La presión del pulso como marcador de riesgo cardiovascular

Introducción .-

La presión del pulso (PP) se define como la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), se expresa en mmHg y se considera un indicador de la distensibilidad arterial.
A partir de estudios observacionales, como el de Framingham, hemos sabido que la PP aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres, de forma paralela al aumento de la PAS, sobre todo en la población mayor de 60 años. Este hallazgo se fundamenta en el hecho demostrado de que con la edad se producen cambios en la evolución de la PAS y PAD de tal manera que el componente sistólico de la presión arterial (PA) aumenta lentamente entre los 50 y 59 años y muy rápidamente después, mientras que el componente diastólico aumenta hasta los 50 años y posteriormente tiende a disminuir. Estos cambios de comportamiento, basados en alteraciones hemodinámicas propias del incremento de la edad, originarían el aumento progresivo y lento de la PAS y de la PP. La importancia de ambas se puso de manifiesto en investigaciones realizadas con la cohorte del estudio de Framingham que evidenciaron un riesgo superior y creciente para la PAS, en comparación con la PAD elevada, en individuos mayores de 55 años.
Aunque en la actualidad no es posible definir la PP normal, diferentes estudios poblacionales han puesto de manifiesto que una PP superior a 65 mm Hg se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular constituyendo un marcador independiente de riesgo cardiovascular. Datos procedentes de un estudio transversal realizado en nuestro país indican que la prevalencia de PP elevada (>62 mmHg), en la población de 35 a 64 años, es del 17%, alcanzando el 13,6% cuando se consideran valores superiores a 65 mmHg.

Aspectos fisiopatológicos de la presión del pulso .-

Desde el punto de vista fisiopatólogico, la PP va a estar ligada al envejecimiento y su incremento con la edad responde, como causa más frecuente, al progresivo endurecimiento de las arterias principales. En el sujeto de edad avanzada se produce una creciente rigidez de las grandes arterias con sustitución de la elastina por colágeno y calcio originando una hipertrofia y fibrosis de la capa muscular. Estos cambios estructurales vasculares provocan una disminución de la distensibilidad de la aorta y otros grandes vasos, responsable del incremento de la PP.
Mediante técnicas no invasivas como el análisis de la velocidad de la onda del pulso
se puede obtener información sobre los cambios en las grandes arterias y averiguar el estado de rigidez arterial. La velocidad de la onda del pulso aumenta con la edad, desde valores de 6 m/s a los 20 años hasta los 12 m/s a la edad de 80 años, y hoy día sabemos que una velocidad de onda superior a 13 m/s predice mayor riesgo cardiovascular.
Otros mecanismos que pueden estar implicados en el incremento de la PP son: la
hipertonia simpática (causa de aumento de PP en los más jóvenes), la insuficiencia aórtica y determinadas situaciones hiperdinámicas como la tirotoxicosis.
Considerando que la PP es una medida que refleja la influencia de la elasticidad vascular sobre la PA, debemos ser conscientes de que la hipertensión arterial no tratada puede acelerar estos procesos degenerativos al favorecer el endurecimiento arterial.

Presión del pulso y riesgo cardiovascular .-

Como hemos comentado anteriormente el aumento de la PP se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular en sujetos de edad media y avanzada.
El aumento de la PP, especialmente cuando se debe a un incremento de la PAS y reducción de la PAD se asocia a un mayor riesgo cardiovascular aun cuando los valores de la PAS y de la PAD se encuentren en cifras normales.
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la elevación de la PP es un marcador de eventos cardiovasculares tanto en la población normotensa como en la hipertensa.
En 1989, en un estudio realizado en Francia en 18.336 varones y 9.351 mujeres, seguidos durante un promedio de 9,5 años, se observó una asociación entre la PP y la hipertrofia ventricular izquierda en ambos sexos y una correlación con la muerte por cardiopatía coronaria en las mujeres. Estudios posteriores (Madhavan S et al, 1994) en pacientes hipertensos tratados y no tratados, encontraron que la PP fue el único parámetro de la PA que se relacionó con la incidencia de infarto de miocardio.
En 1997, Benetos A et al, en un estudio realizado en más de 19.000 pacientes varones de 40-69 años de edad seguidos durante un periodo medio de 19,5 años, encontraron que la PP elevada fue un factor predictivo independiente y significativo de la mortalidad total, de la cardiovascular y de la coronaria. En este estudio los varones normotensos con PP más elevada (> 55 mmHg) presentaron un aumento del riesgo cardiovascular del 40% cuando se comparaba con los normotensos con PP más bajas (< 45 mmHg). En una reciente reevaluación del estudio MRC (Millar JA et al 1999) se encontró que la PP fue un predictor más potente que la PAS en la aparición de eventos coronarios y en otro, también reciente, subanálisis del estudio SHEP (Domansky MJ et al 1999) se vio que existía relación entre el incremento de la PP y la aparición de eventos cerebrovasculares. En otro estudio procedente de la cohorte de Framingham publicado en 1999, Franklin SS et al confirman que el riesgo de eventos cardiovasculares se asocia al incremento de la PAS, de la PAD y de la PP, siendo esta última la variable que obtiene la mejor correlación de las tres. Por último reseñar un reciente metaanálisis (Blacher J et al 2000), que incluyó 7.929 pacientes procedentes de tres estudios realizados en ancianos con hipertensión arterial sistólica aislada, en el que se corrobora que la PP es el principal predictor para la aparición de una enfermedad cardiovascular.

Presión del pulso e investigaciones futuras .-

Hacen falta más datos que confirmen hallazgos previos que relacionan el incremento de la PP con repercusión temprana de órganos diana como puede ser con la aparición de microalbuminuria, con el aumento de la masa ventricular izquierda o con la ateromatosis carotídea. No disponemos de datos que analicen la influencia de las distintas opciones terapéuticas de la hipertensión sobre la PP. Sabemos que la mayoría de fármacos antihipertensivos disminuyen las resistencias periféricas y secundariamente pueden reducir la rigidez arterial, pero no sabemos de que manera influye cada uno de ellos en las alteraciones estructurales vasculares propias del envejecimiento. Precisamos estudios de intervención que investiguen y aclaren estos aspectos lo cual permitirá optimizar la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica diaria.

Puntos clave.-

Actualmente se reconoce que la presión del pulso (diferencia entre presión arterial sistólica y diastólica) es un factor de riesgo cardiovascular independiente en sujetos de edad media y avanzada. Estudios observacionales como el de Framingham han demostrado que la presión del pulso aumenta con la edad tanto en hombres como en mujeres, de forma paralela al aumento de la presión arterial sistólica, sobre todo en la población mayor de 60 años. Datos recientes indican que la prevalencia de presión del pulso elevada (>62 mmHg), en la población española de 35 a 64 años, es del 17% alcanzando valores del 13,6% para valores superiores a 65 mmHg. Actualmente no es posible definir la presión del pulso normal pero se acepta que un valor superior a 65 mmHg se asocia a un incremento del riesgo cardiovascular. El aumento de la presión arterial sistólica y de la presión del pulso es debido, fundamentalmente, a cambios estructurales vasculares que ocasionan rigidez y disminución de la distensibilidad en la aorta y grandes vasos.

 

BIBLIOGRAFIA:

1999 World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension-Guidelines Subcommittee. J Hipertens 1999; 17: 151-183. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, Richard JL, Ducimetiere P et al. Pulse pressure: a predictor of long-term mortality in a French male population. Hypertension 1997;30:1410-1415. Black HR, Kuller LH, O´Rourke MF, Weber MA, Alderman MH, Benetos A et al. The first of the Systolic and Pulse Pressure (SYPP) Working Group. J Hypertens 1999;17: (suppl 5): S3-S14. Armario P, Hernandez del Rey R, Ceresuela-Eito LM, Martin-Baranera M. Presión del pulso como factor pronóstico en los pacientes hipertensos. Hipertensión 2000;7: 325-331. Athanase Benetos. La presión del pulso como factor predictivo del riesgo cardiovascular. Med Clin 2000; 1 (monografía): S24-S26.