Tuberculosis
Patogenia
Para una adecuada comprensión de la tuberculosis y de su manejo
clínico, es necesario el conocimiento minucioso de su etiopatogenia,
la cadena epidemiológica que lleva a la infección y las
situaciones de riesgo para el desarrollo de la enfermedad tuberculosa,
así como la clara diferenciación de los conceptos de infección
y enfermedad.
Está suficientemente aceptado que la tuberculosis es una enfermedad
crónica, transmisible, prevenible y curable producida por las
micobacterias que forman el complejo Mycobacterium Tuberculosis (M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti). Para el desarrollo
de la enfermedad es necesaria, como en el resto de las enfermedades
infecciosas, la interacción entre un microorganismo causal y
un receptor o huésped susceptible. Si bien el contacto con el
M. tuberculosis actuará como causa necesaria pero no suficiente.
Para comprender este particular basta con observar las siguientes cifras
epidemiológicas: el número estimado de personas infectadas
por el M. tuberculosis a escala mundial es de 1.900 millones mientras
que la incidencia de la enfermedad tuberculosa se estima en unos 8 millones
de personas y año; situación que parece sugerir que los
mecanismos defensivos con los que cuenta la especie humana son altamente
eficaces. Este razonamiento se verá reforzado si tenemos presente
la historia natural de la enfermedad tuberculosa en la era prequimioterápica
cuando el resultado era letal sólo en un 50 por ciento de los
casos, mientras evolucionaban a la cronicidad un 30 por ciento y a la
curación el 20 por ciento restante.
El reservorio del M. tuberculosis es fundamentalmente humano y está
representado por los 1.900 millones de personas infectadas distribuidas
por el planeta; el ganado bovino juega un papel como reservorio del
M. bovis; otras especies animales participan más anecdóticamente
como reservorio, p. ej el perro. Sin embargo, la fuente de infección
para el ser humano está constituída principalmente por
el hombre enfermo capaz de expulsar bacilos. Podríamos por tanto
equiparar los conceptos de reservorio/infección por un lado y
fuente de infección/enfermedad tuberculosa activa por otro.
La transmisión del M. tuberculosis se produce en la gran mayoría
de los casos, de persona a persona y por vía aerógena
aunque existen otras vías de transmisión menos frecuentes,
como la cutánea, la digestiva -capaz de transmitir el M. bovis
a través de la leche de vaca- y la transplacentaria. El vehículo
necesario para la transmisión del Micobacterium hasta el huésped
susceptible, son las microgotas eliminadas por el enfermo al hablar,
reír, cantar, toser o estornudar; en concreto los núcleos
goticulares de Wells, producidos por la evaporación parcial de
estas microgotas a escasa distancia de la boca, y que son capaces de
permanecer suspendidos en el aire, de transportar en su interior al
M. tuberculosis y, por su pequeño tamaño, en torno a 1-2
micras, de penetrar por inhalación hasta el alveolo donde encontrarán
las circunstancias adecuadas para reproducirse. Los factores que favorecen
o dificultan la transmisibilidad del M. tuberculosis aparecen reflejados
en la Tabla III. El número de bacilos que expulsa un enfermo
es normalmente bajo; además la intensidad y frecuencia de la
tos es variable; todo ello obliga a que sean necesarios contactos íntimos
y prolongados para que se produzca la transmisión. Son más
contagiosas formas anatomoclínicas como la laríngea, la
endobronquial o las formas cavitadas. La presencia de baciloscopias
positivas en las muestras debe hacernos pensar que el enfermo es altamente
contagioso; del mismo modo, la esterilización del esputo mediante
tuberculostáticos viene a ser efectiva aproximadamente 15 días
después de iniciado el tratamiento correcto, pudiendo asumir
que la mayoría de los enfermos dejan de ser contagiosos para
entonces.
La ventilación adecuada está considerada como la medida
más eficaz para reducir la infecciosidad del ambiente, y la luz
ultravioleta es capaz de destruir a las micobacterias haciendo improbable
el contacto en la calle a la luz del día. La susceptibilidad
del ser humano sano para infectarse por el M. tuberculosis es mayor
durante las edades más tempranas de la vida. Los hombres se infectan
más que las mujeres, lo que parece estar en relación con
factores sociales. Por último, la presencia de determinados factores
de riesgo o de enfermedades inmunodepresoras, facilita la infección
tuberculosa.
Tras la primoinfección, llegada del bacilo hasta los alvéolos,
se produce una respuesta inflamatoria inespecífica, que se inicia
con la fagocitosis del Micobacterium por los macrófagos alveolares,
que no logran contener al bacilo pues éste se multiplica en su
interior logrando la destrucción del macrófago. El resultado
es la diseminación sistémica por vía hemática
y el drenaje de los monocitos infectados y de los bacilos extracelulares
a los ganglios linfáticos, donde se va a producir la activación
de los linfocitos CD4, cuyas consecuencias más relevantes son
las siguiente:
1.- Desencadenan una respuesta de hipersensibilidad retardada que permitirá
detectar a los individuos infectados por M. tuberculosis mediante la
inoculación subcutánea de tuberculina. Este fenómeno
se produce a las 2-8 semanas siguientes a la primoinfección.
2.- Control de la infección. Los linfocitos activados se desplazan
al foco inicial y a los focos secundarios de infección y desencadenan
una cascada de acontecimientos inflamatorios, con la formación
de un granuloma, e inmunológicos cuyo eslabón final es
la activación de los macrófagos y la destrucción
de la mayoría de la población bacilar, consiguiendo el
control aunque no la esterilización del foco. En un 90 por ciento
de los casos se produce la destrucción de la población
bacilar del granuloma, aunque en un proceso que requiere años.
La enfermedad tuberculosa se produce en el 5-10 por ciento de los casos
en los que la respuesta inmunitaria del huésped no logra contener
la infección (tuberculosis primaria) o en aquellos casos en los
que se produce la reactivación de la población bacilar
latente en una lesión antigua (tuberculosis postprimaria) que
tiene lugar generalmente en los últimos años de la vida.
Las formas primarias ocurren en edades tempranas de la vida, situaciones
de inmunodepresión o ante la exposición a cepas de extraordinaria
virulencia. La mayoría (80 por ciento) de las tuberculosis primarias
tienen lugar en los dos primeros años tras la infección,
asumiéndose en la actualidad que un 10 por ciento de las personas
infectadas van a desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida, distribuyéndose
el 5 por ciento en los dos primeros años y el otro 5 por ciento
a lo largo de la vida. Pero el riesgo de enfermar no es el mismo para
todas las personas sino que se modifica en función de la presencia
de determinados factores de riesgo, el más poderoso de los cuales
es la coinfección por el VIH y la inmunodepresión por
sida. En la Tabla IV se presentan los factores de riesgo para el desarrollo
de la enfermedad tuberculosa y el riesgo relativo de cada uno de ellos.
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