Abordaje de la E.P.O.C. en la consulta de Atención Primaria

Diagnóstico

La importancia del papel del médico de Atención Primaria en el diagnóstico de la EPOC es fundamental.

Como hemos comentado anteriormente, la EPOC suele tener un inicio insidioso y su evolución se caracteriza por la imparable tendencia hacia el agravamiento con una característica fundamental de irreversibilidad, por todo ello la identificación precoz del problema es una preocupación de todos los tratados y revisiones que se ocupan del análisis de la EPOC como problema de salud.

Precisamente por las circunstancias antedichas, podemos inferir que será la consulta de Atención Primaria donde el paciente va a acudir en primer lugar a exponer sus molestias y no a la consulta del neumólogo, donde irá en casos más avanzados y habitualmente con el diagnostico hecho.

Una anamnesis cuidadosa, un examen físico detallado y la realización de una serie de pruebas complementarias básicas, generalmente al alcance del médico de cabecera, van a posibilitar la filiación del caso como EPOC.

En este apartado vamos a referirnos en exclusiva al abordaje diagnóstico inicial de la enfermedad, dejando el de las reagudizaciones para otro apartado posterior.

Anamnesis

Antecedentes Familiares

Debemos preguntar por los posibles antecedentes de EPOC en edades tempranas, sobre todo antes de los 50 años, pues su presencia y sobre todo en ausencia de tabaquismo, puede ponernos sobre la pista de una EPOC relacionada a un trastorno hereditario como por ejemplo un déficit completo o parcial de alfa-1 antitripsina.

Otro tipo de trastornos hereditarios deberá ser investigado, en relación a la lista de posibilidades citada en el apartado de factores de riesgo intrínsecos.

Antecedentes Personales

La anamnesis sobre antecedentes personales de tabaquismo es necesaria en cualquier historia clínica pero en el caso de pacientes con sospecha de patología pulmonar o EPOC, esta necesidad es absoluta. Como sabemos, el efecto nocivo del tabaco es directamente proporcional a la dosis total acumulada por lo que el registro deberá de manera obligatoria recoger los datos referentes a la cantidad diaria de cigarrillos consumidos y tiempo de duración del hábito tabáquico; la mejor expresión que combina ambos datos es la de paquetes-año (número de paquetes de cigarrillos fumados cada día multiplicado por el número de años de fumador).

Síntomas

Los primeros estadíos de la enfermedad suelen ser asintomáticos y la aparición de los primeros síntomas suele banalizarse por parte del propio paciente y en ocasiones por parte del propio personal sanitario, atribuyéndolo a infecciones leves de vías aéreas bajas sin afectación de base; incluso los pacientes tienden a justificar sus leves trastornos considerando los síntomas iniciales como variaciones propias de la normalidad, reversibles y de escasa importancia nociva, sin peligro evolutivo.

A continuación comentaremos aspectos relacionados con los síntomas más frecuentes de aparición, citándolos en el orden cronológico más común, aunque considerando como veremos más adelante que según sea el tipo predominante de EPOC, el paciente presentará antes, unos u otros.

Tos

Suele ser el síntoma más precoz, sobre todo en casos de predominio de bronquitis crónica, con una evolución progresiva a lo largo de los años, de inicio generalmente otoño-invernal, para hacerse constante en fases más avanzadas.

En los primeros momentos puede ser intermitente y escasamente productiva, para hacerse más constante y productiva con posterioridad. No suele ser exclusivamente nocturna, siendo más frecuentemente matutina.

Expectoración

En las fases de enfermedad estable suele ser mucosa o muco-salivar y escasa; no suele exceder la cantidad total diaria de 30-40 ml salvo que la EPOC coincida con la presencia de bronquiectasias. Se debe a la hipersecreción bronquial propia de la enfermedad y es más frecuente a primeras horas de la mañana.

En determinadas ocasiones los esputos pueden ser hemoptoicos (nunca hemoptisis franca); aunque en estos casos la mayoría de las veces se debe a la propia EPOC, es necesario descartar otros procesos como tuberculosis pulmonar, carcinoma broncopulmonar, bronquiectasias, valvulopatías mitrales asociadas o incluso reagudizaciones en fases iniciales.

Disnea

Es el síntoma que incomoda más al paciente y para el que menos mecanismos individuales de adaptación consigue desarrollar el enfermo ; por ello suele ser el síntoma que conduce al paciente hacia la consulta de atención primaria, incluso en evoluciones previas de años de tos y expectoración que no han precisado atención sanitaria.

Excepto en algunos casos de enfisema que debutan con disnea como síntoma inicial, suele presentarse después de padecer años de tos productiva.
Puede definirse de manera algo imprecisa como la sensación subjetiva de tener que realizar un trabajo respiratorio aumentado, esforzado y consciente que produce una percepción desagradable en el paciente y que en ocasiones puede asociarse a opresión torácica motivada por la sobrecarga de los músculos respiratorios.

Es un síntoma difícil de objetivar, dependiendo de la percepción propia del paciente por lo que se han desarrollado sistemas para intentar extraer la carga de valoración subjetiva del enfermo. Puede usarse un tipo de escala analógico visual que presenta una regla dividida desde 0 (no disnea) hasta 10 (la disnea mayor) para que el sujeto marque la cifra que mejor traduce la intensidad de su síntoma de disneico.

Se utilizan también escalas clínicas que gradúan la disnea según el nivel de requerimiento físico durante la actividad o en la realización de tareas cotidianas que precisa el paciente para que aparezca la disnea, variando desde el Grado 0 (no disnea) hasta el Grado 4 (disnea de reposo).

La disnea suele ser el síntoma que mejor correlaciona la evolución de la enfermedad, empeorando progresivamente de manera paralela a su deterioro y progresión. Así se ha comprobado una relación entre intensidad de disnea y función ventilatoria; como aproximación podríamos establecer los siguientes datos enfrentados: si no hay disnea, el FEV1 debe situarse por encima del 70 por ciento del valor de referencia, si la disnea aparece con la realización de esfuerzos moderados, el FEV1 deberá situarse en valores entre 50 por ciento y 70 por ciento de los esperados y si la sensación disneica se produce con mínimos esfuerzos, los valores obtenidos de FEV1 estarán de manera probable por debajo del 50 por ciento. En casos de enfermedad avanzada, con disnea de reposo, los valores espirométricos de FEV1 se situarán, con toda probabilidad por debajo del 30 por ciento de los valores esperados.

Otros síntomas acompañantes menos frecuentes

Existe un grupo de síntomas menos frecuentes y específicos que pueden aparecer durante el transcurso de la enfermedad. No suelen coincidir todos pero es habitual que varios de ellos acompañan a la tos, expectoración mucosa y disnea.

Entre los más comúnmente reconocibles podemos citar:

- Cefalea. Suele ser matutina y aparecer en fases avanzadas de la enfermedad coincidiendo con la presencia de hipercapnia.
- Dolor torácico. Es poco frecuente y si aparece se relaciona con la producciones de lesiones costales fruto de accesos de tos.
- Alteraciones neurológicas. Podemos reconocer casos de neuropatía sensitiva periférica o neuropatía autonómica simpática secundaria a hipoxemia.
- Respiración sibilante. Aunque no es un alteración específica de la EPOC, el paciente puede referirnos la presencia habitual de respiración ruidosa de tipo sibilante.

En todo caso, estos síntomas pueden encontrarse con mayor o menor intensidad dependiendo de las características propias del individuo, así como por la predominancia de cualquiera de los tipos de presentación que la EPOC tiene.

Exploración

En primer lugar observaremos el estado nutricional del paciente. En aquellos casos en los que la forma clínica predominante sea la bronquitis crónica, podremos encontrar una tendencia al sobrepeso y obesidad que produce un aumento del trabajo respiratorio con mayor facilidad para presentar hipoventilación alveolar.

Por el contrario si la forma clínica predominante es el enfisema pulmonar, la variación del estado nutricional va a dirigirse a la aparición de un estado de adelgazamiento y desnutrición que puede ocasionar un discreto balance funcional de la musculatura respiratoria del paciente, empeorando la disnea.

La inspección revela una hiperinsuflación torácica con aumento del diámetro anteroposterior del tórax, lo que da aspecto al paciente de tórax en tonel. En aquellos casos en los que el componente obstructivo ha evolucionado lo suficiente, pueden aparecer datos que revelan un aumento del trabajo respiratorio, como son aumento de la frecuencia de la respiración y uso de la musculatura accesoria que llega incluso a precisar de un apoyo fijo de las extremidades superiores, mejorando la dinámica muscular de manera selectiva, utilizándola de manera exclusiva para ocuparse de los movimientos respiratorios. También puede apreciarse tiraje supraesternal en estadíos muy avanzados.

Es posible encontrar una hipersonoridad en caso de realizarse la cada vez menos extendida percusión torácica.

La auscultación pulmonar pone de manifiesto dos tipos de hallazgos, unos debidos a una disminución de la ventilación y por ello una amortiguación de los ruidos respiratorios y otros a la aparición de ruidos patológicos con roncus, sibilancias y estertores crepitantes. Tras efectuar una tos profunda y productiva, puede cambiar la localización e intensidad de los roncus y sibilancias en los casos de predominio bronquítico. El dato auscultatorio anormal más precoz suele ser la presencia de un alargamiento de la fase espiratoria de la respiración. En los casos tipo enfisema pulmonar puede encontrarse un murmullo vesicular disminuido con roncus teleespiratorios.

Los cuadros de reagudización tienen sus hallazgos propios relacionados con el empeoramiento de la situación clínica. En estadíos avanzados de la enfermedad, incluso en fases intercríticas, podemos observar cianosis, acropaquias y signos propios de insuficiencia cardíaca derecha si ésta se hubiera asociado en el transcurso de la evolución clínica, añadiéndose al cuadro clínico citado la aparición de ingurgitación yugular, edemas periféricos y hepatomegalia.

Si se hubiera asociado a la EPOC un componente importante de hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale, sería posible encontrar en la exploración, los datos propios de dichas complicaciones evolutivas.

Pruebas complementarias

Pruebas de laboratorio

Vienen reflejadas en la Tabla IV.

Hemograma

En el hemograma suele encontrarse poliglobulia, producida por el estímulo que la hipoxemia ejerce sobre la eritropoyetina. Puede alcanzar cifras de hematocrito superiores al 60 por ciento y de hemoglobina superiores a 19 g/l. La serie blanca no se afecta salvo que se asocie una situación de infección respiratoria.

Ionograma

Puede reflejar varias alteraciones. La hipoxia e hipercapnia producen una estimulación adrenérgica que modifica el flujo renal, estimulando el sistema renina-angiotensina y provocando por ello una retención de agua y sodio. En otras ocasiones puede producirse hiponatremia por hemodilución, pues también la hipoxia estimula la secreción de hormona antidiurética y liberación de péptidos auriculares que contribuyen al aumento de la volemia. En cuanto al potasio, suele revelar cifras normales o discretamente descendidas en ocasiones como efecto adverso del tratamiento broncodilatador con agonistas beta-2 adrenérgicos y diuréticos.

Hormonas

La afectación hormonal es variada y mediada generalmente por los niveles de hipoxia e hipercapnia. Podemos encontrar cifras basales bajas en el caso de LH, FSH y testosterona, niveles discretamente altos de prolactina y aldosterona y variaciones en la respuesta de los tejidos a las cifras generalmente normales de ACTH y TSH. Las hormonas tiroideas no suelen variar pero el ocasional aumento de tiroxina en pacientes con EPOC, agrava de manera evidente su disnea.

En los pacientes que cumplen criterios de sospecha de afectación por déficit de alfa-1 antitripsina, deberá realizarse al menos en una ocasión, estudio de sus niveles como comprobación de la inexistencia del trastorno de déficit congénito. En todo caso si se realiza proteinograma, deberá prestarse atención a los bajos niveles del pico alfa-1-proteico.

Gasometría

La gasometría arterial nos aporta datos fundamentales obre la eficacia del intercambio gaseoso pulmonar. No es necesaria para el diagnóstico inicial de EPOC, aunque es útil para establecer la gravedad, impresión pronóstica y necesidad de instauración de terapeútica domiciliaria continua con oxígeno.

La hipoxemia suele aparecer en estadíos evolutivos de la enfermedad, sobre todo en el caso de predominio bronquítico. Cuando las cifras obtenidas de FEV1 se encuentran por debajo del litro, comienza a ser lógica la aparición de hipercapnia, aunque en general la correlación entre PaO2 y PaCO2 con las cifras espirométricas de FEV1 no es buena.

La indicación para realizar una gasometría durante la evolución de un paciente con EPOC no es unánime (Tabla V). La ERS recomienda realizarla cuando las cifras de FEV1 descienden por debajo de 69 por ciento de los valores esperados, mientras que el criterio de la ATS es más conservador, recomendando su realización en los casos con cifras inferiores a 49 por ciento del esperado.

En todo caso sería conveniente realizarla cuando la pulsioximetría desciende por debajo de cifras de saturación de oxígeno del 92 por ciento y en pacientes con EPOC que sufren una reagudización moderada o grave.

Radiología simple de Tórax

La radiografía simple de tórax representa una ayuda fundamental en el diagnóstico inicial y de las reagudizaciones de la EPOC. Es menos útil para monitorizar la evolución de los cuadros de EPOC en fase estable.

No se pueden citar signos patognomónicos que ayuden a separar bronquitis crónica del enfisema pulmonar, pero sí algunos hallazgos radiológicos que pueden orientar hacia una u otra entidad, aunque lo más frecuente en la práctica sea encontrar un patrón mixto.

Los datos radiológicos fundamentales en los casos con predominio de bronquitis son:

- Aumento de la trama broncovascular con paredes bronquiales más gruesas.
- Acentuación de la trama intersticial pulmonar
- Fibrosis pulmonar focal o atelectasias lobulares
- Aumento del tamaño de los hilios pulmonares.
- Disminución de las arterias pulmonares periféricas.
- Aumento de la tortuosidad de las arterias pulmonares.
- Borrosidad de los contornos de los vasos pulmonares.
- Segmentación del trayecto centro-periferia de los vasos pulmonares.
- Posible presencia de cardiomegalia debida al crecimiento de cavidades derechas.
- Hipertensión arterial pulmonar con aumento del grosor de la arteria pulmonar interlobar derecha.

En el caso de predominio de enfisema pulmonar, los datos radiológicos serán los siguientes:

- Destrucción parenquimatosa con disminución de la trama intersticial.
- Hiperinsuflación pulmonar:

- Aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas.
- Aumento del espacio retroesternal (el Rx lateral de tórax).
- Acentuación de la cifosis dorsal.
- Horizontalización de los arcos costales.
- Aumento de los espacios intercostales.
- Formación de bullas mayores de 1 cm.

- Oligohemia:

- Ausencia de marcas vasculares.
- Reducción del calibre de los vasos.
- Obliteración de ramas vasculares.
- Pérdida de la tortuosidad normal de los vasos pulmonares.
- Pérdida de ramas colaterales vasculares.
- Aumento de la amplitud de los ángulos de ramificación vascular.
- Redistribución del flujo sanguíneo a áreas pulmonares "normales".

En relación a otras técnicas de diagnóstico por imagen, podemos decir que aún cuando la TC torácica es más sensible que la radiografía simple de tórax para analizar la extensión y gravedad del enfisema así como para la detección de alteraciones enfisematosas en estadíos iniciales, no está indicada para el estudio básico de la EPOC pues su coste supera claramente el beneficio y además en la mayoría de los casos los datos que aporta no serán indispensables para el establecimiento y manejo del tratamiento adecuado. En todo caso puede ser útil si se sospecha la coexistencia de bronquiectasias, bullas de tamaño moderado o en el estudio de reagudizaciones o complicaciones.

Electrocardiografía

La afectación del ECG viene dada por la asociación en el desarrollo evolutivo de la enfermedad, de trastornos ocasionados por la hipertensión pulmonar, afectación de cavidades derechas y cor pulmonale.

Los signos típicos de crecimiento ventricular derecho como onda P superior a 0.25 mV en II,III y aVF, desviación del eje eléctrico a la derecha, cociente R/S en V6 por encima de 1, onda R dominante de V1 a V3 con onda T invertida y bloqueo de rama derecha, pueden tener su reconocimiento dificultado por la hiperinsuflación pulmonar que en ocasiones produce un cambio notable en la posición del corazón.

Debido a la hipertensión pulmonar, dilatación de cavidades derechas y cor pulmonale, pueden aparecer distintos tipos de arritmias, sobre todo de origen supraventricular como extrasístoles aislados, taquicardia multifocal auricular, taquicardia auricular con bloqueo aurículo-ventricular y de manera más ocasional, arritmias ventriculares.

Resumiendo de manera esquemática los principales datos anteriormente expuestos, podemos esperar en el caso de una forma de presentación de la EPOC con predominio clínico de bronquitis crónica, la presencia de un enfermo de aspecto abotargado y puede que algo cianótico, con sobrepeso o de hábito pícnico, que refiere cuadros frecuentes de infección respiratoria y aqueja tos de larga evolución con expectoración abundante de características macroscópicas purulentas y una disnea leve de reciente aparición. Explorado presentará una auscultación cardíaca con roncus y sibilancias, una analítica con poliglobulia, moderada hipoxemia e hipercapnia, una radiografía simple de tórax con aumento de la trama broncovascular sobre todo en las bases y quizá cardiomegalia a expensas de cavidades derechas y una frecuente tendencia evolutiva hacia el cor pulmonale.

En el caso de predominio de enfisema pulmonar encontraremos un paciente delgado, sonrosado, de hábito asténico con disnea presente y tos de más reciente aparición con expectoración aumentada aunque no tan abundante como en el anterior caso y de aspecto mucoso o mucopurulento. La exploración revelará una auscultación pulmonar con una espiración prolongada y una disminución del murmullo vesicular, unos datos de laboratorio con normalidad en la serie roja en el hemograma y una gasometría generalmente normal excepto en fases avanzadas. El estudio radiológico presentará una hiperinsuflación pulmonar acompañado en ocasiones por bullas. La evolución cursa con poco frecuentes reagudizaciones infecciosas y poca frecuencia de aparición de cor pulmonale.

Evidentemente encontrar pacientes que presenten los síntomas de una de las dos presentaciones con carácter exclusivo es muy difícil, siendo lo más habitual encontrar casos clínicos a medio camino de ambos con discretas desviaciones hacia uno de los dos extremos de las formas de presentación.

Exploración funcional respiratoria

En las definiciones de la EPOC se ha mencionado de forma reiterada que nos referimos a un grupo de situaciones clínicas que se caracterizan por tener en común una limitación crónica al flujo aéreo ; por ello constatar que existe esta limitación es algo absolutamente imprescindible para establecer el diagnóstico de la enfermedad.

Además la realización de un seguimiento del paciente con repetición periódica de estas pruebas nos aportará los datos necesarios para poder etiquetar la gravedad del cuadro, adscribiéndolo a la categoría clasificatoria que los resultados de las pruebas funcionales refieran, así como proporcionarnos datos de su evolución y progresión y por ello suministrándonos datos fundamentales para establecer un pronóstico.

La prueba funcional preferida por su simplicidad y obtención de datos es la espirometría (Tabla VI).

Ésta prueba posee unas características que la hacen imprescindible. Es inocua, sencilla y fácilmente reproducible; no precisa un aparataje caro y se realiza en un período de tiempo breve. Sin introducir en éste apartado unas referencias más extensas sobre indicaciones, contraindicaciones y condiciones de realización de la prueba, si es obligado comentar que a pesar de su bondad, una serie de problemas conocidos establecen una serie de condiciones de obtención y análisis de los datos que restan en muchas ocasiones la necesaria credibilidad y fiabilidad a la prueba.

Solo a título de comentario queremos citar las derivadas de la estandarización del aparataje, calibración adecuada, correcta realización mecánica de la prueba, condiciones mínimas de adecuación del espacio físico, colaboración adecuada del paciente, discrepancias en las tablas de valores normales previstos en función de talla, sexo, edad y condiciones atmosféricas, etc.

Aunque la espirometría es considerada en la EPOC, como la prueba diagnóstica por excelencia, no se ha demostrado eficaz realizarla de manera sistemática, reservándola para individuos con factores de riesgo constatables.

Mediante la espirometría pueden determinarse un gran número de parámetros respiratorios, pero no existe evidencia de que proporcionen mucha más información útil que la que proporcionan el FEV1, FVC y la relación entre ambos.

El parámetro fundamental a considerar es el FEV1, pues aunque la FVC pueda estar algo disminuida, fruto del atrapamiento aéreo, de manera más habitual suele ser normal. Por ello la relación entre ambos valores (FEV1/ FVC) debe ser inferior al 70 por ciento. o más correctamente expresado:

(FEV1 / FVC) x 1.000 < 70%

En una espiración forzada el flujo aéreo depende de la presión espiratoria y de las resistencias que impiden el flujo del aire. La presión espiratoria depende de la presión intrapleural y de la presión de retracción elástica pulmonar, por ello en la EPOC se produce una obstrucción al paso del aire por las vías respiratorias, pues por un lado aumentan las resistencias de las vías aéreas debido al estrechamiento de su calibre por el edema, la hipersecreción de moco y la inflamación de la mucosa y por otro se produce una alteración de la elasticidad pulmonar fruto de la destrucción del parénquima alveolar.

En la dinámica de la ventilación existe un momento en la espiración en la que las presiones del interior de las vías aéreas y las presiones exteriores se igualan produciéndose entonces, una tendencia al colapso del punto donde dichos gradientes de presión se igualan. Este momento se denomina punto de igual presión.

En condiciones normales, este punto se establece en un lugar de las vías aéreas escasamente periférico, dotado de soporte cartilaginoso por lo que el colapso de la vía aérea se evita, pero en el caso de la EPOC éste punto se desplaza en sentido periférico hacia los bronquiolos respiratorios, no dotados de estructura cartilaginosa por lo que puede producirse en fases no avanzadas de la espiración un colapso de las vías aéreas, quedando por ello volúmenes respiratorios importantes sin expulsar.

Todo esto puede ponerse de manifiesto en la curva flujo-volumen de la prueba funcional respiratoria forzada con una morfología cóncava del asa espiratoria muy característica. En casos avanzados, esta modificación puede ser tan clara que puede hacer disminuir desproporcionadamente la FVC y por ello menos valorables las cifras obtenidas de la relación FEV1/FVC. De manera normal, las cifras de FVC y de VC son similares y por ello la relación de ambas con la FEV1 no entraña variación significativa, pero en los casos como el precedente en los que por el colapso de los bronquiolos respiratorios se afecta de manera importante el FVC, sus cifras pueden hacerse significativamente inferiores a las de VC por lo que ambos índices diferirían.

La curva flujo-volumen de igual manera puede aportar datos sobre los flujos forzados al final de la espiración, que sirven para valorar la posible afectación de las vías aéreas pequeñas y por ello constituye un método precoz de detección de la enfermedad en fases iniciales.

Para considerar una espirometría diagnóstica completa es necesario realizar una prueba broncodilatadora.

Tiene como objetivo establecer la existencia o no de reversibilidad de la obstrucción, tanto para servir como diagnóstico diferencial con problemas de tipo obstructivo y claro componente significativo de reversibilidad (ej. el asma bronquial), como para aún catalogando el cuadro como de EPOC, establecer las posibilidades de discretos componentes de reversibilidad parciales, no suficientes como para reconsiderar el diagnóstico de EPOC pero sí interesantes para conocer las mejores maneras de afrontar el manejo y tratamiento de los pacientes afectos de EPOC.

Se realiza efectuando en primer lugar una espirometría basal y administrando posteriormente un broncodilatador (agonista beta-dos adrenérgico de acción rápida), por vía inhalatoria y realizando una nueva espirometría trascurridos 10-15 minutos del aporte del broncodilatador. Se considera que la prueba ha sido positiva, es decir existe una reversibilidad positiva cuando las cifras de FEV1 han mejorado los resultados basales en un porcentaje de al menos un 10-15 por ciento. En caso contrario,la prueba de reversibilidad con tratamiento broncodilatador sería negativa.

Recientemente la ERS ha precisado más el dato porcentual y absoluto para considerar la prueba de broncodilatación como positiva dejando las cifras de la siguiente manera:

Reversibilidad positiva:

- Incrementos del FEV1 y/o del FVC superiores al 12 por ciento
- Que los incrementos superen a los teóricos en al menos 200 ml.

Es necesario comentar que la interpretación de los resultados de las pruebas de reversibilidad post-inhalación de broncodilatadores es en ocasiones difícil.
En primer lugar se encuentran de manera ocasional cuadros de EPOC que muestran variaciones de FEV1 y otros parámetros espirométricos, mayores del 15-20 por ciento y por lo tanto son de difícil separación de los pacientes con afecciones obstructivas reversibles tras administración de broncodilatadores, como suele suceder en el asma bronquial.

En otros casos podemos encontrar pacientes en los que la valoración aislada de la espirometría realizada para poner de manifiesto la reversibilidad se hace complicada, como en aquellos pacientes asintomáticos que presentan relaciones FEV1/VC por debajo del 95 por ciento de los valores normales, pacientes con claro componente obstructivo pero que muestran descensos similares de FEV1 y de FVC manteniendo pues, su relación constante y normal, y por último en aquellos casos de pacientes que presentan descensos de los flujos espiratorios máximos pero no afectan las cifras de FEV1.

Según los estudios aportados, la seguridad del diagnóstico de obstrucción cuando el porcentaje comparado de FEV1/FVC es menor del 70 por ciento tiene una sensibilidad del 81 al 99 por ciento y una especificidad bastante más variable, desde 38 al 98 por ciento.

Clasificación del paciente

Una vez establecido el diagnóstico de EPOC se hace necesario clasificar al paciente, en función a su grado de afectación y gravedad y así proporcionar una herramienta que pueda servir para monitorizar la evolución del paciente en el tiempo, considerar la emisión de un pronóstico y decidir cuestiones relacionadas a la elección del tratamiento correcto según la fase evolutiva y la progresión de la enfermedad.

Tal como sucede en la definición de EPOC, no existe unanimidad para establecer una serie de categorías que dividan al paciente en una u otra categoría en función de los datos espirométricos obtenidos.

A continuación se exponen los criterios mantenidos por alguna de las organizaciones científicas más prestigiosas.

La tendencia más actual es la clasificación estadiada consensuada y facilitada por la iniciativa GOLD que divide la gravedad de la EPOC en cuatro niveles que recogen aspectos clínicos, espirométricos y evolutivos (Tabla VII).

Los estadios de gravedad de la EPOC según la iniciativa GOLD dividen la enfermedad en:

Estadio 0 o de riesgo de EPOC

- Presencia de tos y expectoración crónica.
- Espirometría forzada normal.

Estadio I o de EPOC leve

- Limitación leve al flujo aéreo:

- FEV1/FVC < 70 por ciento.
- FEV1 > 80 por ciento.
- Tos y expectoración crónicas.

Estadio II o de EPOC moderada

- Empeoramiento de la obstrucción aérea.

- Estadio IIa: FEV1 50-80 por ciento.
- Estadio IIb: FEV1 30-50 por ciento.

- Disnea de esfuerzo.

Estadio III o de epoc severa

- Espirometría: FEV1 < 30 por ciento.
- Presencia de complicaciones:

- Insuficiencia respiratoria (Pa O2 < 60)
- Insuficiencia cardíaca derecha
- Reagudizaciones frecuentes

Una vez efectuado el diagnóstico de EPOC y clasificado según el estadio evolutivo anterior, la demanda más frecuente del paciente en nuestras consultas, además de las medidas terapeúticas, suele ser el comentario sobre el pronóstico. Sabemos que la EPOC es una enfermedad progresiva aunque de evolución generalmente lenta. Los síntomas van progresivamente apareciendo, desde los más iniciales como tos y expectoración mucosa hasta la disnea, más tardía habitualmente de presentación, todo ello influído por la forma predominante de presentación clínica.

En todo caso, la aparición de infecciones respiratorias asociadas salpicará con mayor o menor frecuencia la evolución natural de la enfermedad que sin tratamiento, conduce a la aparición de complicaciones habituales como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca derecha y cor pulmonale.
Una de las mayores preocupaciones de nuestros pacientes, sobre todo en los que se encuentran en estadio I o II, son las matizaciones referidas al grado de progresión de la enfermedad. En este sentido es fundamental aplicar los conocimientos derivados de los descubrimientos de Flectcher. En los pacientes con una EPOC, el descenso anual del FEV1 es mucho más intenso que el que se produce en el resto de las personas, aunque no suele ser uniforme en el tiempo ni igual en todas las fases evolutivas de la enfermedad.En la EPOC moderada y leve, la caída del FEV1 es bastante rápida, mientras que en las fases más avanzadas se vuelve más lenta.

El grupo de los fumadores susceptibles al humo del tabaco presentan un descenso mayor y más rápido de las cifras de FEV1, además aquellos que dejaban de fumar no recuperaban la parte perdida de la función pulmonar, aunque el ritmo de caída del FEV1 a partir de ese momento, se igualaba con el de los no fumadores. Si en un adulto no fumador, sabemos que el ritmo de pérdida fisiológica anual de sus cifras de FEV1 será de alrededor de 25 ml/año, en el caso de los fumadores susceptibles éste ritmo se multiplica, alcanzando cifras de entre 50 y 100 ml/año.

Así pues es fundamental, como más adelante comentaremos, dejar bien claro al paciente de EPOC la clara relación que existe entre tabaquismo y EPOC, no solo en el origen sino en la progresión de la enfermedad y que además de nunca ser tarde para abandonar el hábito tabáquico, cuanto más precoz sea esta iniciativa y consecución adecuada, mayores serán los beneficios.

 

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