Tuberculosis
Diagnóstico
microbiológico
Como hemos visto,
la reacción cutánea a la tuberculina nos proporciona información
exclusivamente sobre la infección tuberculosa; su único
valor de cara al diagnóstico de la enfermedad tuberculosa es
el de aumentar el grado de sospecha suscitada por la clínica,
pero una reacción no significativa de infección no nos
ayuda a descartar la enfermedad. La radiología es una prueba
de diagnóstico muy sensible en pacientes con clínica susceptible
de tuberculosis, pero su especificidad es muy baja. Dicho ésto,
el diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa lo obtendremos
a través del laboratorio de micobacterias y en concreto mediante
el cultivo (Tabla VIII).
Para rentabilizar
los resultados de las técnicas microbiológicas, es imprescindible
que la recogida de muestras y su traslado al laboratorio se efectúen
bajo condiciones adecuadas. Las instrucciones para una adecuada recogida
del esputo se muestran en la Tabla IX. Es importante procesar siempre
2-3 muestras pues la rentabilidad diagnóstica del laboratorio
aumenta, ya que en el caso de la tuberculosis pulmonar la eliminación
de bacilos puede ser intermitente.
Cuando no se consiga el esputo mediante las maniobras de tos inducida,
se empleará el clapping o los drenajes posturales. Si aún
así no se consiguiera, está indicado derivar al paciente
al segundo nivel para la inducción del esputo mediante aerosoles
o el empleo de técnicas como el lavado gástrico (niños)
o la fibrobroncoscopia.
A su llegada al laboratorio es necesaria una adecuada descontaminación
de las muestras, previa a su extensión y cultivo, para evitar
la presencia de bacterias contaminantes de crecimiento rápido,
que podrían interferir en el crecimiento de las micobacterias.
Tal descontaminación se puede obviar cuando las muestras son
presumiblemente estériles por su origen (v.g. LCR, líquido
sinovial). De igual modo, debemos tener presente en la interpretación
de los resultados de las técnicas de tinción, la posible
existencia de micobacterias saprófitas en determinadas muestras
biológicas (heces, exudado vaginal...).
Los procedimientos de laboratorio en el diagnóstico, son los
siguientes: la tinción específica de muestras clínicas,
el aislamiento por cultivo, técnicas de identificación,
el estudio de sensibilidades y técnicas de diagnóstico
rápido por amplificación genética.
Tinción
Consiste en el examen directo de las muestras clínicas para la
visualización de la micobacterias. Está basado en una
característica común a todas las micobacterias: la ácido-alcohol
resistencia de su pared lipídica. Básicamente se dispone
de dos técnicas: la tinción de Ziehl-Neelsen y la Auramina
que utiliza colorantes fluorescentes. Sus resultados son similares y
están condicionados por el entrenamiento del observador, si bien
la tinción con auramina resulta más rápida al permitirnos
el uso de menos aumentos. La utilidad de la tinción estriba en
que:
1. Aporta el diagnóstico de presunción cuando se observan
bacilos ácido alcohol resistentes.
2. Informa sobre la infectividad, mayor cuanto mayor sea el número
de bacilos por extensión.
3. Informa sobre la respuesta al tratamiento: un número decreciente
de BAAR en sucesivas extensiones se interpretará como una respuesta
adecuada al tratamiento.
Las limitaciones de esta técnica son las siguientes:
1. Sensibilidad limitada: requiere un elevado número de bacilos
para que sean detectables y, dado que la expulsión de bacilos
es discontinua, una tinción negativa no nos permite descartar
enfermedad.
2. Especificidad limitada: la presencia de BAAR no nos confirma la enfermedad,
pues podría tratarse de una micobacteria saprófita o de
bacilos inviables. Por tanto, hablamos de diagnóstico de presunción,
debiéndose proceder siempre al cultivo de las muestras recogidas.
Cultivo
Es la técnica de aislamiento e identificación por excelencia
dado que es el test de laboratorio más sensible y, por tanto,
su positividad nos ofrece el diagnóstico de certeza. En la actualidad
se combina el uso de los medios sólidos clásicos (Lowenstein-Jensen,
Middlebrook) con medios líquidos de lectura automática
o semiautomática basados en métodos radiométricos,
como la emisión de CO2 marcado con C14 (BACTEC) o métodos
colorimétricos (MGIT). La principal aportación de los
medios líquidos es la detección precoz del crecimiento
del M. tuberculosis, acortando el tiempo necesario para el diagnóstico
a 10 y 14 días, mientras que con los medios sólidos son
necesarias entre 4 y 8 semanas. A pesar de su alta sensibilidad, la
negatividad del cultivo en un paciente con clínica sugestiva
no nos debe hacer descartar la enfermedad, dado que existen hasta un
5 por ciento de falsos negativos condicionados por la eliminación
discontinua de bacilos, las condiciones de recogida inadecuada o los
retrasos en el transporte y procesamiento de las muestras.
Técnicas
de identificación
Existen métodos clásicos basados en las características
morfológicas o bioquímicas de las colonias cultivadas,
pero la aplicación de sondas de ADN constituye en la actualidad
la técnica rápida de elección para la identificación
de una micobacteria aislada de una muestra clínica como perteneciente
al complejo tuberculosis, MAC o M. kansasi.
El estudio de sensibilidades está indicado en los pacientes que
han recibido tratamiento previo, los fracasos terapéuticos, los
casos con mala evolución clínica durante el tratamiento,
aquellos en los que se sospecha multirresistencia, los infectados por
el VIH. y cuando se presente un brote. También se realizan para
la vigilancia epidemiológica de las resistencias.
Técnicas
de diagnóstico rápido
Basadas en técnicas de amplificación genética de
fragmentos de ADN o ARN. Aportan una mayor rapidez en el diagnóstico
y mejoran la sensibilidad y especificidad (casi 100 por ciento) de las
técnicas clásicas, sobre todo cuando se aplican directamente
sobre muestras clínicas con baciloscopias positivas, en cuyo
caso nos permiten establecer el diagnóstico. Sin embargo, no
nos permiten descartar enfermedad cuando ofrecen un resultado negativo
en muestras con baciloscopia negativa, pues en ellas baja su sensibilidad.
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