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INFECCIONES GASTROINTESTINALES
INTRODUCCIÓN
La incidencia de las infecciones gastrointestinales agudas es muy
variable y pueden estar causadas por una gran variedad de patógenos bacterianos, víricos
o protozoarios. Su significación clínica varía desde trastornos funcionales
relativamente leves, poco molestos y autolimitados, hasta convertirse en un proceso
potencialmente grave, en relación con cuadros de deshidratación y desnutrición severos
e importantes desequilibrios hidroelectrolíticos que pueden tener un curso fulminante y
poner en peligro la vida del enfermo. En los países subdesarrollados, donde las
condiciones sanitarias son, generalmente, inadecuadas, estas enfermedades suelen ser causa
importante de morbilidad en todas las edades y de mortalidad en lactantes y niños
pequeños. En el mundo industrializado, los lactantes y niños pequeños tienen menos
episodios de diarrea, siendo la mayor parte de ellos leves. Las diarreas clínicamente
significativas en adultos son menos frecuentes, salvo en epidemias específicas definidas
o en brotes con un origen común debido a alimentos o agua contaminados. Los mismos
agentes etiológicos son, en gran medida, los causantes de diarreas agudas en adultos y en
niños. Esto se pone de manifiesto en los adultos del mundo desarrollado que, sin
experiencia inmunológica, visitan países en vías de desarrollo. Estos turistas
experimentan una incidencia extraordinariamente alta de enfermedades diarreicas (diarrea
del viajero) y los microorganismos causantes suelen ser los mismos que provocan la mayor
parte de las diarreas infantiles en el país visitado. En el tratamiento de la enfermedad
diarreica aguda, la determinación del agente etiológico específico tiene una
importancia mucho menor que la reposición rápida de los electrolitos perdidos, ya que
son estas pérdidas las que constituyen la causa principal de morbilidad y de mortalidad.
La identificación de la causa específica tiene menor importancia, ya que el tratamiento
antimicrobiano sólo ha demostrado eficacia en una minoría de casos. Con frecuencia, la
determinación de la epidemiología de la enfermedad es de más ayuda que las técnicas de
laboratorio para identificar los casos en que hay posibilidades de que el tratamiento
antimicrobiano sea útil.
Treatment of acute diarrhoea in practice. Kaila M; Onnela T;
Isolauri E. Acta Paediatr. 1997 Dec; 86(12): 1340-4
El tratamiento de las diarreas agudas se basa, fundamentalmente, en la
rehidratación oral, aunque cada vez se está más recomendando el inicio precoz de la
realimentación. El objetivo de este estudio es valorar el manejo de la rehidratación
oral en el domicilio y la rehidratación y realimentación en el hospital. Los padres de
niños menores de cuatro años con diarrea aguda contestaron un cuestionario sobre aporte
de líquidos y dieta en el domicilio durante el episodio de diarrea (n=129). Los pacientes
ingresados (n=60) fueron pesados diariamente y se midió la ingesta de alimentos,
realizándose un registro de comidas durante tres días consecutivos. Se intentó la
hidratación oral en el 67 por ciento de los niños controlados ambulatoriamente y en el
65 por ciento de los ingresados. La media de la ingesta calórica total fue de 697 kcal.
(intervalo de confianza del 95 por ciento, 639-755), lo que supone dos tercios de lo
recomendado para ese grupo de edad. Los autores concluyen que, si bien la rehidratación
oral está claramente instaurada en el tratamiento de la diarrea aguda, la realimentación
precoz aún no está del todo aceptada y continua siendo objeto de controversia.
Frozen oral hydration as an alternative to conventional enteral
fluids. Santucci KA; Anderson AC; Lewander WJ; Linakis JG. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998
Feb; 152(2): 142-6
La hidratación oral es eficaz en el tratamiento de la deshidratación,
pero con relativa frecuencia no puede ser administrada. El objetivo de este estudio es
comparar la tolerancia (medida como cantidad ingerida menos cantidad vomitada) de una
solución de hidratación congelada (Revital-ICE, PTS Labs, Deerfield, Ill) frente a una
solución convencional con glucosa y electrolitos, mediante la realización de un estudio
prospectivo, en un servicio de urgencias pediátricas, sobre una muestra de 91 pacientes,
de entre seis meses y 13 años de edad, con enteritis y deshidratación leve o moderada.
Se administró a los niños una dosis de 10 ml/kg de la solución congelada o bien la
solución convencional durante un periodo de ensayo de 90 minutos, repartida en tres
alícuotas iguales, y se monitorizaron las cantidades consumidas y vomitadas. A los
pacientes que rechazaron el producto se les administró el producto alternativo y se
registró la ingesta. Se determinaron la tolerancia a la dosis completa de 10 ml/kg del
producto original y, en los casos de rechazo, el porcentaje que toleró el producto
alternativo. De los pacientes que recibieron inicialmente la solución congelada, el 55
por ciento (23) toleró la cantidad completa, comparado con el 11 por ciento (5) de los
que recibieron la solución convencional (p< 0.0001). Del 57 por ciento que rechazó
inicialmente la solución convencional, el 20 por ciento toleró la dosis completa de
solución congelada y el 33 por ciento entre 5-9 ml/kg; éstos fueron dados de alta.
Ninguno de los que rechazó la solución congelada toleró más de 5 ml/kg de la solución
convencional. Como conclusión, los autores de este estudio afirman que los niños con
deshidratación leve o moderada tienen mayor probabilidad de tolerar la solución
congelada que la convencional; y aquellos pacientes que rechazan esta última toleran
mejor la solución congelada que a la inversa.
Etiology of enteritis in a university general hospital in
Barcelona (1992-1995). Prats G; Llovet T; Muñoz C; Sole R; Mirelis B; Izquierdo C;
Rodríguez P; Sabanes ME; Rabella N; Pericas R; Sánchez F; Margall N; Navarro F; Coll P.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 1997 Aug-Sep; 15(7): 349-56
El objetivo de este estudio fue describir los agentes etiológicos
enteropatógenos, en el Hospital Universitario de Barcelona, durante un periodo de cuatro
años (1992-1995). Se estudiaron 12793 muestras de heces, 4519 procedentes de pacientes
menores de 15 años y 8274 de mayores de 15 años, en las que se realizaron pruebas para
la detección de enteropatógenos bacterianos, víricos y parásitos. Se identificó un
enteropatógeno en el 26.4 por ciento de las muestras (3380/12793). Se observaron
asociaciones polimicrobianas en el 6.8 por ciento de los casos. Se detectaron patógenos
en el 45 por ciento de las muestras de niños y en el 16.3 por ciento de los adultos. Los
agentes etiológicos de enteritis más frecuentemente detectados en pacientes pediátricos
fueron: Campylobacter (13.5 por ciento), rotavirus (11.3 por ciento) y Salmonella
(10.2 por ciento); y en adultos, Salmonella (4.9 por ciento), Campylobacter
(3.1 por ciento) y Giardia intestinalis (2.1 por ciento). La causa más frecuente
de infecciones del tracto gastrointestinal en pacientes infectados por el VIH fue el Cryptosporidium
(13.5 por ciento). En los niños con cultivos de heces positivos, fue más frecuente la
presencia de hematíes y leucocitos en las muestras que en los adultos (73 por ciento
versus 26.6 por ciento). En conclusión, los autores afirman que los agentes
enteropatógenos tales como Campylobacter, Salmonella y Giardia son
los más frecuentes en el medio estudiado. En niños, las infecciones por rotavirus
predominan durante los meses del invierno. La causa más frecuente de gastroenteritis en
pacientes VIH positivos es el Cryptosporidium seguido por Campylobacter.
Etiology of acute gastroenteritis in hospitalized children in
Melbourne, Australia, from April 1980 to March 1993. Barnes GL; Uren E; Stevens KB; Bishop
RF. J Clin Microbiol. 1998 Jan; 36(1): 133-8
La diarrea infecciosa aguda es muy frecuente, especialmente en niños,
y su control requiere un buen conocimiento de las causas. Son muy pocos los estudios
etiológicos extensos realizados en países desarrollados. Este trabajo representa un
análisis, realizado a lo largo de 13 años, sobre una población de 4637 niños, de cero
a 14 años de edad, ingresados en un hospital infantil para el tratamiento de su
gastroenteritis, en los que se realizaron estudios para un diagnóstico etiológico. Se
identificó un patógeno entérico reconocible en el 56.6 por ciento de los niños. La
infección por rotavirus del grupo A fue detectada en el 39.6 por ciento del total de
niños y en el 55 por ciento de los niños entre 12 y 23 meses de edad; también fue una
causa frecuente de gastroenteritis aguda en menores de seis meses (18.7 por ciento) y en
edades entre los cinco y 13 años (16 por ciento). Los rotavirus fueron casi totalmente
responsables de los picos de ingresos durante el invierno. Los tipos 40 y 41 de adenovirus
entéricos (6 por ciento del total) fueron más frecuentes en menores de 12 meses (9.4 por
ciento). Las infecciones por Salmonella spp. (5.8 por ciento) y Campylobacter
jejuni (3.4 por ciento) fueron más frecuente en niños mayores de cinco años (13.1
por ciento y 6.7 por ciento respectivamente). En el 43.5 por ciento de los casos (el 60
por ciento en niños menores de seis meses) no se identificó ningún patógeno entérico.
La implicación de virus pequeños (calicivirus y astrovirus) podría clarificarse
mediante el empleo de técnicas de biología molecular. Este extenso estudio sobre las
causas de diarrea infecciosa aguda en países desarrollados a lo largo de 13 años,
refuerza la importancia de los rotavirus y destaca un gran grupo, en el cual, la
etiología continúa siendo desconocida, siendo esto una cuestión de particular interés
en niños menores de seis meses. Nuevas técnicas diagnósticas podrían, potencialmente,
identificar patógenos conocidos y desconocidos como causantes de la enfermedad en este
grupo de pacientes tan vulnerable.
DIARREAS VIRALES AGUDAS
La gastroenteritis viral aguda es más frecuente y más peligrosa en
niños pequeños que en adultos. Los virus asociados con gastroenteritis representan un
gran número de grupos taxonómicos, aunque la mayor parte de los casos en todo el mundo
están producidas por Rotavirus, virus de Norwalk y pequeños virus redondos
afines. Los rotavirus constituyen la causa más frecuente de gastroenteritis aguda en la
infancia, especialmente en los dos primeros años de vida, y suelen presentarse en
invierno, aunque en regiones tropicales la infección tiende a aparecer durante todo el
año. Aunque se trata, generalmente, de una enfermedad no peligrosa y autolimitada, los
rotavirus son responsables de gran parte de los cuadros de diarrea grave con
deshidratación en lactantes y niños menores de tres años, tanto en países
desarrollados como en los subdesarrollados, que precisan ingreso hospitalario o
rehidratación intensiva. El diagnóstico puede confirmarse con diversas pruebas, como son
la demostración del virus en heces por microscopía electrónica, la elevación del
título de anticuerpos por fijación del complemento y radioinmunoanálisis y la
demostración del antígeno en heces mediante técnicas de inmunoabsorción ligada a
enzimas (ELISA).
Virus and gastrointestinal infections. Denis F; Barriere E; Venot C;
Ranger Rogez S; Durepaire N; Martin C; Ploy MC. Ann Biol Clin Paris. 1998 Jul-Aug; 55(4):
275-87
Numerosos virus encontrados en el intestino no están asociados
con la infección primaria o con patología del tracto gastrointestinal. Otros grupos de
virus no se asocian clásicamente con la infección intestinal, pero pueden infectar el
tracto gastrointestinal en pacientes inmunocomprometidos (virus Herpes simplex,
citomegalovirus, papillomavirus…). Los virus asociados con las gastroenteritis
representan un gran número de grupos taxonómicos; debido a la dificultad que tienen para
ser cultivados, la mayoría se identificaron, en primer lugar, mediante el microscopio
electrónico (adenovirus, astrovirus, calicivirus, coronavirus, rotavirus…). Las
técnicas diagnósticas más utilizadas para la detección de adenovirus (40/41),
rotavirus y astrovirus en muestras fecales incluyen técnicas inmunológicas, tales como
aglutinación en látex y ELISA. Las técnicas de hibridación de ácidos nucleicos no han
demostrado gran sensibilidad y las técnicas más sensibles y recientemente desarrolladas
emplean la reacción en cadena de la polimerasa (adenovirus) o la transcripción
reversa/reacción en cadena de la polimerasa (astrovirus, calicivirus, coronavirus,
rotavirus). Se han hecho especiales esfuerzos en la búsqueda de procedimientos eficaces
para la extracción de los ácidos nucleicos virales y para determinar las condiciones
óptimas para la amplificación y la identificación de los productos de la PCR, pero los
virus a estudiar son muy diferentes, no se han determinado los procedimientos de consenso
y los kits de amplificación aun no están comercializados.
Randomised placebo controlled trial of rhesus human reassortant
rotavirus vaccine for prevention of severe rotavirus gastroenteritis. Joensuu J;
Koskenniemi E; Pang XL; Vesikari T. Lancet. 1997 Oct 25; 350(9086): 1205-9
Los rotavirus constituyen la causa más frecuente de
gastroenteritis aguda en la infancia. Las vacunas con rotavirus heterólogos vivos
podrían prevenir las gastroenteritis producidas por estos virus. En este trabajo se
valora la eficacia de la vacuna tetravalente de rotavirus rhesus-humano (RRV-TV) frente a
placebo, en un ensayo randomizado, doble-ciego, realizado sobre una población de 2398
niños en Finlandia. Se administró RRV-TV (n=1191) o placebo (n=1207) a niños a los dos,
tres y cinco meses de edad y se realizó seguimiento, durante una o dos temporadas, de
brotes epidémicos por rotavirus; todos recibieron, al menos, una dosis de vacuna o
placebo. El principal parámetro medido fue la protección frente a la gastroenteritis
severa por rotavirus (valorado con una puntuación igual o superior a 11, en una escala de
severidad de 20 puntos). El análisis de eficacia primaria se basó en los niños que
recibieron las tres dosis de RRV-TV (n=1128) o placebo (n=1145). Se produjeron 256
episodios de gastroenteritis por rotavirus en algún momento durante el estudio (65 entre
los 1191 que recibieron RRV-TV y 191 entre los 1207 que recibieron placebo) arrojando una
eficacia de la vacuna del 66 por ciento, con un intervalo de confianza del 95 por ciento.
226 episodios se incluyeron en el análisis de eficacia primaria en los niños con
vacunación completa (54 entre los 1128 que recibieron RRV-TV y 172 entre los 1145 que
recibieron placebo), con una eficacia de la vacuna del 68 por ciento. 100 de los episodios
fueron severos (8 en los vacunados con RRV-TV y 92 en el grupo placebo), con una eficacia
de la vacuna del 91 por ciento. Los resultados de este trabajo sugieren que la vacunación
con RRV-TV es muy eficaz frente a la gastroenteritis severa producida por rotavirus en
niños, concluyendo los autores que la incorporación de esta vacuna en los esquemas de
inmunización de rutina podría reducir la aparición de gastroenteritis por rotavirus en
un 90 por ciento y en un 60 por ciento de gastroenteritis severas de cualquier causa en
niños pequeños.
DIARREAS PRODUCIDAS POR BACTERIAS
Las diarreas causadas por bacterias son las que, potencialmente,
suponen un mayor riesgo vital para el paciente (al menos entre los adultos) pero en los
países desarrollados es muy difícil determinar las tasas de morbilidad y mortalidad de
las toxiinfecciones alimentarias producidas por bacterias. Existen múltiples tipos de
patógenos entéricos bacterianos, aunque para el estudio de las diarreas bacterianas es
más útil la distinción en dos grandes grupos: las causadas por microorganismos
invasivos y las producidas por agentes no invasivos. Estas últimas se caracterizan por la
falta de fiebre habitual y los escasos síntomas generales, salvo los relacionados con la
pérdida intestinal de líquidos; el prototipo en este grupo es el cólera, aunque
también se incluyen las infecciones intestinales producidas por E. coli
enterotoxígeno, S. aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus,
Klebsiella y Enterobacter. Los procesos causados por microorganismos
invasivos, entre los que Shigella puede considerarse como prototipo, suelen
ocasionar dolor abdominal, fiebre y otros síntomas generales. Otras enterobacterias
patógenas invasivas de importancia son Salmonella, Yersinia enterocolítica,
Campylobacter jejuni, Vibrio parahemolítico y E. coli invasivo
intestinal. Los agentes invasivos destruyen, característicamente, las células de la
mucosa intestinal, especialmente del íleon terminal y el colon, y en las heces aparecen
leucocitos y hematíes en cantidades variables. En las diarreas agudas por bacterias no
invasivas, generalmente, no se detectan células inflamatorias en las heces.
Characteristics of typhoid fever in children and adolescents in a
major metropolitan area in the United States. Misra S; Díaz PS; Rowley AH. Clin Infect
Dis. 1998; 24(5): 998-1000
Con el fin de estudiar la epidemiología de la fiebre tifoidea en
niños en un área no endémica, en este trabajo se han analizado 55 casos de fiebre
tifoidea, en niños y adolescentes menores de 18 años, que fueron notificados al
Departamento de Salud de Chicago durante siete años. Todos los casos presentaron
positividad para Salmonella typhi en cultivos de sangre o heces. La distribución
étnica de los pacientes fue la siguiente: 25 por ciento asiáticos, 22 por ciento
hispanos, 15 por ciento afroamericanos, nueve por ciento caucásicos, 18 por ciento otros
y 11 por ciento desconocida. De los 55 casos, el 35 por ciento tenían una edad inferior a
cinco años, el 25 por ciento entre seis y diez años, el 31 por ciento entre 11 y 15
años y el nueve por ciento entre 16 y 18 años. 12 pacientes no referían historia previa
de viajes. Todos ellos se recuperaron y ninguno llegó a ser portador. Los síntomas de
los 41 casos en los que existían datos disponibles incluían fiebre (100 por ciento),
diarrea (77 por ciento), vómitos (50 por ciento) y deshidratación (30 por ciento). Se
documentó bacteriemia en 27 de los 41 (66 por ciento). En 17 de los 41, los contactos
familiares eran manipuladores de alimentos o profesionales sanitarios. El 31 por ciento
(8/26) presentó resistencias a ampicilina y a trimetoprim-sulfametoxazol. Como hallazgos
de este estudio, los autores resaltan la frecuencia de la fiebre tifoidea en niños de
cero a cinco años (en contraste con los datos de áreas endémicas), la ausencia de
antecedentes de viajes en casi el 20 por ciento de los pacientes y la prevalencia de cepas
con resistencia a fármacos.
Epidemiology and molecular identification of Salmonella
infections in children. Schutze GE; Kirby RS; Flick EL; Stefanova R; Eisenach KD; Cave MD.
Arch Pediatr Adolesc Med. 1998 Jul; 152(7): 659-64
El objetivo de este trabajo es determinar el papel de los alimentos y
del ambiente en el desarrollo de infecciones por Salmonella en niños. Para ello,
se realizó un estudio de casos y controles, así como análisis molecular de los patrones
de DNA de Salmonella mediante electroforesis en gel. Se seleccionaron niños
menores de cuatro años, con infección por Salmonella, tanto ingresados como en
consultas externas de un hospital pediátrico; y tres controles de la misma edad por cada
paciente (90 casos y 264 controles fueron incluidos en el estudio). Se realizó un
análisis univariante mediante el test de la ji cuadrado o el test de Fischer. Para
comparaciones múltiples, se empleó la corrección Bonferroni. Los resultados demostraron
que las dietas eran idénticas en casos y controles, con la excepción de un mayor consumo
de patatas, pasta y coles en el grupo control (p< 0.001). El estudio de bandas de DNA
para Salmonella newport y Salmonella typhimurium demostró que todos
los casos se debían a un único aislamiento, excepto en cinco casos que implicaban a 12
pacientes. Siete de esos pacientes podrían relacionarse geográficamente. En conclusión,
la mayoría de los casos de salmonelosis en niños menores de cuatro años son de
naturaleza esporádica y la mayor fuente de infección continúa sin ser identificada. En
los pacientes infectados por aislamientos idénticos de Salmonella, no puede
incriminarse una fuente alimentaria con los métodos empleados. Estos datos sugieren una
posible contaminación ambiental u otras fuentes de Salmonella.
Agents, vehicles, and causal inference in bacterial foodborne disease
outbreaks: 82 reports (1986 1995). Petersen KE; James WO. J Am Vet Med Assoc. 1998 Jun 15;
212(12): 1874-81
El objetivo de este trabajo es examinar los estudios realizados sobre
los brotes de intoxicación alimentaria producida por bacterias en Estados Unidos y
valorar los agentes y vías de transmisión que se identificaron. Para ello, se realizó
un estudio retrospectivo de los trabajos publicados entre 1986 y 1995 sobre brotes de
intoxicación alimentaria por agentes bacterianos, seleccionados mediante búsqueda en
base de datos bibliográfica. Se obtuvieron y revisaron 82 trabajos, de los que se
recuperaron datos sobre agentes etiológicos, vías de transmisión, periodo estacional y
diseño del estudio de cada brote. Los criterios causales más utilizados en la
investigación de cada brote fueron la coherencia, la consistencia, temporalidad, y la
fuerza de asociación; la coherencia fue el criterio utilizado en todas las
investigaciones. El número de criterios usados oscilaba entre tres y siete. Los productos
cárnicos (n=20) y los huevos (n=12) fueron los vehículos de transmisión más
frecuentemente implicados. Salmonella sp. y Escherichia coli 0157:H7
suponían el 55 por ciento de los agentes identificados. Los diseños de estudio más
frecuentemente utilizados fueron estudios de cohortes y casos-control. Se encontraron
patrones para el empleo de criterios causales en las investigaciones sobre brotes de
intoxicaciones alimentarias. Estos criterios podrían proporcionar a los profesionales
sanitarios una forma eficaz de transmitir, conceptualizar y resumir las conclusiones. Los
cuatro criterios más frecuentemente utilizados podrían representar los criterios clave
que los investigadores consideran más útiles para explicar los brotes de enfermedades
relacionadas con intoxicaciones alimentarias.
Review article: treatment of Clostridium difficile infection. Zimmerman
MJ; Bak A; Sutherland LR. Aliment Pharmacol Ther. 1997 Dec; 11(6): 1003-12
En este trabajo se realiza una revisión sistemática de los ensayos
controlados de tratamiento de la infección intestinal por Clostridium difficile.
Los ensayos se localizaron mediante la búsqueda en bases de datos informatizadas de los
años 1978 a 1996. Los criterios de inclusión para los ensayos fueron: 1) que se tratara
de ensayos controlados, randomizados y prospectivos y 2) que incluyeran pacientes con
enfermedad sintomática. El objetivo fundamental era la remisión clínica de la diarrea.
Cuestiones secundarias eran las recaídas clínicas y la negativización en heces para C.
difficile y su toxina. Se identificaron nueve ensayos (469 pacientes) que cumplían
los criterios de inclusión. Dos ensayos eran controlados frente a placebo. Seis
comparaban vancomicina frente a otros antibióticos (ácido fusídico, bacitracina,
teicoplanina y metronidazol). En cuanto a la remisión clínica las tasas de respuesta
oscilaban entre el 21 por ciento (placebo) y el 100 por ciento (vancomicina). En conjunto,
ningún antibiótico mostró clara superioridad terapéutica. Las tasas de recaída
clínica variaron desde el cinco por ciento hasta 42 por ciento. Sólo uno de los ensayos
mostró una ventaja significativa, de un antibiótico frente a otro, para prevenir las
recaídas (teicoplanina vs. ácido fusidico). Los autores afirman que son necesarios
estudios adicionales debido a que los datos publicados son limitados para poder extraer
conclusiones.
DIARREA DEL VIAJERO
La incidencia de la diarrea del viajero es variable en función del
lugar de destino, aunque, sin duda, es el problema de salud más frecuente en las personas
que realizan viajes a países subdesarrollados o en vías de desarrollo, presentando esta
complicación aproximadamente un tercio de ellas. En la mayor parte de los casos, se
adquiere debido a la ingesta de agua y/o alimentos (vegetales, carne o pescado crudo)
contaminados con heces; y puede estar causada por una gran variedad de agentes
infecciosos, incluyendo bacterias, virus, protozoos y parásitos, siendo su frecuencia
variable en función del área geográfica. En conjunto, los agentes etiológicos más
frecuentes son E.coli enterotoxígenos, aunque también son importantes los cuadros
ocasionados por Shigella (sobre todo en zonas de Méjico), Vibrio
parahemolítico (Asia), rotavirus, virus Norwalk y protozoos (G. lamblia, amebas).
Generalmente, se trata de cuadros autolimitados, teniendo más importancia los efectos
derivados de la calidad del viaje que la posibilidad de constituir un riesgo vital para
los que la padecen. La diarrea del viajero supone costes sociales, sanitarios y
económicos, pero su impacto puede reducirse mediante una adecuada transmisión de
consejos profilácticos previos al inicio del viaje, más que con el empleo de medios
tecnológicos sofisticados.
Management of travellers' diarrhoea. Caeiro JP; DuPont HL. Drugs.
1998 Jul; 56(1): 73-81
El problema de salud más frecuente que presentan las personas que
viajan a zonas tropicales y subtropicales es la diarrea. Aun sin ser una situación que
suponga un compromiso vital, puede tener gran influencia en la calidad de unas vacaciones
o en el éxito de un viaje de negocios. La mayor parte de los casos de diarrea del viajero
se deben a patógenos bacterianos, aunque también han sido implicados los virus en una
minoría de pacientes. Es necesario que los viajeros con diarrea vayan provistos de
aportes adecuados de sal y agua mineral para prevenir y tratar la deshidratación y, de
este modo, las recomendaciones terapéuticas deben estar en función de la severidad de la
enfermedad. En casos leves, se recomienda tratamiento sintomático exclusivamente. La
loperamida es un fármaco efectivo en el alivio de la diarrea y los síntomas asociados.
Para casos de diarrea moderada (que requieren un cambio forzoso en el itinerario) es
aconsejable el tratamiento combinado con una fluoroquinolona y loperamida. En diarreas
severas (con fiebre superior a 38º C, disentería - heces sanguinolentas - o síntomas
incapacitantes) el tratamiento antibiótico debería iniciarse lo antes posible y
mantenerse de tres a cinco días. La loperamida está relativamente contraindicada en
estos casos. Para la minoría de pacientes que reciben quimioprofilaxis para prevenir la
diarrea del viajero, las fluoroquinolonas en una única toma diaria, durante el tiempo en
que se permanece en una zona de riesgo, proporciona la mayor tasa de protección (superior
a un 95 por ciento). Sin embargo, la mayoría de las autoridades no recomiendan la
profilaxis rutinaria para viajeros.
Travel medicine: helping patients prepare for trips abroad. Dick
L. Am Fam Physician. 1998 Aug; 58(2): 383-98, 401-2
Un tercio de las personas que viajan al extranjero padecen una
enfermedad relacionada con el viaje, generalmente, diarrea, o una infección de vías
respiratorias altas. El riesgo de presentar diarrea del viajero puede reducirse mediante
la ingesta exclusiva de alimentos preparados en fresco y comidas calientes. El tratamiento
combinado con una dosis única de ofloxacino, junto con loperamida, suele proporcionar
mejoría de los síntomas asociados en 24 horas. El empleo de repelentes de insectos que
contengan diethyltoluamida (DEET) y el uso de ropas recubiertas con permethrin puede
reducir el riesgo de malaria, fiebre amarilla y otras enfermedades transmitidas por los
insectos. Inmunizaciones rutinarias, tales como las administradas frente al tétanos,
sarampión, paperas, rubeola e influenza, deberían ser actualizadas si es necesario antes
de que el paciente inicie el viaje. La inmunización frente a la hepatitis A debería
administrarse a personas que viajen a otros países salvo Canadá, Australia, Nueva
Zelanda, Japón y países de la Europa Occidental. La vacuna tifoidea deberá considerarse
en los casos de viajes a países en vías de desarrollo. La inmunización frente a la
fiebre amarilla está indicada en personas que viajen a áreas endémicas de Sudamérica y
Africa. La profilaxis frente a la malaria con cloroquina está indicada en personas que se
desplacen a Méjico y Centroamérica. Se recomienda la administración de mefloquine para
aquellos que viajen a zonas donde la malaria es resistente al tratamiento profiláctico
habitual con cloroquina. Los consejos médicos a pacientes que planean un viaje al
extranjero deben ser individualizados, así como deben estar basados en las
recomendaciones más actualizadas realizadas por los expertos.
Travelers' diarrhea. Epidemiology, prevention, and self
treatment. Ericsson CD. Infect Dis Clin North Am. 1998 Jun; 12(2): 285-303
Los factores de riesgo para la diarrea del viajero incluyen un
comportamiento aventurero, el consumo de agua o alimentos contaminados y factores
específicos del huésped (como el consumo durante largo tiempo de anti-H2,...). Las
medidas encaminadas a la prevención se basan en la educación acerca de los factores de
riesgo, que no suele obtener resultados en cuanto a la modificación de los
comportamientos considerados de riesgo, y en la quimioprofilaxis con sustancias que
contengan subsalicilato de bismuto o agentes antimicrobianos. La quimioprofilaxis no es
aconsejable, en general, salvo en circunstancias especiales y en sujetos de alto riesgo.
El "autotratamiento" de la diarrea del viajero es eficaz en el control del curso
evolutivo de la diarrea y en conseguir minimizar la pérdida de tiempo de vacaciones o
negocios. Las opciones terapéuticas actuales, en orden de menor a mayor eficacia,
incluyen sustancias que contienen subsalicilato de bismuto, loperamida, agentes
antimicrobianos - como las fluoroquinolonas -, y la combinación de loperamida y un
antimicrobiano. Actualmente, están en estudio diversos agentes antimicrobianos no
absorbibles, rifaximina y un nuevo inhibidor de la calmodulina: zaldaride. Vacunas frente
a patógenos enterotoxigénicos como E.coli y Shigella están actualmente en
desarrollo, pero aun no están disponibles para uso rutinario.
Persistent diarrhea in the returned traveler. Thielman NM;
Guerrant RL. Infect Dis Clin North Am. 1998 Jun; 12(2): 489-501
En este trabajo se revisa la etiología, el diagnóstico diferencial y
el manejo clínico de la diarrea crónica en pacientes que han realizado viajes al
extranjero. Las causas de esta patología son muy variables. Un examen cuidadoso requiere
saber en qué lugar ha estado el paciente, cuándo estuvo allí, el tipo de proceso
diarreico, las medicaciones administradas y el conocimiento de la presencia de otras
patologías concomitantes. Los protozoos, especialmente la G. lamblia, C. parvum
y C. cayatenensis son algunos de los agentes más frecuentemente identificados. Si
el paciente está inmunodeprimido, Microsporidia e Isospora son agentes
etiológicos más probables. Si existe una historia previa de uso de antimicrobianos
aumenta la probabilidad de una colitis por C. difficile. Ocasionalmente los
helmintos, que establecen un contacto íntimo con la mucosa intestinal, pueden también
ser responsables de diarreas prolongadas. Si éstos o alguna otra patología
gastrointestinal, tales como el esprue tropical, la intolerancia a la lactosa y procesos
no relacionados con el viaje, son excluidos mediante la historia clínica o la
realización de estudios más invasivos, puede asegurarse al paciente que la diarrea
crónica idiopática es, generalmente, autolimitada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE INTERÉS
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Bibliografía
Médica
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