Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (IV)
Caso
clínico 4
PRIMERA CONSULTA
Queja:
Amalia tiene 43 años y es ama de casa con estudios universitarios. Acude
a consulta a demanda por dolor en la lengua de unos diez días de evolución.
Fue diagnosticada de candidiasis oral y tratada con antimicóticos tópicos.
Durante la entrevista cuenta que tiene un problema con su hijo Fidel, de 14 años:
no hace nada de lo que se le dice que haga, le contesta de manera grosera y la
insulta y humilla a ella y a su marido. Recientemente ha tenido dos enfrentamientos
con su padre en los que casi llegan a las manos, que se han saldado con una silla
y varios platos rotos. Ella y su marido temen por su integridad física
porque, aunque tenga sólo 14 años, está muy fuerte. Ante
esta información el médico plantea una entrevista con ella y su
marido y los cita en consulta programada.
El marido, Basilio, tiene 47
años y trabaja como ingeniero de telecomunicaciones. Viven con sus dos
hijos: Beatriz de 18 años, estudiante de C.O.U. y Fidel de 1º de B.U.P.
y 4º de Piano, que es definido por sus padres como "muy inteligente".
Cuentan que los problemas con su hijo Fidel vienen sucediendo en los últimos
meses, sobre todo los fines de semana y consisten en que Fidel reacciona con violencia
cuando se le pide que colabore en casa, con frecuencia protesta por la comida,
les avergüenza ante los vecinos dando gritos por el balcón casi siempre
que se enfada, no sabe valorar lo que tiene, no habla con su madre y no cuenta
por qué hace todas estas cosas. Les asusta que se marche de casa, temen
las agresiones físicas y, de modo muy particular, a que recurra a la violencia
fuera de casa y "pase algo". Creen que todo esto se debe a las malas
compañías y al bajo nivel de las clases del Instituto, por lo que
están dispuestos, aunque no les gusta la idea, a llevarlo a un internado.
Objetivo:
Ellos están de acuerdo y desean que Fidel se porte bien, que se haga responsable
y ordene su cuarto, haga su cama, colabore en poner la mesa, que valore lo que
tiene, comprenda que conseguir las cosas cuesta un esfuerzo y que no les agreda,
ni grite.
Excepciones: La situación ha sido mejor cuando consiguen
discutir sosegadamente con él, le muestran con paciencia el motivo de las
cosas, le hablan con cariño y cuando no andan detrás de él
para ver si ha recogido su habitación
Soluciones intentadas: Preguntados
por las cosas que ellos han hecho para reconducir esta situación y educar
a su hijo, dicen que han intentado de todo: usar su autoridad, imponerle obediencia
por la fuerza, pero se defiende, se acalora y no se sabe controlar; ceder al chantaje,
castigarle sin comida y perdonarle al ver que a él no le importa quedarse
sin comer; la madre también interviene apaciguando, cuando discuten padre
e hijo porque tiene miedo de que se hagan daño el uno al otro.
El
médico piensa que la mayor parte de las soluciones intentadas por los padres
encajan con el tercer denominador común y les sugiere algunas concesiones
estratégicas.
"Por lo que me habéis contado, los intentos
que habéis realizado para solucionar esta situación no os han dado
resultado: cuando os enfrentáis con él no os pegáis porque
al final vosotros dais un paso atrás y acabáis cediendo al chantaje
que os hace con marcharse de casa, no comer o dar voces por el balcón,
porque le queréis y no queréis que nada malo le suceda. Todas estas
cosas podéis seguirlas haciendo, aunque ya sabéis que no os van
a funcionar. Sin embargo, hay otra serie de cosas que hacéis y que sí
os dan resultado, como discutir sosegadamente con él, aunque ya sé
que es difícil, mostrarle con paciencia el motivo de las cosas, hablarle
con cariño o no andar detrás de él para ver si ha recogido
su habitación. Todo esto podéis seguir haciéndolo; ya sabéis
que sí van a seguir funcionando (Pausa para que confirmen)".
"El
problema de las peleas se soluciona cuando una de las dos partes se echa para
atrás. Hasta ahora vosotros habéis echado en muchas ocasiones para
atrás, por el miedo al chantaje que Pedro os hace y que él sabe
bien cómo hacer. Pero estáis convencidos de que esto no es bueno
para él: hay que educarlo y que aprenda a valorar lo que tiene. Por eso,
en esta ocasión vais a ser vosotros los que de nuevo echéis para
atrás, pero esta vez con táctica. En esta "lucha" vosotros
tendréis una táctica bien planeada y él improvisará.
Lo que os propongo es que observéis qué es diferente si fabricáis
una táctica a partir de esto que os voy a plantear:
- En tu empresa,
Basilio, va a haber problemas económicos y va a haber recorte de sueldos,
así que habrá que apretarse el cinturón. Quiero que hables
en confidencia con Fidel y que le cuentes tu preocupación por este tema
y tu preocupación porque a él le afecte lo menos posible. Le contarás
que, a pesar de esta nueva circunstancia, tú no quieres que a él
le falte de nada. Si hay que quitarse de algo, ya os quitaréis vosotros.
Por ejemplo, cuando vayáis a la compra, llévatelo contigo y empieza
a mirar las ofertas en alimentación. Mira mucho el precio y cuando paséis
al lado de sus alimentos preferidos, no dudes en decirle que aunque quizás
habría que recortar, no quieres recortar en lo suyo. Por ejemplo, cuando
le vayas a dar la paga, dile que, dada la nueva situación, habías
pensado en darle la mitad, pero… ¿cómo vas a hacer eso con
él?. Y ofrécele una cantidad lo más cercana posible a la
cantidad que habitualmente le des. Se te ocurren muchos más ejemplos ¿verdad?".
Basilio responde que sí, sonriendo y expresando que lo ha entendido muy
bien.
- "Y tú, Amalia, vas a tener un dolor de espalda que no te
va a dejar hacer tus labores de casa al cien por cien. Algún día
vas a estar tan dolorida que, incluso se te va a olvidar hacer la comida y vais
a tener que comer de lata… Escaso, por cierto, porque no pudiste bajar al
supermercado. A pesar de tus dolores, si tu hijo se ofrece a ayudar, le dirás
que no, que él tiene que descansar, que ya lo harás tú. Sin
embargo, en las cosas que le hagas te puedes despistar un poco por el dolor y
echar azúcar en vez de sal, o sal en vez de azúcar; o puedes hacer
mal su cama, llena de arrugas... En fin, observa qué es diferente si le
haces sus cosas tan mal, con la excusa del lumbago, como para que prefiera hacérselas
él a que se las hagas tú" (Pausa para que confirme).
-
"Yo sé que luego en casa hablaréis entre los dos y os daréis
más ideas sobre cómo elaborar una táctica mucho más
completa de estas cosas. Por otra parte, Amalia, es bueno que un hijo tenga conversaciones
a solas con su padre. Por ello sería muy conveniente que en las discusiones
entre Basilio y Fidel, te mantuvieras como observadora, simplemente, sin interferir,
incluso aunque pudieran llegar a las manos" (Nueva pausa).
- Y no
os preocupéis; si todo esto no funciona, siempre le podéis llevar
a un internado".
No hubo más consultas. Un año más
tarde, acude Amalia a la consulta por una gastroenteritis. Cuando el médico
se interesa por Fidel, Amalia informa que su hijo ha cambiado mucho: se ha vuelto
un ahorrador; ya no protesta si no encuentra en la nevera lo que a él le
gusta; participa en las tareas de la casa -siega el césped va a la compra
y hace su cama-; se fueron de vacaciones sin hijos y éstos se quedaron
a cargo de los abuelos, y durante este tiempo tuvieron que ocuparse de hacerse
todo ellos solos; a veces ella tolera que Fidel le hable mal porque, a cambio,
ha logrado que le cuente sus cosas y le escucha lo que opina de ellas; las discusiones,
cuando las hay, son mucho más moderadas; Fidel acostumbra a dar un beso
a su madre antes de irse al colegio; y no ha vuelto a gritar por el balcón
para avergonzarles con los vecinos.
TFB Y LOS PROBLEMAS
PADRES-HIJOS
A lo largo de estos capítulos se han expuesto varios
casos en los que figuran problemas, en mayor o menor medida según el caso,
entre los padres y los hijos, como el de María (en el capítulo II),
el de Mari Paz, Mario, o Catalina en el capítulo III.
Información
sobre los objetivos
Es común que ambas partes en conflicto tengan
objetivos diferentes, incompatibles o que una de las partes no tenga el control
interno suficiente para conseguir que pase lo que quiere que pase, por lo que
se hace necesario negociarlo (véase el capítulo II). Como a menudo
el objetivo de los padres es que el hijo cambie, y el de éste no es cambiar,
es más que probable que los padres sólo se hayan planteado ya qué
cosas mejorarán para ellos cuando su hijo actúe de otra manera.
Por ello, resulta útil pedir a los padres que describan con el mayor detalle
posible qué será diferente cuando su hijo cambie, en qué
notará el hijo que ha mejorado la relación de sus padres con él
y cuáles serán las ventajas para él cuando todo se haya arreglado.
Para lograr esta información resulta útil orientar en este sentido
la pregunta del milagro, porque puede incluir comportamientos de estos que favorezcan
que la relación se distienda.
Información
sobre las excepciones a la queja
La "tarea de la sorpresa" es
una opción que puede ser interesante para explorarlas (véase capítulo
III).
Información sobre las soluciones intentadas
Un
aspecto a tener presente por el profesional cuando aborda estos temas es tratar
de evitar jugar, bienintencionadamente, el rol de mediador entre las partes en
conflicto. Generalmente el mediador se encarga de interceder por unos y por otros,
intentando hacer ver a una de las partes lo razonable de los motivos de la otra,
y viceversa. Cuando las partes en conflicto acuden pidiendo ayuda para resolverlo
ya habrán tenido suficientes ocasiones infructuosas de exponerse unos a
otros la carga de razón que tienen sin ningún resultado ya que si
no, no estarían en la consulta. De actuar así, el profesional muy
probablemente se podría encontrar utilizando las mismas soluciones intentadas
que infructuosamente ya han usado los "contendientes", con lo que perdería
un gran margen de maniobra para poder ser de utilidad para ayudar a resolver sus
diferencias, por entrar en oposición con una o las dos partes.
Habitualmente,
en las relaciones entre padres e hijos los padres deciden y mandan y los hijos
deben obedecer. Cuando los hijos no lo aceptan, y esto ocurre con elevada frecuencia
en la adolescencia, aunque también a edades más tempranas se establece
una "lucha de poder" por el mando. Para conseguirlo, cada parte en conflicto
realiza maniobras cada vez superiores para que la otra parte ceda. Cuando una
parte no cede, la otra se ve obligada a hacer una maniobra superior para ganar,
lo cual obliga a esta segunda a hacer una maniobra superior para ganar, etc. (escalada
simétrica) -ver capítulos I, II y III-. La lucha de poder se establece
generalmente en los más variados temas caseros, por ejemplo:
cuánto
y cuando se come -como se vió al hablar de los TCA-; quién decide
qué se compra, a qué hora se vuelve a casa, con qué amigos
se puede ir y con cuáles no, a quién se puede traer a casa; quién
decide cuándo se estudia y cuándo se descansa, a qué hora
hay que acostarse, cuánto tiempo se puede jugar, cuánto tiempo es
adecuado estar con el ordenador o hablar por teléfono; quién decide
qué hay que limpiar y ordenar y cómo debe estar de limpio y ordenado;
quién decide quién puede fumar o no, tomar alcohol, usar drogas,
tener sexo... etc. El denominador común de las soluciones intentadas cuando
se establecen este tipo de luchas de poder corresponde al III del MRI, y el giro
de 180 grados sobre estas soluciones intentadas consiste en que uno de los contendientes
-como táctica diferente para llegar a un acuerdo- ceda, haga alguna concesión,
realice una maniobra de sumisión o acepte, al menos parcialmente, las posiciones
de su oponente. Como se vio en el capítulo III, esta maniobra precisa de
una explicación y/o de una motivación suficiente para ser llevada
a cabo. En el ejemplo de Amalia y Basilio, el médico utiliza -con el fin
de motivar a ambos para la realización de la tarea- la técnica de
"agarrarse a un clavo ardiendo" y explica que esta maniobra no es sino
una "táctica" para conseguir lo que desean; finalmente, el médico
mete más presión diciéndoles que, si esto no funciona, le
tendrán que llevar a un internado -cosa que en absoluto deseanEn otras
ocasiones, los problemas entre padres e hijos surgen cuando una de las partes,
muy a menudo la madre, intenta, para conseguir lo que quiere, someter a la otra
a través de la aceptación libre y voluntaria de ésta (denominador
IV de las soluciones intentadas, véanse capítulos II y III). Por
ejemplo: "el chico debería ser lo suficientemente mayor como para
saber que lo que tiene que hacer es... tal cosa, pero evidentemente no se lo digo,
¡sólo faltaba!". También suelen ser caseros los temas
en los que ocupan estas soluciones intentadas que generan problemas entre padres
e hijos: sobre todo en cuanto a las tareas de logística y mantenimiento
de la casa, estudiar, mostrar afecto... El giro de 180 grados que propone el MRI
consiste en que la persona que realiza estas soluciones ineficaces para conseguir
lo que quiere pase a hacer peticiones concretas, como quedó explicado en
el capítulo III.
Por último, en otras ocasiones las soluciones
intentadas que una de las partes lleva a cabo siguen el denominador común
V del MRI: uno acusa -generalmente los padres- y otro se defiende siendo inocente
-a veces pudo ser culpable en el pasado-; pero la manera en la que se defiende
el acusado confirma las sospechas de culpabilidad que mantiene el acusador. Se
suele acusar del consumo de drogas, alcohol, tabaco... El giro de 180 grados consiste
en que el acusado no se defienda y que se comporte como si sucediera o interfiera
la comunicación, como también se explicó en el capítulo
III.
