Asma Bronquial

Diagnóstico

La elaboración de una anamnesis minuciosa orientará hacia el diagnostico de asma, pero dada la variabilidad clínica y funcional de la enfermedad, será necesario posteriormente la realización de pruebas complementarias que demuestren la obstrucción de la vía aérea y su reversibilidad. A pesar del creciente interés por la monitorización del fenómeno inflamatorio, no se puede en el momento actual recomendar la utilización de un único marcador que sea suficientemente sensible y específico como para confirmar o descartar el diagnostico de asma o indicar el grado de severidad o tratamiento más adecuado. La determinación de mediadores de actividad de las distintas células que participan en el proceso inflamatorio debe interpretarse en conjunto con los parámetros clínicos y de función pulmonar en el diagnóstico y seguimiento del asma.

DIAGNÓSTICO

La elaboración de una anamnesis minuciosa orientará hacia el diagnostico de asma, pero dada la variabilidad clínica y funcional de la enfermedad, será necesario posteriormente la realización de pruebas complementarias que demuestren la obstrucción de la vía aérea y su reversibilidad. A pesar del creciente interés por la monitorización del fenómeno inflamatorio, no se puede en el momento actual recomendar la utilización de un único marcador que sea suficientemente sensible y específico como para confirmar o descartar el diagnostico de asma o indicar el grado de severidad o tratamiento más adecuado. La determinación de mediadores de actividad de las distintas células que participan en el proceso inflamatorio debe interpretarse en conjunto con los parámetros clínicos y de función pulmonar en el diagnóstico y seguimiento del asma.

ANAMNESIS

En la historia clínica es importante valorar la existencia de tos, disnea y sibilancias, como síntomas básicos, que pueden aparecer juntos o de forma aislada, generalmente de presentación nocturna. Se debe investigar la aparición en relación con una época estacional, un determinado lugar o la realización de ejercicio o práctica de algún deporte, aparición en forma de crisis y posibles desencadenantes, hábito tabáquico, etc. Asimismo es importante conocer la forma de desaparición de las crisis o mejoría de síntomas con tratamiento; se valorarán otros síntomas acompañantes como obstrucción nasal, estornudos, picor de ojos, sensibilización a fármacos o alimentos. Interrogar a cerca de la actividad profesional y la posibilidad de manejo de sustancias irritantes o posibles inhalantes, así como el tipo de vivienda y la presencia de animales domésticos, sin olvidar las actividades dedicadas al ocio. La recogida de datos debe completarse con la información sobre antecedentes familiares de asma, atopia o dermatitis.

Los síntomas que originan el mayor número de consultas son tos, disnea y sibilancias.

La tos suele ser seca, de carácter irritativo, pero en ocasiones se acompaña de expectoración mucosa o mucopurulenta.

La disnea o sensación subjetiva de dificultad respiratoria puede aparecer en reposo o tras un esfuerzo o ejercicio. Su grado variable en cortos periodos de tiempo y su carácter episódico hace sospechar la enfermedad.

Las sibilancias, referidas como "pitos" audibles en el pecho, relacionados con la obstrucción al flujo aéreo representan el mayor porcentaje como manifestación única del asma.

Estos síntomas pueden aparecer de forma aislada o en diferentes combinaciones en un paciente determinado. Pueden manifestarse de manera episódica o en relación con multitud de irritantes específicos o inespecíficos, siendo característica la aparición nocturna o de primeras horas de la madrugada.

En algunas situaciones esta enfermedad presenta ciertas peculiaridades. Un tercio de las mujeres embarazadas asmáticas experimentan una mejoría clínica sorprendente, llegando a desaparecer los síntomas, algunas mujeres sufren un empeoramiento en relación con la premenstruación. El hipotiroidismo se asocia a una mayor frecuencia de la enfermedad y determinados factores emocionales pueden desencadenar síntomas en niños y adultos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física en periodos de intercrisis es prácticamente normal, puede que exista tos o auscultarse sibilancias al realizar maniobras de hiperventilación voluntaria, según el grado de obstrucción. Sin embargo, en las crisis se hacen patentes los signos de aumento del trabajo respiratorio, espiración prolongada, sibilancias generalizadas e incluso tiraje, la disminución del murmullo vesicular, cianosis, pudiendo producirse alteración de conciencia.
Es necesario tener presente que la ausencia de síntomas no excluye el diagnóstico de asma y que "no toda sibilancia es asma".

TEST DE FUNCIÓN PULMONAR

La realización de los tests de función pulmonar es necesaria para el diagnóstico, a la vez que muy útil para valorar su evolución y monitorizar el efecto terapéutico.

Espirometría

La medición del volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la espiración (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) son los parámetros más importantes a valorar. La relación FEV1/FVC y el FEV1 son variables para determinar el grado de obstrucción al flujo aéreo. Su caída está en relación directa y en proporción lineal con el empeoramiento clínico de la obstrucción de la vía aérea y su incremento con la mejoría y el resultado satisfactorio del tratamiento.
Los grados de severidad de la obstrucción son referidos de acuerdo con el porcentaje FEV1 alcanzado por el sujeto respecto a su teórico con relación a sexo, edad, talla, peso (Tabla I).

Una vez demostrada la obstrucción de la vía aérea y ante la sospecha diagnóstica de asma se debe realizar una segunda espirometría tras 15 minutos de la administración de un broncodilatador inhalado (salbutamol o terbutalina), considerando que una mejoría superior al 12-15 por ciento, o de 200 ml, es una prueba broncodilatadora positiva, demostrando la reversibilidad del proceso. Es necesario advertir que la respuesta broncodilatadora negativa en un momento dado no debe excluir el que la obstrucción revierta tras 6-8 semanas de tratamiento con broncodilatadores y/o corticoides.

Medición del flujo espiratorio máximo o pico (PEF)

Otra forma de medir la variabilidad de la obstrucción bronquial consiste en la determinación del PEF, realizada con unos instrumentos que están compuestos de un cilindro hueco por el que discurre un simple resorte que se mueve en función de la intensidad de la espiración máxima, tras una inhalación máxima. En el exterior hay una escala cuantificada en litros/minuto. El PEF es esfuerzo dependiente y correlaciona bien el grado de obstrucción bronquial, si bien la técnica del paciente puede influir considerablemente, por ello es importante el buen adiestramiento en su manejo.

La automedición del PEF debe recomendarse en pacientes seleccionados y durante periodos de tiempo en los que se considere que se puede obtener beneficio en aspectos de diagnóstico, terapéuticos y de seguimiento.

La maniobra debe realizarse tres veces en cada medición, anotándose en una hoja de registro el valor máximo de los obtenidos a lo largo del día. La maniobra se repetirá dos veces, mañana y noche.

Existe una variación del PEF a lo largo de día en todos los sujetos, considerando que variaciones de más del 20 por ciento son signo de probable asma (Tabla II).

Test de ejercicio

Los tests de ejercicio en cualquiera de sus modalidades, test de carrera libre, tapiz rodante o cinta sin fin, o bicicleta cicloergométrica, representan una forma sencilla de detectar la existencia de hiperreactividad bronquial (HRB), definida como la sensibilidad anormal de las vías aéreas y expresada como un incremento de la obstrucción al flujo aéreo tras la exposición a diversos estímulos o agentes farmacológicos, químicos o físicos. El parámetro más utilizado para medir la respuesta bronquial tras la realización del ejercicio es el porcentaje de caída del PEF. Se considera significativa una caída porcentual superior al 15 por ciento.

Otras pruebas

Radiología de tórax
En pacientes asmáticos la radiología es mayoritariamente normal, su valor estriba en la detección de patología comorbida o exclusión de alternativas diagnósticas.

Determinaciones sanguíneas
En la forma alérgica del asma es útil para determinación de eosinofilia y de IgE.

Test de sensibilidad alergénica
Se pueden utilizar dos métodos, las pruebas cutáneas (prick test) y los test de determinación de IgE específica (RAST). El más recomendado es el prick test que se realiza colocando sobre la piel del antebrazo o espalda del paciente gotas de solución de los antígenos sospechosos, según la orientación de la historia clínica, que se introducen en la epidermis mediante una pequeña punción, así como dos controles, uno positivo (histamina) y otro negativo (suero glicerosalino). La lectura se realizará a los 15 minutos, considerándose positiva la aparición de una pápula igual o mayor de 3 mm de diámetro que el control negativo.

 

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