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FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Durante décadas se ha pensado que la placenta constituía
una barrera protectora para el feto frente a los efectos adversos de los fármacos
administrados a mujeres durante el periodo de gestación. La demostración de los
terribles efectos teratógenos de la talidomida hace más de 30 años cambió este
concepto de forma dramática. En general, el uso de la mayor parte de los fármacos
durante el embarazo no es recomendable, salvo que los beneficios potenciales justifiquen
los riesgos que suponen para el feto. Sin embargo, la valoración de los riesgos sólo ha
podido establecerse para un reducido número de fármacos debido, fundamentalmente, a que
no se realizan ensayos terapéuticos en grupos de mujeres gestantes por razones obvias,
por lo que la información disponible para las decisiones en cuanto a prescripciones
farmacológicas en mujeres embarazadas es muy escasa.
La incidencia de malformaciones congénitas está en torno al cinco por
ciento de todos los recién nacidos y constituye la principal causa de mortalidad
perinatal en el mundo civilizado. La etiología de la mayor parte de estos defectos se
desconoce y, en la mayoría, no puede identificarse un claro factor causal asociado. La
exposición a factores ambientales y a fármacos durante el embarazo está claramente
implicada en un pequeño porcentaje de los casos de malformaciones congénitas; sin
embargo, el hecho de que cualquier nuevo fármaco pueda ser teratógeno hace necesario el
desarrollo de métodos y actitudes eficaces para prevenir la exposición fetal. Además de
los riesgos asociados con la exposición fetal a fármacos potencialmente teratógenos,
existe un riesgo asociado a la falta de información sobre los posibles efectos adversos
de los fármacos utilizados, que puede llevar tanto a la realización de abortos
innecesarios como a la supresión de determinados tratamientos que son imprescindibles
durante el embarazo. Con el fin de proporcionar información a los médicos para la
interpretación de los riesgos asociados a la prescripción de determinados fármacos
durante el embarazo y la lactancia, la FDA estableció un sistema de clasificación de los
fármacos basándose en los datos obtenidos en estudios humanos y animales, creando grupos
que iban desde los de clase A (designados como fármacos de uso seguro durante el
embarazo), hasta los de clase X, contraindicados durante el periodo de gestación debido a
su comprobada teratogenicidad. No obstante, el resultado ha sido un sistema de
estratificación ambiguo y de difícil interpretación que ha sido objeto de gran
controversia
Teratology: general considerations and
principles. Finnell RH. J Allergy Clin Immunol 1999 Feb;103(2 Pt 2):S337-42
Aproximadamente el 3 al 5 por ciento de los niños que nacen en Estados
Unidos presentan alteraciones del desarrollo; de estos, el 2 al 3 por ciento pueden
clasificarse como malformaciones inducidas por agentes teratógenos, que son el resultado
de exposiciones ambientales o yatrogénicas durante el embarazo. Las manifestaciones
finales de las alteraciones inducidas por fármacos pueden ser la muerte fetal,
malformaciones, retrasos del crecimiento o trastornos funcionales. Considerando los
potenciales efectos teratógenos de los fármacos, es importante recordar que la
susceptibilidad frente a las malformaciones inducidas por fármacos depende de: (1) el
genotipo, (2) el estadio del desarrollo en el que se produce la exposición, (3) el
mecanismo de acción del fármaco, (4) el acceso del fármaco a los tejidos en desarrollo
y (5) la dosis del fármaco. Casi todos los defectos inducidos por teratógenos pueden ser
prevenidos si la relación dosis-respuesta para la exposición al teratógeno y la
actividad teratogénica del fármaco pueden ser definidas con claridad.
Drug use in first pregnancy and lactation: a
population-based survey among Danish women. The EUROMAP group. Olesen C, Steffensen FH,
Nielsen GL, de Jong-van den Berg L, Olsen J, Sorensen HT. Eur J Clin Pharmacol 1999
Apr;55(2):139-44
El objetivo de este trabajo fue examinar el patrón de prescripción de
fármacos en mujeres danesas desde las doce semanas antes de la concepción hasta doce
semanas después del parto. El análisis incluyó a 16000 primíparas que recibieron 34834
prescripciones antes, durante y después del embarazo. Durante el embarazo, el 44.2 por
ciento de las mujeres recibieron al menos un fármaco, con una media de 2.6 prescripciones
durante el periodo de gestación. El 2.7 por ciento recibió más de tres fármacos. La
mayoría de los fármacos administrados fueron antibióticos (28.7 por ciento), fármacos
ginecológicos (13.3 por ciento) y antiasmáticos (7.6 por ciento). La proporción de
prescripciones durante el periodo postparto fue del 34 por ciento, siendo la mayoría
penicilinas (20.1 por ciento), medicación oftalmológica (15.5 por ciento) y corticoides
de uso tópico (5.7 por ciento). A la vista de estos resultados, los autores afirman que
existe una elevada proporción de mujeres que reciben diferentes fármacos durante el
embarazo. El patrón de fármacos administrados varía en relación con otros grupos; por
ejemplo, disminuye la cantidad de antibióticos de amplio espectro administrados, con
aumento en la proporción de prescripciones de administración local. Existe una pequeña
proporción de mujeres que recibe más de tres fármacos diferentes durante el embarazo.
Databases in the assessment of the effects
of drugs during pregnancy. Rosa F. J Allergy Clin Immunol 1999 Feb;103(2 Pt 2):S360-1
Existe escasa información acerca de los efectos en mujeres embarazadas
de los fármacos comercializados, en gran parte, debido a que no se realizan estudios
previos en este grupo de población, a menos que el agente sea de uso específico durante
el embarazo. La información actual sobre el uso de los medicamentos disponibles durante
el embarazo incluye tres tipos de datos: (1) casos únicos comunicados, (2) estudios de
casos y controles y (3) estudios de cohortes. La valoración de los riesgos en el embarazo
relacionados con la medicación se basa más frecuentemente en los casos comunicados; la
FDA registra cada año aproximadamente 1000 efectos adversos a fármacos durante el
embarazo. La FDA ha desarrollado una base de datos que incluye varios cientos de miles de
casos de embarazos. Sin embargo, la interpretación de los resultados es complicada,
siendo necesarios más datos, sobre todo según van surgiendo nuevos fármacos.
Patterns of regular drug use in Spanish
childbearing women: changes elicited by pregnancy. Jimenez E; Bosch F; Lopez A; Costa J;
Cos R; Banos JE. Eur J Clin Pharmacol. 1998 Oct; 54(8): 645-51
El objetivo de este estudio fue determinar el empleo de fármacos por
parte de las mujeres españolas antes del embarazo y en el periodo que va desde la
concepción hasta que se diagnostica el embarazo (periodo precoz de embarazo, PPE), así
como analizar cambios de actitud si el embarazo es o no planeado. Para ello, ginecólogos
expertos utilizaron un cuestionario estructurado para recoger características
demográficas y obstétricas, historia de ingesta regular de fármacos antes del embarazo,
actitud frente a la toma de fármacos durante el embarazo y el uso actual de fármacos
durante el PPE. Las mujeres fueron entrevistadas en su primera consulta durante el primer
trimestre. Se incluyeron 272 mujeres en el estudio (edad media de 29.3 años, y 66.3 días
de gestación). El 24 por ciento tomaba algún fármaco regularmente antes del embarazo,
con una frecuencia superior a dos veces por semana en el 70 por ciento de los casos; la
frecuencia fue significativamente superior en aquellas que recibían atención antenatal
en el sistema sanitario público y en las pertenecientes a niveles culturales inferiores.
En el 39 por ciento de las mujeres el conocimiento del embarazo no cambió su actitud
frente a la ingesta regular de fármacos. Entre las que decidieron suprimir la toma de
fármacos, el 58 por ciento lo hizo cuando se confirmó el embarazo y el 42 por ciento
cuando comenzó a planificarlo. Sin embargo, el 62 por ciento del total tomó algún tipo
de fármaco durante el PPE, siendo los más utilizados: analgésicos, principalmente
paracetamol y ácido acetilsalicílico (40 por ciento), y fármacos metabólicos y
digestivos, fundamentalmente antiácidos y laxantes (25 por ciento). La frecuencia de
administración fue superior a dos veces por semana. Como conclusión, los autores afirman
que el uso de fármacos es frecuente entre las mujeres españolas en edad fértil y gran
parte de ellas deciden no suspender la administración durante el embarazo; son muy pocas
las que evitan tomar medicaciones cuando planifican el embarazo. Por lo tanto, los
ginecólogos deben recomendar evitar la ingesta de fármacos a mujeres que desean quedarse
embarazadas y prescindir de los fármacos no necesarios cuando el embarazo ya ha sido
confirmado.
FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO
El empleo de fármacos durante el embarazo plantea dos tipos de
problemas fundamentalmente: por una parte, los medicamentos pueden alcanzar al feto y
originar en él efectos indeseables. Cuando el fármaco es administrado durante el periodo
inicial del embarazo pueden producirse malformaciones, mientras que en el último
trimestre, o poco antes del parto, pueden ocasionar alteraciones que comprometan al
neonato. Por otro lado, la farmacocinética de algunas sustancias (tales como la
teofilina, difenilhidantoína, ácido valproico, etc.) puede modificarse durante el
embarazo y en consecuencia, las dosis necesarias para un correcto tratamiento cambian
según evoluciona la gestación. En general, los nuevos fármacos pueden ser más
específicos o tener menos efectos adversos en adultos, pero su perfil de seguridad sobre
el feto cuando se utilizan durante el embarazo es desconocido, por lo que es preferible el
empleo de fármacos conocidos durante largo tiempo. Además, con el fin de minimizar los
riesgos para el feto, los fármacos deben utilizarse a las dosis más inferiores dentro
del rango terapéutico, siempre que sea posible.
Treatment of cardiac arrhythmias during
pregnancy: safety considerations. Joglar JA, Page RL. Drug Saf 1999 Jan;20(1):85-94
Las arritmias maternas y fetales que se producen durante el embarazo
pueden poner en peligro la vida de la madre y del feto. Cuando las arritmias son bien
toleradas y las pacientes apenas están sintomáticas es preferible el tratamiento
conservador, consistente en observación, reposo o el empleo de maniobras vagales. Cuando
las arritmias producen síntomas debilitantes o compromiso hemodinámico, está indicado
el tratamiento antiarrítmico. Aunque no existe ningún fármaco antiarrítmico
completamente seguro durante el embarazo, la mayoría son bien tolerados y pueden ser
administrados con relativo bajo riesgo. Los cambios fisiológicos que se producen durante
el embarazo obligan a tener precaución cuando se administran fármacos antiarrítmicos,
con una monitorización estrecha de las concentraciones séricas y de la respuesta de la
paciente. El tratamiento debería evitarse durante el primer trimestre del embarazo, si es
posible, y utilizar aquellos que hayan mostrado mayor perfil de seguridad. De los agentes
de clase IA, la quinidina es el de mayor seguridad durante el embarazo (junto con la
procainamida), y es bien tolerada. Todos los agentes del grupo IA deben ser administrados
en el hospital y con monitorización de la paciente, debido al riesgo potencial de
arritmias ventriculares. Del grupo IB, la lidocaína es, en general, bien tolerada. La
fenitoína debería evitarse debido al elevado riesgo de malformaciones congénitas y a su
limitado efecto como antiarrítmico. Del grupo IC, la flecainida ha mostrado ser muy
eficaz en el tratamiento de la taquicardia supraventricular fetal complicada por hydrops.
Los b-bloqueantes son bien tolerados, en general, y pueden
usarse con relativa seguridad durante el embarazo, aunque estudios recientes sugieren que
pueden provocar retraso del crecimiento intrauterino si son administrados durante el
primer trimestre. La amiodarona, un fármaco de clase II con características comunes a
agentes de otras clases, se ha relacionado con el desarrollo de malformaciones
congénitas; debería evitarse su uso durante el primer trimestre y utilizarse sólo en el
tratamiento de arritmias severas potencialmente mortales que no han respondido a otros
tratamientos. La adenosina es un fármaco seguro durante el embarazo y es de elección
para las taquicardias supraventriculares maternas. La digoxina se ha utilizado ampliamente
en el tratamiento de arritmias fetales y maternas y es uno de los antiarrítmicos de uso
más seguro durante el embarazo. La cardioversión para el control de las arritmias
maternas es un tratamiento bien tolerado y eficaz y no debería demorarse si está
indicado. En mujeres en edad fértil con historia de arritmias ventriculares severas
debería considerarse el empleo de un desfibrilador implantable.
Congenital malformations due to antiepileptic
drugs. Kaneko S, Battino D, Andermann E, Wada K, Kan R, Takeda A, Nakane Y, Ogawa Y,
Avanzini G, Fumarola C, Granata T, Molteni F, Pardi G, Minotti L, Canger R, Dansky L,
Oguni M, Lopes-Cendas I, Sherwin A, Andermann F, Seni MH, Okada M, Teranishi T. Epilepsy
Res 1999 Feb;33(2-3):145-58
Con el fin de identificar los principales factores de riesgo para la
creciente incidencia de malformaciones congénitas en los hijos de mujeres sometidas a
tratamiento antiepiléptico durante el embarazo y determinar el riesgo teratogénico
relativo de los fármacos antiepilépticos, los autores de este trabajo realizaron un
estudio prospectivo en el que analizaron 983 recién nacidos en Japón, Italia y Canadá.
La incidencia de malformaciones congénitas en los recién nacidos sin exposición a
fármacos durante la gestación fue del 3.1 por ciento, frente al 9 por ciento en los que
sufrieron exposición a fármacos antiepilépticos. La mayor incidencia en los que
tuvieron exposición a un único fármaco ocurrió con la primidona (PRM: 14.3 por
ciento), seguida del ácido valproico (VPA: 11.1 por ciento), fenitoína (PHT: 9.1 por
ciento), carbamazepina (CBZ: 5.7 por ciento) y fenobarbital (PB: 5.1 por ciento). La dosis
y los niveles de valproico de correlacionaron con la incidencia de malformaciones; en este
estudio se determinó un punto de corte para las dosis y los niveles de valproico en 1000
mg/día y 70 mg/ml respectivamente, para evitar el desarrollo
de malformaciones. La incidencia de alteraciones aumentó con el incremento en el número
de fármacos utilizados, así como con los aumentos en las dosis diarias. Combinaciones
específicas, tales como el ácido valproico+carbamazepina y
fenitoína+primidona+fenobarbital, produjeron una mayor incidencia de malformaciones
congénitas. La incidencia de malformaciones no se asoció con ningún otro factor
estudiado, salvo la presencia de malformaciones en familiares. Estos resultados indican
que la elevada incidencia de malformaciones está causada primariamente por los
antiepilépticos, sugiriendo que estas alteraciones pueden prevenirse mejorando los
regímenes de administración de estos fármacos y evitando la politerapia y los niveles
elevados de ácido valproico en el tratamiento de las mujeres epilépticas en edad
fértil.
Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal,
fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and
Pregnancy Study, and the Swiss Neonatal HIV Study. Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B,
Hirschel B, Kind C, Rudin C, Irion O, Kaiser L. AIDS 1998 Dec 24;12(18):F241-7
Los tratamientos que incluyen dos inhibidores de la transcriptasa
reversa (ITR), con o sin los inhibidores de la proteasa se utilizan cada vez con más
frecuencia en mujeres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
embarazadas. Con el fin de determinar la seguridad de la terapia antirretroviral en las
mujeres embarazadas y sus hijos, los autores de este trabajo realizaron un estudio
observacional sobre alteraciones clínicas y analíticas de mujeres embarazadas y sus
recién nacidos sometidas a tratamiento con ITR. Se estudió a un total de 37 mujeres
embarazadas con infección por VIH, que dieron a luz a 30 niños, sometidas a tratamiento
con ITR, combinado con inhibidores de la proteasa en 16 de los casos. Doce de las mujeres
se quedaron embarazadas durante el tratamiento. Los fármacos utilizados fueron:
zidovudina (n=33), lamivudina (n=33), stavudina (n=4), indinavir (n=9), ritonavir (n=4),
nelfinavir (n=2) y saquinavir (n=2). Los efectos adversos durante el embarazo fueron:
anemia (n=15), aumento de transaminasas (n=4), náuseas y vómitos (n=4), intolerancia a
la glucosa (n=2), nefrolitiasis (n=2), diarrea (n=2), hipertensión (n=1) y diabetes con
requerimientos de insulina (n=1). Los efectos adversos observados en los neonatos fueron:
prematuridad (n=10), anemia (n=8), angioma cutáneo (n=2), criptorquidia (n=2) y hepatitis
transitoria (n=1). Se produjo una hemorragia intracerebral no vital en un caso,
correspondiente a un prematuro de 33 semanas con exposición fetal a
zidovudina-lamivudina-indinavir, y en un recién nacido a término con exposición a
stavudina-lamivudina-indinavir. Se produjo atresia de la vía biliar extrahepática en un
recién nacido con exposición a zidovudina-lamivudina-indinavir. La carga viral materna
fue inferior a 400 copias/ml en 18 de las 30 pacientes que dieron a luz. Se identificó
transmisión maternofetal del VIH en un caso. En resumen, se produjeron uno o más efectos
adversos en 29 de las 37 mujeres embarazadas VIH positivas sometidas a tratamiento con ITR
con o sin inhibidores de la proteasa, y en 14 de los 30 niños. Estos datos no permiten
decidir cuáles son las combinaciones adecuadas durante el embarazo, pero remarcan la
necesidad de mantener actualizados los registros sobre su seguridad.
Prenatal exposure to sex hormones: a
case-control study. Martinez Frias ML, Rodriguez Pinilla E, Bermejo E, Prieto L.
Teratology 1999 Jan;57(1):8-12
Los efectos adversos del uso terapéutico durante el embarazo de
hormonas sexuales, que inducen pseudohermafroditismo en la descendencia femenina, se
conocen bien desde 1950. Esto justifica el interés que ha existido sobre los potenciales
efectos en la descendencia de las mujeres que toman estos fármacos durante el embarazo.
Algunos estudios han comunicado una asociación, en particular con el uso de
anticonceptivos orales durante el embarazo con algunos tipos específicos de defectos
congénitos, mientras que esto no ha sido observado en otros estudios. En este trabajo se
presenta el resultado de un amplio estudio de casos y controles sobre el efecto de la
exposición prenatal a cada uno de los tipos de hormonas sexuales. Los casos
correspondían a niños con malformaciones de causa desconocida, es decir, excluyendo
síndromes y aquellos casos con defectos de herencia dominante o recesiva y aquellos
debidos a teratógenos reconocibles. Los controles fueron seleccionados de la misma
población que los casos, y son representativos de aquellos que si hubieran desarrollado
malformaciones hubieran sido seleccionados como casos. Los resultados, tras realizar
diferentes análisis de regresión logística para controlar los factores potenciales de
confusión no apoyan la hipótesis de que la exposición prenatal a las hormonas sexuales
aumenten el riesgo de malformaciones genitales y no genitales.
Use of antibiotics during pregnancy. Czeizel AE,
Rockenbauer M, Olsen J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998 Oct;81(1):1-8
Con el fin de describir el empleo y la distribución de tratamientos
antibióticos, así como sus indicaciones en mujeres embarazadas, los autores de este
trabajo revisaron los datos recogidos por el Hungarian Case-Control Surveillance of
Congenital Abnormalities durante los años 1980 a 1996. De un total de 38151 mujeres
embarazadas que dieron a luz a niños con anomalías congénitas, el 17.2 por ciento
recibió tratamiento con antibióticos. La mayoría de ellas (14.5 por ciento) recibió
penicilina, mientras que el 1.2 por ciento y el 0.7 por ciento recibió tratamiento con
cefalosporinas y tetraciclinas respectivamente. Más de 100 mujeres embarazadas utilizaron
los siguientes antibióticos: ampicilina (6.9 por ciento), penamecilina (5.9 por ciento),
cefalexina (1.0 por ciento), fenoximetilpenicilina (0.6 por ciento), oxitetraciclina (0.5
por ciento), eritromicina (0.45 por ciento), benzilpenicilina-procaína (0.4 por ciento) y
benzilpenicilina+benzilpenicilina-procaína (0.3 por ciento). Los diferentes antibióticos
fueron administrados por distintas indicaciones. El peso medio al nacimiento fue
significativamente menor en el grupo que recibió tratamiento comparado con el grupo no
tratado. Como implicaciones prácticas de estos datos, los autores afirman que el hecho de
que los diferentes antibióticos tengan diferentes estructuras químicas e indicaciones
terapéuticas, hace que no sea apropiado evaluar el potencial teratógeno de la
combinación de grupos de antibióticos. Puede haber numerosas interacciones entre las
enfermedades maternas subyacentes, el uso de otros fármacos y otros factores adicionales,
además de los antibióticos estudiados, por lo que son necesarios controles adecuados
para valorar las tasas de riesgo teratogénico ajustadas. La ansiedad y el miedo que
produce la opinión de que casi todos los fármacos pueden provocar malformaciones
congénitas puede ser más perjudicial que algunos fármacos teratógenos por si mismos.
Esto hace que sea necesario una mejor estimación de la relación riesgo/beneficio para el
uso de antibióticos durante el embarazo.
Anticoagulation in patients with heart valve
replacement in pregnancy. Harenberg J. Z Kardiol. 1998; 87 Suppl 4: 63-7
Los anticoagulantes orales son los fármacos de elección para
conseguir una anticoagulación eficaz tras un recambio valvular cardiaco. Los pacientes
con prótesis valvulares mecánicas requieren anticoagulación de por vida, mientras que
aquellos que reciben válvulas cardiacas biológicas reciben anticoagulación durante los
tres primeros meses tras la cirugía en caso de ritmo sinusal. La anticoagulación a largo
plazo en el caso de prótesis biológicas está indicada si existe fibrilación auricular
o dilatación de la aurícula izquierda. Durante el embarazo, los anticoagulantes orales
están contraindicados en el primer trimestre, por sus efectos teratógenos. Las heparinas
son alternativas eficaces durante este periodo; sin embargo, la dosis de heparina debe
ajustarse de acuerdo al tiempo de tromboplastina parcial activada, por lo que las
heparinas de bajo peso molecular son preferibles debido a su mejor perfil
farmacocinético. Ninguna de las dos formas (heparina no fraccionada y heparina de bajo
peso molecular) cruzan la placenta.
Psychotropic drug use during pregnancy:
weighing the risks. Cohen LS; Rosenbaum JF. J Clin Psychiatry. 1998; 59 Suppl 2: 18-28
Aunque los fármacos psicotropos no han sido ensayados o aprobados por
la FDA para su uso durante el embarazo, algunas mujeres continúan tomando estas
medicaciones mientras están embarazadas, especialmente desde que muchos de los trastornos
del ánimo y cuadros de ansiedad se dan con frecuencia entre las mujeres en edad fértil.
Los riesgos relativos y los beneficios del tratamiento farmacológico para estas mujeres
deben ser valorados individualmente y el tratamiento debe limitarse a aquellas situaciones
en las que los riesgos para la madre y el feto derivados del trastorno exceden los riesgos
del tratamiento farmacológico. Los riesgos del uso de medicación psicotropa durante el
embarazo incluyen efectos teratógenos, toxicidad neonatal directa y posibles secuelas
neurológicas a largo plazo. De interés creciente es el concepto del riesgo que suponen
los trastornos psiquiátricos no tratados sobre su posible afectación de la integridad
fetoplacentaria y el desarrollo del sistema nervioso central del feto. En este sentido, es
esencial una correcta coordinación entre la paciente, su pareja y el ginecólogo, así
como un minucioso control y seguimiento cuando se administra tratamiento a mujeres
embarazadas que padecen trastornos psiquiátricos.
FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA
La mayor parte de los fármacos presenta excreción en la leche cuando
éstos son administrados a la madre; sin embargo, su presencia en la leche materna no
constituye una contraindicación para su utilización. Esto sólo debe plantearse en
aquellos casos en los que el fármaco utilizado presenta toxicidad intrínseca sobre el
lactante y es excretado en la leche a concentraciones suficientes para producir la
ingestión, por parte del niño, de una dosis importante. Los factores que condicionan el
paso del fármaco a la leche materna son múltiples y, en su mayor parte, no controlables.
En general, la actitud ideal cuando es necesaria la administración de un fármaco con
efectos tóxicos evidentes sobre el lactante, es la valoración individualizada de los
riesgos y beneficios y, si es necesario, suspender la lactancia natural.
Continuing drug therapy while breastfeeding.
Part 1. Common misconceptions of patients. Ito S, Lieu M, Chan W, Koren G. Can Fam
Physician 1999 Apr;45:897-9
Algunas pacientes que requieren tratamientos farmacológicos
específicos durante el periodo postparto dudan acerca de si deben dar el pecho a sus
hijos incluso cuando, de acuerdo a las evidencias disponibles, se les informa de que esos
fármacos son seguros. Respecto a este tema, estudios recientes indican que las mujeres
sometidas a tratamientos crónicos tienden a iniciar la lactancia de sus hijos con mucha
menor frecuencia que el resto de las madres de la población general y, en el caso de que
la inicien, la interrumpen mucho más precozmente. Mientras las recomendaciones generales
apoyan la continuación de la lactancia, las mujeres que reciben medicación crónica
continúan suspendiendo la lactancia mucho antes que el resto. La actitud de resaltar los
claros beneficios de la lactancia y la ausencia de aparentes riesgos de los fármacos que
han demostrado ser seguros debería unirse a las repetidas recomendaciones a las madres
durante un seguimiento estrecho.
Continuing drug therapy while
breastfeeding. Part 2. Common misconceptions of physicians. Koren G, Moretti M, Ito S. Can
Fam Physician 1999 May;45:1173-5
En ocasiones surge la cuestión de si existe alguna forma de predecir
si un fármaco ingerido por la madre es seguro para su hijo lactante o si se trata de un
método de error-ensayo. Un ejemplo de esto sería el caso de una paciente con psicosis
maniacodepresiva sometida a tratamiento con litio que desea dar el pecho a su hijo, pero
clínicamente no puede prescindir del tratamiento; en principio, este tipo de tratamiento
es incompatible con la lactancia. La cantidad de fármaco disponible para el niño a
través de la leche materna se estima como el porcentaje de la dosis materna por kg
ingerido por el niño. Sin embargo, como la tasa de aclaramiento para mucho fármacos es
más lenta en los niños que en adultos, el nivel real de fármaco circulante en el niño
podría ser mucho mayor. Debido a que pueden determinarse los niveles de litio en plasma,
lo más prudente sería realizar una determinación en la leche materna y estimar la dosis
del niño. Si éste mostrara algún efecto adverso, los niveles de litio deberían
determinarse en la sangre del niño.
Psychotropic medications in lactation.
Llewellyn A; Stowe ZN. J Clin Psychiatry. 1998; 59 Suppl 2: 41-52
El empleo de medicación psicotropa durante la lactancia no ha sido
investigado de forma controlada y sistemática. La literatura está cargada de casos
únicos y pequeñas series de casos que contienen numerosos datos confusos que impiden
establecer líneas de actuación terapéutica definitivas. El creciente número de mujeres
que planean la lactancia natural, junto a las elevadas tasas de enfermedades
psiquiátricas durante el postparto muestran la necesidad de establecer pautas
terapéuticas. Los autores de este trabajo realizaron una búsqueda bibliográfica en la
base de datos MEDLINE con el fin de revisar las publicaciones referentes al uso de
medicación psicotropa en mujeres durante la lactancia y sobre la farmacocinética de su
excreción en la leche materna. La mayor parte de los estudios expresó los resultados
mediante la relación entre la concentración en la leche materna y en el suero
(leche/plasma [L/P] ratio). En las estimaciones que utilizan la ratio L/P la dosis diaria
en los niños oscila entre el 0.1 por ciento al 6.2 por ciento de la dosis materna. Son
pocos los estudios que tienen en cuenta las complejas variaciones en los ambientes
fisiológicos maternos, de la leche y del niño. Los limitados datos obtenidos confirman
que los fármacos psicotropos se excretan en la leche materna y que los lactantes están
expuestos a estas medicaciones. La actitud ideal sería establecer de forma
individualizada la relación entre los riesgos y los beneficios con el objetivo empírico
de minimizar la exposición del niño y mantener al mismo tiempo la salud emocional de la
madre.
Treating gastro-oesophageal reflux disease during
pregnancy and lactation: what are the safest therapy options? Broussard CN; Richter JE.
Drug Saf. 1998 Oct; 19(4): 325-37
El 45-85 por ciento de las mujeres embarazadas presentan síntomas de
pirosis y reflujo gastroesofágico. Típicamente la pirosis del embarazo es de nuevo
inicio y está precipitada por los efectos de los estrógenos y la progesterona sobre la
función del esfínter esofágico inferior. En los casos leves, tan solo son necesarios
cambios en los hábitos dietéticos o en el estilo de vida. En mujeres embarazadas con
síntomas de reflujo moderado-severo, el médico debe valorar con la paciente los
beneficios frente a los riesgos del empleo de tratamiento farmacológico. Los fármacos
utilizados habitualmente en el tratamiento del reflujo gastroesofágico no han sido
estudiados de forma exhaustiva en ensayos randomizados realizados en mujeres embarazadas
debido a consideraciones medico-legales. Los datos acerca de su seguridad se basan en
estudios animales, casos comunicados y estudios de cohortes realizados por médicos,
compañías farmacéuticas y autoridades sanitarias. Si es necesario administrar
fármacos, el tratamiento de primera línea debería consistir en medicaciones no
absorbibles por vía sistémica, incluyendo antiácidos y sucralfato, que suponen un
mínimo riesgo para el feto. El tratamiento sistémico con antagonistas de los receptores
H2 de la histamina (evitando nizatidina) o fármacos procinéticos (metoclopramida,
cisaprida) deberían reservarse para pacientes con síntomas severos. Los inhibidores de
la bomba de protones no son recomendables durante el embarazo excepto en casos severos,
intratables o previamente a la anestesia durante el parto. En estas infrecuentes
situaciones los estudios de teratogenicidad en modelos animales sugieren que el
lansoprazol podría ser la mejor opción. El empleo de la menor cantidad posible de
fármacos sistémicos para reducir los síntomas de la paciente es claramente el mejor
tratamiento. Si los síntomas son intratables o atípicos, puede realizarse endoscopia
oral con sedación y monitorización cuidadosa de la madre y el feto.
BIBLIOGRAFÍA DE INTERÉS
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