Tuberculosis

Tratamiento de la enfermedad tuberculosa

El tratamiento de la TBC de los casos iniciales de tuberculosis (aquellos que no han sido tratados previamente o que, de haberlo sido, recibieron tratamiento durante menos de un mes) sin patología asociada, podrá realizarse desde Atención Primaria. Los criterios de derivación a la Atención Especializada se enumeran en la Tabla XIII. El objetivo del tratamiento es lograr la curación de la enfermedad en el menor tiempo posible para controlar su transmisión; evitando a su vez, la creación de resistencias a los fármacos empleados, utilizando de forma simultánea varios tuberculostáticos con gran capacidad bactericida y esterilizante y el menor número de efectos secundarios posible.

En el tratamiento existen una serie de medidas de carácter general, como son: el reposo relativo en función de la afectación del estado general, normas higiénicas y de aislamiento respiratorio (en general, tras dos semanas de tratamiento, el paciente deja de ser contagioso aunque las baciloscopias continúen siendo positivas), desaconsejar la ingesta de alcohol y otros tóxicos hepáticos, etc.

FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

En el enfermo tuberculoso existen poblaciones bacilares intra y extracelulares con distintas características en su grado de actividad y velocidad de multiplicación, así como en su resistencia a los tuberculostáticos. La resistencia a los quimioterápicos puede ser de 3 tipos:

- Resistencia natural: debida a mutación cromosómica espontánea, al azar, y en relación con la densidad de la población bacilar, sin existir contacto previo con el fármaco.
- Resistencia primaria: aparece en pacientes que se infectan con cepas previamente resistentes.
- Resistencia secundaria ó adquirida: se debe a la selección de una cepa resistente por la utilización inadecuada de una pauta terapéutica.

La asociación de varios fármacos pretende solucionar este problema, así como eliminar a las distintas poblaciones bacilares.

Los antituberculosos se dividen en fármacos de primera y segunda línea según su eficacia, potencia, efectos secundarios y tolerabilidad (Tabla XIV). Las dosis habituales se recogen en la Tabla XV.

Isoniacida

Tiene acción bactericida tanto sobre bacilos intra como extracelulares y actúa interfiriendo la síntesis de ADN de las micobacterias. Presenta buena absorción oral, difundiendo a todos los tejidos. Se metaboliza en el hígado por acetilación, lo cual, condiciona parte de su toxicidad; eliminándose por vía renal. La hepatotoxicidad es el efecto secundario más frecuente e importante, hasta en un 10 por ciento de los pacientes puede producir elevación de transaminasas (al triple de su valor normal).

No es necesaria la retirada del fármaco salvo que exista clínica compatible con hepatitis ó elevación de transaminasas por encima de cinco veces su valor normal. La afectación hepática es más frecuente en acetiladores lentos, hepatopatía previa, ingesta de alcohol, y su riesgo aumenta con la edad (mayores de 35 años). La polineuropatía periférica puede evitarse asociando suplementos de vitamina B6. Otros efectos tóxicos son: neuritis óptica, pelagra, anemia hemolítica, artralgias, síndrome lupus-like, urticaria, reacciones psicóticas, erupción cutánea. Existe interacción farmacológica con rifampicina, hidantoínas, carbamacepina, anticoagulantes orales, paracetamol y disulfiram.

Rifampicina

Tiene acción bactericida al modificar la síntesis de ADN de las micobacterias, actuando tanto sobre bacilos intra y extracelulares como sobre los contenidos en el caseum. La absorción oral es buena, con adecuada distribución a todos los tejidos, eliminándose a través de las vías biliar y renal. Produce coloración rojo anaranjada de la orina, las lágrimas, el sudor, otros fluídos corporales y las lentes de contacto. Entre sus efectos secundarios se encuentran: erupción cutánea, fiebre, trastornos gastrointestinales, colestasis, síndrome pseudogripal, púrpura trombocitopénica; aunque el más grave es la hepatotoxicidad, que es más frecuente si existen: hepatopatía previa, ingesta de alcohol o uso concomitante de isoniacida. Presenta interacciones con: metadona, morfina, anticonceptivos, anticoagulantes, digoxina, anticonvulsivantes, antidiabéticos orales, corticoides, ketoconazol, antiarrítmicos, itraconazol, inhibidores de la proteasa, delavirdina, nevirapina y ciclosporina.

Pirazinamida

Tiene acción bactericida tanto sobre bacilos intra como extracelulares; actúa interfiriendo el metabolismo de la nicotinamida. La absorción oral es buena, con adecuada distribución a todos los tejidos, es metabolizada en hígado y eliminada por vía renal. Entre sus efectos secundarios destacan la hepatotoxicidad, hiperuricemia, reacciones cutáneas, artralgias, alteraciones gastrointestinales y fotosensibilidad.

Etambutol

Tiene acción bacteriostática, alterando la síntesis de ADN de las micobacterias. La absorción oral es buena, eliminándose por vía renal. Como principal efecto secundario produce neuritis óptica, requiriendo controles oftalmológicos periódicos; también puede producir hiperuricemia y neuropatía periférica. Está contraindicado en niños y pacientes en los que no se pueda realizar el control visual.

Estreptomicina

Aminoglucósido con acción bactericida sobre las micobacterias extracelulares al interferir su síntesis proteica. No tiene absorción oral, por lo que se utiliza por vía parenteral; su eliminación es renal. Es nefrotóxico y produce ototoxicidad (dosis-dependiente), principalmente a nivel vestibular.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

En general, el tratamiento de los casos iniciales de TBC se realizará mediante una fase de inducción de 2 meses de duración en la que se asociarán 3 fármacos: isoniacida, rifampicina y pirazinamida; y una fase de mantenimiento con isoniacida y rifampicina hasta completar 6 meses. En las zonas donde la resistencia primaria a isoniacida sea mayor del 4 por ciento, será preciso añadir un cuarto fármaco en la fase de inducción (en la mayoría de los casos etambutol). La toma de la medicación se realizará en dosis única, matinal, con el estómago vacío, siendo recomendable para mejorar el cumplimiento -y evitar la monoterapia que generaría la selección de cepas de bacilos resistentes- el uso de preparados comerciales que contengan asociaciones farmacológicas fijas de los principios activos necesarios.

Situaciones especiales

Intolerancia o contraindicación
de isoniacida o rifampicina

Se reemplazará por etambutol manteniendo el tratamiento durante 12 meses. En el caso de necesitar sustituir la pirazinamida por etambutol (o estreptomicina) la pauta a empelar será de nueve meses.

TBC extrapulmonar

Se realizará la misma pauta y con las mismas consideraciones que en el caso de la TBC pulmonar, salvo en el caso de TBC meníngea en la que se utilizarán 4 fármacos en la fase de inducción (procurando incluir pirazinamida), y se prolongará el tratamiento hasta 9-12 meses.

Sospecha de resistencia

Se utilizarán 4 fármacos en la fase de inducción. Deberán ser valorados y controlados en centros especializados.

Pauta intermitente

Es útil en pacientes con dificultades para realizar un completo y correcto tratamiento. Se administra el tratamiento 2-3 veces por semana, a las dosis adecuadas (ver tabla XIII), y generalmente, de forma supervisada, o directamente observada.

TBC en paciente con infección
por VIH/sida

Las pautas de tratamiento son las habituales, manteniéndolo durante 9 meses. Habrá que tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas, en especial de la rifampicina, que en ocasiones tendrá que ser sustituida por rifabutina.

Gestación y lactancia

Isoniacida, rifampicina y etambutol no tienen efectos teratógenos; alargándose la pauta a 9 meses; existe poca experiencia con pirazinamida. Se evitará la utilización de estreptomicina por su ototoxicidad. La lactancia no está contraindicada.

Infancia

Ajustar las dosis al peso del niño, evitando la utilización de etambutol.

Hepatopatía

Se evitará la utilización de pirazinamida de forma conjunta con isoniacida y rifampicina, sustituyéndola por etambutol, y alargando el tratamiento hasta los 9 meses.

TBC en paciente con silicosis

Se utilizará la pauta habitual prolongando el tratamiento 9-12 meses.

Insuficiencia renal

Se evitará la estreptomicina, y se ajustará la dosis de etambutol. La isoniacida y la rifampicina no precisan modificación en su dosis.

Abandono del tratamiento

Se considera cuando el paciente interrumpe toda la medicación durante más de un mes. Se valorará el tiempo que realizó el tratamiento correctamente, si presenta baciloscopia ó cultivos positivos se reiniciará la misma pauta de tratamiento (se recomienda estudio de sensibilidades a antituberculosos); si los cultivos son negativos y ha pasado más de un año del abandono, sólo se realizarán controles microbiológicos trimestrales durante un año. En caso de retratamiento se valorará un tratamiento directamente supervisado (TDS).

Recaída

Ocurre cuando finalizada correctamente una pauta terapéutica, y habiéndose dado por curado al paciente, reaparecen al menos dos cultivos consecutivos positivos. Se recomienda estudio de sensibilidades, alargando la duración del nuevo tratamiento a nueve meses.

Tuberculosis crónicas resistentes

Se controlarán en centros especializados. Precisan tratamiento con fármacos de 2ª línea.

Fracaso del tratamiento

Si no se consiguen cultivos negativos después de tres meses de tratamiento correcto, ó la reaparición de dos cultivos consecutivos positivos después de dos cultivos consecutivos negativos. Es preciso realizar estudio de sensibilidades y derivar a centro especializado.

La utilización de corticoides es controvertida, debe ser valorada por un experto, y se reservaría para casos con deterioro clínico severo como TBC diseminada con insuficiencia respiratoria aguda, pericarditis TBC, y meningitis TBC con focalidad neurológica y/o hipertensión intracraneal.

En las TBC iniciales se valorará la hospitalización en caso de mal estado general y/o deterioro clínico, insuficiencia respiratoria, hemoptisis importante, neumotórax, sospecha de afectación de SNC, tuberculosis miliar, patología asociada grave o descompensada, intolerancia grave al tratamiento, dificultad para la vía oral, alto riesgo de toxicidad o interacción medicamentosa, sospecha de enfermedad por M. tuberculosis resistente, patología social que dificulte la adherencia y el control del tratamiento.

SEGUIMIENTO Y CONTROLES

Se realizará control clínico quincenal durante la fase de inducción, y posteriormente mensual hasta completar el tratamiento, valorando la evolución clínica, la aparición de efectos secundarios y la adherencia al tratamiento. El control microbiológico ideal consiste en la realización de cultivo mensual hasta su negativización repitiéndolo de nuevo al final del tratamiento. En la práctica parece más rentable la realización de cultivos al final de los meses 2º, 4º y 6ª e incluso si el resultado fuera negativo al final del 2º mes, la evolución clínica favorable y la adherencia al tratamiento buena, bastaría con repetirlo al final del tratamiento.

El control analítico se realizará al iniciar el tratamiento; no están recomendados controles de rutina salvo antecedentes o factores de riesgo de hepatotoxicidad; en el resto de los casos se vigilará su presentación mediante anamnesis mensual y se instruirá a los pacientes sobre los signos y síntomas de hepatotoxicidad para que consulten ante su aparición. Se suspenderán los antituberculosos si se produce una elevación de transaminasas 5 veces por encima de su valor normal, o de 3 veces en el caso de la fosfatasa alcalina. El control radiológico se efectuará al inicio y al final del tratamiento; ya que la curación de las lesiones radiológicas es, por lo general, más lenta que la mejoría clínica y microbiológica, no aportando información relevante su repetición sistemática.

ADHERENCIA Y TRATAMIENTOS DIRECTAMENTE SUPERVISADOS

Desde hace años, se ha puesto de manifiesto la necesidad de un diagnóstico precoz, una terapia adecuada, y una correcta y completa cumplimentación del tratamiento para conseguir el control de la tuberculosis, tanto desde un punto de vista individual (curación del paciente) como colectivo (Salud Pública). Esto ha hecho que cada día se trabaje más en la adherencia al tratamiento, y que surjan las terapias ó tratamientos directamente supervisados (TDS).

El concepto de adherencia incluye la participación activa del paciente, no sólo en la cumplimentación farmacológica, sino también en todas aquellas medidas que le ayudan a mejorar su estado de salud. Este hecho supone que el paciente tiene que disponer de la suficiente información sobre su proceso como para poder colaborar activamente con los profesionales sanitarios.

La no adherencia al tratamiento impide la curación del paciente, favorece las recidivas, y con ello la selección de cepas resistentes; y por tanto, dificulta el control de la enfermedad a nivel de la Salud Pública. Existen una serie de predictores de no adherencia al tratamiento que se enumeran en la Tabla XVI.
La medida de la adherencia es complicada y las estimaciones son poco fiables, por que habrá que utilizar distintas medidas que se complementen: revisiones clínicas programadas, control de medicación (unidosis, coloración de la orina con la toma de rifampicina, etc.), pautas cortas, educación sanitaria, facilitar el acceso a los programas terapéuticos (ej: billete para transporte, disponibilidad de los fármacos), servicios integrales adaptados a la situación del paciente (diagnóstico y tratamiento de patologías asociadas, drogodependencias, etc.), y tratamientos directamente supervisados.

El tratamiento directamente supervisado es aquel en el que un profesional, sanitario o no, observa la toma del medicamento. Esta medida aumenta la adherencia y disminuye los fracasos terapéuticos. Serían recomendables en todos aquellos pacientes que presenten factores predictores de no adherencia, y obligatorios en los previamente no adherentes; siempre adaptados a las características de los pacientes y a su entorno para facilitar su aceptación.

 

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