REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


	Revisión Bibliográfica

Hasta hace pocos años, los enfermos asmáticos estaban estigmatizados e incapacitados para la realización de las actividades atléticas deportivas de competición y recreo. En la actualidad, con un diagnóstico y un tratamiento adecuado, la participación en las mismas de estos enfermos es un hecho cotidiano, obteniendo un beneficio físico y un bienestar emocional. Es una enfermedad poco conocida por enfermos y médicos. El médico debe desterrar este mito, detectando a los enfermos de asma inducida por ejercicio, explicándoles su enfermedad y tratándola, consiguiendo una integración con el resto de la comunidad deportiva.

Es un estrechamiento agudo y reversible de las vías respiratorias (un aumento transitorio de la resistencia de las vías aéreas) secundario a la realización de una actividad física de cierta entidad, ocasionando una limitación al flujo aéreo. Afecta al 10-15 por ciento de personas sanas, al 70-80 por ciento de los asmáticos y al 40-50 por ciento de los enfermos atópicos. La incidencia es del 3-10 por ciento y la prevalencia del 10-50 por ciento, variando según el deporte y los medios diagnósticos utilizados. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes.

La patogenia es multifactorial y no totalmente conocida (existe un estímulo desencadenante de la hiperreactividad del músculo liso bronquial causante del broncoespasmo). La hiperventilación causa en la vía aérea una pérdida de agua (generando una hiperosmolaridad del epitelio de las vías aéreas) y una pérdida de calor (la mucosa se enfría y, al cesar el ejercicio, se recalienta y surge hiperemia y edema), que liberaría mediadores de los mastocitos (sustancias proinflamatorias como los cisteinil leucotrienos, que incluyen los leucotrienos C4, D4 y E4, las prostaglandinas broncodilatadoras de acción lenta, que dan el periodo refractario y la histamina).

Entre los factores desencadenantes se encuentran los ambientes fríos y/o secos, practicar actividades al aire libre, obstrucción nasal y/o bronquial, alergia bronquial, hiperreactividad bronquial, infecciones virales respiratorias, deshidratación, asma mal controlada, ambientes contaminados, neumoalergenos, tabaquismo, mala forma física, estrés emocional. También existe relación con el ejercicio en sí, encontrándose con más frecuencia en deportes aeróbicos (carrera, esquí, ciclismo, fútbol), que requieren esfuerzos continuos y prolongados, exigiendo respiraciones rápidas y profundas; cuanto mayor sea la intensidad del ejercicio, más probable es desarrollar el cuadro; cuanto mayor sea la duración del ejercicio, mayor gravedad presentará el cuadro (hasta un punto a partir del que ceden los síntomas, por agotamiento de los mastocitos y aumento en la liberación de los broncodilatadores endógenos epinefrina y norepinefrina).

Los síntomas incluyen accesos de tos, dolor u opresión torácica, disnea, sibilancias, agotamiento durante el ejercicio, respiración entrecortada, taquicardia y mareos. Con frecuencia son achacados a falta de entrenamiento o a una pérdida de la forma física. Puede presentarse como crisis típicas de broncoespasmo desencadenadas tras la realización de un ejercicio o como crisis atípicas de fatigabilidad y sensación de falta de aire, desproporcionadas al ejercicio realizado. Puede aparecer durante el ejercicio (generalmente tras 10 minutos de ejercicio), aunque es más frecuente al terminar el mismo; el cuadro alcanza su cenit a los 5-15 minutos de acabar el ejercicio y suele ceder a los 30-90 minutos del esfuerzo. Existe un periodo refractario en el 50 por ciento de los pacientes: si se realizan ejercicios en las siguientes 2-4 horas, no surgirá esta respuesta o será de menor intensidad. En algunos casos, sobre todo en niños, a las 3-10 horas aparece un cuadro obstructivo más leve: es la reacción o respuesta tardía. Suele resolverse antes de las 24 horas (autolimitado por liberación de epinefrina y/o norepinefrina y porque durante la crisis se repleccionan los mastocitos).

El diagnóstico se basa en la anamnesis, en la presencia de una clínica compatible (pormenorizando la cronología y las situaciones en las que aparece) y el los test de provocación (cuantifican el grado de la enfermedad y valoran el efecto de los tratamientos). Hay que demostrar una disminución del FEV1 (volumen espiratorio máximo en el primer segundo) post-ejercicio mayor al 15-20 por ciento del valor basal pre-ejercicio (cuantificado por espirometría o por medidores de pico de flujo espiratorio o peak-flow). Puede realizarse la prueba con broncodilatadores (medición 15 minutos después de inhalar un beta 2 agonista). En función del patrón espirométrico (caída del FEV1), distinguimos tres grados: LEVE = 20-30 por ciento, MODERADA = 30-50 por ciento y GRAVE > 50 por ciento. El test de esfuerzo (con tapiz rodante o con cicloergómetro), con pulsiosímetro y electrocardiograma. La frecuencia cardiaca debe ser mayor de 140 lpm. Se mide el flujo espiratorio máximo (PEFR) en reposo, en los minutos 3 y 6 del ejercicio, y en los minutos 5, 10, 15, 30 y 60 post-ejercicio. Existen protocolos de carga progresiva y de carga constante (estos últimos evalúan la respuesta a los tratamientos). Se determina el índice de labilidad bronquial (ILB), que es positivo si es mayor del 16 por ciento (ILB = PEFR máximo - PEFR mínimo / PEFR reposo, multiplicado por 100). Previo a la prueba hay que retirar todos los tratamientos, evitar realizar ejercicios en las 4 horas previas (la prueba podría caer en el periodo refractario) y el FEV1 previo a la prueba debe ser de al menos el 70 por ciento del valor teórico. Aplicaremos un broche nasal y mediremos la temperatura y la humedad ambiental.

También podemos valorarlo mediante la determinación de la saturación sanguínea de oxígeno con la oximetría de pulso, tras la realización de un ejercicio físico: la desaturación es una disminución del oxígeno mayor o igual al 4 por ciento del valor basal o una saturación menor o igual al 88 por ciento. En los niños puede realizarse el test de carrera libre en el exterior (6 minutos) a máxima intensidad, midiendo el peak-flow (aplicando las mediciones citadas en el test de esfuerzo).

El objetivo del tratamiento debe ser que los deportistas no abandonen su actividad por padecer asma inducida por ejercicio. El broncoespasmo no debe limitar ni la participación ni el éxito en los eventos deportivos. Las medidas no farmacológicas son respiración nasal, mantener un buen estado de hidratación y evitar las situaciones desencadenantes. Deben seleccionarse las actividades a practicar, así son aconsejables el trote ligero, las caminatas, el ciclismo sin esfuerzo, la gimnasia, el golf y la natación; las actividades a evitar son el esquí, el hockey sobre hielo y las actividades sin descanso. El submarinismo es el único ejercicio prohibido. Es aconsejable el calentamiento de intensidad moderada, progresiva y prolongada (ejercicios de duración inferior a 5 minutos, durante 10-15 minutos y de intensidad submáxima menor al 85 por ciento del consumo máximo de oxígeno). Al finalizar se hace un descenso gradual del ejercicio.

Entre las medidas farmacológicas debemos repasar la lista de sustancias prohibidas como dopaje, para no pautar fármacos que estén incluidos en la misma o para confeccionar los informes que las autoridades deportivas indiquen para cada sustancia concreta (los beta 2 agonistas y los corticoides requieren informe). Los beta 2 agonistas adrenérgicos vía inhalatoria: evitan el broncoespasmo (terapéutica y preventivamente), aunque no evitan la respuesta tardía. Son los fármacos de primera línea y vía oral son inefectivos como tratamiento preventivo. Los de corta duración son el salbutamol y la terbutalina. Revierten el broncoespasmo agudo. Su acción se inicia en 5 minutos, alcanzan el pico de su acción en 30 minutos y dura 4-6 horas. Son de elección como tratamiento preventivo: 2 inhalaciones, 15 minutos antes del ejercicio. Es efectivo en más del 80 por ciento de los pacientes. También se emplean como medicación de rescate (si surgen los síntomas durante el ejercicio). El salbutamol protege durante 120 minutos. Los de larga duración son el formoterol y el salmeterol. Están indicados en el tratamiento preventivo, pero deben administrarse varias horas antes del ejercicio. Su acción dura unas 12 horas. Son de elección en los niños (realizan ejercicios de forma continuada, es difícil concienciarlos de la necesidad de administrase el medicamento antes de jugar y no es previsible cuando realizarán ese ejercicio). El salmeterol presenta un inconveniente ya que tras 7-14 días de uso diario disminuye su protección, por aparición de taquifilaxia. Los corticoides inhalados, budesonida, fluticasona, beclometasona, reducen la inflamación de las vías aéreas.

Carecen de valor si se dan inmediatamente antes del ejercicio. En tratamientos prolongados, más de 2-4 semanas de uso diario, disminuye la incidencia del cuadro, la gravedad de los síntomas, la hiperreactividad bronquial y la dosis necesaria de los beta 2 agonistas, aumentando el umbral de ejercicio necesario para inducir los síntomas. Son de elección en pacientes con síntomas más de 2 veces por semana y en los que no quedan libres de síntomas con los beta 2 agonistas. Su dosis se debe aumentar hasta conseguir la desaparición de la sintomatología. El cromoglicato disódico y nedocromil sódico en aerosol reducen la inflamación de las vías aéreas e inhiben la respuesta tardía. Suelen añadirse a los beta 2 agonistas si no hay respuesta a los mismos. El cromoglicato disódico protege durante 90 minutos y asociado al salbutamol protege durante 240 minutos. El Montelukast es un antagonista de los receptores de los leucotrienos. Es muy eficaz y protege durante 20-24 horas. No presenta tolerancia. El 25 por ciento de los pacientes no tienen respuesta a esta sustancia. Disminuye la necesidad de medicación de base y de rescate. Son de toma única diaria (5 mgr en niños de 6-12 años y 10 mgr en > 12 años; no está comprobada su seguridad en niños menores de 6 años).

- El asma inducido por ejercicio presenta una incidencia no despreciable, pudiendo interferir en el desarrollo de estos enfermos, que con frecuencia son niños.

- Debemos detectar a los enfermos mediante la historia detallada de los síntomas.

- Se puede valorar la severidad con pruebas sencillas y muchas asequibles en atención primaria.

- Hay que ser enérgicos en el tratamiento. Esta es una enfermedad que debe quedar asintomática, empleando cuantos tratamientos se precisen.

- Parte fundamental de la actuación del médicos es la detección de los factores desencadenantes y la promoción de actividades de educación para la salud.

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