Tratamiento
deshabituador del tabaquismo
Antecedentes
El tabaquismo
es una enfermedad adictiva crónica que afecta al 36 por ciento
de la población española mayor de 15 años. El consumo
de tabaco es la primera causa prevenible de morbilidad y mortalidad
prematura en los países industrializados.
En la actualidad no existe un acuerdo unánime sobre cuando considerar
a un individuo fumador. En general se consideran fumadores las personas
que han fumado al menos un cigarrillo en los últimos siete días.
Aquellos que llevan más de seis meses sin fumar son exfumadores.
Hay más de 4.000 sustancias perjudiciales en el humo del tabaco,
entre ellas destacan la nicotina, alquitrán, monóxido
de carbono, benzopirenos, etc.
Actualización
En España,
el consumo de tabaco origina unas 45.000 muertes al año. Entre
las enfermedades que con más frecuencia causan morbimortalidad
en los fumadores figuran la cardiopatía isquémica, cáncer
de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad
vascular cerebral. Otras patologías relacionadas con el consumo
de tabaco son: carcinoma de laringe, cavidad oral, esófago, vejiga,
riñón, páncreas, estómago y cérvix,
incremento de ulcus gastroduodenal, así como efectos adversos
en el embarazo. El tabaquismo origina también un aumento de morbimortalidad
en fumadores pasivos.
Más de la mitad de los fumadores manifiestan su deseo de abandonar
el hábito de fumar, y la mayoría de ellos solicitan la
ayuda de sus médicos. Los profesionales de la salud deben aconsejar
siempre el abandono del tabaco y ofrecer un tratamiento deshabituador
al fumador que está convencido de que quiere hacer un intento
serio para dejar de fumar.
Un 2 por ciento de los fumadores dejan de fumar cada año por
propio convencimiento. Cuando se produce la intervención de los
profesionales de la salud este número se triplica.
El médico de cabecera debe desempeñar un papel fundamental
en el control de este problema sanitario de primer orden. Desde la consulta
de Atención Primaria se pueden identificar estos pacientes fumadores,
aconsejar el abandono del tabaco, ayudando a los que deseen dejar de
fumar y realizando un posterior seguimiento de estos enfermos. Es rara
la ocasión en que el propio paciente solicita dejar de fumar.
Lo habitual es que consulte por otras patologías. Debe realizarse
una historia clínica detallada, que incluya el número
de cigarrillos consumidos, edad de inicio, tipo de tabaco, intentos
de abandono, exploración física incluyendo el peso, actitud
frente al tabaco, valoración de la dependencia (Test de Fagerström),
patologías asociadas. En el diagnóstico es fundamental
valorar la motivación del paciente fumador, mediante el test
de Richmond.
El abandono del hábito de fumar es un proceso progresivo que
atraviesa por distintas etapas. En una primera etapa el fumador no se
ha planteado la posibilidad de dejar de fumar, se conoce como etapa
precontemplativa. Cuando el fumador se plantea seriamente el abandono
del tabaquismo entra en la etapa contemplativa. Posteriormente el fumador
realiza cambios conductuales para abandonar el tabaco, al tiempo que
inicia una estrategia habitualmente con apoyo farmacológico,
estos cambios constituyen la etapa de acción. Después
de que el fumador ha conseguido dejar de fumar, lo más importante
será el evitar las recaídas, lo que se conoce como etapa
de mantenimiento.
Distintos factores orientan sobre la posibilidad de éxito en
el abandono del tabaquismo, al tiempo que ayudan al médico sobre
la decisión de iniciar un apoyo farmacológico. Los pacientes
de mayor edad y los de más nivel educativo tienen más
probabilidad de éxito, la enfermedad cardiorrespiratoria crónica,
por el contrario, presenta peor posibilidad de éxito. En cuanto
al sexo parecen observarse mayor incidencia de abandonos en el hombre,
si bien no se aprecian grandes diferencias. El mayor grado de dependencia
supone más dificultad para el abandono del tabaquismo, ello se
mide por el test de Fagerström, o por los niveles de nicotina en
sangre y monóxido de carbono espirado.
Los profesionales sanitarios pueden hacer un abordaje de este problema
a través del consejo mínimo, que es considerado como el
procedimiento con mejor coste-eficacia de los existentes. Hasta un 10
por ciento de los fumadores conseguirán dejar el tabaquismo y
mantenerse sin fumar después de un año. Este porcentaje
puede mejorar con un consejo más intensivo, al igual que con
el consejo de enfermería. Las intervenciones, anteriormente enumeradas,
deberían ser aplicadas por todos los profesionales de la salud
en sus pacientes fumadores.
Los pasos esenciales del consejo mínimo son primero preguntar
a todos los pacientes si fuman o no independientemente del motivo de
consulta, en segundo lugar aconsejar a todos los fumadores que dejen
este hábito, en tercer lugar hay que ayudar a los que se declaran
dispuestos a dejar el tabaquismo y en cuarto lugar realizar visitas
de seguimiento. Estas sencillas intervenciones que duran unos tres minutos,
mantenidas a largo plazo, facilitan el abandono del tabaco en muchos
fumadores. El grupo de fumadores más necesitado puede recibir
una atención más intensa, combinada con procedimientos
farmacológicos. Si a pesar de todo el fumador no pudiera abandonar
el hábito debería ser derivado a una unidad especializada.
Es fundamental que el personal sanitario no fume.
El tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz en la mayoría
de los casos, no debiendo ser utilizado en mujeres gestantes, adolescentes,
contraindicaciones médicas y fumadores de menos de diez cigarrillos
al día. Comprende la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y
el uso de bupropión como terapia no nicotínica.
La TSN supone la administración de nicotina, a un fumador que
ha decidido firmemente abandonar su hábito, para disminuir el
síndrome de abstinencia y sin llegar a causar dependencia. Las
formas de administración son a través de chicles, parches,
spray nasal, inhalador bucal y tabletas sublinguales. Las tres primeras
están disponibles en nuestro país. Están contraindicados
en pacientes con cardiopatía isquémica, claudicación
intermitente y arritmias ventriculares. Los estudios con parches de
nicotina han demostrado que los pacientes que utilizan este tratamiento
tiene el doble de posibilidades de abandonar el tabaco, que los sometidos
a tratamiento con placebo. El parche de nicotina es efectivo en fumadores
con dependencia leve o moderada. Los fumadores con dependencia severa
en tratamiento con parches deben ser suplementados con chicles. El spray
nasal está indicado en fumadores con alta dependencia física
por la nicotina.
El bupropión es un antidepresivo eficaz en el tratamiento de
fumadores. Está comercializado en España y puede ayudar
a muchos pacientes. Es la primera medicación no nicotínica
aprobada por la FDA. Cabe destacar el control del craving por el cigarrillo
y la disminución en los síntomas del síndrome de
abstinencia. En general la tolerancia es buena siendo el insomnio el
efecto secundario más frecuente. Este efecto puede minimizarse
tomando la segunda dosis en las primeras horas de la tarde. Está
indicado en cualquier fumador, independientemente de su grado de adicción
a la nicotina y especialmente en pacientes que han fracasado con el
TSN, pacientes con incremento ponderal al dejar de fumar y pacientes
que rechacen el TSN. Las contraindicaciones al tratamiento con bupropión
son en pacientes con enfermedad bipolar, anorexia nerviosa, bulimia,
tumor cerebral, trastornos convulsivos, proceso de deshabituación
alcohólica, cirrosis, retirada de benzodiacepinas y tratamiento
con IMAO.
El tratamiento psicológico ha demostrado su eficacia, en particular
el programa conductual multicomponente.
Conclusiones
. El tabaquismo
es una enfermedad adictiva crónica que afecta al 36 por ciento
de la población española mayor de 15 años.
. Más de la mitad de los fumadores manifiestan su deseo de abandonar
el hábito de fumar y la mayoría de ellos solicitan la
ayuda de sus médicos.
. Desde la consulta de Atención Primaria se pueden identificar
estos pacientes fumadores, aconsejar el abandono del tabaco, ayudando
a los que deseen dejar de fumar y realizando un posterior seguimiento
de estos enfermos.
. El abandono del hábito de fumar es un proceso progresivo que
atraviesa por distintas etapas.
. El tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz en la
mayoría de los casos, comprende la terapia sustitutiva con nicotina
(TSN) y el uso de bupropión como terapia no nicotínica.
Puntos clave
- Los profesionales
de la salud deben aconsejar siempre el abandono del tabaco y
ofrecer una tratamiento deshabituador al fumador que está
convencido de que quiere hacer un intento serio para dejar de
fumar.
- Un 2 por
ciento de los fumadores dejan de fumar cada año por propio
convencimiento. Cuando se produce la intervención de
los profesionales de la salud este número se triplica.
- Es fundamental
que el personal sanitario no fume.
- Los profesionales
sanitarios pueden hacer un abordaje de este problema a través
del consejo mínimo, que es considerado como el procedimiento
con mejor coste-eficacia de los existentes.
- La TSN
supone la administración de nicotina, a un fumador que
ha decidido firmemente abandonar su hábito, para disminuir
el síndrome de abstinencia y sin llegar a causar dependencia.
Las formas de administración comercializadas en nuestro
país son los chicles, parches y spray nasal.
- El bupropión
es un antidepresivo eficaz en el tratamiento de fumadores. Está
comercializado en España y puede ayudar a muchos pacientes.
Es la primera medicación no nicotínica aprobada
por la FDA. Ayuda a controlar el craving por el cigarrillo y
disminuye los síntomas del síndrome de abstinencia.
- La
elección del tratamiento farmacológico debe estar
orientada por factores como la familiaridad del médico
con los fármacos, las contraindicaciones, preferencias
del paciente y sus características, preocupación
por el incremento de peso.
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Dr. Francisco Javier
Alonso Moreno
Médico de Familia. Centro de Salud de Ocaña. Toledo
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BIBLIOGRAFÍA
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