Tuberculosis
Prueba
de la tuberculina
La prueba de Mantoux
es el único procedimiento por el cual podemos establecer el diagnóstico
de la infección tuberculosa. Se basa en la demostración
de una reacción de hipersensibilidad retardada frente a la tuberculina
que aparece ente 2 y 8 semanas después de la infección
tuberculosa y que está mediada por los linfocitos T sensibilizados.
La prueba consiste en la inoculación intradérmica de la
tuberculina y la lectura posterior del tamaño de la induración
cutánea que aparecerá en el punto de inyección.
Material
En nuestro medio se utiliza un derivado proteico purificado de la tuberculina
PPD-RT23 estandarizado frente al PPD-S recomendado por la OMS en 1951
como estándar internacional. Sus condiciones de conservación
deben observarse rigurosamente para evitar la inactivación del
preparado para su uso clínico, manteniéndolo a una temperatura
de 4-8 grados y evitando su exposición a la luz solar. Se desechará
la tuberculina cuando se aprecien en ella cambios de coloración
o se sobrepasen las 24 horas de apertura del envase precintado.
Se debe emplear una dosis de 2 unidades de PPD-RT23 (equivalentes a
5U de PPD-S) en 0,1 ml de disolvente.
Administración
La administración correcta de la tuberculina requiere del uso
de jeringuilla desechable, graduada en décimas de mililitro (tipo
insulina), con aguja de acero de bisel corto del calibre 27 o 0,4/12.
Bajo condiciones asépticas, se inyectará la tuberculina
en la piel de la cara ventral del antebrazo, preferentemente izquierdo,
en la unión de sus tercios superior y medio, con la aguja orientada
en dirección craneal y situando el bisel hacia arriba. Se elegirá
una zona cutánea libre de lesiones y alejada de las venas superficiales.
La verificación de la aparición de un habón tras
la administración del PPD nos dará la certeza de que ésta
ha sido realmente intradérmica. Si no es así, se podrá
proceder a la inoculación de una segunda dosis en un lugar alejado
del primero.
Lectura
Se realizará a las 72 horas de la inoculación, aunque
se admiten como válidos los resultados de la medición
entre 48 y 96 horas. Con el codo flexionado se leerá la induración
cutánea observada, registrando como resultado la medida de su
diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo, expresada
en milímetros. Los límites de la induración se
pueden establecer bien mediante palpación directa o bien con
la ayuda de un bolígrafo (método de Sokal). No se tendrán
en cuenta para su lectura y registro el eritema perilesional ni el diámetro
longitudinal de la induración. Cuando no se observe induración
se registrará el resultado como 0 mm y no con la ambigua expresión
de PPD negativo.
La intradermoreacción de la tuberculina está contraindicada
cuando existan lesiones cutáneas que impidan su correcta interpretación,
pero no durante el embarazo. Como efectos adversos pueden aparecer la
vesiculación o necrosis del punto de administración, la
fiebre o la linfangitis regional.
Interpretación
del resultado
La aparición de induración nos informa de la presencia
de infección tuberculosa o de una reacción de hipersensibilidad
cruzada desencadenada por el antecedente vacunal (BCG), o por la infección
por micobacterias no tuberculosas ambientales. Los mm de induración
hay que considerarlos como una medida de probabilidad de padecer infección
tuberculosa más que como un dato absoluto de todo o nada (positivo
o negativo). Una induración significativa es aquella que diagnostica
la infección con una alta probabilidad, siendo la reactividad
a la prueba de la tuberculina similar entre infectados y enfermos tuberculosos.
Por tanto, el punto de corte para considerar una medida como significativa
de infección se establece en función de la prevalencia
de infección en el medio, la probabilidad de encontrar reacciones
cruzadas y las características epidemiológicas de los
individuos que se someten a la prueba. En nuestro medio se ha fijado
este punto de corte en 5 mm para los pacientes sin antecedente vacunal
y 15 mm para aquellos que están vacunados con la BCG, si bien
es cierto que cada vez más se tiende a no tener en cuenta la
BCG para la interpretación de los resultados, sobre todo cuando
se efectúa un estudio de contactos. Por último, se deben
tener presentes a la hora de interpretar los resultados aquellas situaciones
que posibilitan la presentación de resultados falsos negativos
(Tabla V), y falsos positivos (Tabla VI).
Interferencia de la BCG en la lectura del PPD
En España existen unos 14 millones de vacunados con BCG con edades
comprendidas entre los 26 y 49 años. Si el paciente desconoce
el antecedente vacunal se podrá sospechar por la edad y por la
presencia de una cicatriz aplanada en la región deltoidea. La
mayoría de los vacunados convierten la reacción a la tuberculina
y, aunque su respuesta se debilita con el paso del tiempo, puede persistir
e interferir en la interpretación del resultado del PPD. Por
tanto, aunque generalmente en los vacunados se sitúan el punto
de corte del Mantoux en 15 mm, en aquellos con mayor probabilidad de
infección: contactos con enfermos tuberculosos, infectados por
VIH e inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia
de tuberculosis, no se tendrá en cuenta el antecedente vacunal
y se considerará indicativo de infección un resultado
igual o superior a 5 mm.
Indicaciones
La realización de la prueba de la tuberculina no está
indicada en la población general sino en aquellos casos en los
que esté elevado el riesgo de desarrollar la enfermedad (Tabla
VII). Su utilidad estriba en que al detectar a los infectados nos permitirá
instaurar la quimioprofilaxis en aquellos casos de riesgo de desarrollar
la enfermedad. También contribuye al diagnóstico de la
enfermedad tuberculosa, aunque la negatividad de la prueba no descarta
la presencia de enfermedad, y su resultado está sujeto a demora,
por lo que es aconsejable extremar las medidas diagnósticas en
los casos en los que no se pueda garantizar el seguimiento.
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