Tuberculosis

Estudio de contactos en los pacientes tuberculosos

El 15 por ciento de todos los nuevos casos de enfermedad tuberculosa aparecen en los estudios de contactos, por lo que esta actuación sanitaria presenta una gran rentabilidad. Se considera contacto al individuo que ha mantenido relación con un enfermo de TBC. Tienen que considerarse los contactos frecuentes y los esporádicos, debiendo evaluar un experto cada situación y los límites del estudio. El Estudio Convencional de Contactos (ECC) a partir de un caso índice inicial (el primero que conocemos) tiene como objetivos: A.- Diagnosticar a enfermos o infectados (casos secundarios) B.- Tratar precozmente a los enfermos y a los infectados que lo precisen, y C.- Reconstruir la cadena de transmisión para identificar, siempre que se pueda, al caso índice auténtico.

¿A QUIÉN DEBE REALIZARSE?

El médico que diagnostica el caso índice inicial debe asumir que puede haber en el entorno del paciente otros infectados o enfermos. En consecuencia, ha de efectuar el ECC o procurar que se realice en un centro adecuado en un plazo razonable e informar al programa de prevención y control de la TBC correspondiente.

En los países con recursos sanitarios adecuados, han de estudiarse los contactos de todos los tuberculosos (tanto con TBC pulmonar como extrapulmonar). También deben estudiarse los contactos de individuos menores de 15 años tuberculín positivos en busca de la fuente de infección y los contactos de los convertores recientes de la PT, así como los pacientes con eritema nudoso en los que se sospeche etiología tuberculosa. En cambio, en los países con recursos limitados, se ha de priorizar el ECC de los enfermos bacilíferos.

La principal dificultad del ECC consiste en decidir a qué sujetos debe realizarse. Para ello se aplica el sistema de círculos concéntricos (Figura 1). Consiste en iniciar la investigación por los contactos de mayor riesgo (primer círculo) e ir ampliando el estudio hasta que la prevalencia de la infección encontrada sea la prevista en dicha población. Si se detecta un nuevo bacilífero entre los contactos, debe iniciarse otra vez, a partir de éste, el esquema de círculos concéntricos.

¿QUIÉN DEBE LLEVARLO A CABO?

En la práctica, puede realizar el ECC en centros de prevención y control de la tuberculosis (antiguos dispensarios de las enfermedades del tórax), hospitales, centros de Atención Primaria, instituciones penitenciarias, programas de TBC, mutuas laborales y centros de drogodependencias. El equipo responsable del ECC debe disponer de toda la información del caso y de los contactos que hayan sido estudiados en otros servicios. Los programas de TBC deben coordinar esas actividades a partir de un registro centralizado de contactos.

CÓMO DEBE HACERSE

Primera frase: conocer las características de los pacientes y de los contactos a estudiar

El responsable del estudio debe definir y censar a los potenciales contactos (convivientes y no-convivientes) estimando el riesgo de infección al que han estado sometidos. Para ello, es necesario disponer de la siguiente información:

a) con relación al paciente: estado bacteriológico, características radiológicas, síntomas (especialmente la tos) y tiempo transcurrido desde su aparición, tipo de relación mantenida con los contactos, posibles antecedentes de quimioterapia tuberculosa (QT) y factores de riesgo (edad, UDVP, HIV, hábitos higiénicos, etc.)

b) con relación al contacto: el lugar del contacto (domicilio, escuela, lugar de trabajo, prisión, etc), sus características (en cuanto a volumen, ventilación, hacinamiento, etc), la duración del contacto y la proximidad con el caso índice. Otros factores a valorar son la edad, la infección por el VIH, las manifestaciones clínicas y los antecedentes (de BCG, de tratamiento preventivo y de otras PT practicadas).

Segunda fase: cribado tuberculínico de los contactos

Se realiza la PT a todos los contactos, salvo constancia documental de una prueba positiva anterior. Esta prueba permite la clasificación en tuberculín positivos o negativos. Los resultados de la PT deben interpretarse en función de diversas situaciones (Tabla XI).

Pueden existir, por diversas causas, falsos positivos y falsos negativos (Tablas V y VI); por ello, la PT se acompaña de una historia clínica y una exploración correctas, investigando la práctica previa de la PT, la fecha y el resultado (orienta sobre el posible viraje tuberculínico, la infección antigua y el posible efecto de empuje antigénico), año y lugar de nacimiento (orienta sobre la posibilidad de vacunación con BCG), búsqueda de la cicatriz vacunal y existencia de cualquier enfermedad que pueda influir en los resultados.

En los infectados mayores de 65 años y en los vacunados con BCG la respuesta inmunitaria determinante de la hipersensibilidad retardada puede haberse atenuado con el paso del tiempo, resultando negativa la PT. En estos casos, los antígenos de la tuberculina pueden activar a los linfocitos memoria causando un estímulo de la inmunidad celular que es conocido como efecto de empuje (efecto booster). Otra PT efectuada después de 7-14 días de la primera, causaría una reacción positiva que no puede atribuirse necesariamente a una infección reciente. En el ECC, se recomienda no repetir la PT y basarse, en los vacunados, en criterios de induración y en las características microbiológicas del caso índice. En los contactos de B+ mayores de 65 años que reaccionen con menos de 5 mm y se considere muy necesario prescribir QP, podría practicarse una segunda prueba transcurridas 1-2 semanas desde la primera, considerándose indicativa de infección una induración de 5 mm ó más.

En los contactos infectados por el VIH cualquier induración se considera positiva, pero pueden tener una PT negativa a pesar de estar infectados, debido a la inmunosupresión causada por el VIH. Por eso, en estos pacientes, debe asumirse que se infectaron y han de recibir tratamiento preventivo una vez descartada la TBC activa.

Tercera fase: diagnóstico y seguimiento de los contactos

A todos los tuberculín positivos, se les debe practicar un estudio radiológico de tórax. También debe realizarse este estudio a los tuberculín negativos que son contactos íntimos de enfermos B+, ya que en ocasiones se detectan lesiones radiológicas anteriores a la conversión de la PT. Aunque no existe ningún signo radiológico de la TBC la radiografía puede orientar el diagnóstico. En los individuos inmunodeprimidos, la radiografía normal no descarta la TBC por lo que debe realizarse un estudio bacteriológico del esputo y descartarse también la localización extrapulmonar.

Se debe repetir la PT a las 8-12 semanas a los contactos íntimos y tuberculín negativos de B+, para descartar que estuvieran en el período ventana.
Así clasificaremos los contactos como no-infectados, infectados, o enfermos. Los diagnosticados de TBC recibirán tratamiento de la enfermedad y sobre no-infectados e infectados se aplicará tratamiento preventivo según la Tabla XII, ateniéndose a las pautas expuestas al hablar de quimioprofilaxis y tratamiento de la infección tuberculosa latente. Antes de indicar el tratamiento preventivo debe descartarse TBC. Ésto puede acarrear dificultades si son formas extrapulmonares, el paciente está inmunodeprimido o en el caso de los niños pequeños.

Cuarta fase: control de contactos y recuperación de los incumplidores

Deben controlarse todos los contactos censados y han de tenerse previstos métodos de captación de los que no acudan al estudio (llamadas telefónicas, cartas, visitas domiciliarias). Para ello, es muy útil disponer de una hoja de registro de contactos, completando todos los datos que se solicitan (cumplimiento de visitas, diagnóstico, tipo de tratamiento y adherencia). En los pacientes susceptibles de abandonar el tratamiento preventivo, debe administrarse de forma supervisada.

Quinta fase: cierre del estudio y evaluación

El cierre del estudio se efectúa si: a) se ha concluido el examen en todos los contactos censados; b) se ha concluido el estudio de los contactos de los casos secundarios descubiertos en el ECC; c) se ha analizado la necesidad o no de prescribir tratamiento preventivo (QP o TILT) a cada contacto, y d) se establece la conclusión final (curado, perdido, fallecido, etc.) Si el origen del ECC es la búsqueda de una fuente de infección desconocida, el estudio no se cerrará hasta haber revisado a los familiares más cercanos, a los contactos de la escuela, el círculo laboral y el entorno lúdico.

LAS MICROEPIDEMIAS

El ECC puede permitir la detección de microepidemias (dos o más casos generados por el mismo caso índice) y, por tanto, dando lugar a nuevas medidas diagnósticas (ampliación del círculo de estudio de contactos) y preventivas (incremento de las QP y TILT). Están favorecidas por la presencia de un caso índice con gran densidad bacilar o con patrón radiológico cavitario, sobre todo si se diagnostica con retraso y/o hay incumplimiento del tratamiento; por las condiciones ambientales de hacinamiento, o circuitos de aire acondicionado; por problemas de marginación y/o socioeconómicos, y por contactos especialmente susceptibles: niños, inmunodeprimidos y tuberculín negativos. Siempre que concurra alguna de estas circunstancias, el ECC debe realizarse con carácter de urgencia y se recomienda tratamiento preventivo sin límite de edad.

 

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