ACTUALIZACIÓN SOBRE FACTORES PRONÓSTICO DEL CANCER DE MAMA

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres. El desarrollo de los programas de detección precoz está facilitando el diagnóstico en estadíos muy precoces de desarrollo, incluso "in situ". La concienciación de la población es masiva y el interés por esta patología, creciente.
Ginecólogos, oncólogos, patólogos, radiólogos y médicos de familia colaboran junto a otros profesionales en equipos multidisciplinares que diagnostican, tratan y ayudan a superar este trauma, incrementado por la carga genética conocida, que supone un riesgo mayor para las mujeres con estos antecedentes familiares.

Actualmente el diagnóstico de carcinoma de mama se acompaña de una serie de marcadores y factores pronóstico que tratan de predecir cuál será el riesgo de recurrencia de esa neoplasia en esa paciente, intentando aproximarse al curso evolutivo de la enfermedad y a la respuesta a determinados tratamientos. (1)

La mayor parte de las mujeres con diagnóstico precoz de carcinoma de mama se curarán con el tratamiento local y regional, pero no es posible asegurar que no tendrán recurrencias. Los factores pronóstico se emplean para realizar una estimación del riesgo de recurrencia en mujeres con carcinomas de mama en estadíos tempranos.

Características de un factor pronóstico útil

Debe tener valor predictivo significativo e independiente de que haya sido validado con pruebas clínicas; su determinación debe ser fácil, reproducible y ampliamente disponible, con controles de calidad; debe ser fácilmente interpretable por el clínico y tener implicaciones terapeúticas. (1, 2)

FACTORES PRONÓSTICO

Tamaño tumoral: existe una fuerte correlación entre el tamaño tumoral y el riesgo de recidiva. Incluso dentro de la categoría T1 , hay variación en el riesgo. Tumores con un tamaño menor o igual a 1 cm tienen excelente pronóstico respecto a tumores entre 1.1 y 2 cm de diámetro. En general, el riesgo de recurrencia aumenta con el tamaño tumoral.

Los tumores deben ser medidos al menos en dos dimensiones. La mayor de ellas da el estadío. Sólo se mide el componente invasivo. Si el componente in situ es extenso, también se realiza medición sobre preparación histológica. Deben correlacionarse las mediciones macro y microscópica. Está última prevalece para establecer el estadío.

Grado nuclear: es un factor bien documentado. Cuando está determinado por un patólogo experimentado discrimina entre grupos pronóstico favorables y desfavorables. El grado nuclear alto se asocia con riesgo mayor de recidiva. Los informes patológicos deberían incluir siempre este factor, siguiendo protocolos y criterios homogéneos, y, en conformidad con los oncólogos, emplear un sistema concreto de gradación que debe ser especificado en el informe. Si se trata de una biopsia-cilindro, puede darse el grado si es objetivamente valoradle.

Tipo histológico: varios subtipos tienen un pronóstico favorable, aunque suponen una incidencia minoritaria. Estos subtipos son: el tubular, coloide (mucinoso) y papilar. Deben seguirse criterios estrictos de diagnóstico para encuadrar la neoplasia dentro de uno de estos tipos al igual que en el caso de los carcinomas medulares, cuyos criterios distintivos han sido ampliamente descritos.

Ganglios: es el factor más importante para determinar la supervivencia y la recurrencia. Debe señalarse el número total, el número de afectados, su tamaño, la existencia y tamaño de las micrometástasis, el área mayor de invasión ganglionar y la afectación capsular si existe. Entre 20 y 30 % de pacientes con ganglios negativos tendrá una recurrencia en torno a los 10 años. (1-3)

Receptores hormonales: las pacientes con tumores que tienen receptores hormonales positivos presentan mejor pronóstico que aquéllas con receptores hormonales negativos. Sin embargo, la diferencia en los índices de recurrencia a 5 años es sólo del 8 al 10 %.

La determinación de la presencia y número de receptores de estrógenos (ER) y progesterona (PR) en las biopsias de mama se ha convertido en una práctica habitual de evaluación de los pacientes con cáncer de mama. (4-6). Existe una excelente correlación entre la positividad para PR y la futura respuesta a la terapia hormonal. Más del 50 % de tumores con ER positivos responderán al tratamiento hormonal, frente a menos del 10 % de tumores con ER negativos. La existencia de ER y PR positivos incrementa la probabilidad de respuesta a la terapia hormonal. Los tumores ER positivos son generalmente mejor diferenciados. Numerosos estudios han confirmado que el periodo libre de enfermedad y la media de supervivencia son mayores en pacientes con tumores ER y PR positivos. (7)

El método bioquímico tradicional empleado para determinar los receptores hormonales en tejido mamario, era cuantitativo, con dos desventajas: requería tejido en fresco y los resultados positivos podían ser debidos a células adyacentes normales, incluidas en el tejido a procesar.

Recientemente se han desarrollado anticuerpos para la evaluación inmunohistoquímica de receptores en tejidos en congelación o en parafina. Esto ha permitido aplicar un método semicuantitativo in-situ, con una correlación constante de ensamblaje citosólico, tanto en la proporción de células positivas como en la intensidad de la positividad inmunohistoquímica considerada. Así es posible identificar la positividad y reconocer la heterogeneidad de las células consideradas.

Sin embargo, la elección del fijador tisular y el tiempo de fijación pueden afectar a la detección del receptor con este método. Los mejores resultados se obtienen empleando formol tamponado al 3.6 %, menos de 24 horas.

Indice de proliferación: esta medición realizada mediante diversos procedimientos sobre el tejido con carcinoma de mama, ha mostrado una fuerte correlación con la evolución tumoral. La citometría de flujo ha mostrado un amplio desarrollo en la determinación de la fracción en fase-S así como del status de ploidía. La fracción en fase-S se correlaciona con el pronóstico, pero el status de ploidía sólo no es un claro valor pronóstico.
La proliferación de las células tumorales (PCT) se realizaba en un principio con parámetros morfológicos clásicos de crecimiento tumoral como el índice mitósico y el grado histológico, mostrando ambos correlación con la evolución clínica. Posteriormente se desarrollaron métodos más objetivos de medida del PCT como la incorporación de timidina tritiada al DNA, o la fracción de células en la fase de síntesis (fase S) con citometría de flujo. (8) Más recientemente se emplean anticuerpos contra proteínas expresadas durante la proliferación celular, con el desarrollo de métodos inmunohistoquímicos para cuantificar la proliferación tisular. (9)

El Ki 67 es un antígeno nuclear presente en las fases activas del ciclo celular (G, S, G2, M)

y ausente en la fase de descanso celular (G0). El anticuerpo Ki 67 trabaja en condiciones óptimas en congelación, sin embargo se han desarrollado anticuerpos que reconocen Ki 67 en tejidos fijados en parafina (MIB-1 y MIB-3). (10)

El PCNA es una proteína que juega un papel en el inicio de la proliferación incrementando la DNA polimerasa, con niveles mayores detectados en fases S-G2 y M. Existe una correlación muy alta entre la tinción positiva de estos anticuerpos y la determinación de la fase S por citometría de flujo, así como con el índice mitósico y el grado nuclear. Existe correlación negativa entre la expresión de estas proteínas y la presencia de ER y PR. Algunos estudios han demostrado la correlación de la inmunoexpresión de PCNA y Ki67 con la existencia de metástasis ganglionares.

Las ventajas de la inmunohistoquímica son claras: estos marcadores pueden emplearse en tejidos archivados y la valoración puede ser realizada preservando la histología.

El estadío clínico de la enfermedad junto a una cuidadosa valoración de determinadas características morfológicas, como el tamaño tumoral, el tipo, el grado, la presencia de invasión vascular y la afectación ganglionar resultan esenciales para determinar el pronóstico y fijar el tratamiento en un carcinoma de mama. Sin embargo, factores nuevos como la determinación de los receptores de estrógenos y progesterona, el índice de proliferación celular y los análisis genéticos son actualmente asequibles y pueden proporcionar información valiosa para determinar el pronóstico, juegando un papel esencial en la selección del tratamiento más adecuado.

Oncogenes y antioncogenes

Her-2/neu (c-erbB-2) y p53 son los genes más comúnmente usados como factores pronóstico en carcinoma de mama.

Her-2/neu (c-erbB-2) es un gen que codifica una proteína con homología para el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Se ha demostrado que Her-2 está amplificado en los carcinomas de mama y en otros tumores. Slamon et al (11) describieron por primera vez que carcinomas de mama con amplificación para Her-2/neu y metástasis en ganglios linfáticos tienen un mayor índice de recurrencia y una disminución de la supervivencia. En pacientes con ganglios negativos no se encontró esa correlación. (12) La amplificación se acompaña de altos niveles de proteínas que pueden ser detectadas mediante inmunohistoquímica. Sin embargo existe un 10 % de casos con inmunoexpresión para la proteína, que no muestran amplificación, verosímilmente debido a sobreexpresión del gen. (13)

A veces la pérdida del antígeno después del procesado en formalina y parafina puede minimizarse usando técnicas de rescate antigénico.
Recientemente se ha sugerido que la determinación de Her-2/neu en carcinoma de mama, puede emplearse como herramienta de predicción de la respuesta a la quimioterapia. La determinación de la expresión de Her-2 es también importante para determinar si es posible el tratamiento con Herceptin. (14)

Los últimos trabajos reflejan la superioridad diagnóstica del método de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) frente a la detección de HER-2/neu con inmunohistoquímica. (15)

P53 es un antioncogen cuya alteración parece ser el cambio genético más común identificado en tumores. La vida media de la proteína salvaje (normal) es corta (6-30 min.), sin alcanzar niveles suficientemente elevados para que sea inmunohistoquímicamente detectable. Por el contrario, la proteína mutante tiene una extensa vida media, y su acumulación permite detectarla mediante inmunohistoquímica. Se han desarrollado un gran número de anticuerpos que reaccionan con la proteína salvaje en su forma mutante, o con ambas. La mayoría de los estudios muestran una correlación entre la positividad para p53 y las alteraciones genéticas en el cromosoma 17p13.1. La inmunoexpresión de p53 se ha correlacionado con : tumores ER negativos, HER-2/neu positivos, índices de proliferación elevados, grados histológicos altos, intervalo libre de enfermedad corto y media de supervivencia peor. (12) No se ha observado correlación con el status ganglionar. (16)

Otros genes cuyo significado pronóstico se ha examinado con relación al cáncer de mama son:

- EGFR: aproximadamente un 30 % de los carcinomas de mama expresan EGFR, con intervalo libre de supervivencia más corto y media de supervivencia peor.
- Rb: este gen, localizado en el cromosoma 13q14, es el primer gen supresor de tumores con función directa demostrada sobre el tumor. La alteración de Rb ocurre en 7-25 % de los carcinomas de mama, y se relaciona con grados histológicos más altos y estadíos más avanzados de la enfermedad.
- mm23: este gen localizado en el cromosoma 17q se expresa extensamente en tejidos normales así como en células tumorales con capacidad metastásica disminuída. El descenso en la expresión de este gen se relaciona con grados histológicos más altos, niveles más bajos de receptores y presencia de metástasis ganglionar.
- Glicoproteína-P (MDR): el gen codifica para una proteína transmembrana asociada con la resistencia intrínseca y adquirida frente a ciertos agentes quimiterápicos, como las antraciclinas y los alcaloides del zinc. Estos cánceres de mama que tienden a responder a la quimioterapia, tienen baja expresión de la proteína, mientras que una mayor expresión se correlaciona con peor respuesta a los agentes quimioterápicos.
Enzimas

Catepsina D: es una proteasa lisosomal acídica, secretada por las células del cáncer de mama, con actividad promotora del crecimiento y proteolítica extracelular. Diversos estudios con métodos diferentes a la inmunohistoquímica han demostrado disminución del intervalo libre de enfermedad en casos con sobreexpresión de esta proteína. Sin embargo, trabajos con métodos inmunohistoquímicos no confirman esta correlación.

Receptor de laminina y colagenasa tipo IV: la detección inmunohistoquímica de ambas proteínas se ha correlacionado con un mayor potencial metastásico en mama y en otros cánceres.

Existen estudios recientes en torno a enzimas y su regulación que intentan aproximarse a la determinación de la agresividad y capacidad metastásica de un tumor. (17)

Aplicación de la microdisección tisular y los análisis genéticos en el carcinoma de mama.

Estudios recientes demuestran que la disección de secciones tisulares bajo visualización microscópica, puede proporcionar muestras apropiadas para el análisis de DNA usando la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El DNA de la población celular pura (por ej.: hiperplasia atípica, carcinoma in situ, carcinoma invasivo) microdisecado desde la misma sección tisular puede ser analizado separadamente y comparado con el DNA de células normales microdisecadas del mismo tejido. Esta técnica ha facilitado la detección de delecciones genéticas en tumores y ha localizado nuevos genes supresores. La detección de los loci genéticos de genes conocidos, como el gen BRCA-1 -ligado a una mayor susceptibilidad de desarrollar cáncer de mama y ovario, ha sido también posible usando la microdisección tisular. (18, 19)

Toda esta multitud de factores pronóstico están en diversas fases de validación. Se considera categoría 1 a aquellos que han demostrado su utilidad en el tratamiento y pronóstico: ganglios axilares, grado y tipo histológico del tumor, número de mitosis, ER y PR. La categoría 2: está integrada por los que todavía están en vías de validación mediante estudios estadísticos, pero extensamente estudiados tanto biológica como clínicamente. Es el caso del cerbB2, los marcadores de proliferación, la invasión vascular y el p53. La categoría 3 corresponde a los factores no suficientemente estudiados para demostrar su valor pronóstico: densidad de microvasos, ploidía, receptor del factor de crecimiento epidérmico, TGF-alfa, bcl-2, pS2 y catepsina D. (1, 17, 20-26)

Un informe patológico de un carcinoma de mama debe incluir, al menos: el tipo, grado histológico y tamaño tumoral; el contaje de mitosis y el índice de proliferación; la existencia o no de invasión vascular; el número de ganglios aislados y su tamaño, el número de ganglios con metástasis, el tamaño medio de área afectada y la situación capsular; ER, PR y cerbB2. (3)

Con estos datos el óncologo puede fijar el protocolo terapeútico más adecuado y realizar una aproximación diagnóstica en cuanto a la posibilidad de recurrencia y a la supervivencia.

El desarrollo de un gran número de nuevos factores pronóstico -hoy en investigación- así como de la biología molecular permitirá, sin duda, un abordaje terapeútico y preventivo de eficacia evidente (21-23).

Bibliografía :     1. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med July 2000, July Vol 124:966-978 2.Tavasoli FA. General considerations. In: Tavbasoli FA (ed). Pathology of rhe breast, Norwalk, Applenton & Lange 1992, 2: 25-62. 3. Devi KR, Kuruvila S, Musa MM. Pathological prognostic factors in breast carcinoma. Saudi Med J 2000 Apr; 21(4): 372-375. 4. Andersen J, Thorpe SM, King WJ, Rose C; Christensen I, Rasmussen BB, Poulsen HS. The prognostic value of immunohistochemical estrogen receptor analysis in paraffin-embedded and frozen sections versus that of steroid-binding assays . Eur J Cancer 1990, 26: 442-449. 5. Hilf R, Feldstein ML, Savlov ED, Gibson SL, Seneca B. The lack of relationship between estrogen receptor status and response to to chemotherapy. Cancer 1980, 46: 2797-2800. 6. Wittliff JL. Steroid hormone receptors in breast cancer. Cancer 1984, 53: 630-643. 7. Pinto AE, Andre S, Pereira T, Nobrega S, Soares J. C-erB-2 oncoprotein overesxpression identifies a subgroup of strogen receptor positive (ER +) breast cancer patients with poor prognosis. Ann Oncol 2001 Apr; 12(4): 525-533. 8. Bracko M, Us-Krasovec M, Cufer T, Lamovec J, Zidar A, Goehde W. Prognostic significance of DNA ploidy determined by high-resolution flow cytometry in breast carcinoma. Anal Quant Cytol Histol 2001 Feb; 23(1): 56-66. 9. Taylor CR, Cote RJ. Immunomicroscopy: A diagnostic tool for the surgical pathologist. Phildelphia, WB Saunders Company, 2nd ed., 1994. 10. González-Vela MC, Garijo MF, Fernández F, Val-Bernal JF. MIB1 proliferation index in breast infiltrating carcinoma comparison with other proliferative markers and assotiation with new biological prognostic factors. Histol Histopathol 2001 Apr; 16(2): 399-406. 11. Slamon D, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich A, McGuire WL. Human breast cancer: Correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science 1987, 235: 177-182. 12. Korkolis D, Ardavanis A, Yotis J, Kyroudi A, Gorgolis V, Kittas C. HER-2/neu overexpression in breast cancer: an immunohistochemical study including correlations with clinicopathologic parameters, p53 oncoprotein and cathepsin D. Anticancer Res 2001 May; 21 (3C): 2207-2212. 13. Sutterlin MW, Haller A, Gassel AM, Peters K, Caffier H, Dietl J. The correlation on c-erbB-2 oncoprotein and stablished prognostic factors in human breast cancer. Anticancer Res 2000 Nov; 20 (6D): 5083-5088. 14.Bermont L, Algros MP, Baron MH, Adessi GL. Relevance of p185HER-2/neu oncoprotein quantification in human primary breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat 2000 Sep; 63(2): 163-169. 15. Pauletti G, Dandekar S, Rong H, Ramos L, Peng H, Seshadri R, Slamon DJ. Assesment of methods for tissue based detection of the Her-2/neu alteration in human breast cancer: a direct comparison of fluorescence in situ hybridization and immunohistochemistry. J Clin Oncol 2000, 18: 3651-3664. 16.Ceccarelli C, Santini D, Chieco P, Lanciotti C, Taffurelli MG, Marrano D. Quantitative p21 (walf-1) / p53 immunohistochemical analysis defines groups of primary invasive breast carcinomas with different prognostic indicators. Int J Cancer 2001 Mar 20; 95(2): 128-134. 17. Maass N, Hojo T, Rosel F, Ikeda T, Jonat W, Nagasaki K. Down regulation of the tumor suppressor gene maspin in breast carcinoma is associated with a higher risk of distant metastasis. Clin Biochem 2001 Jun; 34(4): 303-307. 18.Miki Y, Swensen J, Shattuk-Eidens D, Futreal PA, Harshman K, Tautigiam S, Liu Q, Cochran C, Bennett LM, Ding W. A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA 1. Science 1994, 266: 66-71. 19. Zuang Z, Merino MJ, Chuaqui R, Liotta L, Emmert-Buck MR. Identical allelic loss on Chromosome 11q13 in microdissected in situ and invasive human breast cancer. Cancer Res. 1995, 55: 467-471. 20.Laforga JB, Aranda FI. Angiogenic Index: A new method for assessing microvascularity in breast carcinoma with possible prognostic implications. Breast J 2000 Mar; 6(2): 103-107. 21.Kim HK, Park IA, Heo DS, Choe KJ, Bang YJ, Kim NK. Cyclin overexpression as an independent risk factor of visceral relapse in breast cancer. Eur J Surg Oncol 2001 Aug; 27(5): 464-471. 22.Xu Y, Kimura N, Yoshida R, Lin H, Yoshinaga K. Immunohistochemical study of Muc1, Muc2 and human gastric mucin in breast carcinoma: Relationship with prognostic factors. Oncol Rep 2001 Sep; 8 (5): 1177-1182. 23.Kymionis GD, Dimitrakakis CE, Konstadoulakis MM, Arzimanoglou I, Leandros E, Chalkiadakis G, Keramopoulos a, Michalalas S. Can expression of apoptosis genes, bcl-2 and bax, predict survival and responsiveness to chemotherapy in node negative breast cancer patients?. J Surg Res 2001 Aug; 99(2): 161-168. 24.Suzuki M, Oshida M, Nagashima T, Hashimoto H, Yagata H, Nakajima N. Quantitative morphometric analysis of fine needle aspirates of breast carcinoma. Breast Cancer 2001; 8(2): 138-145. 25.Villar E, Redondo M, Rodrigo I, García J, Avila E, Matilla A. Bcl-2 Expression and apoptosis in primary and metastatic breast carcinomas. Tumour Biol 2001 May; 22(3): 137-145. 26.Ghellal A, Li C, Hayes M, Byrne G, Bundred N, Kumar S. Prognostic significance of TGF beta 1 and TGF beta 3 in human breast carcinoma. Anticancer Res 2000 Nov; 20(6B): 4413-4418.

 

 

   Índice Bibliografía Médica