Tuberculosis
Tratamiento
preventivo
Entre las medidas básicas encaminadas al control y la erradicación
de la tuberculosis en los países desarrollados, las medidas preventivas
más eficaces son el tratamiento correcto de los casos bacilíferos
y la detección activa de los sujetos infectados con riesgo aumentado
de desarrollar la enfermedad (estudio de contactos, infectados por VIH
y grupos de alto riesgo) para la realización de quimioprofilaxis.
La eficacia preventiva del tratamiento de los casos bacilíferos,
radica en su capacidad para evitar la transmisión de la tuberculosis
por la rápida esterilización del esputo y en que reduce
la fuente de infección. Otra medida que contribuye a reducir
la transmisión es el aislamiento de los pacientes en su domicilio
durante las fases iniciales del tratamiento. La vacunación por
BCG es una medida de dudosa eficacia de cara a impedir la infección
de las personas susceptibles. Mediante la búsqueda activa de
individuos infectados, lo que se pretende es evitar el desarrollo de
la enfermedad tuberculosa activa mediante la instauración de
quimioprofilaxis, en los casos en los que fuera necesaria; con ella
se consigue una reducción de la incidencia de tuberculosis entre
el 54 y el 88 por ciento.
AISLAMIENTO
Se debe proceder al aislamiento domiciliario -siempre y cuando no existan
criterios de ingreso hospitalario- de los pacientes con baciloscopia
positiva durante las 2-3 primeras semanas de tratamiento o en los casos
en los que se produzca el abandono del tratamiento, o una mala respuesta
clínica. El aislamiento se realizará en una habitación
con ventilación adecuada y en la que se pueda garantizar la limpieza
de las superficies con paños húmedos y que tenga el menor
número posible de muebles. El paciente debe evitar la formación
de aerosoles mediante la obturación de la boca con un pañuelo
al toser seguido del lavado de las manos. Así mismo utilizará
mascarilla cuando por alguna razón justificada se encuentre en
una zona común de la vivienda. Se evitarán las visitas
de las personas no expuestas y se intentará garantizar la adherencia
al tratamiento, a ser posible con la ayuda de un familiar que ejercerá
el papel de cuidador. Se suspenderá el aislamiento en los casos
en los que no se confirme la sospecha diagnóstica y en los casos
de enfermedad en los que tengamos constancia de la adecuada realización
del tratamiento y evidencia de respuestas clínica y microbiológica
óptimas.
QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofilaxis -antes denominada primaria- busca la protección
contra la infección en las personas tuberculina negativas con
riesgo de contagio. Está indicada en pacientes con prueba de
tuberculina menor de 5 mm, en los que se descarte enfermedad y en los
que se de una de las circunstancias siguientes:
- Contactos íntimos o frecuentes de TBC bacilífera menores
de 35 años (especialmente niños y adolescentes).
- Contactos íntimos o frecuentes de cualquier edad, pertenecientes
a un grupo con micro epidemia.
Se realizará durante dos meses con isoniacida a dosis de 300
mg/día en el adulto, y de 5 mg/Kg/día en niños
sin superar los 300 mg/día. La isoniacida sólo protege
de la infección mientras se administra, pero debe mantenerse
2 meses después de interrumpido el contacto. Pasado este tiempo
se repetirá la prueba de la tuberculina suspendiéndose
la quimioprofilaxis en los pacientes en que no se haya producido conversión
de la reacción tuberculínica; y se mantendrá hasta
completar 6 meses, tras haber descartado enfermedad activa, en aquellos
pacientes en los que se obtenga una reacción significativa de
infección.
TRATAMIENTO
DE LA INFECCIÓN LATENTE TUBERCULOSA (TILT)
El TILT, antes denominado quimiprofilaxis secundaria, consiste en la
protección, mediante fármacos, de una persona infectada
para evitar que desarrolle la enfermedad. Está indicado en personas
con una induración de la reacción de Mantoux igual o superior
a 5 mm de diámetro, que por sus características personales
y circunstancias epidemiológicas tengan mayor predisposición
a desarrollar la enfermedad tuberculosa. El objetivo del tratamiento
de la infección tuberculosa latente implica la disminución
del número de reservorios, que por reactivación endógena,
desarrollarán una enfermedad tuberculosa y serán nuevas
fuentes de infección.
Para decidir la instauración de quimioprofilaxis es preciso tener
en cuenta la posibilidad de desarrollar la enfermedad, la relación
riesgo/beneficio y la edad del infectado. En adultos, especialmente
en mayores de 65 años, se realizará una valoración
de la indicación de quimioprofilaxis por la incidencia de hepatitis
por isoniacida, que es superior a la presentada en la población
más joven. Algunos estudios sitúan en 1:1 la relación
riesgo/beneficio de la quimioprofilaxis en torno a los 45 años
de edad; no obstante, la quimioprofilaxis no está contraindicada
a ninguna edad si existen factores de riesgo asociados para la tuberculosis.
Las indicaciones del TILT según SEMFYC 1998 se exponen en la
Tabla X.
El TILT, siempre
y cuando se haga de forma completa, se realiza una sola vez en la vida
del individuo. Cuando el TILT no se ha completado por el motivo que
sea, puede volver a instaurarse de forma completa tantas veces como
sea necesario a lo largo de la vida de la persona. El fármaco
de elección es la isoniacida a dosis de 300 mg/día en
el adulto y de 5 mg/kg/día en niños, sin superar los 300
mg/día. Es recomendable añadir 50 mg/día de piridoxina
(vitamina B6). Se administra diariamente por vía oral en una
sola dosis por la mañana, 30 minutos antes ó 2 horas después
de la ingestión de alimentos. La quimioprofilaxis se realiza
durante un período de seis meses. En el caso de pacientes con
lesiones fibróticas o infección por VIH se prolongará
durante 9 meses.
El porcentaje de abandonos con las pautas clásicas oscila entre
el 10 y el 80 por ciento y casi la mitad de los abandonos ocurre antes
de cumplir el primer mes de profilaxis. En las personas con riesgo importante
de incumplimiento, se puede aconsejar un tratamiento intermitente con
isoniacida 15 mg/kg -dos veces por semana- sin superar los 900 mg/día.
En casos de intolerancia o de resistencia a isoniacida podrá
utilizarse rifampicina a dosis de 10 mg/Kg/día durante 6 meses.
En la mujer embarazada es aconsejable retrasar el comienzo de la profilaxis
hasta después del parto, excepto si existe alto riesgo de enfermedad
tuberculosa (contagio reciente o coinfección con VIH).
Antes de instaurar la quimioprofilaxis se debe descartar la presencia
de enfermedad tuberculosa activa, se excluirá a aquellos individuos
que hayan recibido previamente tratamiento completo por infección
o enfermedad tuberculosa, y se investigará la existencia de contraindicaciones
relativas y absolutas a la administración de isoniacida como
tratamiento preventivo.
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