Anticoagulación oral en atención primaria
Antecedentes
Los anticoagulantes orales (ACO) son
fármacos utilizados en la prevención de la enfermedad tromboembólica. Las
características especiales del tratamiento anticoagulante oral (TAO): dosis diaria muy
variable en cada paciente, escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva,
interferencias con otros fármacos, complicaciones hemorrágicas a pesar de un buen
control y necesidad de controles analíticos frecuentes suponen una dificultad en el
seguimiento de estos pacientes.
Actualización
Hasta hace pocos años los ACO estaban
restringidos a los Servicios de Hematología. Sin embargo, hoy en día, disponemos de
algunos elementos que suponen una ventaja para el manejo de estos pacientes desde
Atención Primaria (AP), como son la estandarización del tiempo de protrombina, por medio
de la razón normalizada internacional (INR), el aumento de pacientes anticoagulados sobre
todo por fibrilación auricular (FA) no valvular, desarrollo de la AP con posibilidad de
una atención integral y educación para la salud. Además, de lo anterior, los márgenes
terapéuticos, suponen una gran seguridad en el manejo de los pacientes con TAO.
Las condiciones necesarias para llevar el
control desde AP serían: motivación y formación, organización, estructura y la
coordinación con Hematología.
Los ACO se utilizan para la profilaxis
primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. No actúan sobre la trombosis
aguda. Bloquean el reciclaje de la vitamina K. Los ACO más utilizados son el Acenocumarol
y la Warfarina, esta última se utiliza más en países anglosajones. Se absorben en la
primera porción del intestino delgado, con un pico máximo a las 3 horas y una semivida
de 24 h.
Las interacciones medicamentosas son una de
las causas más frecuentes de alteración de la respuesta a los ACO. Como norma deben
utilizarse siempre los fármacos más seguros, aunque podría utilizarse cualquier
fármaco, si ello fuera necesario, con más controles.
Otros factores no medicamentosos como la
dieta, alcohol, enfermedades hepáticas y renales, fiebre, hipertiroidismo, edad avanzada,
insuficiencia cardiaca, alteración de la absorción intestinal, infecciones, tumores,
interaccionan con los ACO.
En el seguimiento del TAO se utiliza el
tiempo de protrombina. El INR se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente
(TPP) y el tiempo protrombina control (TPC), resultando INR = (TPP/ TPC)ISI. La razón
normalizada internacional o INR incorpora el factor de corrección, que es el índice de
sensibilidad internacional (ISI). La OMS recomienda utilizar una tromboplastina de
referencia internacional, con un ISI = 1.
En la mayoría de los casos el inicio del TAO
se produce en el Hospital debido a situaciones de urgencia o difícil manejo. En casos de
tromboembolismo pulmonar (TEP) o trombosis venosa profunda (TVP) es preciso conseguir
rápidamente niveles apropiados de anticoagulación. En estas situaciones hay que
superponer la terapia con heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta obtener un INR
adecuado a la indicación.
En otros casos, cuando no hay urgencia, se
puede iniciar el TAO con dosis bajas de acenocumarol y realizar controles de INR al
principio varias veces por semana. Generalmente se inicia el tratamiento con una dosis
diaria de 2- 4 mg., si bien en personas muy ancianas o con enfermedades graves podría
comenzarse con 1 mg. de acenocumarol al día.
Cuando se consigue un INR adecuado los
controles se pueden realizar cada dos semanas y posteriormente cada mes. Si el INR no
está dentro del rango terapéutico debe buscarse siempre una posible causa que lo
justifique: olvidos en el tratamiento, cambios en la dieta, fármacos, etc.
Los cambios en la dosis, por situaciones de
mal control en el INR, deben estar basados en la dosis total semanal (DTS). En estos casos
se seguirá de un control analítico a los 2-3 días. El control analítico debe
realizarse antes de la toma del día.
Antes de iniciar el TAO debemos valorar el
riesgo de hemorragias y las contraindicaciones al uso de estos fármacos. Las hemorragias
son el efecto adverso más importante de este tratamiento. También hay que valorar
inicialmente el riesgo de traumatismo en mayores 75 años, falta de cuidadores, dieta y
rotación por domicilios. La incidencia de hemorragias es del 5 – 30 por ciento.
Las hemorragias severas se llegan a presentar
en el 5 por ciento de casos y su mortalidad es del 2 por ciento. Son más frecuentes con
INR superior a 5. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad superior a 65 años,
sangrado gastrointestinal previo, infarto cerebral, infarto agudo de miocardio reciente,
insuficiencia renal y anemia severa.
Otras hemorragias se clasifican como poco
significativas: conjuntival, epistaxis leve, esputo sanguinolento, gingivorragia nocturna,
equimosis aisladas, sangre roja en heces, metrorragia. Estas hemorragias precisan control
temprano cuando son recidivantes, así como también la hematuria.
Deben ser enviados al Servicio de Urgencias
hospitalario los pacientes que presenten: cefalalgia brusca intensa, pérdida brusca de
visión, pérdida de conciencia, alteraciones en el habla, parálisis de miembros, dolor
brusco o hinchazón de miembros, disnea brusca con dolor torácico, epistaxis
incoercibles, hemoptisis, hematemesis, melenas, hematoma de pared abdominal y abdomen
agudo.
Siempre hay que tener presentes las
recomendaciones del Servicio de Hematología de referencia en las distintas situaciones
especiales que se pueden producir: cirugía mayor, odontología, cirugía menor,
gestación, gastroenteritis, toma de antiinflamatorios, etc., que requieren un ajuste de
la dosis de ACO y adelantar el control del INR.
Conclusiones
- Los anticoagulantes orales (ACO) son fármacos utilizados en
la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica.
- Los ACO bloquean el reciclaje de la vitamina K. El
acenocumarol y la warfarina son los más utilizados.
- En el seguimiento del TAO se utiliza el tiempo de protrombina.
El INR se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente (TPP) y el tiempo
protrombina control (TPC).
- Las interacciones medicamentosas son una de las causas más
frecuentes de alteración de la respuesta a los ACO. Como norma deben utilizarse siempre
los fármacos más seguros.
- En la mayoría de los casos el inicio del TAO se produce en el
Hospital debido a situaciones de urgencia o difícil manejo.
- El control del TAO puede llevarse a cabo en AP con unos
niveles de calidad aceptables, para ello es preciso contar con unos requisitos
estructurales y organizativos, de la consulta y realización de análisis. Se aconseja la
formación continuada de los profesionales y hacer auditorías periódicas.
Dr. Francisco Javier Alonso Moreno
Médico de Familia. Centro de Salud de
Ocaña. Toledo
Puntos clave
- La estandarización del tiempo de protrombina, por medio de la
razón normalizada internacional (INR), el aumento de pacientes anticoagulados sobre todo
por fibrilación auricular (FA) no valvular y el desarrollo de la AP con posibilidad de
una atención integral y educación para la salud del paciente hacen posible el control
del TAO desde AP.
- Las condiciones necesarias para llevar el control desde AP
serían: motivación y formación, organización, estructura y la coordinación con
Hematología.
- Los cambios en la dosis, por situaciones de mal control en el
INR, deben estar basados en la dosis total semanal (DTS). Estos casos se seguirán de un
control analítico a los 2-3 días.
- El control analítico debe realizarse antes de la toma del
día, debiendo recibirse los resultados dentro del horario asistencial del día.
Actualmente existe un sistema para la monitorización del tiempo de protrombina en sangre
capilar, que proporciona el resultado en varios minutos.
- Antes de iniciar el TAO debemos valorar el riesgo de
hemorragias y las contraindicaciones al uso de estos fármacos.
- Deben ser enviados al Servicio de Urgencias hospitalario los
pacientes que presenten: cefalalgia brusca intensa, pérdida brusca de visión, pérdida
de conciencia, alteraciones en el habla, parálisis de miembros, dolor brusco o hinchazón
de miembros, disnea brusca con dolor torácico, epistaxis incoercibles, hemoptisis,
hematemesis, melenas, hematoma de pared abdominal y abdomen agudo.
- El paciente debe llevar siempre consigo la tarjeta de
tratamiento y resultados de INR.
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BIBLIOGRAFÍA |
- Alonso Roca R, Barroso C, Álvarez I, Alcaraz A, Puche N,
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Atención Primaria. Boletín Farmacoterapéutico, nº. 23. Gerencia de A. Primaria de
Toledo, 1998.
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- Puche N, Gordillo FJ, Alonso R. Controversias en torno a la
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