Antecedentes.-
La Hipertensión Arterial (HTA) es definida
por una tensión arterial sistólica (TAS) >140mmHg y/o de una tensión arterial
diastólica (TAD)>90mmHg, es una enfermedad crónica, la más frecuente en la sociedad
occidental, constituye uno de los factores de riesgo de mayor prevalencia en producir
enfermedades cardiovasculares. En el curso de la enfermedad se pueden desarrollar
complicaciones agudas (CRISIS HIPERTENSIVAS) que precisan atención médica urgente.
Actualización del tema.-
Crisis hipertensiva es aquella elevación
brusca de las cifras tensionales que motivan consulta urgente, de manera convencional
se aceptan cifras de tensión arterial diastólica>120mmHg o sistólica >200mmHg y
en ella incluimos dos situaciones de diferente pronóstico y actitud terapéutica:
·Emergencia hipertensiva. Es la elevación
brusca de las cifras de tensión arterial que se acompaña de alteraciones orgánicas y/o
funcionales en los órganos diana (corazón, vasos sanguíneos, retina, cerebro, riñón)
y requiere un tratamiento inmediato. Se consideran emergencias hipertensivas los
siguientes cuadros clínicos: Encefalopatía hipertensiva, Accidente cerebrovascular
agudo, Cardiopatía isquemica, Edema agudo de pulmón, Disección aórtica, Insuficiencia
renal aguda, Eclampsia.
·Urgencia hipertensiva. Es la elevación
brusca de las cifras de tensión arterial sin alteraciones en los órganos diana y
encontrándose el paciente asintomático o con síntomas inespecíficos, permite un
tratamiento por vía oral intentando su corrección en 24-48horas.
La evaluación diagnóstica se dirigirá a
definir la crisis como urgencia o emergencia, iniciando el tratamiento en la segunda de
manera inmediata con el fin de descender las cifras de TA en un intervalo de 1 a 2 horas.
La historia clínica y la exploración
física nos permitirá diferenciar la urgencia de la emergencia y ante la sospecha de
ésta el enfermo debe ser trasladado a un centro hospitalario para monitorización y
tratamiento por vía parenteral inmediato.
En la anamnesis destacaremos las posibles
causas desencadenantes de la crisis hipertensiva (sin motivo, tratamientos con fármacos
simpaticomiméticos, abandono brusco de tratamientos con betabloqueantes y clonidina,
eclampsia y preeclampsia, feocromocitoma, glomerulonefritis aguda, traumatismo
craneoencefálico, ingestión de alimentos ricos en tiramina junto con IMAO, vasculitis,
hiperactividad autonómica en síndrome de Guillain-Barré y otros síndromes cordonales).
En la exploración descartaremos las
situaciones compatibles con una emergencia, como son: Disminución del nivel de
conciencia, síndrome confusional agudo, focalidad neurológica, dolor torácico agudo,
signos de insuficiencia cardíaca, signos de shock, asimetría de pulsos periféricos,
embarazo.
A todos los pacientes con crisis hipertensiva
se le realizarán las siguientes pruebas:
·ECG
·Radiografía posteroanterior y lateral de
tórax
·Orina elemental y sedimento
Si se trata de una emergencia hipertensiva
además:
·Hemograma con formula y recuento
·Urea, creatinina e ionograma
·Gasometría arterial, en sospecha de edema
agudo de pulmón
·TAC craneal, en sospecha de hemorragia
intraparenquimatosa o subaracnoidea
·Ecocardiografía o TAC torácoabdominal en sospecha de
aneurisma disecante de aorta
Tratamiento-
En la Urgencia hipertensiva.
Una vez confirmadas las cifras de TA y descartado el daño orgánico agudo, como primera
medida se dejará al paciente en reposo en decúbito y en lugar tranquilo durante 15-30
minutos (se normalizan las cifras en un elevado porcentaje de las crisis, según
diferentes estudios entre un 25-45% de los casos).
Si la TA se mantiene elevada se establecen tres
niveles terapéuticos:
Primer nivel. Se utilizará Captopril 25mg o
Nifedipino 10mg por vía sublingual, valorando previamente las situaciones en las que
está contraindicado su uso. El Captopril está contraindicado en presencia de
hiperpotasemia e insuficiencia renal. La utilización del Nifedipino sublingual está en
la actualidad en discusión debido a la irregular e imprevisible absorción por esta vía
y a los posibles efectos secundarios, debidos a la acción vasodilatadora sobre el cerebro
y a los efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre el corazón. Por esto está
contraindicado en presencia de hipertensión intracraneal, antecedentes de infarto agudo
de miocardio o angina de pecho, en tratamiento con nitritos o betabloqueantes. Si la TA
continua elevada repetir la misma dosis a los 30 minutos.
Si con estas medidas no conseguimos el efecto
deseado o ambos fármacos están contraindicados pasamos al segundo nivel.
Segundo nivel. Administración de furosemida por
vía intravenosa, 20 mg IV pudiendo repetir la dosis a los 30 minutos. No administrar en
presencia de infarto agudo de miocardio o aneurisma disecante de aorta.
Aquellos pacientes que no respondan al tratamiento
en estos dos niveles se derivarán a centro hospitalario para continuar tratamiento.
Tercer nivel. Administración de Trandate 4ml en
bolo intravenoso lento que se puede repetir cada 5 minutos hasta controlar la TA o hasta
la administración de 100mg(1 ampolla).Su uso está contraindicado en la insuficiencia
cardíaca, isquemia arterial periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Si se han estabilizado las cifras de TA pautaremos
tratamiento vía oral, preferentemente con el mismo fármaco con el que se haya tratado la
crisis.
Emergencia hipertensiva. Los pacientes con
emergencia hipertensiva precisan tratamiento a nivel hospitalario, mientras se realiza el
traslado se administra captopril o nifedipino vía sublingual con las restricciones
mencionadas anteriormente o nitroglicerina sublingual o furosemida IV. Estos pacientes
deben ingresar en Unidad de Cuidados Intensivos para iniciar tratamiento vía parenteral
bajo monitorización. Los fármacos a utilizar son:
Hidralacina, especialmente indicado en el embarazo y
en la eclampsia.
Nitroglicerina intravenosa, indicada especialmente
en presencia de edema agudo de pulmón o cardiopatía isquémica.
Diazóxido, contraindicado en cardiopatía
isquémica, aneurisma disecante de aorta, accidente cerebrovascular agudo y diabetes
mellitus.
Nitroprusiato sódico
Conclusiones.-
La crisis hipertensiva se produce por un brusco aumento de las
resistencias vasculares sistémicas, debido a un aumento en los niveles circulantes de
sustancias vasoconstrictoras (noradrenalina, angiotensina II, hormona antidiurética),
dando lugar a isquemia de los órganos subsidiarios.
Cifras tensionales elevadas no siempre son crisis hipertensivas, sólo
si la elevación es brusca se considerará una crisis, sino se trata de una hipertensión
mal controlada.
Las arterias normales en pacientes normotensos pueden mantener el flujo
entre un rango de Presión Arterial Media (PAM) de 60-150mmHg. Pacientes con HTA crónica
pueden mantener buena perfusión y evitar flujos sanguíneos excesivos con cifras de TA
elevadas, gracias a un mecanismo compensador, lo que explica que estos pacientes puedan
soportar cifras de tensión elevadas sin presentar clínica mientras que en un normotenso
supondría una emergencia hipertensiva.
El objetivo en los casos de urgencia hipertensiva es reducir de manera
precoz y gradual la TA diastólica por debajo de 120mmHg o la PAM en un 20%.
El objetivo en los casos de emergencia hipertensiva es la reducción
inmediata, pero gradual de la PAM en un 25%, o la disminución de la TA diastólica a
100/110mmHg en un período de minutos a horas, siendo recomendable cifras no inferiores a
160/100 en un primer momento, manteniéndola en esos niveles los primeros días para ir
reduciéndola posteriormente hasta cifras normales con medicación oral.
Hay que ser cauteloso en el uso de Nifedipino y Captoprilo por vía
sublingual, tener presente que la respuesta hipotensora inducida puede ser brusca, intensa
y dificil de controlar.
Valorar la posibilidad de que estemos ante una "Falsa Urgencia Hipertensiva",
que es aquella qe se produce ante situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos, o
procesos estresantes. La TA se reduce al desaparecer la causa y pueden precisar
tratamiento sedante.
Puntos
clave.-
La gravedad de la crisis hipertensiva no viene definida por las
cifras de tensión arterial, sino por la afectación orgánica que produzca.
La evidencia de deterioro agudo en órgano diana de la HTA,
observable en la historia clínica, exploración física o laboratorio diferencia una
emergencia de una urgencia hipertensiva.
Evitar las medidas agresivas en la reducción de la tensión
arterial, por el riesgo de hipotensión brusca que produciría isquemia miocárdica o
daño neurológico permanente.El tratamiento se inicia con las dosis más bajas
recomendadas y aisladamente, incrementándose paulatinamente y asociando fármacos hasta
conseguir el efecto deseado.
No reducir la tensión arterial por debajo de las cifras normales en
el paciente.
Descartar enfermedad,
asociada o no al proceso hipertensivo que contraindique el uso de determinados
hipotensores.
No es adecuado el uso ocasional de nifedipino sublingual cuando la TA
se eleva por encima de determinadas cifras y menos como automedicación.
Dra. Mercedes Otero Cacabelos. |
Díaz Curiel M. Urgencias hipertensivas. SEMRE 1990;125:579-585
Martell Claros N. Fernández Pinilla C, Luque Otero M. Fernández
Cruz A. Emergencia hipertensiva. Tratado de Urgencias. Barcelona:Ed. Marín SA,
1995;399-415
Ministerio de Sanidad y Consumo y Sociedad Española de Hipertensión
Arterial y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Control de la
Hipertensión Arterial en España, 1996. Rev Esp Salud Pub 1996, 70; 139-210.
Mercedes Otero Cacabelos. Servicio de Urgencias. Clínica Marazuela.
Talavera de la Reina. Madrid, 28 octubre de 2000
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