Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (IV)
Consideraciones
sobre los diagnósticos
Desde el punto
de vista de la Terapia Familiar Breve (TFB), los diagnósticos que se refieren
a problemas de tipo psicológico o de relación constituyen construcciones
de la realidad -véase capítulo I-, realidades de segundo orden,
puntos de vista de la situación, "etiquetas" que pueden ser más
o menos afortunadas para ayudar a conseguir que los problemas de los pacientes
y/o sus familiares se solucionen o para contribuir a que se cronifiquen. La Historia
de la Medicina aporta ejemplos que invitan a pensar que estos diagnósticos
no deben ser considerados como realidades de primer orden -véase capítulo
I-. Por citar uno, a principios del siglo XX el manual "Los niños
mentalmente anormales" (Lafora GR, 1917) recoge -según se lee en su
prólogo- "los excelentes trabajos e investigaciones extranjeras",
e incluye -entre otras cosas- la siguiente clasificación diagnóstica
de estos niños: "idiotas, imbéciles, débiles mentales,
histéricos, epilépticos, psicopáticos, dementes precoces,
amorales, perversos sexuales, disglandulares, adenoideos, depauperados, y falsos
anormales"; este manual también contribuye con subclasificaciones,
como "idiota encefalítico de tipo pasivo o apático, idiota
erético, imbécil de grado superior y medio..." Más avanzado
el estado de la Ciencia, otro ejemplo que estimula a reflexionar sobre si los
diagnósticos actuales sobre este tipo de materias se deben contemplar o
no como realidades de primer orden lo compone el hecho de que el DSM-IV recoja
diagnósticos que no se encuentran en la CIE-10 -y viceversa-, que ambos
denominen de distinta forma a circunstancias similares, que las pautas o criterios
para el diagnóstico de patologías que denominan ambos de la misma
forma sean en ocasiones diferentes y que las revisiones periódicas de estas
clasificaciones varíen de una versión a otra -así, Watzlawick
señala que la desaparición de la homosexualidad como patología
en el DSM es el caso de curación masiva más espectacular de toda
la historia-.¿Causarán estupor dentro de un siglo los diagnósticos
actuales?
En el terreno de lo psicológico y
de las relaciones humanas... ¿Qué es lo normal y qué lo patológico?
¿Son adecuados algunos diagnósticos? ¿Cuántos pacientes
se benefician de un diagnóstico precoz y a cuántos se perjudica
con dicho diagnóstico? ¿La mayor atención que muestran los
profesionales para realizar determinados diagnósticos es beneficiosa para
los pacientes y contribuye a que "se curen" antes o sirve para tenerlos
mejor contabilizados, clasificados y cronificados? ¿Cuándo hay que
tratar y cuándo no? ¿Cuándo un tratamiento es adecuado y
cuándo no? No existe una respuesta uniforme a estas preguntas en la que
todos y cada uno de los profesionales sanitarios estén completamente de
acuerdo. Y es bien conocido que las expectativas del profesional -en cuanto a
que el paciente o familia puedan o no mejorar- influyen en que, finalmente, estos
mejoren o no, así como que la manera en la que se "tilda" a cualquiera
de ellos puede condicionar la relación terapéutica -congelando el
problema, favoreciendo su cronicidad o cargándolo de connotaciones negativas-
(Ben Furman, MD; Tapani Ahola, MA 1989). Así, por ejemplo, la Organización
Mundial de la Salud -autora del citado CIE 10- aconseja cautela a la hora de establecer
un diagnóstico final de Trastorno de la Personalidad (TP), debido a que
las categorías de TP no han demostrado ser válidas para establecer
una etiología, curso o respuesta al tratamiento predecibles, a que muy
pocos pacientes con TP cumplen criterios de una sola categoría, y a que
no existen, por el momento, tratamientos específicos de comprobada eficacia
para los TP. Por otro lado, hay trabajos que, tras medir la agudeza diagnóstica
del médico general para definir con exactitud los trastornos psiquiátricos,
concluyen que perfeccionarla no implica necesariamente mejorar los efectos terapéuticos
(Andersen SM, Harthorn BH, 1990; Goldberg D, 1992). Los autores pensamos que conceptos
como "disfunción familiar" o "familia disfuncional"
deberían considerarse útiles si logran contribuir en algo para conseguir
que se resuelvan los problemas que presentan las familias que describen, e inútiles
si sólo resultan un calificativo de éstas.
En
suma, la TFB considera que los diagnósticos son "mapas provisionales"
sujetos a debate y a modificación según los avances de la Ciencia.
Opina que dar categoría de realidad de primer orden a los diagnósticos
disponibles en la actualidad limita con frecuencia las posibilidades terapéuticas,
fundamentalmente cuando el "rótulo" que se pone al paciente o
familia resulta un "mal resumen" de lo que le pasa, de lo que quiere
conseguir, de lo que ya hace con éxito para conseguirlo, de las soluciones
que intenta en vano para ello y de lo que puede resultar útil para resolver
la enfermedad o el conflicto que define. Y piensa que cuanto menos invasiva y
más corta sea una intervención psicoterapéutica, resultará
menos probable que sea dañina; cuanto más prudentes y apegadas a
los datos sean las afirmaciones de los científicos, menos probable será
que yerren; y cuanto más respetuosos sean los profesionales con los deseos
de los pacientes, más fácil les resultará ayudarles a alcanzar
sus objetivos.
