Embarazo normal

Patologías que complican el embarazo

Infecciones urinarias

Es uno de los motivos más frecuentes de consulta (5-10 por ciento). La mayor susceptibilidad de las embarazadas a padecerlas está causada por los cambios anatómicos y fisiológicos que pueden predisponer la colonización bacteriana en el tracto urinario. Suelen ser de carácter leve, pero la falta de tratamiento puede acarrear complicaciones maternas y fetales (mayor riesgo de parto prematuro, retraso de crecimiento fetal y recién nacidos de bajo peso).
Recordando los controles habituales en el embarazo normal, se aconseja realizar al menos 3 urocultivos a lo largo de la gestación y, si existe positividad en alguno de ellos, solicitarlos con periodicidad mensual.

Clasificación

- Bacteriuria asintomática.
Hallazgo de más de 100.000 colonias/ml en al menos 2 urocultivos, sin existir signos aparentes de infección urinaria. Suelen ser causadas por E. coli (90 por ciento).
- Cistitis.
Es un síndrome miccional que con frecuencia se asocia a piuria y a veces hematuria. Es diagnóstica la detección de 100.000 colonias/ml, aunque muchos autores consideran suficiente la existencia de sintomatología.
- Pielonefritis aguda.
Existe afectación del parénquima renal y cursa con fiebre, dolor costolumbar y a veces sintomatología miccional.

Diagnóstico

Tras realizar una breve anamnesis sobre antecedentes, la clínica es imprescindible para enfocar el proceso.

- En la cistitis suele existir disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapúbico y orina de color turbio. No suele haber fiebre y pocas veces dolor costolumbar.
- En la pielonefritis se observa fiebre elevada (39º), escalofríos, sudoración, malestar general, polaquiuria con disuria y dolor costolumbar que suele irradiarse.
El sistemático de orina y el urocultivo son esenciales para confirmar el diagnóstico, la leucocituria (<10/mm3 no patológico, 10-50/mm3 sospechoso y >50/mm3 patológico) y bacteriuria (<1000/ml contaminación, 1000-100.000 dudoso, es conveniente repetirlo, y >100.000/ml es diagnóstico).

Tratamiento

Es preciso utilizar antibióticos efectivos contra los gérmenes más frecuentes (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterobacter), indicar tratamiento sintomático e impartir ciertos consejos (beber líquidos, acidificar orina, micción poscoital). Es imprescindible instaurar tratamiento antibiótico, evitando las pautas cortas por falta de eficacia y elevado riesgo.

En cuanto al tipo de antibiótico, lo idóneo es instaurar tratamiento según urinocultivo y antibiograma, repitiendo el urinocultivo 7 días después de haber acabado el antibiótico. Si fuera preciso instaurar un tratamiento empírico se aconsejan la amoxicilina-clavulánico (500 mg/8 horas), cefalexina (500 mg/6 horas) o cefadroxilo (500 mg/12 horas).

La pielonefritis es criterio de derivación urgente e ingreso hospitalario siempre.

Las quinolonas están contraindicadas en el embarazo, los aminoglucósidos sólo deben administrarse en pielonefritis y están contraindicados durante el primer trimestre, las sulfamidas no deben usarse en el primer trimestre ni en las dos últimas semanas, la fosfomicina no debe indicarse en monodosis y la cefalexina puede causar reacciones adversas hasta en un 30 por ciento de los casos (sobre todo candidiasis vaginal).

Diabetes

Es una de las patologías más frecuentes que afectan a la embarazada (Figura 3, y Tablas XIII y XIV). La prevalencia de diabetes pregestacional es del 1 por ciento, debutando como diabetes gestacional (DG) hasta el 12 por ciento, con repercusión pronóstica maternofetal. Se consideran embarazos de alto riesgo con criterios para ser derivados al nivel especializado con abordaje conjunto entre el médico de familia, obstetra y endocrinólogo. Por ello, está indicado el cribaje de la DG mediante la sobrecarga oral con 50 gr de glucosa (S.O.G. 50 g.) y determinación de glucemia plasmática al cabo de 1 hora o test de O'Sullivan a todas las gestantes hacia la semana 22ª-26ª (algunos autores recomiendan repetirla en caso de normalidad a la semana 30ª-32ª, pero no está generalizada su indicación). En algunos casos está indicado solicitarlo en la visita inicial:

- Antecedentes de macrosomía fetal (>4000 gramos).
- Alteración previa del metabolismo hidrocarbonado.
- Glucosurias positivas en ayunas.
- Test de O'Sullivan positivo.
- Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
- Glucemia basal mayor de 105 mg/dl.
- Embarazada añosa (mayor de 35 años).
- Abortos de repetición.
- Diabetes gestacional previa.
- Obesidad previa a la gestación.
- Morbimortalidad fetal previa sin causa aparente.
- Hidramnios y/o macrosomía en embarazo actual.
- Hipertensión arterial.
- Prematuridad o malformaciones previas.
- Hipertrigliceridemia materna severa.

El test de O'Sullivan se considera positivo cuando la glucemia plasmática es igual o superior a 140 mg/dl, debiéndose en estos casos confirmar el diagnóstico de DG mediante la realización de una S.O.G. con 100 g. de glucosa y determinación de glucemias plasmáticas basal y al cabo de 1, 2 y 3 horas. Esta prueba diagnostica la DG cuando se observan dos o más valores de glucemia iguales o superiores a:

- Basal: 105 mg/dl.
- 1 hora: 190 mg/dl.
- 2 horas: 165 mg/dl.
- 3 horas: 145 mg/dl.

Las líneas generales de tratamiento de la DG comprenden:

- Ajustar la dieta al peso de la paciente, a las necesidades de la gestación y al esquema terapéutico con insulina establecido. Habitualmente se aconseja seguir una dieta de 2.000-2.250 kilocalorías, realizando 5-6 comidas/día.
- Practicar ejercicio físico de forma habitual (paseo, natación).
- Están contraindicados los antidiabéticos orales.
- Si es preciso tratamiento farmacológico, siempre se indicará insulinoterapia (dosis inicial de 0.2 u.i./kg y posteriormente por ajuste y tanteo según perfiles glucémicos).

Se considera indispensable un estricto control metabólico (Tabla XIV) mediante autocontroles domiciliarios con reflectómetro.

En la diabetes pregestacional deben realizarse:

- 3 glucemias preprandiales diarias.
- 3 glucemias posprandiales a días alternos.
- 1 glucemia nocturna (3-4 a.m.) semanal.
- 1 cetonuria basal diaria si la glucemia es superior a 250 mg/dl.
- 1 determinación de hemoglobina glucosilada (HbA1c) mensual.
En la DG deben efectuarse al menos 2 perfiles glucémicos completos (3 prepandriales y 3 posprandiales) a la semana con 1 perfil semanal de madrugada (3-4 a.m.).

Un buen seguimiento de la paciente requiere revisiones conjuntas entre endocrinólogos y obstetras. Lo ideal es establecer consultas conjuntas con citaciones cada 2-4 semanas si existe un buen control metabólico, y semanales si se observa mal control metabólico y a partir de la semana 34ª.

El seguimiento posparto de la mujer con DG requiere la práctica de una S.O.G. con 75 g. de glucosa dos meses después del mismo y/o al finalizar la lactancia. Posteriormente está indicado el despistaje de diabetes mellitus mediante la determinación de glucemia basal plasmática con periodicidad anual, de acuerdo con los criterios establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (A.D.A.) en 1997, que fueron refrendados por la O.M.S. en 1998 (Tabla XIV).

Hipertensión arterial

Se define como la observación de cifras absolutas de presión arterial (PA) iguales o superiores a 140 y/ó 90 mm Hg antes de la semana 20ª de gestación o la elevación de los valores tensionales preexistentes en 25 mm Hg o más en la PA sistólica (PAS) y/ó 15 mm Hg o más en la diastólica (PAD), registradas al menos en dos ocasiones con un intervalo de seis horas, persistiendo tras seis semanas posparto.

Podemos hallar dos tipos de cuadros clínicos:

- HTA esencial, crónica o preexistente antes del embarazo. Se diagnostica antes de la semana 20ª de gestación y suelen ser mujeres obesas o con sobrepeso importante, multíparas y mayores de 30 años. En su clínica los edemas son escasos, la proteinuria negativa o discretamente elevada, y el ácido úrico, hematocrito, plaquetas y proteínas son normales (figura 4).

- HTA gestacional o inducida por el embarazo. Aparece después de la semana 20ª y sus causas más frecuentes son la estenosis de la arteria renal por displasia fibromuscular y las nefropatías glomerulares.
Es preciso efectuar un correcto diagnóstico diferencial cuando la HTA se diagnostica durante el embarazo:
- Preeclampsia-eclampsia: HTA después de la semana 20ª con proteinuria, edemas o ambas. En la eclampsia se presentan convulsiones no atribuibles a otras causas y existen antecedentes de preeclampsia.
- HTA crónica con preeclampsia sobreañadida. Aumento de al menos 25 mm Hg en la PAS y/ó 15 mm Hg en la PAD asociado a proteinuria o edema generalizado.
- HTA transitoria. Se desarrolla HTA durante el embarazo o en las primeras 24 horas del puerperio, sin otros signos de preeclampsia e HTA preexistente.
El objetivo de tratar debe ser evitar los riesgos maternos y el compromiso fetal:
- Seguir las medidas higiénico-dietéticas, restricción salina moderada con vida saludable con ejercicio físico aeróbico y evitar el incremento excesivo de peso.
- En HTA grave guardar reposo en cama 12-16 horas/día en decúbito lateral izquierdo y disminuir la actividad física.
¿Cuándo iniciar tratamiento farmacológico?
Se aconseja tratar con fármacos si:
- Hay escasa respuesta al reposo.
- PA >150/100 mm Hg.
- Gran variabilidad circadiana de las cifras tensionales.

¿Qué fármacos pueden prescribirse?

- Alfametildopa: 250 mg/8 horas, valorando la respuesta a partir del segundo día.
- Hidralazina: 10-20 mg/6-8 horas si no hay respuesta.
- Labetalol: 50-300 mg/6 horas solo o asociado a hidralazina.
- Diuréticos (furosemida): en la HTA dependiente de la ingesta de sodio y en caso de insuficiencia cardiaca o renal.
- En las crisis hipertensivas puede administrarse hidralazina, labetalol o nifedipino.
- En la gestación está contraindicado el empleo de inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).

 

| Sumario |