Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (I)
¿Qué
aporta la terapia familiar breve a la cosulta de atención primaria?
Se
estima que en la actualidad se han llegado a contar entre 130 y 250 "apellidos"
diferentes para la Psicoterapia (Ruiz Sánchez J:J: y Sánchez Cano
J.J., 2003). Cada uno de ellos se propone a sí mismo como una forma diferente
de entender y de poner en práctica el quehacer psicoterapéutico
y reclama para sí la categoría de "Modelo de Psicoterapia"
-relativamente independiente de los otros y, por supuesto, distinto a todos
los demás en cuestiones más o menos centrales-. Lamentablemente,
la evidencia disponible en la actualidad no avala tal disparidad de modelos, sino
que en muchas ocasiones "se trata del mismo perro con diferentes collares"
(Burgaleta R. y Rodríguez-Arias J.L., 2003).
Si
se habla de Terapia Familiar en lugar de Psicoterapia en general, los calificativos
disminuyen, pero su número probablemente continúe situándose
en torno al centenar. De manera que, con más propiedad, habría que
hablar de "terapias familiares" que se han desarrollado desde las principales
líneas teóricas de la Psicoterapia -la psicoanalítica, la
conductual, la sistémica, la humanista…- siendo más o menos
fieles a los supuestos teóricos del tronco común del que parten.
Tal
vez la Terapia Familiar Sistémica sea la más prolija en calificativos
diferentes, que expresan lo que sus autores consideran que es un modo distinto
de entender el abordaje de las familias y su problemática. Nosotros no
queremos contribuir a este caos y llamamos a lo que hacemos en consulta "Terapia
Familiar Breve -TFB-" precisamente para no distinguirnos de los demás
y no contribuir así, a ampliar el caos, ni a aumentar la jerga que distrae
a los profesionales de pensar en lo que puede llegar a ser eficaz para sus pacientes.
La
TFB nace del tronco común de la Psicoterapia Sistémica -que, como
se verá más adelante, entiende y considera a la familia como un
sistema- y su único calificativo -breve- alude a la pretensión de
quienes la ponen en práctica, de alcanzar los objetivos terapéuticos
por el camino más corto y sencillo, para acortar en lo posible los tratamientos.
Al servicio de esta meta se estructuran con coherencia un conjunto de supuestos
teóricos, una serie de criterios pragmáticos y una colección
de técnicas, provenientes estas últimas de autores y fuentes terapéuticas
dispares, que el clínico pone a disposición de los objetivos y necesidades
de los pacientes y sus familias.
Dada la extensión
de estas líneas, resulta imposible detenerse a explicar el pensamiento
y las técnicas que aplican cada uno de los conocidos autores que han dado
nombre a las diferentes escuelas de terapia familiar con las que emparenta y no
quiere diferenciarse la TFB.
No obstante, queremos hacer
alusión expresa a dos instrumentos descriptivos de las relaciones familiares
que gozan de amplia implantación entre los profesionales de Atención
Primaria: las etapas del ciclo vital familiar y el genograma. La TFB no suele
utilizar la descripción de las fases del ciclo vital porque el enfoque
y manejo que la TFB hace de los problemas familiares es similar en cualquier contexto
que ocurran. Y puesto que la descripción de las fases del ciclo vital familiar
no da las claves para lograr que el paciente y su familia consigan su objetivo,
su posible uso no hace sino alargar, a menudo, innecesariamente el tratamiento
y, por tanto, el sufrimiento de las familias a las se pretende ayudar. La TFB
tampoco suele utilizar el genograma porque entiende que las relaciones se comprenden
mejor como algo que está transcurriendo, sujeto a continuo cambio, en lugar
de como una "fotografía" que "congela la imagen" en
un momento concreto de la situación familiar; porque, continuando este
símil, como en cualquier fotograma -genograma en este caso- el objeto que
se fotografía -la relación- puede aparecer más o menos desvirtuado,
o incluso no salir; y porque podría ocurrir que, sin advertirse, en algún
momento se confunda la foto con lo fotografiado.
La TFB no
cree en que la persistencia de una actitud inadecuada frente a las dificultades
implique necesariamente la existencia de defectos fundamentales en la organización
familiar o un déficit mental en los protagonistas individuales. Cree más
bien que las personas persisten, sin advertirlo, en actividades que mantienen
vivos los problemas, y que a menudo lo hacen con la mejor de las intenciones.
Entiende que las personas pueden verse aprisionadas por esta conducta repetitiva
incluso cuando son conscientes de que lo que están haciendo no sirve para
nada. Por eso el objetivo del profesional, desde este punto de vista, no es recoger
datos para comprender el sistema familiar y explicar el lugar que en él
ocupa el problema, sino recoger la información necesaria para generar y
ampliar cambios en la dirección marcada por el objetivo del paciente y/o
su familia. Y a partir de esta información propone la realización
de tareas para:
- hacer más de lo que ya funciona: para el diseño
de estas tareas se interesa por los recursos de las personas, más que por
sus carencias; en sus fuerzas, más que en sus debilidades; en sus posibilidades,
más que en sus limitaciones; y hace hincapié en la búsqueda
de las soluciones que ya funcionan para la persona, la pareja o la familia concreta
que acude a consulta.
- hacer lo contrario de lo que no funciona: para
el diseño de estas tareas identifica cuáles están siendo
los intentos ineficaces que los pacientes/familiares ponen en práctica
para intentar resolver sus problemas y que no consiguen sino mantenerlos.
Dicho
de otra manera: la TFB considera que la solución al problema del paciente/familia
es, o lo que ya le resuelve el problema, o lo contrario de lo que no lo resuelve.
La
TFB entiende que el objetivo primordial del profesional tampoco tiene por qué
ser acompañar al paciente y su familia hasta el final de la solución
de sus problemas, sino iniciar un proceso de cambio de sentido, estimulando para
que se inicie éste y el paciente y su familia complete el resto. Esto significa
también que, incluso los problemas graves, complejos y crónicos,
se hallan potencialmente abiertos a una solución efectiva mediante un tratamiento
breve y limitado en el tiempo.
Los esfuerzos por acortar los
tratamientos implican un intento por resolver los problemas o dificultades del
paciente y/o familia en el menor tiempo posible, dedicándole siempre tanto
como sea necesario. Aún así la media de 4 ó 5 consultas por
caso de unos 30 minutos por consulta -tiempo asequible para una consulta programada-
es inferior al que se dedica y considera necesario en otras formas de intervención
psicoterapéutica, y muy inferior al tiempo que dedica el médico
a "convencer" a los pacientes de lo apropiado de algunas soluciones
que estos no ven. También es posible realizar algunas consultas en menos
tiempo, ya que esta metodología es en ocasiones viable en la consulta a
demanda en las que sólo se dispone de 5 ó 10 minutos. La reducción
de tiempo se logra por una doble vía:
- la primera es confiar en
el relato de los pacientes, a quienes se considera cualificados para informar
sobre lo que al profesional le interesa saber; se considera que "disponer
de más información no es necesariamente mejor" y se emplean
una serie de técnicas precisas y bien regladas en su utilización
para conseguir y manejar esta información.
- la segunda es, a partir
de esta información, formular una intervención -generalmente una
propuesta de acción para llevar a cabo fuera de la consulta-, que favorezca
los cambios deseados para resolver la queja y alcanzar su objetivo.
La
TFB es una herramienta que, en general, contribuye a la resolución de los
problemas que plantean los pacientes y resulta un modo relativamente sencillo
y eficaz de pasar consulta. Los autores consideramos que esta forma de trabajar
es especialmente útil y aplicable en el ámbito de la Atención
Primaria, porque reúne las siguientes características: es simple
y completo, aporta un gran abanico de posibilidades terapéuticas, puede
acortar el tiempo de consulta, disminuye el número total de consultas porque
el paciente/familia mejora pronto y ofrece resultados satisfactorios: éxito
entre un 66-80% de los casos en los estudios realizados (Rodríguez-Arias,
Fontecilla y Ramos, 1993; Real y otros, 1996; González, Revuelta y Rodríguez-Arias,
1998), si bien, como en cualquier otra materia, siempre son necesarios más
estudios con el fin de aumentar el grado de evidencia científica, por lo
que merece la pena continuar investigando.
