Abordaje de la E.P.O.C. en la consulta de Atención Primaria

Definición de epoc

El término EPOC ha estado sometido a confusión desde hace décadas. Las variadas definiciones que existían, consideraban básicamente los mismos aspectos pero con valoraciones que no eran del todo coincidentes. De ésta manera podíamos observar procesos que sin cumplir de manera completa los criterios establecidos, eran considerados como EPOC; al contrario podíamos encontrar pacientes con diagnóstico de EPOC que presentaban una gran variabilidad de síntomas y signos, algunos de ellos en franca contradicción con los términos introducidos en la definición.

Por otra parte, que el diagnóstico fundamental venga determinado por los resultados obtenidos en una prueba funcional como la espirometría, para cuya fiabilidad y condiciones de repetición se precisa del estricto cumplimiento de una serie de normas sin las cuales su sensibilidad y especificidad son más que discretas, condiciona que el establecimiento de la definición y circunstancias del diagnóstico sean temas de interpretación variable.

Es por ello que incluso en la actualidad, Sociedades e iniciativas científicas tan prestigiosas como la American Thoracic Society (ATS), la European Respiratory Society (ERS), la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) o la iniciativa Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), tienen diferentes definiciones que aún siendo coincidentes en lo fundamental y complementarias en varios de sus aspectos, consideran de manera no completamente coincidente los distintos aspectos que valoran.

Haciendo una labor integradora de todas ellas, podemos citar como líneas básicas a tener en cuenta para establecer un diagnóstico de EPOC, las siguientes (Tabla I):

- Es un proceso heterogéneo.
- Se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo, con reducción de los flujos espiratorios máximos y de la capacidad de vaciamiento de los pulmones.
- Esta característica suele ser lentamente progresiva y nula o escasamente reversible.
- Puede acompañarse de hiperreactividad bronquial y pérdida de la elasticidad pulmonar.
- Suele ser consecuencia de una respuesta inflamatoria del pulmón frente a gases o partículas tóxicas.
- Recoge de manera confluente situaciones clínicas no idénticas pero con el denominador común de la limitación crónica al flujo aéreo, fundamentalmente espiratorio.

Formas clínicas de presentación

Estas situaciones confluentes agrupadas que conforman la EPOC son (Tabla II).

Bronquitis crónica

Tiene una definición basada en criterios clínicos. Es el exceso de producción de moco, de manera crónica y recurrente, en el interior del árbol bronquial, acompañado de tos y expectoración, cuando sucede la mayor parte de los días durante al menos tres meses al año, por lo menos durante un período de dos años consecutivos.

Enfisema pulmonar

La definición de enfisema se fundamenta en la presencia de determinados hallazgos anatomopatológicos. Se define como la dilatación anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañada de destrucción de las paredes alveolares, cuyo origen no se relaciona de manera primaria con una fibrosis pulmonar. En todo caso y dado que en atención primaria la posibilidad de diagnóstico anatomopatológico es además de innecesaria, imposible de obtener, el clínico puede en la práctica emitir un diagnóstico por los signos clínicos y la aparición en el estudio radiológico de los datos característicos de esta alteración pulmonar.

El enfisema pulmonar puede presentarse de tres maneras particulares:

- Enfisema centroacinar o proximal, con afectación predominante de del acino en su zona central. Se suele asociar a tabaquismo.
- Enfisema panacinar, con afectación generalizada de todo el acino. Es la forma en la que se suele presentar el enfisema en los raros casos de afectación promovida por el déficit selectivo de alfa-1-antitripsina.
- Enfisema distal o paraseptal, en la que la zona acinar afectada es la situada en la vecindad de los septos interacinares.

Enfermedad de las pequeñas vías aéreas

Carece de una definición específica y algunos autores la consideran un estadío precoz de las dos anteriores. Aunque suele ser asintomática, en el estudio anatomopatológico presenta inflamación, fibrosis y metaplasia de las células caliciformes de la mucosa que tapiza los bronquiolos. También puede encontrarse hipertrofia de la capa muscular lisa de los bronquiolos con pérdida de las sujecciones alveolares lo que ocasiona estrechamiento de la luz bronquial, que sumado a la aparición de tapones de moco condiciona la obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre. Puede ponerse de manifiesto con la realización precoz de pruebas funcionales respiratorias por lo que cobra especial interés en el caso de pacientes con hábito tabáquico en los que aparece de manera constante en estadíos precoces asintomáticos, pero su existencia no predice el posterior desarrollo de la EPOC.

 

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