TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CASTILLA Y LEÓN

Sala de lo Social

Sentencia de 18 mayo de 2004

Recurso núm. 2929/2003.

Ponente: Ilmo. Sr. D. José Méndez Holgado

En Valladolid, a dieciocho de mayo de dos mil cuatro.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, sede de Valladolid ,compuesta por los Ilmos. Sres. anteriormente citados ha dictado la siguiente sentencia.

En el recurso de suplicación núm. 2929 de 2003 interpuesto por Dª [...] contra la sentencia del Juzgado de lo Social de Salamanca Número Uno de fecha 19 de noviembre de 2003 (autos nº 648/03), dictada en virtud de demanda promovida por la referida actora contra el Instituto Nacional de la Seguridad Social y otros, sobre reintegro de gastos médicos, ha sido Ponente el Ilmo. Sr. D. José Méndez Holgado.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Con fecha 21 de julio de 2003 se presentó en el Juzgado de lo Social de Salamanca Número Uno demanda formulada por la parte actora en la que solicitaba se dictase sentencia en los términos que figuran en el suplico de la misma. Admitida la demanda y celebrado el juicio se dictó sentencia en los términos señalados en su parte dispositiva.

SEGUNDO.- En mencionada sentencia y como hechos probados constan los siguientes - " 1°.- La demandante Dª [...], figura afiliada y de alta en el Régimen General de la Seguridad Social con el n° [...]. Ingresó en el Hospital Universitario de [...] el 31 de mayo de 2001, en el Servicio de Endocrinología. Desde hace un año presenta nerviosismo, insomnio, anorexia. Es diagnosticada y tratada de patología tiroidea (tirotoxicosis). Se le detecta una masa pélvica por lo que se le envía al servicio de Ginecología. Por las características radiológicas se informa como tumoración compatible con mioma (ecografía ginecológica) y hallazgos compatibles con probable masa de origen ginecológico: mioma/miocarcoma suberoso, no se descarta tumoración axial derecha (tac pélvico abdominal). Fue dada de alta hospitalaria el 22 de junio de 2001. La enferma queda bajo control por endocrinología y ginecología. El día 2 de octubre de 2001 por el servicio de ginecología se propone intervención de histerectomía, informando a la paciente que autorizó la misma. Se realiza valoración preanestesica el día 11-10-01, se informa por endocrinología que no hay contradicción quirúrgica anestésica. El día 10-12-01, ingresa en el servicio de ginecología procedente de lista de espera y previa nueva autorización para la práctica de histerectomía. Se procede a la intervención quirúrgica que consistió en apertura de abdomen (laparotomía) observando que el tumor no se encuentra en los órganos reproductores, por lo que se solicita opinión del urólogo, el cual, considera que debe completarse el estudio por probable tumoración urológica. En el postoperatorio se descarta un tumor urológico.

Se decide reintervención por tumoración en pelvis conjuntamente por los servicios de cirugía, ginecología y urología el día 21-12-01. Realizado el estudio preoperatorio y estar programada la intervención, la enferma solicita el alta voluntaria el día 20-12-2001.

2°.- La actora acude a la Clínica [...]. Fue atendida en el Departamento de Oncología el día 7 de enero de 2002 y en el de Ginecología el 10 de enero del mismo año, llegando al siguiente diagnóstico: "Tumoración retroperitoneal pélvica de características malignas, cuyo tratamiento inicial debe ser quirúrgico". "Masa pélvica de 13 cm. de diámetro en cuyo diagnóstico diferencial hay que incluir la posibilidad de leiomioma uterino versus sarcoma. Hipertiroidismo con elevación de T3 Y T4 libre".

Fue intervenida quirúrgicamente el 18 de febrero de 2002 procediéndose a una "Citorreducción tumoral de neoformación retroperitoneal pélvica. Histerectomía total con doble anexectomía".

3°.- Los gastos médicos derivados de la intervención quirúrgica en la Clínica [...] ascienden a un total de doce mil setecientos treinta y dos euros (12.732 euros). Los gastos en conceptos de exploración y revisión del postoperatorio y adquisición de fármacos ascienden a 210 + 78,88 + 98 euros - 386,88 euros. Reclama el actor la cantidad total de 13.119,02 euros, como cantidad abonada a dicha Clínica.

4º.- Solicitado por el actor el reintegro de los gastos médicos ocasionados, el mismo le fue denegado, alegándose por la Inspección Médica que no se observa negligencia ni mala práctica en la actuación de los profesionales que atendieron a la actora y que la misma acudió a la Medicina Privada por decisión propia, sin causa objetiva que justificase tal decisión.

TERCERO.- Interpuesto recurso de suplicación por la parte demandante, fue impugnado por la parte demandada, Instituto Nacional de Gestión. Elevados los autos a esta Sala se designó Ponente, acordándose la participación a las partes de tal designación.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- La sentencia de instancia rechazó la pretensión deducida por la actora, con objeto de que le fueran reintegrados 13.1119.02 euros, como importe de la asistencia sanitaria dispensada por centro privado a partir del 7 de enero de 2002, al entender que dicha asistencia fue necesaria por urgencia vital determinada por error médico (sic) -folio 21 del rollo-, decisión que recurre en suplicación, formalizando un primer fundamento de derecho en el que bajo la rúbrica de: error de valoración de la prueba, se limita a hacer un conjunto de alegaciones sin responder a la estructura propia de un recurso extraordinario, impuesta por el artículo 194 de la Ley Procesal, en las que no concreta en qué medida hace quedar ampliadas, suprimidas o rectificadas las afirmaciones fácticas de instancia, limitándose a hacer una valoración propia del conjunto de la prueba documental e informes médicos obrantes en autos, entrecruzándose cuestiones de hecho con otros de clara valoración jurídica, y pareciendo obviar la facultad atribuida en exclusiva al Juzgador de instancia por el artículo 97.2 de la Ley Procesal Laboral, valorar en conjunto la prueba practicada, función en la que no puede ser sustituido por la Sala, como si de un recurso de apelación se trata, ni menos puede prevalecer la versión objetiva e imparcial de la presupuestos fácticos relevantes, llevada a cabo por dicho Juez, frente a la interesada de la recurrente.

SEGUNDO.- El motivo destinado a la revisión del derecho aplicado en instancia denuncia la infracción del artículo 18-4 del decreto 2766/67 en relación con la interpretación del requisito de urgencia vital, motivo destinado al fracaso, dado que el Juez de instancia no pudo infringir la norma invocada, por el hecho de haber sido derogada expresamente por la disposición derogatoria única-1º del Real Decreto 63/1993, cuyo artículo 5-3 constituye la normativa vigente reguladora de la obligación de reintegro o reembolso por el Sistema Nacional de Salud de los gastos de asistencia sanitaria, y cuyo nacimiento condiciona no sólo a que haya sido determinada por un proceso de urgencia vital inmediata sino además que no se hayan podido utilizar oportunamente la asistencia pública, habiéndose declarado por la jurisprudencia, que la urgencia vital no puede extenderse a todo proceso patológico que entraña un grave riesgo o peligro para la vida o integridad física del beneficiario, sino sólo a aquellos que conllevan un riesgo inmediato y extremado o más intenso, y que precisamente por ello imponen la perentoriedad en la asistencia obstativa de demandarse de la asistencia pública, ya que tal demora podría intensificar o actualizarse aquél, -sentencias de 19 de febrero de 1997, 31 de marzo de 1997, 25 de octubre de 1999 y las en ellas citadas-, presupuestos legales, que dadas las afirmaciones fácticas contenidas en instancia, no concurren en la recurrente, ya que si bien las dolencias diagnosticadas en el Centro Privado al que acudió por vez primera en 7 de enero de 2002 exigían pronta intervención quirúrgica, esta no era tan perentoria para impedirle que pudiera y debiera exigirla de las asistencia pública, como lo evidencia que desde la fecha de indicación de dicho tratamiento en 10 de enero del mismo año, este no se llevó a cabo hasta el 18 de febrero siguiente, lo que excluye la obligación de reintegro con base en la urgencia vital inmediata de la asistencia dispensada por la Medicina privada, único supuesto en el que este Orden Jurisdiccional puede pronunciarse, dado que error de diagnostico alegado, o la práctica médica de los servicios públicos asistenciales desviada de las reglas pautadas por la "Lex Artis", generadoras de un posible daño patrimonial indemnizable, por la Administración Sanitaria, ha quedado sustraído a la decisión del Orden Social y atribuido al Contencioso-Administrativo por el artículo 2.c) de la Ley 29/1998, razones que imponen el rechazo del recurso y confirmación del fallo impugnado.

Por lo expuesto y en nombre del Rey,

FALLAMOS

Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por Dª [...] contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social Número Uno de Salamanca de fecha 19 de noviembre de 2003, en demanda promovida por referida actora contra el Instituto Nacional de la Seguridad Social, Tesorería General de la Seguridad Social, Instituto Nacional de la Salud y la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, sobre reintegro de gastos médicos y, en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos el fallo de instancia.

Se imponen las costas del recurso a la entidad recurrente, que deberán incluir los honorarios al Letrado de la parte recurrida y que se fijan en la cantidad de ciento ochenta euros.

Notifíquese la presente a las partes a la Fiscalía de este Tribunal Superior de Justicia en su sede de esta capital. Para su unión al rollo de su razón, líbrese la correspondiente certificación, incorporándose su original al libro de sentencias.

Firme que sea esta sentencia, devuélvanse los autos, junto con la certificación de aquella al Juzgado de procedencia para su ejecución.

Así lo pronunciamos, mandamos y firmamos.