Tratamiento antimicrobiano en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Antecedentes
La
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno
permanente y lentamente progresivo caracterizado por una disminución
del flujo en las vías aéreas encontrándose, pues,
una disminución del FEV1 y de la relación FEV1/FVC, poco
reversible pese al tratamiento. Este concepto (EPOC) engloba los clásicos
de bronquitis crónica, definida como la presencia de tos con
expectoración durante más de tres meses al año
en dos años consecutivos y de enfisema, concepto anatomopatológico
que se define como agrandamiento permanente de los espacios aéreos
distales al bronquiolo terminal, sin fibrosis evidente. Actualmente,
se considera más correcto el término EPOC que bronquitis
crónica o enfisema.
Actualización
La
prevalencia de EPOC entre la población española de 40
a 70 años de edad es del 9,1 por ciento, cifra que asciende al
16 por ciento en mayores de 60 años. Dicha prevalencia se encuentra
claramente ligada al tabaquismo, aunque sólo entre el 15 y el
20 por ciento de los fumadores desarrollarán la enfermedad. La
EPOC supone, además, la cuarta causa de muerte en España,
dato que, junto a otros como el suponer un 2 por ciento del gasto global
del Ministerio de Sanidad y constituir hasta un 10-12 por ciento de
consultas en nuestro ámbito de la Atención Primaria, convierten
en necesaria una adecuada organización de la atención
a estos pacientes.
Uno de los momentos
claves en el tratamiento de la EPOC se produce durante las exacerbaciones
o agudizaciones, períodos con mayor presencia de síntomas,
destacando el aumento de tos y expectoración (que puede ser purulenta)
y el aumento de la disnea. Un 75 por ciento de estas exacerbaciones
son de etiología infecciosa (de ellas, tres cuartas partes causadas
por bacterias), siendo el 25 por ciento restante motivado por otros
factores irritativos, insuficiencia cardíaca o tromboembolismo
pulmonar.
El tratamiento antimicrobiano de estos pacientes será ambulatorio
en casos leves a moderados, siendo empírico en más del
90 por ciento de las ocasiones. Diversos estudios han demostrado una
tasa de fracasos de estos tratamientos de entre el 15 y el 26 por ciento,
siendo los más utilizados, amoxicilina-clavulánico, macrólidos
y cefalosporinas.
Estos hechos, junto a la falta de unas pautas claras sobre el tratamiento
citado, llevaron a la Sociedad Española de Neumología
y Cirugía torácica (SEPAR), la Sociedad Española
de Quimioterapia (SEQ) y la Sociedad Española de Medicina Familiar
y Comunitaria (SEMFYC) a crear un grupo de trabajo que elaborase una
serie de normas de consenso cara al tratamiento antimicrobiano en exacerbaciones
de EPOC.
En primer lugar y, según los estudios de Anthonisen et al., el
tratamiento empírico antimicrobiano en estos casos estará
indicado si se cumplen al menos dos de estos criterios: aumento de la
disnea, del volumen de la expectoración o de la purulencia del
esputo. Una vez decidida la indicación de tratamiento antimicrobiano,
la elección de uno en concreto se fundamentará, según
el consenso, en 4 puntos:
1) La gravedad de
la EPOC, establecida en función del FEV1(leve: 60-80 por ciento
del FEV1 teórico; moderado: entre 40 y 59 por ciento del FEV1
teórico y grave: FEV1< 40 por ciento del valor teórico).
2) La edad del paciente, categorizada en menores o mayores de 65 años.
3) La existencia o no de comorbilidad significativa: diabetes mellitus,
cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o cardiopatía.
4) El riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa, establecido
por el número de ciclos de tratamiento antibiótico en
el año previo.
De acuerdo con estos criterios, el consenso clasifica las exacerbaciones
de EPOC en tres grupos:
I. EPOC leve en pacientes menores de 65 años y sin comorbilidad:
En este grupo, encontramos a H. Influenzae como el microorganismo aislado
más frecuentemente, seguido de S. pneumoniae y M. catarrhalis.
Ante estos patógenos, será útil la combinación
de amoxicilina-ácido clavulánico utilizada a dosis altas
(875/125 mg. vía oral y cada 12 horas) a fin de conseguir concentraciones
en la secreción bronquial superiores a la CMI necesaria para
la mayoría de cepas de neumococo resistentes a penicilina. El
uso de amoxicilina-clavulánico a intervalos más cortos
(500/125 mg/8h) hace aumentar el riesgo potencial de aparición
de disbacteriosis al incrementar la dosis total de ácido clavulánico.
Como antibiótico del grupo betalactámico se propone como
alternativa la cefuroxima-axetilo, aunque sin aparentes ventajas respecto
a amoxicilina-clavulánico.
Se recomienda también en estos casos el uso de las nuevas fluorquinolonas
activas frente a S. pneumoniae (moxifloxacino y levofloxacino). Consiguen
concentraciones en secreción bronquial muy superiores a la necesaria
para la eliminación de los microorganismos aquí implicados,
a dosis de 500 mg./24
h. Los macrólidos, por último, han pasado a un segundo
plano en el tratamiento de estos pacientes debido al creciente número
de resistencias aparecidas ante ellos.
II. Los pacientes de este grupo pueden subdividirse en otros dos según
el riesgo de presentar infección por P. aeruginosa, determinándose
éste en función del número de ciclos de tratamiento
antibiótico recibidos en el último año ( más
o menos de cuatro):
IIA) EPOC leve en mayores de 65 años o con comorbilidad y EPOC
moderada o grave, sin riesgo de infección por P. Aeruginosa:
En estos pacientes podemos emplear por vía oral una fluorquinolona
(moxi o levofloxacino) o bien amoxicilina-clavulánico a las dosis
altas ya referidas previamente. En caso de requerirse ingreso hospitalario
y tratamiento parenteral, podremos utilizar cefotaxima, ceftriaxona,
amoxicilina-clavulánico o levofloxacino, aunque con este último
la concentración sérica obtenida será similar si
empleamos vía oral.
IIB) EPOC moderada o grave con riesgo de infección por P. Aeruginosa:
El antibiótico a emplear en estos casos será ciprofloxacino,
vía oral, a dosis altas (500-750 mg./12 h.), recomendándose
cultivo previo de esputo para adecuar el tratamiento, posteriormente,
según el antibiograma. Si se precisase vía parenteral,
iniciaremos el tratamiento con un betalactámico activo frente
a P. aeruginosa (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam) solo
o asociado a un aminoglucósido los primeros 3-5 días.
En cuanto a la duración de los tratamientos antimicrobianos mencionados
para las exacerbaciones de EPOC, deberán mantenerse una media
de 7 a 10 días salvo en el caso de moxifloxacino, el cual ha
demostrado en pauta de 5 días resultados similares a betalactámicos
durante diez días.
Conclusiones
a)
La EPOC es una patología muy prevalente en nuestro medio, constituyendo
sus exacerbaciones frecuente motivo de consulta. El tratamiento antimicrobiano
de estos pacientes ha sido revisado por un grupo de consenso de diversas
sociedades médicas.
b) Para decidir estos tratamientos, este consenso de octubre-2001, tiene
en cuenta la gravedad del proceso medido según el FEV1, la edad,
la comorbilidad en el paciente y el riesgo de infección por P.
aeruginosa.
c) En casos leves o moderados sin riesgo de infección por P.
aeruginosa, las recomendaciones de tratamiento pasan por las nuevas
fluorquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) o dosis altas de amoxicilina-clavulánico.
d)
El ciprofloxacino es el antimicrobiano de elección para iniciar
un tratamiento oral en exacerbaciones de EPOC con riesgo de infección
por P. aeruginosa.
Puntos clave
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El
tratamiento oral antimicrobiano en la exacerbación de EPOC,
según el consenso, podría resumirse así:
- ·
EPOC leve, menores de 65 años y sin comorbilidad: amoxicilina-clavulánico,
875/125 mg. cada 12 horas, 7 a 10 días o bien moxifloxacino
ó levofloxacino, 500 mg./24 horas, 5 y 7 días,
respectivamente.
- · EPOC moderada o
grave, mayores de 65 años o con morbilidad asociada y
sin riesgo de infección por Pseudomona: moxifloxacino
o levofloxacino, o bien amoxicilina-clavulánico a las
dosis y periodos descritos.
- · EPOC moderada o
grave con riesgo de infección por P. aeruginosa: ciprofloxacino,
500-750 mg/12 horas, 7-10 días.
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BIBLIOGRAFÍA |
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