Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (IV)
Caso
clínico6
PRIMERA
CONSULTA
Narcisa tiene 34 años, está casada y tiene un
niño de un año y medio. Viene de otro centro de salud, y consulta
a demanda por primera vez con su nuevo médico.
Queja: Fue diagnosticada
hace 10 años de una posible sarcoidosis. Aunque dice que los médicos
no parecieron tenerlo muy claro entonces, siguió un tratamiento con corticoides
orales durante un año. Actualmente no toma ningún tipo de medicación
por este motivo ni por otros. Desde entonces cuenta tener un rosario de síntomas
variados, que van desde algunos "más tradicionales" -como náuseas,
vómitos, tristeza, nervios, inquietud, miedo, sueño- a otros "más
raros" -como pinchazos abdominales y genitales, sensaciones como culebrillas
de electricidad que le circulan durante segundos en diversas partes del cuerpo,
bocanadas de fuego que le abrasan el pecho...-. Sobre todos ellos, Narcisa se
cuestiona su origen a través de las más variadas preguntas y suposiciones,
a las que la respuesta que toma siempre más cuerpo es la de poder tener
una enfermedad mala y rara que hasta ahora nadie haya sido capaz de detectar.
Teme que todo esto se deba a alguna enfermedad de transmisión sexual mal
curada. Y muestra su preocupación por poder "pegarle algo" a
su niño. Actualmente duerme bien, pero se nota triste, muy cansada y con
sueño todo el día.
Objetivo: Estar completamente bien,
como antes.
El médico acepta sus quejas sin cuestionarlas, y empatiza
con ella confirmándole que ha entendido que lo tiene que estar pasando
muy mal. Aplaza la investigación del objetivo a una siguiente consulta
programada, y pacta hasta entonces un objetivo provisional de que, "como
no aporta ningún informe, intentará buscar una causa física
a su malestar. Y si no la encuentra, intentará ayudar a la paciente a colocar
su malestar en un lugar que no la moleste". Solicita analítica completa
con velocidad de sedimentación, hormonas tiroideas, anticuerpos antinucleares,
exudado vaginal, Rx tórax y abdomen.
Hasta que ambos vuelvan a
verse, explica a la paciente que le falta información, por lo que le propone
que se fije en excepciones a la queja.
SEGUNDA CONSULTA
La
analítica solicitada, el exudado vaginal y las radiografías son
normales. La exploración física no encuentra hallazgos significativos.
El médico pasa entonces a interesarse por información sobre el objetivo,
excepciones y soluciones intentadas.
Excepciones: Desde la consulta anterior,
Narcisa cuenta que "estoy bien salvo cuando comienzo a pensar en mis males",
pero no consigue describir qué es capaz de hacer en estos momentos o qué
es diferente en ellos.
Objetivo: Estar absolutamente bien, al cien por
cien. Como el médico piensa que éste es un objetivo imposible, aclara
éste preguntándole pregunta qué podrá hacer cuando
esté bien y pueda pensar en más cosas, diferentes a las que -como
ella califica- "sus males". Contesta que "muchas más cosas,
porque tendrá más ganas de hacerlas". El médico insiste...
"y, como tendrás más ganas de hacerlas, ¿cuáles
acabarás pudiendo hacer?". Narcisa responde que podrá salir
más con su hijo a la calle, podrá correr, hacer deporte, salir al
parque con las amigas, podrá "estar a lo que está", e
incluso podrá plantearse tener otro hijo -cosa que desea muchísimo,
pero a la que no se atreve "por si acaso"-. Insiste en que estas cosas
habitualmente no las hace porque está mal y se encuentra sin ganas. El
médico tiene en cuenta estas cosas para redefinir este objetivo más
adelante cuando haga la prescripción.
Soluciones intentadas: Todos
los médicos que ha visitado le han dicho siempre a Narcisa que "no
tiene nada". Sin embargo, a cada nuevo síntoma que contaba, le indicaban
una nueva prueba, para concluir de nuevo que "no tiene nada". Y ella
se esfuerza en no pensarlo, porque quiere "no tener nada", pero el mínimo
pensamiento de que pueda tener algo la aterra.
El médico piensa
que el patrón interpersonal de las soluciones intentadas por los anteriores
profesionales que habían atendido a Narcisa corresponde al denominador
V del MRI. Y que, de forma intrapersonal, la paciente intenta soluciones ineficaces
que se corresponden con el denominador común II del MRI. Por lo que decide
llevar a cabo una maniobra diferente de las que sus predecesores habían
intentado sin éxito; maniobra a la vez incompatible con que la paciente
continúe esforzándose en pensar que no tiene nada; y, todo ello,
con el propósito de que Narcisa pueda conseguir conforme a su objetivo
hacer una vida más a su gusto:
"Narcisa, no me cabe la menor
duda de que te encuentras mal. Afortunadamente la manera en la que me has contado
lo que te pasa, las exploraciones que te he hecho, y las pruebas complementarias
que te has hecho hacen que todo parezca indicar que lo que tienes no va a hacer
peligrar su vida, incluso que no la va a limitar. Fíjate en que cuando
digo que "parece que no vas a tener algo malo" estoy de acuerdo contigo
en que todo ello no descarta al cien por cien que no puedas tener ya o estar comenzando
ahora mismo una enfermedad grave. Con la natural incertidumbre de lo humano te
diré que no te puedo garantizar ni que estés bien al cien por cien
ni que lo vayas a poder estar nunca. De hecho, no sé si tú conoces
a alguna persona que esté bien al cien por cien; desde luego, yo no. Cada
día, cuando alguien no tiene un pequeño ardor de estómago,
tiene una ligera molestia en la espalda; o ese día ve un poco más
borroso; o se siente un poco más cansado; o nota un poco más de
sueño de lo que le gustaría... Y, cualquiera de estas cosas puede
ser el primer síntoma de estar comenzando una enfermedad grave, como por
ejemplo una úlcera de estómago, una artritis, o, por qué
no, un cáncer". Narcisa dice: "¡pero qué me dices!".
El médico prosigue: "Lo que oyes. Fíjate, ni yo mismo puedo
saber ahora, que me duele un poco la cabeza, si esto es sólo el primer
síntoma de un cáncer en el cerebro. A pesar de que esto sea habitualmente
poco probable, es así de posible. Cualquier persona, aunque no se lo llegue
a plantear en estos términos, permite que su cuerpo tenga un cierto margen
de error. Y tú no te lo permites. Puedes seguir sin permitírtelo,
pero me da la impresión de que en diez años que llevas así
no te ha dado resultado... (Pausa para que confirme). Por ello, lo que te voy
a pedir es que hagas algo diferente, tan diferente como que, durante varios ratos
al día, por ejemplo de quince minutos, te permitas tener como único
pensamiento -durante todos y cada uno de los segundos de estos minutos- que tu
cuerpo pueda estar fallando, y que incluso puedas estar comenzando en ese mismo
momento un cáncer, cosa que, como te digo, es poco probable -por todo lo
que te he dicho al principio-, pero es posible".
TERCERA
CONSULTA
Ha mejorado bastante. Está menos preocupada y más
tranquila. Ha hecho la tarea, e informa que, aunque lo ha intentado como le propuso
el médico, no fue capaz de completar los quince minutos pensando sólo
en eso. Cuenta que, habitualmente, se le iba el pensamiento a otra cosa, como
qué tenía que hacer de comida ese día, o con quién
podría quedar al día siguiente. Los pensamientos sobre "sus
males" le ocupan menos tiempo en el día y no le "asaltan"
con tanta frecuencia. Pese a ello, cuando le vienen, piensa en si no sería
necesario hacer alguna otra exploración que no se haya hecho hasta ahora.
El
médico la felicita por haber tenido el coraje de permitirse pensar en que,
efectivamente, podía tener algo malo, pero la instruye -con intención-
para que no se distraiga con otras cosas cuando se pone a ello. Debe ser tu único
pensamiento. Luego se sucede la siguiente conversación:
- Médico:
"Narcisa, tienes razón en que todavía hay muchas más
pruebas que se te pueden realizar. Sin embargo, te repito lo del otro día.
Fíjate que hoy te duele un poco la espalda. Con la natural incertidumbre
de lo humano te diré que incluso no podría decir que en este momento
no estés comenzando tú, o incluso yo, una metástasis ósea
de un cáncer que todavía no ha dado la cara -¡toco madera!-.
Todo apunta a que no, porque, por lo demás parece que todo está
bien, pero... no podemos tener seguridad 100 por 100, ni aunque nos hiciéramos
todas las pruebas que están disponibles hoy en día, porque ninguna
de ellas tiene una eficacia diagnóstica del 100 por 100.
- Narcisa:
"¡qué me dices...!"
- Médico: "lo que oyes..."
-
Narcisa: "¿y entonces, si me hiciera yo más pruebas, no saldríamos
de dudas?"
- Médico: "cien por cien no".
- Narcisa:
"Ya, pero un poco más cerca del cien por cien, sí".
-
Médico: "Estoy de acuerdo, y aún así no conseguiríamos
ese cien por cien. El hecho de que cada persona nos permitamos convivir con ese
mínimo tanto por cien de incertidumbre nos ayuda a tener más tiempo
para poder estar pendientes de llevar una vida como nos apetezca y no quedarnos
paralizados. Y bien es cierto que es más cómodo pensar así,
porque, aún con todas estas cosas, ese mínimo tanto por cien está
ahí".
- Narcisa: "Bueno, ¿y entonces, por qué
me pasan a mí todos estos síntomas?"
- Médico: "Quizá
sea por todo lo que te he dicho, pero tampoco te puedo garantizar que esto sea
así. No lo sé. Ya sé que te notas mal. Te propongo que continúes
haciendo la tarea que te propuse la vez anterior para que puedas hacer una vida
lo más parecida a como quieres vivir."
- Narcisa: "¿Y
si aún así no se me va?"
- Médico: "Es posible.
Entonces trabajaríamos para "aparcar los malestares que tienes en
un lugar que te molesten lo menos posible".
Se cita a la paciente en un
mes.
CUARTA CONSULTA
Narcisa ha hecho la tarea,
al principio todos los días, y luego de forma cada vez más espaciada,
porque le fastidia no poder conseguir estar concentrada todo el tiempo pensando
en que puede tener algo malo. Ha aprovechado para hacerlo en las ocasiones en
las que ha tenido algún síntoma de los suyos, pero no logra retener
el pensamiento de que puedan deberse a que tiene un cáncer u otra cosa
-aunque se esfuerza- más de un minuto, porque siempre tiene alguna cosa
mejor que hacer que gastar el tiempo en ello. Cuenta que está más
contenta, que disfruta más de su hija y de su marido, y que puede "estar
más a lo que está haciendo". Ha comenzado a pensar que, como
lleva esta temporada mejor, quizás sea bueno aprovechar para ir pensando
en tener el hijo que desea. El médico la elogia por hacer la tarea, pero
le advierte que los progresos más firmes son los que ocurren de forma lenta,
así que, aunque empiece a no tener tiempo para pensar en que puede tener
algo malo siga dedicada a ello intensamente. La paciente comienza a decir que
no sabe si podrá, porque tiene más cosas que hacer.
En los
meses siguientes, a esta consulta se siguieron otras dos muy parecidas, en las
que cada vez la paciente iba comunicando encontrarse mejor, e incluso que tenía
menos síntomas, y el médico continuaba con la estrategia de oponerse
a ello. En la última visita el médico le preguntó que cómo
podía ser eso de que tuviera incluso menos síntomas y Narcisa respondió
que "quizá serían molestias normales como cualquiera pudiera
tener", pero que, como llevaba tantos años fijándose en cada
síntoma que tenía, por pequeño que fuera, "en todo este
tiempo había perdido la capacidad de distinguir qué era lo normal
de lo que no". La paciente comenzó a buscar un nuevo hermano para
su niño.
TFB Y TRASTORNOS SOMATOMORFOS
E HIPOCONDRÍA
¿Algún
lector, en este momento... puede tener la certeza absoluta de que el malestar
físico que tuvo ayer no es la primera señal de que está comenzando
una enfermedad seria? ¿Tiene seguridad cien por cien de no estar comenzando
ahora mismo un cáncer? ¿Sabe seguro que va a estar vivo mañana?
¿Cómo hace para poder permitirse vivir con esta incertidumbre?
Es
muy posible que los pacientes que más veces escuchen la frase "usted
no tiene nada" sean aquellos de los que se dice que padecen hipocondría
o trastorno somatomorfo. Se trata de pacientes con "una preocupación
y/o y miedo sin medida" a poder contraer o haber contraído ya una
enfermedad grave. Son pacientes que "parecen no mejorar nunca" y en
los que no resulta fácil trazar una línea que claramente separe
el límite entre lo que podrían ser síntomas puramente banales,
que cualquier persona puede presentar en algún momento de su vida, síntomas
presentes en muchas enfermedades orgánicas, síntomas presentes en
muchos trastornos psiquiátricos y síntomas funcionales propiamente
dichos -tildados así con el estado actual de la Ciencia-. Los médicos
de Atención Primaria se encuentran prácticamente a diario con la
dificultad de tratar a estos pacientes, en los que se ha descartado un proceso
orgánico, pero continúan expresando sus quejas como exclusivamente
físicas. Las quejas somatomorfas representan el cuarto problema más
común en la Medicina Familiar; por delante de enfermedades como la cardiopatía
isquémica y la diabetes mellitus (Rasmussen et al, 1989). Ocupan hasta
un 20 por ciento de la demanda de los Centros de Atención Primaria (Lobo
et al, 1988). Cuando persisten más de seis meses se engloban bajo la denominación
de trastornos somatomorfos y alcanzan la prevalencia de un 1 por ciento de la
población general (Kimayer, 1991).
El tratamiento que propone la
TFB de estos pacientes tiene la ventaja de que no precisa definir los síntomas
como psicológicos para tratarlos, por lo que no requiere una discusión
previa con éste para que acepte como mentales unas dolencias que él
percibe exclusivamente como físicas.
Información
sobre el objetivo
Habitualmente se hace necesario negociar el objetivo
de estos pacientes, porque, suele ser vago, del tipo "poder a estar bien",
"que se me pasen estas cosas". Indagando más en ellos, se suele
encontrar un objetivo imposible, del tipo "poder estar bien al cien por cien",
"querer que absolutamente ninguna de estas cosas me pase jamás en
la vida". Para negociarlo puede resultar útil una explicación
del tipo que "pese a que las pruebas realizadas hayan resultado normales
e incluso aunque su malestar pueda justificarse por motivos fisiológicos,
la medicina no puede tener una certeza del cien por cien en sus apreciaciones".
Explicaciones como éstas se muestran útiles, porque son contrarias
a las soluciones intentadas que se mostrarán más abajo.
Excepciones
En
el caso de estos pacientes, el texto de la tarea de fórmula (véase
capítulo III) se modifica para adaptarlo a la queja que presentan. Así,
se les dice: "Hasta la próxima consulta, fíjate bien en las
sensaciones que tienes en tu cuerpo que quieres seguir notando". El efecto
que se pretende con esta intervención es que los pacientes vuelvan su atención
hacia las sensaciones corporales agradables, se fijen en ellas e informen de excepciones
en la siguiente sesión.
Una vez definidas estas variables con el paciente,
se destacan sus cualidades y las de su familia para resolver la situación,
y se trabaja con él para que los momentos sin síntomas sean cada
vez más largos.
Soluciones intentadas
A
nivel intrapersonal, el denominador común de las soluciones intentadas
que llevan a cabo estos pacientes es intentar tener cien por cien de seguridad
en asuntos en los que un cien por cien de seguridad no es posible, que encaja
en el denominador común II del MRI: "el intento de dominar un acontecimiento
temido -poder tener una enfermedad- aplazándolo", y el giro de 180
grados consiste en diseñar una tarea para que el paciente se enfrente a
lo que teme, es decir, a la posibilidad de tener una enfermedad- fracasando -o
sea, permitiéndose admitir que ésta posibilidad sea cierta.
A
nivel interpersonal, la dinámica relacional que se genera entre paciente
y profesional, a veces también, entre paciente y familiar, consiste en
que aquél quiere que sus familiares, médicos y profesionales que
lo tratan, comprendan que los dolores o "síntomas" que siente
son "de verdad" y para ello se esfuerza en quejarse, a veces, incluso
exagerando un tanto sus molestias; ya que parece que los demás no perciben
o minimizan la importancia de éstas. Por su parte, familiares y profesionales
se esfuerzan en tranquilizar al paciente diciéndole que no es para tanto,
que no hay nada grave, que no se va a morir o que los dolores, que dice sentir,
no se justifican en función de su estado orgánico, por lo que serán
"nervios". Esto corrobora al paciente en su sensación de incomprensión
y le estimula para quejarse de forma más clara e intensa para así
conseguir convencer mejor a quienes le rodean de que el dolor no es sólo
producto de su imaginación (denominador V del MRI). Las nuevas quejas son
ahora calificadas como infundadas, continuando con el círculo vicioso que
lleva a pacientes, familiares y profesionales, directamente a la sensación
de "callejón sin salida".
El hecho de que el profesional
pueda contribuir a que el problema se perpetúe quiere decir que también
puede ayudar a que se solucione. Para que esto último suceda basta con
que el profesional realice un giro de 180 grados con respecto a las soluciones
que está poniendo en práctica para resolver el problema -insistir
en que "no tiene nada"- y que no están siendo eficaces para tal
fin. Así cabría:
- Admitir que el paciente tiene malestar
y aceptar su queja sea ésta cual sea. Dar la razón al paciente en
lo que la tenga, ya que conviene recordar que siempre tiene razón en algo
muy importante: se encuentra mal.
- Reconocer las propias limitaciones como
profesionales sanitarios: ninguna prueba puede ofrecer una seguridad diagnóstica
del 100 por cien -no se puede estar seguro al 100 por 100 de que un paciente no
tiene nada-. Si el profesional es consecuente con la anterior afirmación,
cuando desee comunicar calma al paciente sólo lo debe hacer en términos
de tranquilidad "razonable", pero no "absoluta".
Otras
posibles intervenciones sobre las soluciones intentadas de este tipo de pacientes
son "normalizar la situación", "establecer diferencias",
"aumentar la importancia de la queja", "cambiar la atribución
de significado" "prescripción de no cambio", "los peligros
de una mejoría", "estrategia de calma" y "prescripción
de síntoma", que ya han sido desarrolladas con anterioridad en otra
publicación (Rodríguez-Arias JL y Real M, 1998).
En la Tabla
2 se enuncian algunas ideas útiles para los casos de trastorno somatomorfo
e hipocondría.
