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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
INTRODUCCIÓN
Podemos definir factor de riesgo como aquella característica
innata o adquirida que se asocia con una mayor probabilidad de padecer una determinada
enfermedad. Con el avance producido en los últimos cincuenta años en el área de la
epidemiología, permitiendo realizar estudios clínicos en grandes poblaciones, cuyo
precursor fue el estudio Framingham hemos podido identificar una serie de factores de
riesgo para la enfermedad cardiovascular como son la diabetes, la hipertensión, el
tabaquismo y las dislipemias actuando todos estos factores como inductores de la
formación de la placa de ateroma. Sin embargo, la investigación experimental ha
permitido conocer otros factores como las alteraciones en el metabolismo del fibrinógeno,
o en las endotelinas, proteínas de membrana de la pared plaquetaria que también
favorecen la aparición de la placa de ateroma. Aún más, recientes estudios realizados
en modelos animales y mediante estudios serológicos en pacientes afectos sugieren que en
una proporción de éstos la etiología podría estar relacionada con enfermedades
infecciosas como la Chlamidia o el Helicobacter. Por lo tanto parece que quedan muchos
aspectos por conocer de la enfermedad cardiovascular.
El mejor conocimiento de los factores de riesgo cardiovasculares reviste
gran importancia en la medida que actúan como potenciadores de la principal causa de
muerte en los países desarrollados. Además muchos de ellos son modificables
o evitables lo que puede traducirse como una menor tasa de mortalidad asociada a eventos
cardiovasculares. Los programas de intervención en los grandes estudios epidemiológicos
van a permitir conocer la magnitud de la asociación de estos factores de riesgo y la
enfermedad coronaria y cerebrovascular y medir el impacto sobre las tasas de
morbi-mortalidad de la modificación de estos factores de riesgo.
Benefit of a favorable
cardiovascular risk factor profile in middle age with respect to Medicare costs. Daviglus
ML; Liu K; Greenland P; Dyer AR. N. Engl. J. Med.1998 Oct15; 339 (16): 1122-9
Las personas de edad media que no presentan factores de
riesgo cardiovascular severos presentan una sobrevida mayor que aquellos con factores de
riesgo coronarios severos. En este trabajo se han estudiado más de 7000 varones y más de
6000 mujeres que tenían entre 40 y 64 años de edad durante el periodo existente entre
1967 y 1973 y que habían sobrevivido al menos dos años desde que se estableció la
cobertura de Medicare desde 1984 hasta 1994. Los pacientes estudiados fueron clasificados
como de bajo riesgo cardiovascular aquellos que tenían colesterol sérico inferior a 200
mg/dl, cifras de tensión arterial inferiores a 120/ 70, ausencia de tabaquismo y de
alteraciones electrocardiográficas. Además no tenían antecedentes de diabetes mellitus
ni de enfermedad coronaria. Se compararon los costes sanitarios producidos por los 279
varones y las 298 mujeres que estaban incluidos en este grupo de bajo riesgo y se
compararon con el resto de pacientes estudiados. El coste sanitario anual fue mucho menor
en los pacientes del grupo de bajo riesgo siendo en el caso de los varones inferior a las
dos terceras partes de los costes generados por los pacientes estudiados que no
pertenecían al grupo de los de bajo riesgo. Para las mujeres dentro del grupo de bajo
riesgo los costes sanitarios fueron menores de la mitad que los de las mujeres de los
otros grupos. Los costes económicos específicos derivados de enfermedad cardiovascular
fueron muy inferiores en el grupo de bajo riesgo pero también lo fueron los costes
asociados a enfermedades neoplásicas. Por lo tanto los pacientes que durante la edad
media de su vida tienen un perfil de bajo riesgo cardiovascular, van a tener un consumo
menor de recursos sanitarios durante la edad adulta derivados de procesos cardiovasculares
y parece que también de procesos neoplásicos. Falta por determinar aún la
repercusión global sobre la supervivencia relativa de los diferentes grupos.
Is there an infective aetiology to
atherosclerosis? Gupta S; Camm AJ. Drugs Aging. 1998 Jul; 13 (1): 1-7
Los factores de riesgo cardiovascular convencionales no
son capaces de explicar totalmente las variaciones observadas en la severidad y la
prevalencia de la cardiopatía isquémica. Las enfermedades infecciosas crónicas comunes
pueden tener un papel en la etiopatogenia de la arteriosclerosis y por lo tanto en la
enfermedad coronaria actuando tanto de forma independiente como coadyuvantes de los
factores de riesgo coronario conocidos. La evidencia de que la Chlamidia pneumoniae tiene
un papel importante en el desarrollo de arteriosclerosis precoz parece bien establecida y
se basa en los hallazgos de numerosos estudios seroepidemiológicos, en el examen de las
placas de ateroma tanto en modelos animales experimentales como en los especímenes
obtenidos de la cirugía de reemplazo coronario y recientemente en los estudios piloto en
los que se emplean tratamientos antibióticos específicos dirigidos contra este germen.
Sin embargo la historia completa natural de la infección por Chlamidia pneumoniae, su
mecanismo patogénico sobre el desarrollo de la placa de ateroma así como la secuencia
temporal de la infección y la posterior aparición de la enfermedad coronaria no es del
todo conocida. La confirmación de la verdadera asociación causal entre la infección por
Chlamidia y la enfermedad coronaria va a quedar claramente demostrada después de que se
conozcan los resultados preliminares de grandes ensayos clínicos que se están llevando a
cabo empleando tratamientos antibióticos. Sí se demuestra esta asociación, repercutirá
en la salud pública ya que tratamientos poco costosos pueden ser muy eficaces a la
hora de realizar una profilaxis secundaria en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
DISLIPEMIAS
Los niveles plasmáticos de lípidos se van
modificando con la edad. En los varones adultos a partir de la pubertad y hasta la década
de los 40 se va produciendo un incremento progresivo de LDL-colesterol, mientras que en
las mujeres este aumento es mucho más lento hasta el periodo de la menopausia, donde
sufre una aceleración, alcanzando en la senectud cifras superiores a las de los varones.
Parece que los estrógenos endógenos presentan un cierto efecto hipolipemiante; además
los niveles plasmáticos de HDL son superiores en las mujeres en todos los grupos de edad.
La asociación de dislipemias con enfermedades cardiovasculares es mayor en los adultos
jóvenes, disminuyendo su capacidad predictiva con la edad. Por lo tanto es importante
realizar campañas de despistaje de las dislipemias y establecer el tratamiento oportuno
en los adultos jóvenes especialmente en aquellos con otros factores de riesgo ya que su
efecto es aditivo y potenciador de la aterogénesis. Los estudios epidemiológicos como el
estudio Framingham, el estudio escandinavo de la sinvastatina (4S) o " The
Cardiovascular Health Study" han demostrado que la mejoría en los parámetros
lipídicos con tratamiento farmacológico se traduce en una disminución significativa de
la tasa de mortalidad global y de la incidencia de eventos cardiovasculares. Además el
control estricto se acompaña en algunos casos de regresión de las placas de ateroma
mejorando significativamente el lecho vascular.
Management of lipid
disorders in the elderly. Playford DA; Watts GF. Drugs Aging. 1977 Jun; 10(6):
444-62
La enfermedad cardiovascular ha sido inseparable del
envejecimiento en los países desarrollados, siendo por tanto la causa principal de
mortalidad en los pacientes ancianos. La arteriosclerosis se asocia con la acumulación
vascular progresiva de lipoproteínas transportadoras de colesterol y se asocia
linealmente con los niveles plasmáticos de las lipoproteínas de baja densidad o LDL
colesterol. Los ensayos clínicos controlados en pacientes con edades inferiores a 65
años han demostrado claramente que el tratamiento de la hipercolesterolemia disminuye ña
incidencia de eventos cardiovasculares y la tasa de mortalidad global. Sin embargo existen
pocos datos concluyentes sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente
anciano. La extrapolación de los datos clínicos sugiere que en casos bien seleccionados
es eficaz desde el punto de vista coste-beneficio. Además del colesterol global, los
niveles elevados de LDL y triglicéridos son factores predictivos de enfermedad coronaria
en los pacientes ancianos. La edad cronológica no debe suponer una barrera a la hora de
realizar el screening y tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares. El
análisis de los grandes ensayos clínicos demuestra que la reducción de LDL hasta 125
mg/dl o de colesterol a 200mg/dl es eficaz para prevenir la enfermedad coronaria. Los
inhibidores de la HMG-CoA reductasa han demostrado ser fármacos muy eficaces para reducir
los niveles séricos de colesterol y lipoproteínas. Con una bajada intensiva de los
lípidos plasmáticos se ha conseguido una regresión de la placa de ateroma en los
estudios angiográficos junto con una mejoría de la función endotelial. Por lo tanto en
los pacientes ancianos con buena clase funcional se debe instaurar un tratamiento
eficaz para disminuir la incidencia de factores de riesgo cardiovasculares.
Cholesterol, endothelial function and
cardiovascular disease. Wilkinson IB; Cockcroft JR..Curr. Opin. Lipidol.1998 Jun; 9 (3):
237-42
La hipercolesterolemia se asocia con disfunción
endotelial y por lo tanto con un incremento del riesgo de la enfermedad ateromatosa.
Aunque la disfunción endotelial se ha demostrado que aparece precozmente en el curso de
esta enfermedad sigue siendo difícil establecer una relación causal. A pesar de esto la
función endotelial ha sido utilizada como un marcador clínico en ensayos que permiten
establecer que las intervenciones terapéuticas para corregir las dislipidemias reducen le
incidencia de arteriosclerosis y la tasa de mortalidad secundaria. En el estudio
escandinavo donde se ha empleado la sinvastatina como un inhibidor de la HMGCoA se ha
demostrado una disminución en la tasa de mortalidad global, en la mortalidad de origen
cardiovascular y en la necesidad de revascularización quirúrgica o angioplástica.
Por lo tanto parece que la reducción de los niveles de LDL colesterol se traduce en una
disminución en la morbilidad y mortalidad secundaria a arteriosclerosis en los pacientes
con enfermedad coronaria o cerebrovascular previa. Sin embargo, en los pacientes
asintomáticos el beneficio parece ser menor, aunque se están llevando a cabo estudios
clínicos para clarificar este punto. Recientemente la rigidez de la pared arterial se ha
convertido en un factor independiente para la enfermedad cardiovascular y puede
proporcionar un nexo de unión entre la hipercolesterolemia, la disfunción endotelial, la
hipertensión y la enfermedad cerebrovascular.
HIPERTENSIÓN
La hipertensión arterial probablemente es uno de los
factores más importantes en el desarrollo de la aterogénesis. Su prevalencia es mayor en
varones que en mujeres tanto en edades jóvenes como en la postmenopausia y además en
éstas las complicaciones viscerales son menores. La hipertensión actúa como un factor
de riesgo independiente en la arteriosclerosis avanzada, potenciándose su efecto
perjudicial cuando se asocia a otros factores de riesgo coronarios como el tabaco, la
diabetes y las dislipemias. Si además se asocia a una de sus complicaciones como es la
hipertrofia ventricular izquierda, la tasa de mortalidad por evento coronario se
incrementa de una forma muy significativa.
La mayoría de los pacientes hipertensos no tratados con el tiempo sufren un
incremento de las cifras de presión arterial. Estos pacientes presentan una esperanza de
vida inferior en 10 a 20 años la de la población general ajustada a sexo y grupo de
edad. Incluso los pacientes con hipertensión arterial moderada y sin evidencia de
daño de órgano sin tratamiento tiene una alta probabilidad de complicaciones graves en
un periodo de 10 años. Por lo tanto la hipertensión arterial sin tratamiento específico
a largo plazo se convierte en una enfermedad letal.
Detection,adherence and
control of hypertension for the prevention of stroke: a systematic review. Ebrahim S.
Health Technol Asses 1998; 2 (11): 1-78
El objetivo de este trabajo fue analizar los datos de la
literatura para encontrar los métodos más eficaces para detectar la hipertensión, para
mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos, mejorar el control de las
cifras de tensión arterial y mejorar el ejercicio de la práctica clínica de los
profesionales sanitarios que trabajan en este campo. Se revisaron los materiales
bibliográficos desde 1966 hasta 1996 buscando la evidencia que permita establecer
"gold standard" de actuación. Entre los métodos de screening los más eficaces
parecen ser los relacionados con el sistema sanitario, mientras que muestran peores
resultados las campañas de detección a domicilio o en centros comerciales, etc. No se
puede hacer una aproximación simple en cuanto a los métodos para mejorar la adherencia.
Las intervenciones sanitarias complejas que implican programas de educación,
facilidad de acceso a los sistemas sanitarios, y protocolos de actuación parecen
mejorar la adherencia de los pacientes al tratamiento. Los sistemas educacionales por sí
mismos no parecen ser eficaces. El empleo de fármacos en monoterapia sí mejora la
adherencia frente a ala utilización de varios compuestos. Con respecto al control de las
cifras de tensión arterial parece que el enfoque multidisciplinario con programas de
educación, asistencia sanitaria gratis, clínicas de especialistas y programas de
actuación mejoran de forma significativa el control de la tensión. Sin embargo la
monitorización por parte del enfermo con diferentes sistemas de medida en el domicilio no
parece tener un efecto beneficiosos importante sobre el control. Para mejorar la calidad
de asistencia por parte del personal sanitario parece que lo más eficaz es la
elaboración de guías por comités de expertos y su aplicación. Las conclusiones del
trabajo son que por una parte la estandarización de los sistemas de medida es muy
importante así como el proporcionar el soporte técnico para el mantenimiento de los
diversos tipos de esfingomanómetros. Además la medicina basada en la evidencia apoya que
son necesarios los programas de detección y tratamiento de la hipertensión en el
anciano. Los sistemas de monitorización ambulatoria incrementan el coste de forma muy
significativa sin que se traduzca en un beneficio clínico relevante. Es importante
además la detección y actuación sobre los otros factores de riesgo coronario.
Hypertension, serum
insulin,obesity and the metabolic syndrome. Wannamethee SG; Shaper AG; Durrington
PN, Perry IJ. J. Hum. Hypertens 1998 Nov ; 12 (11):735 ?41
En los últimos años se ha propuesto que la
hipertensión forma parte del llamado síndrome metabólico en el que se incluyen la
hiperlipidemia, la hiperglucemia y la hiperinsulinemia, también conocido como síndrome
X. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de este síndrome
metabólico, la de sus componentes variables y su relación con el índice de masa
corporal así como los niveles plasmáticos no de ayuno de insulina en la población
general. Se incluyeron 5222 varones con edades comprendidas entre 40 y 59 años sin
antecedentes de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o diabetes. El
índice de masa corporal y los niveles plasmáticos de insulina se asociaban muy
fuertemente a la hiperglucemia no diabética, a las anormalidades en el metabolismo
lipídico y a la hiperuricemia. El índice de masa corporal (BMI) estaba
fuertemente asociado a la hipertensión mientras que la asociación entre la
hipertensión y los niveles de insulina era mucho menores después de ajustarse por el
BMI. Sólo el 2.9 % de los pacientes incluidos mostraban el síndrome metabólico al
completo y una larga proporción de estos pacientes eran hiperinsulinémicos (65%) y
obesos (47%). La dislipemia, tanto la elevación de colesterol o triglicéridos como la
presencia de niveles bajos de HDL colesterol, fue frecuente tanto en hipertensos como en
pacientes normotensivos (>40%). Los pacientes hipertensos mostraban niveles superiores
de triglicéridos, glucosa, colesterol y uratos en mayor proporción que los sujetos
normotensos, incluso después de ajustar por el BMI. Por lo tanto podemos concluir que el
síndrome metabólico está asociado con más fuerza con la hiperinsulinemia que con la
obesidad pero es relativamente infrecuente en los pacientes varones sin historia previa de
enfermedad cardiovascular o diabetes. El sobrepeso está claramente relacionado con la
hipertensión y la alteración del metabolismo lipídico, pero es necesario realizar
estudios posteriores sobre la influencia de la distribución del tejido adiposo, su
composición, su función y su relación con el síndrome X.
Influence of risk factors and
pharmacological treatment on mortality of hypertensive patients. Roman O, Cuevas G;
Bunot D. Rev. Med. Chil. 1998 Jul;126 (/): 745-52
El quinto consenso internacional (JNC) afirma que aunque
los nuevos fármacos antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina o los bloqueantes de los canales del calcio son eficaces para el control de
la presión arterial y son fármacos seguros, no se ha demostrado en estudios clínicos
controlados con largos periodos de seguimiento que reduzcan la tasa de mortalidad
secundaria a enfermedad cardiovascular. El objetivo de este estudio fue determinar la
asociación entre los diferentes factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento
farmacológico antihipertensivo y las causas de mortalidad. Los pacientes con
hipertensión arterial esencial recibían diferentes tratamientos según el criterio de su
médico habitual y fueron controlados hasta su fallecimiento o hasta que se produjo una
pérdida en el seguimiento. Las causas de muerte fueron recogidas según los datos
obtenidos en el hospital de los certificados de defunción. El análisis de supervivencia
fue analizado usando tablas de supervivencia y las comparaciones entre los diferentes
grupos fueron realizadas aplicando la chi 2 y el modelo de COX. Se incluyeron 339
pacientes hipertensos con edades comprendidas entre 33 y 80 años con un seguimiento por
un periodo medio de 9.8 años. 86 pacientes recibieron tratamiento con betabloqueantes, 64
con diuréticos, 133 con antagonistas del calcio y 56 con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. El control de la tensión arterial fue similar en los
diferentes grupos de tratamiento. Durante el seguimiento fallecieron 79 pacientes. El
análisis de supervivencia demostró que los pacientes con antecedentes de angor,
cardiopatía isquémica o diabetes mellitus tenía una mayor tasa de mortalidad. Del mismo
modo los pacientes que recibían tratamiento con diuréticos o betabloqueantes tenían una
mayor mortalidad que los que recibían tratamiento con antagonistas del calcio o IECAS. El
análisis de Cox demostró que el efecto del tratamiento sobre la mortalidad persistía
aún después de corregir los otros factores de riesgo coronario. Los resultados de este
trabajo sugieren que son fármacos más seguros los IECAS y los antagonistas del calcio
cuando por las condiciones o comorbilidades del paciente puedan ser utilizados. Sin
embargo son necesarios estudios más a largo plazo y multicéntricos que corroboren estas
conclusiones.
DIABETES MELLITUS
Existe una clara evidencia del efecto negativo de la
diabetes mellitus tipo I y II sobre la prevalencia, severidad y pronóstico de la
enfermedad cardiovascular. Los estudios epidemiológicos han confirmado la relación entre
la diabetes tipo I y la enfermedad coronaria así como la insuficiencia cardíaca. Además
los pacientes diabéticos se caracterizan por padecer en una alta proporción fenómenos
silentes lo que a su vez retrasa un diagnóstico y un tratamiento precoz empeorando el
pronóstico. Además muchos pacientes precisan un enfoque terapéutico quirúrgico ya que
las medidas farmacológicas agresivas no son suficientes; aunque algunos grupos obtienen
resultados muy favorables parece que el paciente diabético sometido a cirugía coronaria
presenta un pronóstico más desfavorable que la población general. La intolerancia a la
glucosa aún en ausencia de diabetes franca está asociada también con un incremento del
riesgo de las complicaciones macrovasculares de la diabetes, especialmente con la
cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. Mientras que el riesgo de
patología cardiovascular es mayor en varones en la población general, en los pacientes
diabéticos las tasas en ambos sexos se igualan, perdiendo los estrógenos su papel
protector del lecho vascular. Aunque se ha implicado el efecto tóxico de la hiperglucemia
mantenida sobre la fisiología del endotelio, existen otros muchos factores asociados como
la alteración en el metabolismo lipídico secundaria a la resistencia insulínica, la
obesidad e hipertensión concomitantes y alteraciones moleculares aún no del todo bien
definidas; de hecho según algunos autores la enfermedad macrovascular puede preceder en
varios años a la diabetes establecida lo que sugiere un origen común de ambos procesos.
Aunque en diabéticos tipo I sí se ha demostrado que la corrección de la glucemia reduce
la incidencia de arteriosclerosis existen pocos estudios epidemiológicos en diabéticos
tipo II que permitan establecer conclusiones. Sin embargo la modificación de los factores
de riesgo acompañantes y del estilo de vida sí se traduce en una menor morbi-mortalidad.
Early endothelial
alterations in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Neri S; Bruno CM; Leotta C;
D´amico RA. Int. J. Clin. Lab. Res.1998; 28(2):100-3
La alta mortalidad de origen cardiovascular en los
pacientes con diabetes mellitus y microalbuminuria no puede ser explicado por la presencia
concomitante de los factores de riesgo establecidos. Debe existir algún factor
patogénico implicado que establezca per se el daño endotelial precoz producido por la
diabetes. En este estudio se incluyeron 72 pacientes con diabetes mellitus no insulino
dependiente controlados con tratamiento dietético y 60 sujetos sanos. El objetivo del
estudio fue establecer la naturaleza precoz del daño endotelial de estos pacientes así
como su correlación con la presencia de microalbuminuria. Se determinó su incidencia en
dos grupos de pacientes cuidadosamente seleccionados sin signos clínicos de
complicaciones cardiovasculares u otros factores de riesgo, en los que la dieta era
suficiente para conseguir un buen control glucémico. Los pacientes con microalbuminuria
tenían una alteración en el balance óxido-reducción y niveles elevados del inhibidor
de la activación del plasminógeno, así como niveles elevados tisulares del activador
del plasminógeno, factor von Willebrand, endotelina 1 y betatromboglobulina cuando se
compararon con los pacientes diabéticos sin microalbuminuria y con los controles sanos.
Los hallazgos de los autores apoyan la hipótesis de que la disfunción endotelial
caracterizada por la alteración en la oxidacción-reducción modifica la
homeostasis y condiciona unos cambios en la barrera endotelial que ocurre mucho más
tempranamente en los diabéticos no insulina dependientes y especialmente en aquellos con
microalbuminuria. Estas alteraciones precoces pueden ser la causa subyacente de las
complicaciones microangiopáticas en los diabéticos con microalbuminuria.
Epidemiology of risk
factors for cardiovascular disease in diabetes and impaired glucosa tolerance. Laakso M;
Lehto S. Atherosclerosis.1998 Apr; 137 Suppl: S65-73
La diabetes mellitus es un factor de riesgo muy
importante para todas las manifestaciones de la enfermedad arteriosclerosa, la enfermedad
coronaria y la enfermedad cerebrovascular así como la enfermedad arterial periférica. La
diabetes puede ser clasificada dentro de dos grandes grupos: diabetes insulino dependiente
y diabetes no insulinodependiente. La intolerancia hidrocarbonada se puede definir como un
precursor de la diabetes mellitus e igual que ella es un importante factor de riesgo
cardiovascular. Sin embargo existen pocos datos en la literatura que determinen la fuerza
de la asociación entre intolerancia hidrocarbonada y mortalidad de origen cardiovascular.
Al igual que la diabetes mellitus la intolerancia a la glucosa produce un daño en la
íntima de las arterias de mediano y gran calibre, mientras que no parece afectar a la
microvasculatura. Además es bien conocida la asociación de la diabetes mellitus o la
intolerancia a la glucosa con otros factores de riesgo coronario como son la obesidad, la
hiperinsulinemia, las alteraciones del metabolismo lipídico, principalmente con la
elevación de los triglicéridos y de las lipoproteínas de baja densidad. En este trabajo
los autores determinan el papel de la intolerancia hidrocarbonada en la génesis de
complicaciones macrovasculares así como su interacción con otros factores de riesgo
coronarios. Además establecen la relación de los diferentes factores de riesgo
cardiovasculares con el riesgo relativo de enfermedad coronaria, de accidente
cerebrovascular y de enfermedad vascular periférica.
FACTORES HORMONALES
La tasa de incidencia de la enfermedad
cardiovascular aumenta de forma exponencial en las mujeres menopaúsicas, de modo que la
incidencia y prevalencia se igualan con el varón a partir de los 75 años. Diversos
estudios han demostrado que el tratamiento hormonal sustitutorio en las pacientes
menopaúsicas disminuye la incidencia y la mortalidad asociada a enfermedad coronaria si
bien los resultados no son tan concluyentes en la enfermedad cerebrovascular. Además el
tratamiento hormonal actúa sobre diversos factores de riesgo como son la hipertensión o
la mejoría del perfil lipídico, disminuyendo la progresión de las placas de
ateroma.
Sin embargo a pesar del efecto cardioprotector de los estrógenos endógenos, la
utilización de anovulatorios con asociaciones de estrógenos y progestágenos aumenta la
incidencia de fenómenos tromboembólicos y procesos cardiovasculares. El progestágeno es
el compuesto que actúa como favorecedor de la aterogénesis. La incidencia global
de cardiopatía isquémica secundaria o enfermedad cerebrovascular es muy baja. Sin
embargo cuando existe tabaquismo concomitante se incrementa de forma significativa la
incidencia de trombosis venosas. Los nuevos compuestos como el desogestrel o gestodene
parecen más seguros sobre todo en cuanto a incidencia de eventos coronarios.
Hormonal contraception
and risk of cardiovascular disease. An international perspective. Farley TM;
Collins J; Schlesselman JJ. Contraception. 1998 Mar; 57 (3): 211-30
El efecto adverso más severo de la contracepción
hormonal es un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular. El efecto sobre el
riesgo de trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular hemorrágico e infarto de
miocardio difiere mucho de un preparado hormonal a otro así como de la coexistencia de
otros factores de riesgo como el tabaco, la hipertensión o las dislipemias. La tasa de
mortalidad global por enfermedad cardiovascular es muy baja en las mujeres en edad
reproductora. La tasa de mortalidad por enfermedad coronaria varía desde < 0.4 por
100000 mujeres y año en pacientes con edades comprendidas entre 15 y 24 años a 2-7 por
100000 mujeres y año de entre 35 y 44 años de edad. La tasa de mortalidad por enfermedad
cerebrovascular se incrementa de forma similar con la edad y su incidencia es entre
3 y 5 veces superior a la de la enfermedad coronaria. Sin embargo la enfermedad
tromboembólica no sigue el mismo patrón con la edad siendo su tasa de mortalidad la
décima parte de la de la enfermedad coronaria. Los efectos adversos de los
contraconceptivos orales que más contribuyen a incrementar la incidencia de enfermedades
cardiovasculares son los derivados del incremento en la incidencia de la enfermedad
venotromboembólica. Sin embargo el incremento en las tasas de mortalidad en las pacientes
que toman anovulatorios se debe al incremento en la incidencia de accidente
cerebrovascular y cardiopatía isquémica especialmente en las mujeres fumadoras. El
riesgo adicional atribuible al tabaco es muy superior al atribuible a los anticonceptivos.
Además el exceso de riesgo que presentan las mujeres por debajo de 35 años es muy bajo
incluso aunque fumen mientras que este riesgo se incrementa de forma exponencial con la
edad. No todos los tipos de anovulatorios parecen presentar el mismo potencial
aterogénico. El desogestrel y el gestodene se asocian con una menor
incidencia en la mortalidad asociada por enfermedad cardiovascular en las pacientes por
encima de 40 años mientras que existen pocas diferencias en las pacientes más jóvenes.
Postmenopausal estrogens
and risk of miocardial infarction in diabetic women. Kaplan RC; Heckbert SR; Weiss
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El efecto del tratamiento hormonal sustitutorio sobre la
incidencia del infarto de miocardio en pacientes diabéticas no ha sido del todo bien
estudiado. Los autores han llevado a cabo un estudio de casos control con pacientes
diabéticas postmenopáusicas que recibían tratamiento hormonal incluidas en el Group
Health Cooperative of Puget Sound del estado de Washington. Se incluyeron 212 pacientes
postmenopáusicas que recibían tratamiento por su diabetes mellitus y que habían sufrido
un proceso coronario fatal o no entre 1986 y 1994. Los sujetos controles eran 122
pacientes diabéticas con características similares pero que no habían tenido eventos
coronarios. En este estudio, el 8.9% de los casos y el 13.9% de los controles recibían
tratamiento hormonal sustitutorio. El riesgo relativo para cardiopatía isquémica en las
pacientes que recibían tratamiento hormonal era de 0.51 frente a las que no lo
utilizaban, ajustado por la edad y tiempo y status de la diabetes. Entre las pacientes que
recibían tratamiento hormonal el riesgo de cardiopatía isquémica tendía a declinar con
cada año adicional de utilización. De las pacientes incluidas en el estudio el 45 % de
los casos y el 37.7% de los controles habían usado en el pasado tratamiento hormonal lo
que sugiere que su efecto beneficioso no se mantiene una vez que se suspende su
utilización. Por lo tanto en las pacientes diabéticos postmenopaúsicas el empleo de
tratamiento hormonal sustitutorio parece tener un importante efecto beneficioso en reducir
la incidencia de enfermedad coronaria.
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