Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (II)
La
información sobre lo que ya soluciona el problema
Steve
de Shazer y su equipo en el Brief Family Therapy Center (BFTC.) de Milwaukee dirigieron
su atención hacia los recursos que los pacientes traen a consulta y de
esta manera cayeron en la cuenta de que muchas veces los pacientes consiguen soluciones
adecuadas y eficaces para resolver las situaciones que les preocupan. Lo que sucede
en estos casos es que tanto pacientes como familiares no reparan en la eficacia
de la solución que ellos mismo han inventado o no atribuyen el cambio conseguido
a su acción, sino al efecto del azar u otras explicaciones ajenas a su
control. En consecuencia, no repiten las acciones que podrían aliviar de
una manera eficaz su malestar.
LAS EXCEPCIONES
A LA
QUEJA
El equipo del BFTC llamó
"excepciones" a estas acciones y circunstancias en las que la presencia
de la queja se atenúa o, sencillamente, no ocurre. Estos autores consideran
que es tarea del profesional retener el tema de conversación de la entrevista
clínica en las excepciones porque así se definen nuevas vías
para el cambio. Vías que tienen la doble ventaja de haber sido ya probadas
con relativo o total éxito por parte de los pacientes, y de haber sido
propuestas por ellos, con lo que la dependencia de la intervención del
profesional es menor.
Investigar las "excepciones"
consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el paciente y/o
sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasión y que logran o lograron
resolver el problema -o, al menos, encaminar la situación hacia un abordaje
más eficaz del problema- y las situaciones en las que el éste disminuye
o desaparece. Por ejemplo: en ciertos momentos, una persona deprimida se siente
menos triste, un tímido puede mostrarse más sociable, un ansioso
se relaja, una bulímica logra refrenar el impulso al atracón, una
pareja que continuamente discute, resuelve un conflicto en lugar de empeorarlo,
unos padres consiguen que su hijo adolescente les haga más caso, un bebedor
excesivo pone un límite razonable a su consumo de alcohol, una persona
que siempre cede dice no... etc. Véase la tabla 5.
Siguiendo
el pensamiento de S. de Shazer se pueden distinguir dos tipos de excepciones:
-
Excepciones deliberadas: para que una excepción se considere deliberada
hace falta que esté bajo control voluntario o intencional del paciente
o familiar, que haya garantías de que el comportamiento o situación
en cuestión provoca la excepción a la queja y que pueda repetirse
a voluntad.
- Excepciones aleatorias o espontáneas: se considera
que una excepción es aleatoria cuando no cumple alguno de los requisitos
para calificarla como deliberada, es decir, no está bajo control del paciente,
no puede repetirse a voluntad o su presencia no garantiza la ausencia de la queja.
¿Cómo
se exploran las excepciones a la queja?
Cuando el profesional quiere llevar
el tema de la conversación con los pacientes hacia las excepciones plantea
preguntas como las que se muestran en la Tabla V.
Al
investigar las excepciones, conviene que el profesional sea empático y
muestre al paciente y/o su familia que comprende la gravedad del problema, pero
que resulta muy conveniente -y, a la vez, de gran utilidad- explorar este tipo
de situaciones. Por ejemplo: "por lo que me dices, creo que yo mismo me habría
deprimido... ¿Cómo conseguiste seguir con lo que estabas haciendo?"
Una
buena alternativa para indagar excepciones es utilizar la información que
se obtiene de la pregunta del milagro. Muchas de las cosas que describen como
que ocurrirán el día del milagro son cosas que el paciente y/o sus
familiares ya hacen o hicieron en alguna ocasión y que logran o lograron
resolver el problema.
LOS CAMBIOS
PRE-TRATAMIENTO
Una
forma particular de investigar excepciones es la pregunta del "cambio pre-tratamiento".
Weiner-Davis M, de Shazer S, y Gingerich WJ (1989) hicieron un estudio exploratorio
planteando a todos los pacientes que acudían por primera vez al BFTC lo
siguiente: "Muchas veces las personas advierten en el tiempo que transcurre
entre que conciertan la consulta y la primera sesión que las cosas parecen
diferentes. ¿Qué ha notado en su situación?". Si contestan
"sí", continúan: "... ¿Tienen relación
estos cambios con la razón por la que vino a consulta?" "¿Es
éste el tipo de cambios que le gustaría que siguieran produciéndose?"
Estos autores informan que dos terceras partes de los pacientes fueron capaces
de describir cambios previos al inicio del tratamiento.
La
ventaja de este planteamiento es que cuando los pacientes informan de un cambio
pre-tratamiento, las soluciones empiezan a construirse a partir de él,
y el trabajo del profesional consiste en ayudar a que el cambio continúe;
tarea mucho más fácil que hacer algo partiendo de cero -resulta
más fácil conseguir que algo continúe rodando, que hacer
el primer esfuerzo para que empiece a rodar-.
En definitiva,
el término "cambio pre-tratamiento" se refiere a los momentos
en los que, en las últimas semanas previas a la consulta, el paciente ha
manejado mejor la situación, de tal manera que la queja no ha estado presente,
ha sido menor o se ha resuelto. Son una forma particular de excepciones que facilitan
una construcción de la realidad en la que el cambio ya se está produciendo
en la dirección deseada, incluso antes de acudir a consulta.
Los
cambios pre-tratamiento definidos por los pacientes se consideran y tratan como
excepciones y se calificarán como espontáneos o deliberados según
sea el caso. Y se exploran utilizando también preguntas como las señaladas
en la tabla 6, pero utilizando la referencia del tiempo más cercano -en
el día de hoy, en los días pasados, en las últimas semanas-.
Si es que se ha utilizado la "pregunta del milagro" se puede enlazar
ésta con la exploración de los cambios pre-tratamiento mediante
la pregunta: "¿Cuándo fue la vez más reciente que puedas
recordar en que las cosas fueron del modo como en el día después
del milagro?".
