ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
A pesar de las campañas antitabaco, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), continúa siendo uno de los grandes problemas
sanitarios de los países occidentales. Estos enfermos originan una alta proporción de
bajas laborales y de estancias hospitalarias, dado el carácter crónico que define a esta
enfermedad. El manejo correcto de la EPOC implica, en primer lugar, una prevención de los
factores de riesgo como el tabaquismo y una batería terapéutica amplia que nos permita
tratar las reagudizaciones y los casos crónicos. Es destacable la importancia que tiene
la divulgación pública de la prevención.
DEFINICIONES Y CONCEPTO
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitación permanente del flujo aéreo
con obstrucción, causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima
pulmonar. Los pacientes con EPOC siempre presentan limitación u obstrucción al flujo
aéreo, aunque ésta puede variar en el curso de la enfermedad con la administración de
broncodilatadores. El término EPOC es preferible a los de bronquitis crónica o enfisema,
porque engloba a éstos y describe mejor la enfermedad obstructiva de los fumadores.
La bronquitis crónica se define por tos y
expectoración durante más de 3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. La
bronquitis crónica por sí sola no es causa de obstrucción al flujo aéreo, por lo que
es preferible reservar este término para designar el cuadro clínico de aquellos
pacientes que no presentan obstrucción al flujo aéreo.
El enfisema se define en términos
anatomopatológicos por el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de los tabiques de la pared
alveolar, sin fibrosis manifiesta. Su diagnóstico no es clínico y su presencia tampoco
explica todas las alteraciones fisiopatológicas de la EPOC. No es aconsejable emplear el
término enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores.
La EPOC se distingue del asma bronquial en que, una vez
establecida la enfermedad, no existen períodos en los que la obstrucción al flujo aéreo
remita completamente. Las enfermedades obstructivas cuya etiología es conocida, o cuya
anatomía patológica es específica, como es el caso de la bronquiectasia, la fibrosis
quística o la bronquiolitis obliterante, deben considerarse separadas del concepto de
EPOC.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo. El tabaco desempeña un papel muy
importante en la EPOC, dado que el 80-90% de los pacientes son fumadores o lo han sido.1 La mortalidad por EPOC es, aproximadamente, de15 veces superior en los
fumadores que en los no fumadores. Se ha demostrado que los no fumadores, exentos de
cualquier otra enfermedad respiratoria, a partir de los 25 años experimentan una caída
en el FEV 1 de unos 35 ml por año, atribuible al envejecimiento natural del pulmón. En
los fumadores esta caída es algo superior, de unos 50 ml/año. Sin embargo, existe un
grupo de fumadores susceptibles de desarrollar EPOC, en los que la pérdida de la función
respiratoria es notablemente superior. En este último grupo, el FEV 1 alcanza valores muy
bajos a partir de la quinta o sexta década de la vida, momento en el que se establece el
diagnóstico de EPOC, pero en el que la enfermedad ya está muy avanzada. Los pacientes
que abandonan el consumo del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la función
respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo, y tienen una supervivencia mayor.
Sólo el 15-20% de los fumadores llegan a padecer la enfermedad. Se ha sugerido que
factores como la exposición laboral, la contaminación atmosférica, la hiperreactividad
bronquial o infecciones víricas latentes pueden tener un papel coadyuvante en el
desarrollo de la enfermedad.
Exposición laboral. Los trabajadores expuestos a
polvo de origen mineral o vegetal muestran mayor prevalencia de bronquitis crónica. La
exposición a polvo en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC en los
trabajadores que, además, son fumadores.2
Contaminación del aire. Los niveles de
contaminantes son inferiores a los registrados en la primera mitad del siglo. Sin embargo,
estudios efectuados en los años sesenta demostraron mayor prevalencia de síntomas
respiratorios y de bronquitis crónica en las zonas más contaminadas. Por otra parte, la
contaminación atmosférica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico nocivo
sobre la vía aérea, y todo parece indicar que la contaminación atmosférica incrementa
el riesgo de los fumadores a desarrollar EPOC.
Genética. En 1960 se estableció la relación
entre el déficit de alfa-1-antitripsina (también denominada alfa-1-antiproteasa) y el
enfisema familiar. La tasa de alfa-1-antitripsina está determinada por el alelo Z, y su
déficit es completo en los individuos homocigotos e incompleto en los
heterocigotos.
Alteraciones pediátricas. La función pulmonar
aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando un valor máximo hacia los 20
años. El hecho de no alcanzar este valor máximo puede predisponer al desarrollo de EPOC
en la edad adulta. Se ha demostrado una relación entre antecedentes de neumopatías
agudas en la infancia y síntomas respiratorios en la edad adulta y una mayor prevalencia
de procesos respiratorios agudos en los niños expuestos al tabaquismo pasivo.3 Aunque se desconoce la influencia de este factor en el desarrollo de
EPOC, se estima que el tabaquismo pasivo podría disminuir en un 5% el FEV 1 máximo
esperado. También se cree que un escaso índice de masa corporal es un factor
independiente de riesgo en la mortalidad de los sujetos con EPOC, teniendo una fuerte
asociación en aquellos pacientes con afectación severa.4
Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos
estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores de
riesgo individual que aumenten la predisposición a padecer EPOC si estos individuos se
exponen al tabaco o a otros factores ambientales. Es importante desaconsejar el consumo de
tabaco a pacientes con hiperreactividad bronquial y/o atopia. La eosinofilia y las ataques
asmáticos son un factor de riesgo añadido en los pacientes con EPOC, capaz de aumentar
la mortalidad.5
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En todos los pacientes con EPOC, y en buena parte de los
fumadores asintomáticos, existen alteraciones anatomopatológicas en las distintas
estructuras pulmonares.6
Bronquios. En los bronquios se observa una mayor
proporción de glándulas mucosas, engrosamiento de la capa muscular, infiltrado
inflamatorio submucoso7 y atrofia cartilaginosa. Estas alteraciones
producen engrosamiento de la pared y mayor tendencia al colapso de ésta. La lesión
bronquial más característica es el aumento del espesor de la capa glandular, que se
correlaciona con la hipersecreción mucosa pero no influye significativamente en el grado
de obstrucción al flujo aéreo.
Bronquiolos. Los bronquiolos son vías aéreas de
conducción, sin cartílago en la pared y de diámetro inferior a 2 mm. En el epitelio se
observa aumento de células caliciformes y metaplasia de células escamosas. En la pared
existe infiltrado inflamatorio. En estadios más avanzados puede observarse fibrosis y
aumento de la cantidad de músculo liso. Estas alteraciones provocan engrosamiento de la
pared, distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar, factores de gran relevancia en
la limitación al flujo aéreo. El infiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques
alveolares peribronquiales y destruirlos, con la consiguiente pérdida de soporte que
contribuye al aumento de la resistencia al flujo aéreo.
Parénquima pulmonar. La alteración
anatomopatológica más característica es el enfisema, que consiste en el agrandamiento
anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña
de destrucción de la pared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabiques
alveolares. El acino es la unidad respiratoria básica ventilada por un bronquiolo
terminal. Según su afectación, se distinguen dos tipos de enfisema
1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar. En este tipo de
enfisema la zona central del lobulillo –bronquiolos respiratorios y conductos
alveolares– está destruida, manteniéndose intacta la zona periférica
–alveolos propiamente dichos– hasta bien avanzada la enfermedad. El enfisema
centroacinar es más frecuente y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares
superiores. Este tipo de enfisema ocurre prácticamente sólo en los fumadores.
2. Enfisema panacinar o panlobulillar. En este tipo de
enfisema todas las estructuras del acino están destruidas, con el consiguiente
agrandamiento tanto de los conductos alveolares como de los alveolos. El pulmón se afecta
de forma homogénea, aunque la afectación es mayor en los lóbulos inferiores. El
enfisema panacinar es típico de los pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina, aunque
también se observa en ocasiones en ancianos no fumadores. Los fumadores pueden presentar
formas bastante puras de enfisema panacinar, con una frecuencia similar a la del enfisema
centroacinar.
Vasos sanguíneos pulmonares. Las principales
alteraciones vasculares consisten en hipertrofia muscular y engrosamiento de la capa
íntima de las arterias musculares muscularización de las arteriolas. Estos cambios son
más aparentes en los estadios avanzados de la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
Alteraciones bronquiolares. El humo del
tabaco daña la barrera epitelial y facilita la exposición de las terminaciones nerviosas
aferentes y los receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias
proinflamatorias. Las células epiteliales también participan en la inflamación
bronquial liberando productos derivados del ácido araquidónico y estimulando las fibras
nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (inflamación neurogénica). La inflamación
bronquiolar es la anomalía morfológica más constante y temprana de la vía aérea en
los fumadores. El infiltrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obstrucción
al flujo aéreo y la contracción de la musculatura lisa.8 La
cronificación de la inflamación conduce a la fibrosis y al aumento de la cantidad de
músculo liso, que son los principales determinantes del estrechamiento bronquiolar. El
tratamiento con antioxidantes, que disminuyen la respuesta inflamatoria, puede aportar
nuevas soluciones en el manejo de la EPOC. 9 La inflamación bronquiolar también desempeña un papel importante en el
enfisema centrolobulillar. Se cree que unos péptidos producidos por los neutrófilos,
llamadas defensinas, están involucradas en la génesis de la patogenia bronquial de la
EPOC ya que promueven la adherencia bacteriana al epitelio.10
Enfisema. Todos los fumadores con déficit de
alfa-1-antitripsina desarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempranas, indicando
que el déficit de antiproteasas tiene un papel relevante en la patogenia del enfisema. Se
considera que para mantener la arquitectura normal del pulmón es necesario un balance
adecuado entre las enzimas proteolíticas que destruyen la matriz elástica pulmonar y las
antiproteasas que la preservan. En la actualidad, se sugiere que en estos pacientes existe
un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a una mayor producción
de proteasas por los neutrófilos y los macrófagos alveolares. A este desequilibrio
también puede contribuir la inactivación de la alfa-1-antitripsina. Se han propuesto
otros fenómenos, principalmente de tipo inflamatorio, participantes en la patogenia del
enfisema. Los linfocitos son los principales constituyentes de la reacción inflamatoria
de las paredes alveolares. Estas células pueden tener importancia en la formación de
enfisema, dado que, al ser estimuladas por el tabaco, producen mediadores capaces de
destruir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitos también está regulada
por la alfa-1-antitripsina. Hay que añadir el efecto de los radicales libres de oxígeno,
moléculas contenidas en el humo de tabaco o liberadas por macrófagos activados, que
tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la
alfa-1-antitripsina. El humo del tabaco también inhibe la lisiloxidasa, enzima que
cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno, y altera el proceso
de reparación tras la lesión del tejido pulmonar. Los pacientes con deficiencia de la
alfa-1-antitripsina tienen un incremento de la actividad de la elastasa en comparación
con aquellos pacientes EPOC que no tiene deficiencia.11
Alteraciones vasculares. La respuesta normal de la
circulación pulmonar a la hipoxia alveolar consiste en la contracción arterial. Sin
embargo, esta contracción vascular ocasiona hipertensión pulmonar y provoca cambios
morfológicos permanentes en las arterias pulmonares.
FISIOPATOLOGÍA
La disminución del flujo espiratorio es la anomalía
funcional que define a la EPOC. Es el resultado de las alteraciones anatómicas de los
bronquiolos, que ocasionan un aumento de la resistencia al flujo aéreo, y del parénquima
alveolar, que producen una disminución de la elasticidad pulmonar. Estas alteraciones
también ocasionan anomalías en el intercambio gaseoso y pueden provocar cambios en la
mecánica ventilatoria, la hemodinámica pulmonar y la respuesta al ejercicio.
Aumento de la resistencia al flujo. Se puede
producir por disminución de la luz bronquial por engrosamiento de la pared, contracción
de la musculatura lisa, y pérdida del soporte elástico del parénquima alveolar. El
aumento de la resistencia al flujo aéreo determina una prolongación del tiempo necesario
para el vaciado de las unidades alveolares anómalas. Estos cambios se reflejan en una
alteración ventilatoria obstructiva en la espirometría forzada y en el aumento de la
resistencia de la vía aérea medida por pletismografía. En las fases tempranas de la
enfermedad pueden existir alteraciones bronquiolares que no causan cambios significativos
en la espirometría. Para detectar estas alteraciones tempranas se han diseñado pruebas
(lavado de nitrógeno, curva de flujo-volumen con aire y helio), que están alteradas en
los estadios iniciales. Con la progresión de la enfermedad, la resistencia de las vías
aéreas de pequeño calibre llega a representar el 80-90% de la resistencia total y
constituye la principal causa de las alteraciones espirométricas.
Disminución de la elasticidad pulmonar. Los
cambios en la matriz proteica y en el tamaño de los alveolos que se producen en el
enfisema son responsables de la disminución de la elasticidad pulmonar. Las propiedades
elásticas del pulmón se miden con la curva de presión-volumen, que en el enfisema suele
estar desviada hacia arriba y a la izquierda, y con una pendiente pronunciada. Las
presiones elásticas a volúmenes pulmonares altos están disminuidas, y la
distensibilidad (compliance), aumentada. El comportamiento mecánico varía según el tipo
de enfisema. La pérdida de elasticidad pulmonar también ocasiona alteraciones en los
volúmenes estáticos pulmonares. En la EPOC, el cierre de las vías aéreas se produce a
volúmenes pulmonares más altos, causando un aumento del volumen residual (RV). Asimismo,
la disminución de la elasticidad y el aumento de la resistencia de la vía aérea
ocasionan la aparición de unidades alveolares de vaciado lento. Se produce un aumento del
RV y de la capacidad residual funcional (FRC). La pérdida de elasticidad pulmonar
también es causa de que se produzca mayor expansión pulmonar y aumente la capacidad
pulmonar total (TLC).
Alteraciones del intercambio gaseoso. Las
alteraciones de la vía aérea y del parénquima pulmonar originan importantes
desequilibrios en las relaciones ventilación/perfusión (V.A/Q) pulmonar existiendo
unidades alveolares con constantes de tiempo prolongadas, cuya ventilación efectiva está
reducida. Como consecuencia, la oxigenación y la eliminación de CO2 no son
adecuadas. Si la perfusión de estas unidades se mantiene, se originan áreas con más
perfusión que ventilación y aparecen hipoxemia e hipercapnia. Por otro lado, la pérdida
de la red capilar que ocasiona el enfisema determina la existencia de áreas con más
ventilación que perfusión, que contribuyen a aumentar el espacio muerto fisiológico. En
la EPOC, la hipoxemia y la hipercapnia se deben principalmente al desequilibrio en las
relaciones V.A/Q pulmonar. El grado de hipoxemia o de hipercapnia también depende de la
ventilación, el gasto cardíaco y la reactividad de la circulación pulmonar a la
hipoxia. Esto puede resultar en valores de PaO2 y de PaCO2
diferentes de un paciente a otro, incluso cuando el nivel de obstrucción al flujo aéreo
es similar. La respuesta a los estímulos hipóxicos puede deberse al tratamiento, lo cual
de be de tenerse en cuenta.12 La destrucción de el enfisema reducen la
superficie de intercambio gaseoso, que se traduce en una disminución de la capacidad de
transferencia del monóxido de carbono (DLCO). Dado que en el enfisema aumentan los
volúmenes pulmonares, la relación entre la DLCO y el volumen alveolar (VA), es decir la
KCO, también está disminuida. Los pacientes con EPOC estable e hipóxicos tiene
alteraciones en el metabolismo energético cerebral del fósforo, aumentando el
metabolismo anaerobio.13
Alteraciones de la mecánica ventilatoria. El
desequilibrio en las relaciones V.A/Q obliga a los pacientes con EPOC a aumentar la
ventilación, con el fin de conseguir un intercambio de gases más eficaz. El aumento de
la frecuencia respiratoria ocasiona un vaciado incompleto de las unidades alveolares de
vaciado lento que, además de aumentar la FRC (hiperinsuflación dinámica), determinan la
aparición de presiones pleurales positivas al final de la espiración, lo que se conoce
como fenómeno de PEEP (presión positiva telespiratoria) intrínseca aplanándose el
diafragma y reduciéndose la fuerza que este músculo es capaz de generar. El aumento del
flujo, permite acortar el tiempo inspiratorio y aumentar el tiempo espiratorio. Para
aumentar el flujo, los músculos inspiratorios deben realizar mayor trabajo. Todas estas
circunstancias pueden conducir a la fatiga del diafragma y al fallo de la bomba
respiratoria, cuya consecuencia es la hipoventilación y la hipercapnia.
Alteraciones hemodinámicas. En los pacientes con
EPOC e hipoxemia arterial se observa un aumento de la presión de la arteria pulmonar,
como consecuencia de la constricción de las arterias pulmonares frente a la hipoxia
alveolar. Hay que añadir la reducción de la trama vascular producida por el enfisema y
el enlentecimiento circulatorio secundario a la poliglobulia. La hipertensión pulmonar
sostenida causa la sobrecarga del ventrículo derecho y puede conducir al cor pulmonale,
característico de los estadios más avanzados.14 La función del
ventrículo izquierdo también puede verse afectada, dado que el incremento de la presión
intralveolar disminuye el retorno venoso al corazón, lo que se manifiesta clínicamente
como pulso paradójico. La hipercoagulabilidad se relaciona, posiblemente con el riesgo
incrementado de coronariopatía que muestran los pacientes con EPOC.15
Respuesta al ejercicio. En la EPOC existe menor
tolerancia al esfuerzo, cuya principal causa radica en el aumento de la resistencia al
flujo aéreo. La ventilación que estos pacientes pueden alcanzar es inversamente
proporcional al grado de obstrucción al flujo aéreo. En algunos casos también se
produce un descenso de la PaO2, cuando el aumento de la ventilación y del
gasto cardíaco resultan insuficientes para compensar el aumento del consumo de O2
y de la producción de CO2.
CLÍNICA
Anamnesis. El diagnóstico de EPOC se sospecha por
la anamnesis y la exploración física, pero es el estudio de la función pulmonar el que
permite confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Se ha intentado
separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clínicos diferenciados, el tipo
enfisematoso y el tipo bronquítico. Actualmente no se utiliza esta separación dado que
carece de base anatómica, la mayoría de los enfermos, sean de hábito enfisematoso o
bronquítico, tienen enfisema anatómico y entre el 80 y el 90% de los pacientes con EPOC
tienen un cuadro clínico mixto de ambos tipos.
La causa más importante de EPOC es el consumo de tabaco.
Una alteración ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de
enfisema debe hacernos sospechar un déficit de alfa-1-antitripsina. El 80% de los
pacientes con EPOC son varones, aunque la incidencia en mujeres se halla en aumento. La
mitad de los fumadores que han consumido tabaco durante más de 10 años presentan tos y
expectoración. Esta sintomatología aumenta con la edad y los años de exposición al
tabaco. La tos en la EPOC es crónica, carácter episódico, y se intensifica por la
mañana al levantarse arrancando un esputo de color blanquecino.16 Los
pacientes con tos y expectoración habitual son más propensos a las infecciones
bronquiales. Éstas se manifiestan por aumento de la tos y de la expectoración y por
cambios en las características del esputo, que adquiere una coloración amarillenta o
verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debe sospecharse una infección grave o
neumonía.
El cuadro clínico de tos y expectoración durante más de
3 meses al año por más de 2 años consecutivos es el que define la bronquitis crónica.
Este cuadro se observa en el 50% de los fumadores, de los cuales sólo un pequeño
porcentaje desarrolla EPOC. Los fumadores que presentan este cuadro, pero sin alteraciones
de la función pulmonar, deben ser diagnosticados de bronquitis crónica simple y no de
EPOC. La disnea es el síntoma más característico de los fumadores que han desarrollado
EPOC. La edad de presentación suele ser después de los 50 años. Con frecuencia se
acompaña de tos, expectoración y, en ocasiones, de sibilancias. La disnea no es
episódica, como en el asma bronquial. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna,
típicas de la insuficiencia cardíaca, no se observan. La disnea se correlaciona, en
general, con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Es mínima cuando el FEV 1 es
superior al 65% del valor de referencia. Los pacientes pueden referir sibilancias, que son
más manifiestas cuando existe un componente reversible de la obstrucción bronquial. Las
sibilancias pueden presentarse también con el esfuerzo, debido a la dificultad del paso
del aire por la vía aérea. La disnea nocturna con sibilancias es rara. En los estadios
avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y pérdida de peso, síntomas indicativos
de mal pronóstico. El dolor torácico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad. La
hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de
infección bronquial.
Exploración física. Los hallazgos de la
exploración física varían de acuerdo con la evolución de la enfermedad y pueden ser
normales en los estadios iniciales. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad es
proporcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes con disnea intensa espiran
con los labios fruncidos. La hiperinsuflación torácica se manifiesta por aumento del
diámetro anteroposterior del tórax, hundimiento de la tráquea y de los espacios
intercostales durante la inspiración y acortamiento de la distancia entre el cartílago
cricoides y la horquilla esternal. Debe prestarse especial atención al uso de músculos
accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante la inspiración y los
músculos abdominales durante la espiración. Los pacientes con obstrucción intensa se
inclinan hacia delante.
Algunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga
muscular respiratoria inminente como la respiración paradójica, y el movimiento hacia
dentro del tórax inferior durante la inspiración. La cianosis es poco frecuente y sólo
se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda.
La acropaquía no es característica de la EPOC. La percusión torácica revela el aumento
simétrico del timpanismo de los campos pulmonares cuando existe hiperinsuflación. En la
auscultación respiratoria, el murmullo vesicular está disminuido y el tiempo espiratorio
prolongado. También es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Puede existir una
obstrucción intensa del flujo aéreo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en
cuyo caso la disminución del murmullo vesicular es el signo más revelador del grado de
obstrucción. Los estertores también son frecuentes. Estos estertores representan el paso
de aire a través de bronquios con secreciones, por lo que pueden modificarse con la
tos.
La auscultación cardíaca es con frecuencia difícil. En
las fases avanzadas de la enfermedad suele haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias.
Debe prestarse atención a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ventrículo
derecho. Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias inguinales, que guardan
relación con el aumento de la presión abdominal producido por la espiración forzada y
la tos. Por último, debe prestarse atención a la presencia de signos indicativos de cor
pulmonale, como la elevación del pulso yugular, la hepatomegalia y el edema
periférico.
Exploración funcional respiratoria. El examen de
la función pulmonar constituye la base para establecer el diagnóstico de EPOC y efectuar
el seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de la función pulmonar debe
incluir la espirometría forzada, la medición de los volúmenes pulmonares estáticos y
de la DLCO y una gasometría arterial. Los estudios de seguimiento pueden efectuarse sólo
con una espirometría forzada. En la espirometría forzada se observa una alteración
ventilatoria obstructiva con disminución del FEV 1 , del cociente FEV 1 /FVC y de los
distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesospiratorio). El valor
del FEV 1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe
utilizarse para valorar su evolución. En los estadios iniciales de la enfermedad, el
único parámetro anormal de la espirometría puede ser el flujo mesospiratorio (FEF 25-75
).
En las fases avanzadas puede observarse una reducción de
la FVC, debido al fenómeno de atrapamiento aéreo. La curva de flujo-volumen adopta una
morfología obstructiva característica, con flujos muy bajos al final de la espiración.
La evaluación inicial también debe incluir una prueba broncodilatadora, que, aun siendo
significativa, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y no se llegan
a alcanzar valores espirométricos normales. Hay artículos que cuestionan los resultados
de la pruebas con broncodilatadores.17 Cuando la reversibilidad
tras la prueba broncodilatadora es superior al 30%, debe sospecharse asma bronquial. Los
volúmenes pulmonares estáticos pueden ser normales o estar aumentados. La FRC puede
estar igualmente aumentada. La TLC también puede aumentar, correlacionándose su valor
con el grado de gravedad del enfisema y la pérdida de elasticidad pulmonar. La DLCO puede
ser normal o estar disminuida. Su disminución se atribuye a la pérdida de superficie
disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. La gasometría arterial
debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por primera vez, sobre todo si el
FEV 1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin de caracterizar la gravedad
de las alteraciones del intercambio gaseoso. La anomalía inicial suele ser hipoxemia
moderada con elevación del gradiente alveolo-arterial de O2. Por lo general no
se observa un aumento significativo de la PaCO2 hasta estadios avanzados de la
enfermedad.
El estudio de la mecánica pulmonar con la curva de
presión-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la disminución de la presión de
retracción elástica. En los pacientes con predominio de enfisema panacinar es típico el
hallazgo de aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y disminución de la
presión de retracción elástica. La prueba de esfuerzo proporciona información acerca
de la limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones cardíacas que
pueden contribuir a la disnea, la aparición de hipoxemia durante el ejercicio y la
posible broncoconstricción postejercicio, que sugiere asma bronquial.
Radiología. La radiografía de tórax puede ser
normal hasta en el 50% de los pacientes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener
traducción alguna en el examen radiológico. El enfisema puede modificar sustancialmente
la apariencia radiológica del tórax, produciendo cambios en la aireación del
parénquima, la distribución vascular y la configuración del tórax. Los signos
radiográficos más sugestivos de enfisema son la hiperinsuflación, la oligohemia y la
presencia de bullas. La oligohemia se manifiesta con campos pulmonares hiperclaros y
disminución bilateral y simétrica de la trama vascular.
Las estructuras hiliares aparecen más marcadas. Algunos
pacientes con enfisema presentan un patrón opuesto al de oligohemia. En casos de enfisema
avanzado también pueden observarse bullas, áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared
fina. Las estructuras vasculares visibles en la radiografía de tórax también pueden
modificarse en la EPOC. En los casos con hipertensión pulmonar o cor pulmonale se
observan agrandamiento hiliar e incremento del diámetro de las arterias pulmonares, que
suele acompañarse de aumento del tamaño de la silueta cardíaca. La TC del tórax
proporciona imágenes que definen con mayor precisión los cambios morfológicos
producidos por el enfisema con amputación periférica de los vasos, detecta de forma más
sensible las bullas y las áreas con destrucción parenquimatosa extensa.
Electrocardiograma. El ECG es anormal en el 75% de
los pacientes con EPOC. Las alteraciones electrocardiográficas son secundarias a la
sobrecarga de las cavidades derechas y a los cambios en la posición del corazón
producidos por la hiperinsuflación pulmonar. Existe una onda P bifásica, isoeléctrica
y, en ocasiones, negativa en las derivaciones DI y aVL. La P pulmonale, onda P picuda en
las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), se observa en enfermos muy afectados. El
complejo QRS está desviado hacia la derecha. En las derivaciones precordiales se observa
una rotación en sentido horario. También son frecuentes los bloqueos incompletos de rama
derecha y las arritmias, sobre todo supraventriculares.
Exámenes de laboratorio. Algunos pacientes
presentan poliglobulia. En los pacientes con poliglobulia y PaO2 normal deben
sospecharse episodios de hipoxemia durante el sueño o el esfuerzo. Algunos pacientes
pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, habitualmente
producidas por el empleo de diuréticos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de EPOC se establece sobre la base de la
existencia de antecedentes de consumo de tabaco, anamnesis compatible con disnea, tos y
expectoración y demostración de una alteración ventilatoria obstructiva en la función
respiratoria. Es importante además considerar el grado de reversibilidad de la
obstrucción al flujo aéreo, la presencia de enfisema y su gravedad, la presencia de
hipoxemia e hipercapnia, la aparición de complicaciones asociadas como hipertensión
pulmonar, cor pulmonale, desaturaciones nocturnas y poliglobulia, y la evolución de la
enfermedad y el tratamiento empleado. La reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo
se evalúa mediante la prueba broncodilatadora en la espirometría forzada.18
El enfisema pulmonar está presente en la mayoría de los
pacientes con EPOC, aunque su detección clínica es difícil cuando su intensidad es
escasa. Los estudios funcionales permiten evaluar la repercusión fisiológica del
enfisema, mientras que el examen radiológico, principalmente el efectuado con TC, informa
sobre su gravedad y extensión. El diagnóstico de hipertensión pulmonar o de cor
pulmonale se basa en los hallazgos de la exploración física y la presencia de cambios
compatibles en la radiografía de tórax, el ECG y, eventualmente, el ecocardiograma. Es
aconsejable, asimismo, realizar exámenes hematológico y bioquímico básicos, con el
objeto de detectar poliglobulia o trastornos hidroelectrolíticos asociados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con las enfermedades que pueden cursar
con obstrucción al flujo aéreo, sobre todo asma bronquial, bronquiectasias y
bronquiolitis obliterante.
La historia clínica es fundamental en la diferenciación
entre asma bronquial y EPOC. Los episodios de disnea con sibilancias en el asma son agudos
y mejoran con el tratamiento. En la EPOC, por el contrario, la disnea es de instauración
lenta y, una vez establecida, suele aparecer con el mismo grado de esfuerzo. En el curso
de la EPOC pueden presentarse episodios de agudización, que tienen una evolución más
lenta que en el asma bronquial, y a menudo se acompañan de infecciones bronquiales.
El asma bronquial afecta a personas jóvenes y adultas, mientras que la EPOC es
característica de los adultos de edad avanzada, con antecedentes de consumo de tabaco. La
obstrucción al flujo aéreo en el asma es reversible y en los períodos de estabilidad
clínica la función pulmonar es normal. En la EPOC siempre existe obstrucción al flujo
aéreo. Asimismo, en la EPOC son frecuentes los valores anormales en los volúmenes
pulmonares y en la DLCO. A pesar de esto, algunos pacientes de edad avanzada con asma
bronquial no llegan a normalizar las alteraciones de la función respiratoria, aunque los
antecedentes de consumo de tabaco, las alteraciones radiológicas sugestivas de enfisema,
la disminución de la DLCO y la hipoxemia crónica grave orientan hacia el diagnóstico de
EPOC. La atopia y la reversibilidad evidente en la obstrucción al flujo aéreo tras la
administración de broncodilatadores o glucocorticoides, son indicativas del diagnóstico
de asma bronquial.19
El cuadro clínico de las bronquiectasias en estadio
avanzado, en el que puede existir disnea y una alteración ventilatoria obstructiva, es
similar al de la EPOC. En las bronquiectasias el inicio de la sintomatología puede
remontarse a la infancia, con secreción mucosa bronquial muy abundante y repetida,
acropaquías y puede existir una etiología específica (fibrosis quística, discinesias
ciliares, inmunodeficiencias humorales). El estudio radiológico de las bronquiectasias es
distinto al de la EPOC, sobre todo el efectuado con TC torácica, y permite el
diagnóstico con una sensibilidad y especificidad elevadas. Los pacientes no fumadores con
un cuadro clínico característico de bronquiectasias, sobre todo si éstas tienen una
etiología definida, no deben ser incluidos dentro del espectro clínico de la EPOC.
A diferencia de la EPOC, la bronquiolitis obliterante
suele tener un comienzo preciso, se presenta a cualquier edad y habitualmente está
relacionada con un factor desencadenante (trasplante de órganos, exposición a humos,
infecciones víricas) y no con el consumo de tabaco. Predominan la disnea y las
sibilancias, mientras que la hipersecreción mucosa bronquial es infrecuente. En el
estudio radiológico y funcional de la bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos
de hiperinsuflación pulmonar, aunque estudios más detallados permiten descartar la
existencia de enfisema.
EVOLUCION Y PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con EPOC depende
fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de
tabaco. En los pacientes con FEV 1 inferior a 1 L (aproximadamente, el 30% del valor de
referencia) la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%. Los pacientes que abandonan
el hábito tabáquico consiguen enlentecer el empeoramiento de la función pulmonar. Otros
factores que inciden negativamente en el pronóstico son la hipoxemia, la hipercapnia, la
hipertensión pulmonar, el cor pulmonale y la malnutrición.
La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso
lento, en el que pueden sobrevenir episodios de exacerbación con desarrollo de
insuficiencia respiratoria, habitualmente acompañada de hipercapnia. Estos episodios
pueden ser graves, y constituyen una emergencia médica frecuente. La clínica se
caracteriza por el aumento de la disnea, que llega a ser de mínimos esfuerzos o de
reposo. El precedente más común es el cambio en las características de la
expectoración que sugiere infección bronquial, aunque también debe interrogarse acerca
de cambios en la medicación habitual o síntomas de insuficiencia cardíaca.
TRATAMIENTO
Evitar la progresión de la enfermedad. El abandono
del consumo de tabaco es la medida terapéutica que más contribuye a enlentecer el curso
de la enfermedad y a aumentar las expectativas de vida. Esta medida también mejora, e
incluso puede eliminar, los síntomas de bronquitis. En un futuro se pretende identificar
genéticamente a todos aquellos fumadores que tengan riesgo de EPOC.20
Oxigenoterapia. La administración de oxígeno
suplementario, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, es la segunda medida que
más contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC.
Tratamiento farmacológico:
1. Broncodilatadores. Los pacientes con EPOC
experimentan una mejoría a largo plazo en los índices de flujo espiratorio y una
disminución de la disnea después de su administración. Los fármacos broncodilatadores
constituyen el primer paso en el tratamiento farmacológico de la EPOC. Hay varias clases
de broncodilatadores disponibles como los simpaticomiméticos (agonistas beta2) por vía
inhalatoria, los anticolinérgicos por vía inhalatoria y las teofilinas orales de
liberación retardada.
Se deben utilizar fármacos con acción selectiva sobre
los receptores beta2, como el salbutamol, la terbutalina, etc , cuyos efectos secundarios
son mínimos.21 La vía inhalatoria es la de elección. En los pacientes
con dificultad para el manejo de los aerosoles es útil el empleo de cámaras
espaciadoras. La vía oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada produciendo, aveces,
temblor y taquicardia. En los pacientes con EPOC es aconsejable establecer pautas fijas de
administración que dependerán de la posología específica de cada fármaco. Las dosis
proporcionadas varían según el preparado. En general, las dosis proporcionadas por cada
preparado suelen ser equipotentes, por lo que habitualmente el tratamiento de
mantenimiento consiste en 2 inhalaciones cada 6 h, aunque pueden prescribirse dosis
mayores (hasta 4 inhalaciones cada 4 h) a fin de controlar los síntomas, especialmente en
las exacerbaciones. Recientemente se han introducido nuevos agentes simpaticomiméticos
cuya duración es más prolongada.
El mecanismo de acción de los anticolinérgicos consiste
en el bloqueo de los receptores colinérgicos mediante la inhibición del tono vagal. El
más utilizado es el bromuro de ipratropio, derivado de la atropina, que se administra por
vía inhalatoria y tiene efectos secundarios mínimos. El inicio de la acción
broncodilatadora es más lento que el de los agentes simpaticomiméticos, aunque la
duración es más prolongada. La combinación de un simpaticomimético con un
anticolinérgico es una buena pauta de mantenimiento de los pacientes con EPOC, ya que el
efecto broncodilatador de ambos es aditivo.
El mecanismo de acción de la teofilina no es bien
conocido y su empleo como broncodilatador es discutible. La única ventaja de la teofilina
sobre estos preparados reside en que posee una acción broncodilatadora más prolongada.
Como tratamiento de mantenimiento se recomienda utilizar formulaciones de acción
prolongada, que pueden administrarse cada 12 o 24 h. Las dosis deben ajustarse a fin de
obtener concentraciones plasmáticas adecuadas. La teofilina ocasiona efectos secundarios
gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicos y puede interferir en el metabolismo
de otros fármacos.
2. Glucocorticoides. Su mecanismo de acción no
está totalmente establecido, aunque es conocido que inhiben la liberación de mediadores
de la inflamación. Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse de la administración
de glucocorticoides. La introducción de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC
debe realizarse cuando no se observa mejoría significativa con el tratamiento
broncodilatador a dosis óptimas. En general, esta situación se presenta en los episodios
de exacerbación. En los pacientes que presentan mejoría en la espirometría, en el grado
de disnea o en la tolerancia al esfuerzo, puede ser de utilidad instaurar tratamiento con
glucocorticoides por vía inhalatoria administrados en aerosol presurizado con cámara
espaciadora o en polvo micronizado. De todos modos, el beneficio del tratamiento con
glucocorticoides inhalados en la EPOC es todavía objeto de estudio y no está totalmente
definido. En algunos casos muy excepcionales es preciso mantener el tratamiento con
glucocorticoides por vía oral a dosis bajas para controlar la sintomatología.
3. Otros fármacos. En la actualidad existen datos
contradictorios que impiden considerar que el tratamiento con agentes mucolíticos o
expectorantes, analépticos o almitrina sea de utilidad en el tratamiento de los pacientes
con EPOC.
Fisioterapia y rehabilitación. En los estadios
avanzados de la EPOC la realización de pequeños esfuerzos necesita un considerable
aumento del trabajo respiratorio, con un incremento de la disnea. Aumenta la
sedestación, lo que conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al
esfuerzo y a la atrofia muscular. Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar
dirigidos a romper este círculo vicioso, mejorando la tolerancia al esfuerzo. Se consigue
con ejercicios diarios simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bicicleta
estática o nadar. Entre las medidas de rehabilitación también debe incluirse el
mantenimiento de una nutrición adecuada, proporcionar información sobre la enfermedad al
paciente y a sus familiares y el apoyo psicológico en los casos de depresión o ansiedad.
Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducen el
número de ingresos hospitalarios.
Vacunas. Es aconsejable la administración anual de
la vacuna antiinfluenza, ya que dicha infección entraña mayor riesgo de mortalidad en la
EPOC.
Tratamiento de los episodios de exacerbación. Los
episodios de exacerbación de la EPOC son frecuentes, suelen ser leves y obedecen a
numerosas causas. En ocasiones, sobre todo cuando la enfermedad está muy avanzada, los
episodios de exacerbación pueden acompañarse de insuficiencia respiratoria grave que
requiere el ingreso hospitalario.
El tratamiento de las exacerbaciones debe dirigirse
fundamentalmente a:
a) Para reducir la resistencia al flujo aéreo se
emplean fármacos broncodilatadores y glucocorticoides. Los fármacos que se han de
utilizar en primer lugar son los agentes simpaticomiméticos, dada su rapidez de acción.
Es preferible emplear la vía inhalatoria. En las crisis leves que no requieran atención
hospitalaria se aconseja aumentar las dosis del agente simpaticomimético en aerosol que
el paciente ya esté utilizando, preferiblemente mediante una cámara espaciadora, hasta
un máximo de 4 inhalaciones cada 4 h. En los pacientes que requieran dosis mayores de
broncodilatadores, debido a la presencia de una limitación ventilatoria grave, es
aconsejable la nebulización de los fármacos durante la respiración a volumen corriente.
Se emplearán nebulizados mediante flujo de aire a presión (1,5-2 bar) durante 10-15 min.
Estas dosis pueden repetirse cada 2-4 h, espaciándolas progresivamente hasta la mejoría
sintomática. El empleo de fármacos anticolinérgicos es recomendable dado que
incrementan el efecto broncodilatador de los agonistas beta 2. En las exacerbaciones leves
se administrará bromuro de ipratropio en aerosol y en las agudizaciones más graves puede
utilizarse bromuro de ipratropio en solución para nebulización disuelto en suero salino,
cada 4-6 h. En los pacientes que reciban tratamiento habitual con teofilina, se
continuará su administración por vía oral, asegurándose que el nivel plasmático es el
apropiado. La administración intravenosa de aminofilina es controvertida. La
administración de prednisona por vía oral puede ser suficiente para controlar los
síntomas. En las exacerbaciones más graves se recomienda la administración por vía
intravenosa de metilprednisolona siguiendo con dosis crecientes durante 2 semanas. Hoy en
día existe cierta controversia en el tratamiento corticoideo.22 La
reversibilidad de la EPOC por la prednisolona es poco frecuente.23
b) Tratar el factor desencadenante. Dado que las
infecciones bronquiales constituyen la causa más frecuente de agudización, la
instauración de tratamiento antibiótico debe considerarse en los casos con fiebre y
cambios en las características del esputo. Los gérmenes implicados con mayor frecuencia
en estas infecciones son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella catarrhalis, que
colonizan habitualmente la vía aérea de estos pacientes. Por lo general, estos gérmenes
son sensibles a la asociación de ampicilina y ácido clavulánico, a la eritromicina, al
trimetoprim-sulfametoxazol y a las cefalosporinas de segunda generación, aunque se están
implantando nuevas combinaciones. En casos de infección bronquial recidivante, en los que
se sospeche la modificación de la flora habitual de la vía aérea con colonización de
gérmenes más agresivos (especies de Staphylococcus o gérmenes gramnegativos), el
tratamiento antibiótico debe basarse en los resultados del cultivo de esputo.
c) Corregir la hipoxemia y los episodios de
exacerbación con insuficiencia respiratoria aguda. Existen episodios con riesgo vital
como los pacientes con EPOC que durante una exacerbación presenten valores de PaO2
inferiores a 55 mmHg (7,3 kPa) o de PaCO2 superiores a 50 mmHg (6,6 kPa),
acompañados de acidosis respiratoria. La hipoxemia es la complicación más grave y debe
tratarse inmediatamente con la administración de oxígeno. Suele bastar el aumento
moderado de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). Para ello, se
administrará oxígeno con mascarilla tipo Venturi24, a una FiO2
de 24 a 28%, o bien mediante gafas nasales con flujos de 1-3 L/min. Los efectos de la
administración de oxígeno deben comprobarse con una gasometría arterial, procurando
conseguir una PaO2 superior a 60 mmHg (7,9 kPa). De todos modos, hay que tener
en cuenta que el objetivo principal del tratamiento es la oxigenación adecuada y que el
riesgo potencial del aumento de la PaCO2 no justifica mantener al enfermo
insuficientemente oxigenado. El interés de conseguir unos niveles adecuados de PaO2 es
mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos, razón por la cual es también extremadamente
importante mantener un gasto cardíaco adecuado, factor esencial en la oxigenación
tisular. En los pacientes con EPOC descompensada puede ser útil un soporte ventilatorio
no invasivo con mezcla de oxígeno y de helio, mejorando la disnea, en contraposición de
la mezcla oxigeno-aire, reduciendo la necesidad de intubación.25 La
acidosis respiratoria no suele requerir tratamiento específico y éste debe dirigirse a
los factores desencadenantes. Ante una acidosis grave (pH inferior a 7,20) que no responde
a las medidas conservadoras debe considerarse la instauración de ventilación mecánica.
La administración de bicarbonato no corrige el problema de base y puede producir un
aumento de la PaCO2. Existen datos que indican que la administración del
antioxidante N-acetilcisteína puede reducir el número de exacerbaciones.26
d) Mejorar la función de los músculos respiratorios.
La fatiga de los músculos respiratorios y su ineficiencia, debida a la hiperinsuflación
progresiva que se produce durante las agudizaciones, contribuye al fracaso ventilatorio
agudo. Es importante eliminar posibles causas metabólicas que afecten la función
muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), ya que éstas pueden acentuar
la debilidad de los músculos respiratorios. Cuando se desarrolla un fracaso ventilatorio
con fatiga muscular, el único tratamiento eficaz consiste en el reposo de los músculos
respiratorios mediante ventilación asistida. En primer lugar debe considerarse la
ventilación con presión positiva mediante máscara nasal o facial, que no requiere
intubación endotraqueal, con aparatos que actúan de forma sincronizada con la
respiración espontánea del paciente [tipo presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) o con ayuda adicional inspiratoria (BiPAP). Frecuentemente, estas medidas no son
suficientes y es necesario proceder a la intubación traqueal y ventilación mecánica. La
decisión de instaurar este tratamiento se basará en el cuadro clínico; uno de los
factores principales que se debe considerar es el estado mental del enfermo. Por ello, los
pacientes con episodios de exacerbación especialmente o con mayor riesgo de desarrollar
un fracaso ventilatorio deben ser admitidos en unidades de cuidados intensivos.27, 28
e) Medidas sustitutivas. Algunas de las medidas
sustitutivas más avanzadas que pueden contemplarse en la EPOC son la administración de
alfa-1-antitripsina y el trasplante pulmonar.
Tratamiento con alfa-1-antitripsina. De forma
experimental se ha administrado alfa-1-antitripsina purificada por vía intravenosa a
pacientes con enfisema secundario a déficit homocigoto de la proteína. Sin embargo, este
tratamiento está en controversia actualmente.
Cirugía de reducción de volúmen pulmonar :
existen varios estudios que afirman que la cirugía de reducción del volúmen pulmonar
bilateral añadida a una rehabilitación pulmonar mejora la función pulmonar y los
cambios gaseosos en determinados casos de EPOC.29
Trasplante pulmonar. 30 En los últimos años se han practicado con éxito
trasplantes pulmonares a pacientes con EPOC, siendo la supervivencia a los 2 años cada
vez mayor. De todos modos, todavía no se dispone de información sobre la supervivencia a
más largo plazo. El trasplante pulmonar está indicado en los pacientes con enfisema
grave secundario al déficit de alfa-1-antitripsina, que desarrollan EPOC en estadio
terminal en pacientes adultos, de entre 30 y 40 años, aunque estas edades se revisan
constantemente. También puede considerarse la indicación de trasplante en pacientes que
presenten insuficiencia respiratoria grave a edades tempranas. La técnica de elección es
el trasplante doble de pulmón, aunque también se han realizado con éxito trasplantes
pulmonares unilaterales. Dada la gran prevalencia de EPOC en los fumadores y la escasez de
donantes, no se considera la realización de un trasplante pulmonar en la población
general de pacientes con EPOC.
