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TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE NAVARRASala
de lo Social Sentencia de 28 de junio de 2004. Recurso núm. 221/2004. Ponente: Ilmo. Sr. D. Víctor
Cubero Romeo. En la Ciudad de Pamplona/Iruña, a veintiocho
de junio de dos mil cuatro. La Sala de lo Social del Tribunal Superior de
Justicia de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen
y en nombre del Rey ha
dictado la siguiente Sentencia: En el recurso de suplicación interpuesto por
Dª [...], en nombre y representación de Dª [...], frente a la
Sentencia del Juzgado de lo Social Núm. Uno de Pamplona/Iruña sobre
reintegro gastos médicos. Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D.
Víctor Cubero Romeo, quien expresa el parecer de la Sala. ANTECEDENTES
DE HECHO
PRIMERO.- Ante el Juzgado de lo Social Núm. Uno de los de Navarra, se presentó demanda por Dª [...], en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte Sentencia por la que estimando la urgencia vital condene a la Entidad Gestora al abono de los gastos médicos ocasionados por la intervención quirúrgica y hospitalización en la Clínica [...] de Barcelona en la cuantía de 6105,93 €. SEGUNDO.- Admitida a
trámite la demanda, se celebró el acto del juicio oral en el que la
parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada según
consta en el acta extendida a tal efecto por el Sr. Secretario.
Recibido el juicio a prueba, se practicaron las propuestas y
declaradas pertinentes. TERCERO.-
Por el Juzgado de Instancia se dictó Sentencia, cuya parte dispositiva
dice: «Que desestimando la demanda sobre reintegro de gastos médicos
formulada por Dª [...] contra el Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea,
debo absolver y absuelvo al organismo demandado de la pretensión en
su contra actuada». CUARTO.- En la
anterior Sentencia se declararon probados: «I.-La actora, Dª [...], está afiliada al
sistema de seguridad social con el número [...]. II.-En noviembre de 2002 la demandante acudió al centro de salud de [...], siendo diagnosticada por su médico de familia de derrame de ojo derecho, siendo derivada a la consulta del Dr. D. [...] del Servicio de Oftalmología del Hospital [...]. III.-La actora acudió el 18 de noviembre de
2002 en primera consulta con el Dr. D. [...], siendo diagnosticada de
retinopatía diabética proliferativa con características de alto
riesgo y desprendimiento de retina traccional en ojo derecho, obrando
en autos (folios 82 y 83) el informe emitido por el Dr. D. [...], en
el que consta "se inicia el tratamiento de láser terapia en ojo
izquierdo, protegiendo mácula con impactos de láser alrededor de
proliferación neuvascular". Se piden las pruebas necesarias para
el preoperatorio de intervención de desprendimiento de retina ojo
derecho: "Electrocardiograma, placa de tórax, analítica con
tiempos de coagulación. Se cita para consultas de Endocrinología y
Enfermería de Endocrinología". Se citó también a la
demandante para angiografía fluoresceinica y láser terapia en siete
días pero ésta no acudió, volviéndose a citar al 9 de diciembre de
2002, fecha en la que acudió y refirió que había sido intervenida
en otro centro estando pendiente de cirugía en ojo izquierdo. También
en el informe del Dr. D. [...] de 13 de diciembre de 2002 se añade
que se le comentó entonces la posibilidad de cirugía del ojo
izquierdo en ese centro pero Dª [...] lo rechazó. IV.-Según informe del Dr. D. [...] de la
Unidad de Cirugía Vitrio/Retina de la Clínica de Oftalmología [...]
de Barcelona la actora acudió por primera vez el 21 de noviembre de
2002, siendo entonces diagnosticada de retinopatía diabética
proliferativa en ambos ojos, desprendimiento traccional total en ojo
derecho y proliferación neovasos temporal a la mácula con
fotocoagulación edematosa. El 26 de noviembre de 2002 se intervino a
la demandante en dicho centro médico de su ojo derecho, mediante
vitrectomía pars plana y endofotocoagulación, sin complicaciones, en
tanto que el 28 de noviembre de 2002 se realizó fotocoagulación láser
en ojo izquierdo. El 3 de diciembre de 2002 se realizó segunda sesión
de fotocoagulación láser en ojo izquierdo, siendo intervenida quirúrgicamente
de ojo izquierdo el 14 de enero de 2003 mediante vitrectomía pars
plana y endofotocoagulación y el 4 de marzo de 2003 se realizó
intervención quirúrgica en ojo izquierdo, acudiendo por última vez
a dicho centro el 7 de marzo de 2003, según se desprende del informe
emitido por el Dr. D. [...] del Centro [...] (folios 74 y 75 de los
autos) que se da por reproducido. V.-El tratamiento e intervenciones quirúrgicas
de la demandante en el Centro de Oftalmología [...] de Barcelona
relativa a las intervenciones y tratamientos que se han tratado en el
hecho precedente, ha supuesto un total de 6105,93 € de conformidad
con las facturas que aporta y en las que también se incluyen comidas
y cenas por importe de 715 € dándose dichas por reproducidas. VI.-El 27 de agosto de 2003 la demandante
solicitó del Servicio Navarro de Salud el reintegro de gastos médicos,
solicitud denegada mediante resolución 172/2003 de 7 de octubre del
Jefe de Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de
Salud. Interpuesta reclamación previa, ésta ha sido desestimada por
resolución 2/2004 de 8 de enero del Director Gerente del Servicio
Navarro de Salud que obra en autos (folios 35 y 36) y que se da por
reproducida». QUINTO.- Anunciado
recurso de suplicación por la representación letrada de la parte
demandante, se formalizó mediante escrito en el que se consignan dos
motivos, el primero al amparo del artículo 191. b) de la Ley de
Procedimiento Laboral para revisar los hechos declarados probados, y
el segundo amparado en el artículo 191.c) del mismo texto legal, para
examinar las infracciones de normas sustantivas o de la
jurisprudencia. SEXTO.- Evacuado
traslado del recurso fue impugnado por la parte demandada. FUNDAMENTOS
DE DERECHO
PRIMERO.- La
Sentencia de instancia que desestima la demanda, en la que se ejercita
una pretensión dirigida a la obtención de reintegro de gastos médicos,
es recurrida en esta sede de Suplicación por la representación
letrada de la actora mediante la alegación de dos motivos; el primero
de ellos, de carácter fáctico, correctamente amparado en el artículo
191.b) de la Ley de Procedimiento Laboral, solicita la modificación
del Hecho declarado probado Tercero, que de estimarse debería adoptar
el siguiente contenido literal: «La situación de urgencia vital se
dio totalmente ya que por los Servicios Médicos de aquí la
alternativa que se le dió fue la de secar el ojo o enuclearlo. Ante
semejante afirmación fue cuando la actora acudió a la Clínica
[...], donde le salvaron el ojo con la operación realizada y por
tanto no se atrevió con el ojo izquierdo a realizar ningún
experimento, ya que corría el riesgo de perder la vista». El contenido redaccional que se propone, difiere sustancialmente de la versión judicial de los hechos recogidos por el Magistrado de instancia, por cuanto se pretende introducir la afirmación de estar en presencia de un supuesto de urgencia vital ante la única posibilidad de perder la vista en el supuesto de haberse sometido al tratamiento prescrito por los servicios de la sanidad pública, en este caso del Servicio Navarro de Salud Osasunbidea, circunstancia que, sin embargo, no se sustenta en prueba idónea que evidencia error valorativo cometido en la Sentencia combatida en la que claramente se dice que la interesada acudió a la Clínica Oftalmológica [...] por su propia iniciativa, no acudiendo a la cita previa que tenía concertada para con el Servicio de Oftalmología del Hospital [...] de Pamplona, y cuando fue citada nuevamente para el día 9 de diciembre del año 2002 manifestó que había sido intervenida en otro centro y encontrándose pendiente de cirugía en el ojo izquierdo. Debe, pues, mantenerse el contenido íntegro de la resultancia fáctica de la resolución judicial ahora suplicada, al no haberse acreditado la existencia de error en la apreciación de las pruebas propuestas y practicadas en el acto del juicio oral y valoradas conforme la facultad concedida a la Magistrada sentenciadora por el artículo 97.2 de la Ley Procesal Laboral. SEGUNDO.- El motivo
de derecho instado bajo la adecuada cobertura del artículo 191.c) de
la citada Ley de Procedimiento Laboral, denuncia vulneración de lo
establecido en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación
de las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de la Salud. La respuesta al motivo, como tiene declarado
esta Sala, entre otras muchas en su reciente Sentencia de 21 de junio
de 2004, aconseja efectuar las siguientes consideraciones generales
sobre el fondo de la litis, referido al reintegro de gastos
ocasionados por la asistencia médica que se mueve entre la exigencia
que un enfermo determinado tiene de disponer de unos medios para la
curación o recuperación de la salud y, la obligación de la
Seguridad Social, o, en su caso, entidad colaboradora
-Mutua-, de prestarlos, y, por consiguiente, de tener a
disposición del beneficiario los mismos. La jurisprudencia ha
contemplado normalmente, el problema partiendo de las exigencias del
enfermo. Sin embargo, la Sentencia del Tribunal Supremo de 4 junio de
1986 cuya doctrina reitera la de 16 de febrero 1988, señala que la
Seguridad Social, como cualquier entidad de análoga naturaleza, tiene
que garantizar tanto la eficacia y la igualdad en los servicios
prestados, como la necesaria estabilidad financiera del sistema. Ello
supone el reconocimiento de unos límites inherentes a la asistencia
debida por la Seguridad Social, aunque por su especial naturaleza éstos
no se precisan por la norma como ocurre en materia referente a
prestaciones dinerarias; y así la Sentencia de 16 febrero de 1988
establece que «el obtener por decisión propia una asistencia
conforme a las técnicas más avanzadas, no puede razonablemente
constituir el contenido de la acción protectora de un sistema
caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia una
cobertura de vocación universal». El problema de la asistencia debida es una
cuestión médica, que jurídicamente sólo obliga a determinar si de
hecho, era exigida por el enfermo como tal, esa asistencia que la
ciencia médica aconseja, y si ésta fue o no prestada por la entidad
obligada a ello. Pero junto a esta valoración, que parte del enfermo
individualmente considerado y prescinde del marco concreto de lugar y
medios en que se encuentre, cabe, y es necesario contemplar, una
dirección inversa, partir y hacer pie en el conjunto de medios
disponibles de modo concreto, real, y no indeterminado, es decir, los
meramente existentes para la ciencia médica y con arreglo a ellos
medir la asistencia que el enfermo requiere. Este punto de vista es
primordialmente social y como cuestión jurídica plantea la
determinación de qué medios son los exigibles a la Entidad Gestora
para que estén a disposición del beneficiario. La tensión entre uno y otro término, el
individual y el social, se encuentra ya en la Constitución pues su
artículo 43 se inicia con el reconocimiento del derecho a la protección
a la salud, lo que abre de modo indeterminado la expectativa a cuantos
medios sean adecuados y conducentes a la conservación y recuperación
a la salud, para concluir el párrafo del número segundo, con el
mandato de «la Ley establecerá los derechos y deberes de todos al
respecto», con lo que al extender a «todos» el derecho,
necesariamente está excluyendo aquellos medios que están fuera del
ámbito especial de soberanía de la Ley o, que por su propia índole
emergente o limitada, como pueden ser los servicios de un excepcional
facultativo, sólo son accesibles a algunos, no a todos. Esta misma tensión entre uno y otro término
se encuentra en la normativa de la Seguridad Social; así el artículo
38 de la Ley de Seguridad Social de 30 mayo de 1994 establece el
contenido de la acción protectora del sistema de Seguridad Social,
entre los que se encuentra la asistencia sanitaria y recuperación
profesional, y el artículo 2.1 del Real Decreto 63/1995 de 20 de
enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema
Nacional de Salud, dispone que estas prestaciones serán realizadas,
conforme a las normas de organización, funcionamiento y régimen de
los servicios de salud, por los profesionales y servicios sanitarios
de atención primaria y por los de las especialidades médicas. Por otra parte, se autoriza el acudir a la
medicina privada en los casos que reglamentariamente se determinen («ex»
artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974,
vigente en virtud de la Disposición Derogatoria Única del Real
Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el
Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social). Esas normas
reglamentarias actualmente se encuentran contenidas, como antes se ha
dicho, en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, BOE de 10 de
febrero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema
Nacional de Salud, cuyo artículo 5.3 dispone que «en los casos de
asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que
hayan sido atendidos fuera del sistema nacional de salud, se
reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se
pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no
constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción».
Este mentado Real Decreto 63/1995 ha derogado en parte al Decreto
2766/1967, de 16 de noviembre cuyo artículo 18 establecía como norma
general que las entidades obligadas a prestar asistencia a los
beneficiarios no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando éstos
utilicen servicios distintos de los que hayan sido designados, regla
que tiene dos únicas excepciones, las enunciadas en los núms. 3 y 4
del mismo: a) cuando haya existido denegación injustificada de la
prestación de la asistencia sanitaria debida y se hayan utilizado
servicios distintos de los que correspondieran, y b) cuando se trate
de asistencia urgente de carácter vital, pudiendo en ambos casos
reclamarse el reintegro de los gastos ocasionados. La Jurisprudencia en interpretación del
derogado Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, pero cuyas
consideraciones generales son perfectamente asumibles en la
actualidad, ha venido declarando que no existe un derecho de opción
concedido a los particulares que les permita escoger entre la medicina
pública y la privada, sino únicamente la posibilidad de acudir a ésta
en aquellos casos excepcionales a justificar por el beneficiario ante
los Tribunales, quienes deberán proceder con criterio cauteloso para
evitar conceder el reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos
que pudieran prestarse en instituciones de la Seguridad Social, que
disponen de medios técnicos y humanos muy cualificados, por lo que en
ocasiones puede tratarse de una decisión caprichosa o por intereses
familiares que pretenden agotar todo tipo de posibilidades terapéuticas,
los cuales serían humanamente comprensibles pero no justificarían el
reintegro, pues no se puede aceptar que tales conductas, aun siendo
absolutamente explicables, incidan en una institución social que
tiene necesariamente que limitar sus prestaciones en aras del
principio de igualdad y solidaridad. Así mismo, el Tribunal Supremo, en doctrina
unificada y aplicada certeramente por la Sentencia recurrida, tiene
declarado que: 1) el ámbito de cobertura de la asistencia sanitaria
de la Seguridad Social comprende, en principio, según el artículo 98
de la Ley General de la Seguridad Social de 1974 (vigente todavía en
virtud de lo establecido en la disposición derogatoria única de la
Ley General de la Seguridad Social de 1994) la prestación de los
servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar la salud
de los beneficiarios y su aptitud para el trabajo; 2) dentro de este
ámbito no quedan comprendidos los tratamientos que tienen por
finalidad la «corrección o mejora de la apariencia externa»; 3) sólo
en el caso especial de la asistencia sanitaria por accidente de
trabajo, que se rige por el principio de reparación íntegra del daño
causado, el Gobierno ha querido ampliar la cobertura a la cirugía plástica
y reparadora de deformidades o mutilaciones que produzcan alteración
importante del aspecto físico (artículo 11.1.c) del Decreto
2766/1967) considerando tal atención sanitaria como prestación específica.
(Sentencias de este Tribunal Superior de Justicia de Navarra de 30 de
noviembre de 2002 y 28 de febrero de 2003). Aplicando cuanto antecede al supuesto
sometido a consideración, resulta que el día 18 de noviembre del año
2002, la demandante acudió a primera consulta con el Dr. D. [...] en
la que fue diagnosticada de retinopatía diabética proliferativa con
características de alto riesgo y desprendimiento de retina traccional
en ojo derecho, en cuyo informe consta que «se inicia el tratamiento
de láser terapia en ojo izquierdo, protegiendo mácula con impactos
de láser alrededor de proliferación neurovascular. Se piden las
pruebas necesarias para el preoperatorio de intervención de
desprendimiento de retina ojo derecho: electrocardiograma, placa de tórax,
analítica con tiempos de coagulación. Se cita para consultas de
Endocrinología y Enfermería de Endocrinología». Se citó también
a la interesada para angiografía fluoresceinica y láser terapia en
siete días pero no acudió, volviéndose a citar para el día 9 de
diciembre de 2002, fecha en la que acudió y manifestó que había
sido intervenida en otro centro en el que se encontraba pendiente de
cirugía en ojo izquierdo. Asimismo en el informe del Dr. D. [...] de
13 de diciembre de 2002 se añade que se le comentó la posibilidad de
cirugía del ojo izquierdo en ese centro pero la interesada lo rechazó. Según informe del Dr. D. [...] de la Unidad
de Cirugía Vitrio/Retina de la Clínica de Oftalmología [...] de
Barcelona, la actora acudió por primera vez el 21 de noviembre de
2002, siendo entonces diagnosticada de retinopatía diabética
proliferativa en ambos ojos, desprendimiento traccional total en ojo
derecho y proliferación neovasos temporal a la mácula con
fotocoagulación edematosa. El 26 de noviembre de 2002 se intervino a la
demandante en dicho centro médico de su ojo derecho, mediante
vitrectomía pars plana y endofotocoagulación, sin complicaciones, en
tanto que el 28 de noviembre de 2002 se realizó fotocoagulación láser
en ojo izquierdo. El 3 de diciembre de 2002 se realizó segunda sesión
de fotocoagulación láser en ojo izquierdo, siendo intervenida quirúrgicamente
de ojo izquierdo el 14 de enero de 2003 mediante vitrectomía pars
plana y endofotocoagulación y el 4 de marzo de 2003 se realizó
intervención quirúrgica en ojo izquierdo, acudiendo por última vez
a dicho centro el 7 de marzo de 2003 según se desprende del informe
emitido por el Dr. D. [...] del Centro [...]. El tratamiento e intervenciones quirúrgicas
de la demandante en el Centro de Oftalmología [...] de Barcelona
relativa a las intervenciones y tratamientos que se han tratado en el
hecho precedente, ha supuesto un total de 6105,93 € de conformidad
con las facturas que aporta y en las que también se incluyen comidas
y cenas por importe de 715 €. El 27 de agosto de 2003 la actora solicitó
del Servicio Navarro de Salud el reintegro de gastos médicos,
solicitud denegada mediante resolución 172/2003 de 7 de octubre del
Jefe de Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de
Salud. Interpuesta reclamación previa, fue desestimada por resolución
2/2004 de 8 de enero del Director Gerente del Servicio Navarro de
Salud. TERCERO.- La anterior
narración secuencial de los hechos, provoca necesariamente la
desestimación del recurso de conformidad con la doctrina trascrita al
no concurrir en la demandante situación alguna de urgencia vital o
retraso excesivo en el tratamiento, sino que en el presente
enjuiciamiento la actora acudió voluntariamente a la medicina
privada, por lo que los gastos causados en este ámbito no deben ser
sufragados por el sistema de la Seguridad Social, regido por estrictos
criterios de solidaridad, salvo excepciones legales, que, como tales,
deben ser interpretadas restrictivamente, no concurriendo en el caso
ninguna de ellas. Lo anteriormente expuesto conduce a la
desestimación del recurso de suplicación formulado frente a la
Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social Núm. Uno de Navarra que
debe confirmarse en su integridad. FALLAMOS
Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación formulado por la representación letrada de Dª [...], frente a la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. Uno de los de Navarra, en el Procedimiento núm. 873/03, seguido a instancia de Dª [...], contra Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea sobre reintegro de gastos médicos, confirmando la Sentencia recurrida. Firme que sea esta resolución, devuélvanse
los autos al Juzgado de lo social de procedencia con certificación de
la misma, dejándose otra certificación en el rollo a archivar por
esta Sala. Así, por nuestra Sentencia, definitivamente
juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. |
