Asma Bronquial

Tratamiento

GENERALIDADES

El tratamiento debe realizarse de una "manera integral" y basado en los tres pilares fundamentales desde el enfoque etiopatogénico actual.

Por un lado, debe utilizarse la terapia farmacológica más adecuada, según el grado de severidad de la enfermedad, incluyendo los nuevos fármacos recomendados en los consensos internacionales; por otro se debe utilizar inmunoterapia en casos concretos, indicada por un profesional cualificado, aplicada de forma correcta y con las precauciones recomendadas, que eviten situaciones de riesgo para el paciente, así como obtener los beneficios del tratamiento específico; y por fin insistiendo en las medidas que intentan evitar tanto las sustancias alergénicas per sé, como aquellas que provocan alteraciones en la evolución del asma bronquial.

Control del medioambiental

Entre los irritantes inhalados por la contaminación atmosférica tienen destacada importancia los derivados de la combustión del petróleo, una vez sometidos a la oxidación por la radiación solar. Sustancias como el dióxido de azufre, dióxido de carbono, y ozono, están implicadas en provocar deterioro de la función pulmonar, incrementan la respuesta a alergenos y aumentan las exacerbaciones del asma. El uso de purificadores aéreos con filtros puede contribuir a la reducción de los contaminantes y puede ser uno de los medios no despreciables de protección frente al asma y otras enfermedades respiratorias.

Además de las sustancias propias de la contaminación atmosférica de las ciudades industrializadas, existen otros irritantes que pueden provocar síntomas en pacientes asmáticos; los olores de perfumes, barnices, pinturas, sprays y ambientadores de uso doméstico. Los humos producidos al freír alimentos, principalmente los de alto contenido graso, y el humo del tabaco. Este último merece especial interés, ya que el hábito de tabaco maternal produce alteraciones de la función pulmonar, si bien no es un hecho demostrado que favorezca la el desarrollo de asma en la infancia. También es importante reducir la exposición del recién nacido a los ácaros del polvo doméstico y epitelio de animales de compañía, ya que la sensibilización en los primeros años de vida contribuye al desarrollo del asma, mientras no hay tanta relación si la sensibilización es más tardía.

Evitación de alergenos

Tratamiento básico del asma alérgico, sería evitar la exposición alergénica, inhalantes, alimentos o medicamentos. Además de favorecer la producción de asma, pueden ser factores desencadenantes de crisis con repetidas exposiciones. La serie de agentes es larga y se incrementa día a día. Son importantes agentes que pueden ir enmascarados por otros: colorantes como la tartrazina que pueden ir en alimentos o medicamentos; o antioxidantes, como los sulfitos, presentes en vino, cerveza y zumos de frutas. Los alergenos provenientes del epitelio de los animales, pueden ser eliminados del entorno del paciente, aunque no sea posible eliminar totalmente el contacto indirecto. En cambio, la evitación del alergeno es imposible en el caso de la alergia a pólenes o a hongos.

Está demostrado que la reducción de la carga ambiental del alergeno, cuando es imposible eliminarlo por completo, mejora no sólo la sintomatología del paciente, medida por el grado de hiperreactividad bronquial, sino que además disminuye la sensibilización al mismo, valorada por los tests cutáneos y la IgE específica.

El paciente debe identificar y eliminar el agente desencadenante, para lo cuál, se deben adoptar unas medidas generales como son:

- No fumar y evitar exposición al humo de otros fumadores, sobre todo en el hogar.

- Evitar la exposición al polvo doméstico y a otros irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc.

- No tener animales domésticos en el hogar.

- Evitar la administración de fármacos que puedan provocar asma: ácido acetilsalicílico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE's), beta-bloqueantes, (aunque sean utilizados en forma de colirio, como en el tratamiento del glaucoma), y aditivos.

A su vez existen unas medidas específicas que dependen del tipo de alergeno:

Pacientes alérgicos a pólenes

- Conocer el hábitat y la época de polinización del polen al que se es alérgico.

- Evitar salir al aire libre los días de viento.

- Utilizar gafas de sol al aire libre.

- Usar casco integral durante viajes en moto.

- Llevar las ventanillas del coche cerradas.

- Durante al época de polinización, evitar las zonas de abundante vegetación.

- Llevar consigo medicación sintomática (antihistamínicos, broncodilatadores).

Pacientes alérgicos a hongos

En el exterior de la vivienda se debe procurar evitar:

- La vegetación en estado de descomposición.

- Remover las hojas caídas y acumulo de restos orgánicos.

- Acudir a zonas de recolección de cosechas.

En el interior de la vivienda las medidas a tomar serán:

- Evitar la humedad, sobre todo en la habitación, cocina y baño.

- Eludir las plantas de interior y flores secas de adorno.

- Ventilar con frecuencia las zonas oscuras y húmedas de la casa, y utilizar en ellas pinturas antihumedad.

- Limpiar con frecuencia los filtros de los aparatos de aire acondicionado y humidificadores con soluciones antifúngicas.

- Secar bien la ropa y el calzado antes de guardarlo.

Pacientes alérgicos a ácaros

- Utilizar aspirador y paño húmedo en la limpieza diaria.

- Reemplazar al material de la cama que contenga lana, miraguano, algodón, crin o plumas por materias sintéticas.

- Lavar la ropa de la cama a menudo y a altas temperaturas.

- Airear bien la cama y aspirar colchón y almohada.

- Envolver el colchón almohada en fundas impermeables a los ácaros.

- Evitar moquetas, alfombras, tapicerías, cortinas pesadas.

- No tener en la habitación peluches o juguetes de lana.

- Guardar la ropa en bolsas de plástico y dentro de armario.

- Si se cambia de vivienda, es preferible una zona seca y soleada.

Pacientes alérgicos al epitelio de los animales

- Se puede eliminar la carga antigénica retirando los animales domésticos y/o mascotas (gatos, perros, aves y hansters.) En caso de no poder retirarlos, realizar medidas higiénicas similares a las de protección contra ácaros.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los principales grupos terapéuticos son los antiinflamatorios, broncodilatadores y antimediadores (antileucotrienos); otros tipos de medicamentos se usan de forma ocasional.

Los antiinflamatorios y los broncodilatadores, utilizados por vía inhalatoria, constituyen la piedra angular del tratamiento del asma crónico. Los corticoides son actualmente los fármacos más eficaces y constituyen el tratamiento de fondo del paciente asmático. Se acepta como pauta farmacológica para el tratamiento del asma la propuesta por el Global Initiative For Asthma (GINA) revisada este año, basada en la terapia escalonada en función de los grados de severidad del asma.

Asma intermitente

No es preciso medicación diaria, y se indicará un agonista beta-2 de acción corta a demanda (sin superar las 3-4 aplicaciones por semana) o previamente a la exposición al alergeno o al ejercicio. También pueden utilizarse las cromonas como alternativa profiláctica para ambas situaciones, sobre todo en niños y adultos jóvenes.

Asma persistente leve

En los casos de asma persistente, se deben utilizar los corticoides inhalados a dosis bajas de forma continua y como tratamiento de elección, y los broncodilatadores de acción corta a demanda (sin superar las 3-4 aplicaciones al día). Si aparecen síntomas nocturnos es conveniente utilizar un agonista beta-2 de acción prolongada. Si no revierten los síntomas cabe aumentar la dosis de corticoides inhalados o asociar teofilinas retardadas orales. Esta última opción es preferible a las dosis altas de corticoides inhalados en la edad del crecimiento. En la última puesta al día de la Guías de Tratamiento del Asma, en esta fase parece que se aboga por la introducción de los agentes inhibidores de leucotrienos (Montelukast, Zafirlukast) como antiinflamatorios que podrían evitar el paso de asma persistente leve a moderada y las necesidades de corticoides.

Asma persistente moderado

Corticoides inhalados a dosis intermedias y la asociación de agonistas beta-2 de acción sostenida o teofilinas por vía oral de liberación lenta. La asociación de bromuro de ipratropio no esta bien establecida en el control crónico del asma, sin embargo, pueden utilizarse en esta fase como complemento de los agonistas beta-2 (cuando sea necesario mas de 3-4 aplicaciones al día de agonista beta-2 de acción corta) por el efecto aditivo que tienen cuando se utilizan conjuntamente. También están indicados los antileucotrienos (Montelukast, Zafirlukast) que comienzan a ocupar un puesto importante en este escalón de tratamiento.

Asma persistente severa

Corticoides inhalados a altas dosis, además de los broncodilatadores de acción sostenida y las teofilinas por vía oral de liberación retardada. En la mayoría de los casos es necesaria la utilización de corticoides por vía oral.

La pauta de medicación debe modificarse, pasando al escalón superior cuando no puede lograrse un buen control o empeoran los síntomas y estamos seguros de una correcta cumplimentación. Está indicado el paso a un escalón inferior si se consigue un buen control. La recomendación actual es mantenerse con el tratamiento de un mismo escalón hasta conseguir al menos tres meses de estabilización antes de modificar la pauta y descender de escalón. Este sistema nos permite identificar en cada paciente el tratamiento mínimo necesario para lograr el control de la enfermedad. (Tabla IV)

INMUNOTERAPIA

La inmunoterapia con alérgenos consiste en administrar cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergénico a un sujeto alérgico para mejorar la sintomatología causada por la exposición al alergeno. La terapia con vacunas hiposensibilizantes pretende modificar el curso natural de la enfermedad asmática, su uso no ha sido uniformemente aceptado por distintas sociedades científicas. En enero de 1997 se celebró en la sede de la OMS en Ginebra una conferencia de Consenso entre expertos para redactar una normativa internacional sobre inmunoterapia con alergenos. Su objetivo era mejorar la compresión de las bases científicas y uso racional de la inmunoterapia.

La inmunoterapia deber ser prescrita por un alergólogo, que en lineas generales y en el caso de enfermedad alérgica respiratoria se fundamentará en la demostración de la importancia que el alergeno tiene en los síntomas y severidad de la enfermedad, la existencia de un mecanismo IgE mediado como principal responsable y por fin la realización de una evaluación del riesgo/beneficio para cada paciente.

| Sumario |