Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (IV)
Caso
clínico 3
PRIMERA CONSULTA
Felisa
tiene 60 años, es ama de casa, está casada con José María
y tiene tres hijos, uno de los cuales vive todavía en el domicilio paterno.
Diagnosticada por el psiquiatra de depresión desde hace dos años,
ha recibido tratamiento por parte de éste con diferentes psicofármacos,
de los cuales no recuerda que ninguno le haya mejorado. José María
acude cada dos meses a la consulta del médico de familia a buscar las recetas,
y cuando el médico le pregunta por el estado de su mujer, pone una cara
que el médico interpreta como de estar fastidiado y harto, mientras dice:
"Igual; por más que le decimos, sigue sin poner de su parte, y eso
que ya le ha advertido el psiquiatra que si ella no hace por animarse no arreglaremos
nada. Vamos a ver qué tal le van las pastillas estas que son nuevas. No
sé, no sé. ¡Ya le han cambiado tantas veces!. Y para mí
que no levanta cabeza. A ver para las Navidades que viene la hija y le echa una
mano... pero no creo, porque en Navidad se empieza a agobiar y a decir que ella
no puede con lo que hay que hacer... y venga a llorar.
En fin, ¿me
da ya la receta? El médico le da la receta y le pide que diga a su mujer
que cuando vuelva a necesitar recetas quiere que venga ella también para
verla.
Al cabo de dos meses, acuden a la consulta la paciente y su esposo,
y refieren que "las cosas siguen igual".
Queja: Desde hace dos
años se encuentra triste, llora muy a menudo, no tiene ganas de hacer nada,
todo le cuesta un triunfo, no limpia la casa como antes y a veces su marido hace
por ella la comida, porque se pasa la mañana en la cama.
No sabe
por qué le pasa esto, porque siempre se ha llevado bien con sus hijos y
con su marido, al que quiere. Dice entre lágrimas: "¡Bastante
me duele que estén todos preocupados por mí, que no sé ni
cómo tienen tanta paciencia!. Pero yo hago todo lo que puedo por poner
de mi parte, y a pesar de eso no mejoro. Ellos me dicen que tengo que intentar
más salir adelante, y ¡ya me gustaría!, pero no hay manera,
no me sale.
Objetivo: poder tener energía y ganas para hacer las
cosas y recuperar la alegría. Se le pregunta qué cosas podrá
hacer cuando recupere la alegría, la energía y las ganas y contesta
que podrá hacer las cosas que ha hecho siempre:
levantarse por
la mañana temprano, preparar el desayuno a su marido, salir a la compra,
hacer la comida ya que su marido dice que es una gran cocinera, volver a coser
que era su mayor afición y pasear con su marido, "al pobre lo tengo
abandonado".
Excepciones: no recuerda ninguna.
Soluciones intentadas:
-
Por ella: se esfuerza en tener ganas, en tener energía y en poner de su
parte para estar alegre.
- Por los demás: tanto sus familiares como
el psiquiatra la insisten en que ponga de su parte.
Llegados a este punto,
el médico le pregunta por cuál de todas las cosas que indicó
en el objetivo le gustaría comenzar, y Felisa dice que por coser. Le pide
que, un día, cuando tenga un momento que le venga bien, se dedique un rato
a coser y observe qué es diferente. La cita en quince días.
SEGUNDA
CONSULTA
La paciente acude con su marido y no informa de ningún
progreso. Cuenta que anduvo intentando hacer ganas estos quince días, y
que viendo que llegaba el día de la consulta, ayer se puso a ello. Cuando
cogió el costurero se puso a llorar, y a pesar de que intentó coser,
no lo logró.
El médico interpretó que la prescripción
que hizo no funcionó porque había resultado ir en la misma línea
de las soluciones intentadas de los familiares y del psiquiatra -pedirle que se
esforzara-, y que corresponde al denominador común I de las soluciones
intentadas. Error no en el contenido de la prescripción (coser), sino en
la forma: no le pidió que cosiera menos de lo que le apeteciera. Por ello
explicó a ambos lo siguiente con un doble propósito: que Felisa
se esfuerce en no tener ganas -prescripción del síntoma- y José
María le anime a ello: "Perdona, Felisa, que no me haya dado cuenta
hasta ahora de que lo que te debe estar pasando es que tu cuerpo, por alguna extraña
razón, necesita que no hagas nada. Y, créeme que cuando digo nada,
significa nada. A veces a los médicos se nos olvida esta circunstancia,
y, guiados por el deseo de que los pacientes mejoren, enseguida les pedimos que
hagan cosas para ver si se animan, como hemos hecho el psiquiatra y yo en la última
consulta. "Todos los que te rodean y también tú, José
María, con la misma buena intención, te piden que hagas por estar
alegre y por tener ganas. Hasta tú misma te esfuerzas muchísimo
en ello. Pero, el caso es que tu cuerpo necesita que no hagas nada". Y cuando
se le lleva la contraria al cuerpo, este se hace más visible en su petición
de no hacer nada. Para tratarte, es necesario que "le des la razón"
a tu cuerpo durante un tiempo, que, en principio no sé cuánto durará.
Por eso te voy a pedir que desde ahora hasta que nos veamos dentro de quince días
te metas en la cama sin hacer absolutamente nada". La paciente replicó:
"pero bueno, ¿entonces no me voy a poder levantar ni a comer?".
José María interrumpió: "mujer, ¿es que no has
entendido que tu cuerpo necesita que no hagas nada?". El médico contestó
que "efectivamente: nada significa nada. Y si por casualidad tú, José
María la ves que se levanta de la cama, espero que la riñas convenientemente,
porque lo importante es que se cure".
TERCERA CONSULTA
Las
cosas han cambiado de signo: ahora Felisa se queja porque no es capaz de aguantar
todo el día en la cama y de que le han entrado en una ocasión ganas
de limpiar el polvo de la habitación. Y José María protesta
porque ha tenido que reñirla en muchas ocasiones para que se fuera a la
cama en lugar de ponerse a ver un programa de televisión con él.
El médico advierte a Felisa que, si de veras quiere curarse, debe hacer
caso a su cuerpo y dejarlo descansar todo lo que necesita, hasta que sea suficiente.
Felisa replica que parece que su cuerpo ya se está comenzando "a despertar"
y el médico le dice que no se fíe, que no vaya tan deprisa, que
puede ser algo aparente y que la mejoría puede tardar, por lo que la indica
que debe continuar quince días más en la cama.
CUARTA
CONSULTA
Felisa se queja de su mala suerte. No es capaz de cumplir
la tarea. Le resulta insoportable el tedio y confiesa que a escondidas de su marido
se llevó algo de costura a la cama. José María dice que una
noche se levantó al servicio y se encontró que su mujer estaba preparando
la comida del día siguiente.
Hubo tres consultas más, en
las que la estrategia del médico consistió en ir siempre varios
pasos por detrás de la paciente. En la última visita la paciente
solicitó terminar con esto, porque tenía muchas cosas que hacer
y ahora que ya podía hacerlas no iba a estar "como un pasmarote".
El médico aceptó, pero avisó a la paciente de que siempre
estuviera pendiente de darle un buen descanso a su cuerpo.
TFB Y DEPRESIÓN
A
lo largo de estos capítulos se han expuesto varios casos en los que los
pacientes se quejaban de irritabilidad, tristeza, apatía y dificultades
para concentrarse, como el de Braulio (en el capítulo I), el de Mari Paz
o Lidia (en el capítulo III).
Todo lo que se ha explicado en el apartado
del presente capítulo cuando se habló de "TFB, ansiedad y crisis
de ansiedad", en lo que se refiere al trabajo con objetivos, excepciones
y cambio de atribución es aplicable cuando el paciente tiene síntomas
depresivos, y no se repite aquí de nuevo para no resultar reiterativo.
Soluciones
intentadas
Cuando el paciente lleva a cabo soluciones intentadas de tipo
intrapersonal que no le consiguen mejorar su ánimo, del tipo "me esfuerzo
animarme, en poner de mi parte para no estar triste, en tener ganas de hacer las
cosas, en ser fuerte, en estar alegre, en no llorar... pero cuanto más
lo intento, menos lo consigo" (véase denominador común I de
las soluciones intentadas en el capítulo II), la tarea de giro de 180 grados
que propone el MRI es la "prescripción del síntoma" (ver
capítulo III). Así lo hizo el médico de Felisa.
Desde
una perspectiva interpersonal, los que están más cercanos a estos
pacientes, incluidos los profesionales, suelen contribuir haciendo o promoviendo
con más o menos insistencia "lo lógico": "venga,
mujer/hombre, anímate, pon de tu parte, sé fuerte, haz cosas para
tener ganas, no llores...", que no es sino más de lo mismo que ya
intenta el deprimido sin resultado alguno. En ocasiones llegan incluso a ofrecerse
como modelos de lo que debe el paciente hacer o de cómo debe ser: "fíjate
en mí, que estoy estupendo y no me preocupo por esas cosas". El profesional
puede percibir la impresión de sus buenas intenciones; otras, incluso puede
intuir que parecen personas que necesitaran tener a su lado a alguien deprimido
para sentirse bien, para tener a alguien a quien ayudar y así sentirse
útiles o poder lamentarse de lo desgraciados que son por tener que vivir
con una persona así. En cualquier caso, la interpretación de cuáles
pudieran ser sus motivaciones no debe distraer al profesional, para prescribir
intervenciones útiles, dirigidas a conseguir un giro de 180 grados sobre
las soluciones intentadas por los que rodean al paciente, para conseguir que le
estimulen a éste a que no tenga ganas, llore... etc. Conseguir que el marido
de Felisa no sólo dejara de insistir en que Felisa "hiciera por estar
bien", sino que colaborara -¡y de qué manera!- en procurar que
su mujer no hiciera nada en absoluto, contribuyó a que la paciente consiguiera
recuperar la salud.
Para finalizar, del mismo modo que se señaló
cuando se habló de ansiedad, si el paciente comunica que mejorará
cuando disminuyan o se solucionen las dificultades en las relaciones que tiene
con alguna o algunas personas importantes en su vida, una opción es analizar
con el paciente cuáles son las soluciones ineficaces que intenta para conseguir
mejorarlas, detectar cuál es el denominador común de ellas y proponer
un giro de 180 grados.
