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Tribunal
Superior de Justicia de La Rioja
Sala de lo Social Sentencia
de 15 de julio de 2004. Recurso
núm. 186/2004. Ponente:
Ilmo. Sr. D. José Manuel Pellejero Tomás En
Logroño a quince de julio de dos mil cuatro. La
Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de La Rioja,
compuesta por los Ilmos. Sres. reseñados al margen y en nombre del
Rey, ha dictado la siguiente Sentencia. En el recurso de Suplicación
nº 186/04 interpuesto por Servicio Riojano de Salud contra la
sentencia nº 166/2004 del Juzgado de lo Social nº 1 de La Rioja de
fecha 20 de marzo de 2004, y siendo recurridos Dª [...], el Instituto
de Gestión Sanitaria y la Tesorería de la Seguridad Social, ha
actuado como ponente el Ilmo. Sr. D. José Manuel Pellejero Tomás . ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO.-
Según consta en
autos, por Dª [...] se presentó demanda ante el Juzgado de lo Social
de La Rioja, contra el Instituto de Gestión Sanitaria y otros en
reclamación de reintegro de gastos médicos. SEGUNDO.
- Celebrado el
correspondiente juicio, con fecha 20 de marzo de 2004 recayó
sentencia cuyos hechos probados y fallo son del siguiente tenor
literal: Hechos probados: "PRIMERO.- Dª [...], nacida el 16 de
junio de 1940, con número de afiliación a la Seguridad Social [...],
fue diagnosticada en Abril de 2001 de un carcinoma de Cérvix que fue
tratado con quimioterapia y radioterapia en el complejo hospitalario
[...]. En Diciembre de 2002 se confirma recidiva de enfermedad,
iniciando un nuevo ciclo de quimioterapia. SEGUNDO.-
El 17 de Febrero de 2003, Dª [...] acudió a consulta privada en
el Departamento de Oncología de la Clínica [...], donde proponen
inmediata intervención quirúrgica de rescate. TERCERO.-
El Servicio Riojano de Salud en resolución de fecha de 28 de Marzo de
2003 autorizó la asistencia de Dª [...] en la Clínica [...],
servicio de ginecología -oncología. CUARTO.-
Dª [...] fue intervenida quirúrgicamente en la Clínica [...] el 31
de Marzo de 2003, siendo dada de alta el 14 de Abril de 2003. QUINTO
.-El 25 de Junio de 2003, Dª [...] solicitó del Servicio Riojano de
Salud el reintegro de las facturas abonadas a la Clínica [...], de
fecha 13 de Marzo de 2003, por importe de 1362,36 euros,
correspondiente a consulta oncológica e informe de ginecología,
laboratorio hematología, laboratorio bioquímica, anatomía patológica,
radiología y medicación; y factura de fecha 20 de Marzo de 2003, por
importe de 87 euros correspondiente a radiología. SEXTO
.- El Servicio Riojano de Salud, por resolución de fecha 3 de
Septiembre de 2003 acordó denegar la petición anterior de reintegro
de gastos médicos por importe de 1449,36 euros. SEPTIMO
.-Contra la anterior resolución formuló la actora reclamación
previa, desestimada por resolución del Servicio Riojano de Salud de
fecha 10 de Noviembre de 2003. FALLO: Estimo la demanda formulada por Dª [...], contra el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria y el Servicio Riojano de Salud, y en su virtud condeno solidariamente a las entidades demandadas al reintegro de los gastos abonados por la actora a la Clínica [...], en la suma de 1449,35 euros." TERCERO.-
Contra dicha
sentencia se interpuso recurso de Suplicación por el Servicio Riojano
de Salud, no habiendo sido impugnado de contrario. Elevados los autos
a este Tribunal, se dispuso el pase de los mismos al ponente para su
examen y resolución. CUARTO.-
En la tramitación
del presente recurso se han observado todas las prescripciones
legales. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO
.- Contra la
sentencia nº 166/04 del Juzgado de lo Social nº 1 de La Rioja, de
fecha 20 de marzo de 2004, que estimó la demanda en reclamación de
reintegro de gastos médicos, la representación letrada del Servicio
Riojano de Salud demandado, interpone recurso de suplicación
articulado en dos motivos que, amparados en los apartados b) y c) del
artículo 191 Ley de Procedimiento Laboral, pretenden,
respectivamente, la revisión de hechos probados y la censura jurídica
sustantiva. SEGUNDO.-
En el motivo primero se solicita la modificación del hecho probado
segundo, ofreciendo la siguiente redacción alternativa: "
SEGUNDO.- La hija de la actora, Dª [...], solicitó consulta a la Clínica
[...], y dicha Clínica a la vista de los informes de médicos
remitidos, recomendó en fecha 21 de enero de 2003, a fin de valorar
su situación actual y alternativas terapéuticas, ver a la paciente
en sus consultas, al objeto de planificar las pruebas necesarias. Una
vez aceptada dicha recomendación, el 17 de febrero de 2003 Dª [...]
acudió a consulta privada en el departamento de oncología de la Clínica
[...], para valoración diagnóstica y terapéutica donde se aconseja
rescate quirúrgico y, si estaba de acuerdo en dicha intervención,
contactar con el Departamento de
Ginecología para
su planificación. En fecha 24 de marzo de 2003, la actora presentó
solicitud de asistencia sanitaria al Servicio de Planificación y
Aseguramiento de la Consejería de Salud para que el Sistema Sanitario
Público asuma la intervención propuesta en la Clínica y que se iba
a realizar el 31 de marzo de 2003". Para
apoyar esta pretensión revisora se citan los documentos obrantes a
los folios 46, 49,50 y 51 a 55 de autos. Para
que pueda prosperar la revisión de los hechos declarados probados por
el Magistrado de instancia, han de cumplirse los siguientes
requisitos: a)
Que se señale concretamente el hecho cuya revisión se pretende y se
proponga texto alternativo o nueva redacción que al hecho probado
tildado de erróneo pudiera corresponder. b)
Que la revisión pretendida pueda devenir trascendente a efectos de la
solución del litigio. c)
Que se identifique documento auténtico o prueba pericial obrantes en
autos, de los que se deduzca de forma patente, evidente, directa e
incuestionable, el error en que hubiera podido incurrir el Juzgador de
instancia, a quien corresponde valorar los elementos de convicción
-concepto más amplio que el de medios de prueba-. d)
La valoración de la prueba efectuada por el Juez "a quo" en
uso de la facultad-deber que el ordenamiento jurídico le confiere, no
puede ser sustituida por el parcial e interesado criterio valorativo
de la parte. Así
lo ha declarado esta Sala de lo Social en sentencias, entre otras
muchas, de 3 de febrero, 4 de abril, 4 y 25 de mayo, 20 de junio, 7 y
21 de noviembre y 26 de diciembre de 2000; 4 y 23 de enero, 15 de
febrero, 27 y 29 de marzo, 8 y 22 de mayo, 3 de julio y 13 de
noviembre de 2001; 21 de febrero, 12 y 19 de marzo, 16 y 25 de abril,
14 y 30 de mayo, 20 de junio, 4, 18 y 30 de julio, 2 de septiembre, 29
de octubre, 5 y 30 de diciembre de 2002, 25 de febrero, 29 de mayo y 9
de septiembre de 2003, y las que en ellas se citan. e)
La alegación de inexistencia de pruebas, denominada por la doctrina
"obstrucción negativa", carece de eficacia revisora en
suplicación, dadas las amplias facultades que el artículo 97.2 de la
Ley de Procedimiento Laboral otorga al Juzgador "a quo" para
la apreciación de los elementos de convicción -sentencias de esta
Sala de 19 de mayo de 1998; 22 de abril y 19 de octubre de 1999; 29 de
febrero, 21 y 28 de marzo y 23 de octubre de 2000; 20 de diciembre de
2001; 9 de julio, 29 de octubre y 5 de diciembre de 2002, 25 de
febrero, 29 de mayo, 9 de septiembre, 2 de octubre y 4 de noviembre de
2003, entre otras-". f)
En el caso de dictámenes médicos contradictorios, debe aceptarse, en
principio, el que haya servido de base a la resolución recurrida, es
decir, al admitido como prevalente por el Juez "a quo", a no
ser que, se demostrase palmariamente el error en que éste hubiere
podido incurrir en su elección, por tener el postergado o rechazado
una mayor credibilidad, dada la categoría científica del facultativo
que lo haya emitido o por gozar de mayor fuerza de convicción
-sentencias de esta Sala de 9 de marzo de 1992; 30 de diciembre de
1995; 23 de mayo de 1996; 26 de junio de 1997; 17 de septiembre de
1998; 13 de mayo de 1999; 29 de junio de 2000; 4 y 30 de julio de
2002, y otras muchas-. g)
El error debe ser concreto, evidente y cierto, y debe advertirse sin
necesidad de conjeturas, hipótesis o razonamientos, ni puede basarse
en documentos o pericias a las que se hayan opuesto documentos o
pericias por la otra parte, precisándose, por ello, de una actividad
de ponderación por parte del juzgador -sentencias de 13 de marzo, 2
de octubre, 4 y 6 de noviembre de 2003, entre otras muchas-. Sentado
lo anterior, el motivo fracasa. En primer lugar, porque los documentos
revisorios invocados por el recurrente ya han sido valorados, en sana
crítica, por el Magistrado "a quo", pretendiendo aquél una
reinterpretación de tales documentos para así obtener una nueva
redacción del hecho probado discutido, más acorde, desde luego, a
sus intereses, pero ello no es posible en sede de suplicación. En
segundo lugar, porque las modificaciones propuestas resultan
intrascendentes para el fallo. En efecto, el recurrente insiste mucho
en el dato de que la consulta y pruebas médicas realizadas en la
medicina privada y cuyos gastos se reclaman en el presente
procedimiento, se realizaron antes de que la demandante solicitara, el
día 24 de marzo de 2003, a la Administración Pública Sanitaria, la
autorización para ser intervenida quirúrgicamente en la Clínica
[...], considerando aquél que la autorización debió haber sido
solicitada con anterioridad a dichas pruebas. Pero como se analizará,
más detalladamente, al tratar el motivo de censura jurídica, este
dato no es relevante, pues la decisión de la Juzgadora "a
quo" se fundamenta, principalmente, en la íntima conexión que
existe entre la intervención quirúrgica, en clínica privada,
autorizada por el Servicio Riojano de Salud, y la consulta y pruebas médicas
realizadas, con ocasión de tal intervención, en la misma clínica
privada. TERCERO.-
En el motivo segundo se denuncia la infracción de los artículos
102.3 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social,
aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, y del artículo 5.3 del
RD 63/1995 de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones
Sanitarias. Reclama la actora al Servicio Riojano de Salud el reintegro de los gastos médicos que aquélla satisfizo a la Clínica [...], por importe de 1449,36 Euros, correspondientes a los siguientes conceptos: consulta oncológica, informe de ginecología, laboratorio de hematología, laboratorio de bioquímica, anatomía patológica (biopsia), radiología, medicación y ecografía hepática. El ente demandado, rechaza la pretensión de aquélla por entender que no se dan los requisitos de urgencia vital e inmediata, previstos legalmente, para atender al reintegro de tales gastos, argumentando el recurrente que el hecho de acudir a la medicina privada con anterioridad a que la Consejería de Salud emitiera la Orden de Asistencia, implica un abandono voluntario de la medicina pública, cuyas consecuencias no deben ser soportadas por la Administración Pública sino por quien ha ejercitado esa opción. CUARTO.-
Dispone el artículo 102.3 del Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo,
precepto que no ha sido derogado por el Real Decreto Legislativo
1/1994, de 20 de junio, que " Las entidades obligadas a prestar
la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse
cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que
hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se
determinen ". Igualmente, el artículo 17 de la Ley 14/1986, de
25 de abril, General de Sanidad, dispone: "Las Administraciones Públicas
obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos
los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios
sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo
dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su
desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en
el ejercicio de sus competencias". El desarrollo reglamentario,
al que se remiten las citadas disposiciones, se contiene en el Real
Decreto 63/1995, de 20 de enero, cuya disposición derogatoria única
derogó expresamente el artículo 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de
noviembre, y el Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre, que había
modificado dicho artículo, el cual constituía la norma reglamentaria
vigente hasta marzo de 1995, y que establecía, en ciertas
condiciones, dos excepciones a la regla general de no procedencia del
reintegro de los gastos ocasionados por la utilización de servicios
sanitarios distintos de los asignados: a) La denegación injustificada
de la asistencia debida, y b) la debida a una asistencia urgente de
carácter vital. Actualmente,
el artículo 5 del citado Real Decreto 63/1995, de 20 de enero,
dispone: "1.
La utilización de las prestaciones se realizará con los medios
disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y
condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás
disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios
de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de
los supuestos de fraude, abuso o desviación. 2.
Las prestaciones recogidas en el Anexo I solamente serán exigibles
respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o
concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en
los convenios internacionales. 3.
En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter
vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud,
se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se
pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no
constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción". Así
pues, como ha venido diciendo esta Sala en sentencia, entre otras, de
22 de enero y 16 de febrero de 1996, 25 de febrero y 15 de abril de
1997, 26 de febrero y 7 de marzo de 1998, y 25 de abril de 2002, de
aquellos dos referidos supuestos excepcionales en que las Entidades
obligadas a prestar la asistencia sanitaria debían satisfacer los
gastos originados por la utilización de servicios sanitarios ajenos a
la Seguridad Social, sólo continúa vigente el segundo -el de la
urgencia vital -, pues el primero -el de la denegación injustificada
de la asistencia debida- ha quedado expulsado de nuestro ordenamiento
jurídico. El carácter excepcional del único supuesto actualmente en
vigor obliga a una interpretación restringida y no extensiva, en los
términos en que ya ha sido interpretado por esta Sala, siguiendo la
doctrina jurisprudencial, con respecto a la excepción de la antigua
"asistencia urgente de carácter vital". Así, ya hemos dicho en las sentencias anteriormente citadas, entre otras, que la urgencia vital, que se interpreta como situación patológica que presuntamente ponga en peligro la integridad fisiológica del enfermo y que exija una acción terapéutica inmediata, se ha definido por la jurisprudencia (sentencias del Tribunal Supremo de 4 de junio de 1986, 10 de octubre de 1987 y 21 de diciembre de 1988) como la existencia de un "riesgo inminente de vida o de pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo normal del vivir", y requiere que no sea posible, o que sea extremadamente dificultoso o médicamente desaconsejable, el acudir a los servicios sanitarios propios de la Seguridad Social, según indica la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de marzo de 1985, caracterizando la urgencia vital la del mismo Tribunal de 22 de octubre de 1987 como "una situación objetiva de riesgo que se traduce" en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Seguridad Social, porque la tardanza en obtener la asistencia de esos servicios o, el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida, ponga en peligro la vida o la curación del enfermo" , o como decía en sentencia de 15 de enero de 1987, "aquel tratamiento que se necesita de un modo tan perentorio que impide acudir a los medios sanitarios ordinarios o normales". En
el presente procedimiento, son hechos indiscutidos: 1º) La actora, en
abril de 2001, fue diagnosticada de un carcinoma de cerviz, tratado
con quimioterapia y radioterapia en el complejo hospitalario [...],
detectándose, en diciembre de 2002, recidiva de dicha enfermedad e
iniciándose un nuevo ciclo de quimioterapia en el mismo centro. 2º)
El 17 de febrero de 2003, la demandante acudió a la consulta privada
del departamento de oncología de la Clínica [...], donde, tras la
realización de una serie de pruebas, le proponen inmediata intervención
quirúrgica de rescate, y 3º) Posteriormente, la actora solicita y
obtiene del Servicio Riojano de Salud, mediante resolución de 28 de
marzo de 2003, la autorización para ser intervenida quirúrgicamente
en la Clínica [...], intervención que se llevó a cabo en la fecha
prevista, el 31 de marzo de 2003. No
consta en autos, ni son discutidas las causas concretas que llevaron a
autorizar la intervención quirúrgica de Dª [...] en una clínica
privada, pero no parece descabellado pensar que, si se dio la
autorización, fue porque no se confiaba demasiado en la capacidad
curativa del tratamiento de quimioterapia que la paciente seguía en
el complejo hospitalario [...], de suerte que el Servicio Riojano de
Salud consideró beneficioso para aquélla la intervención quirúrgica
a que iba a ser sometida en la Clínica [...], intervención que no se
practicó en el hospital público, seguramente, porque carecía de los
medios adecuados para ello o porque no se podía llevar a cabo con la
inmediatez necesaria. Por
eso esta Sala considera, que si la Administración Pública Sanitaria
autorizó, por las razones antes intuidas, la intervención quirúrgica
de la demandante en una clínica privada, asumiendo su coste económico,
parece razonable que también deba asumir el coste de aquellas
actuaciones previas, y preparatorias de dicha intervención,
necesarias, como señala la sentencia de instancia, para confirmar el
diagnóstico y adoptar la decisión del tratamiento adecuado, sin que
este carácter previo, preparatorio y necesario de las pruebas,
anteriormente enumeradas, haya sido rebatida o discutida por el
recurrente. Parece
lógico que el centro o equipo médico encargado de llevar a cabo una
determinada intervención quirúrgica sea también el encargado de
efectuar las actuaciones o pruebas encaminadas a preparar y asegurar
el éxito de dicha intervención quirúrgica, dado que, a estos
efectos, las mismas se encuentran íntimamente ligadas a dicha
intervención, y participan del carácter de urgencia vital que, en su
caso, motivó la concesión de la autorización por parte del Servicio
Riojano de Salud demandado. Por
todo ello, este motivo también se rechaza; y consecuentemente el
recurso de suplicación se desestima en su totalidad, confirmando íntegramente
la sentencia recurrida. Vistos
los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación. FALLAMOS Que
desestimando el recurso de suplicación interpuesto por la
representación letrada de la Comunidad Autónoma de La Rioja
(Servicio Riojano de Salud) contra la sentencia nº 166/04, de fecha
20 de marzo de 2004 dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de La
Rioja en autos sobre reintegro de gastos médicos promovidos por Dª
[...] frente a la recurrente y el Instituto de Gestión Sanitaria,
debemos confirmar y confirmamos dicha sentencia. Notifíquese
esta sentencia a las partes y al Ministerio Fiscal, haciéndoles saber
que contra la misma pueden interponer Recurso de Casación para
Unificación de Doctrina, debiendo anunciarlo ante esta Sala en el
plazo de diez días mediante escrito que deberá llevar firma de
letrado y en la forma señalada en los artículos 215 y siguientes y
concordantes de la Ley de Procedimiento Laboral. Si el recurrente es
empresario que no goce del beneficio de justicia gratuita y no se ha
hecho la consignación oportuna en el Juzgado de lo Social, deberá ésta
consignarse en la cuenta que esta Sala tiene abierta con el nº 2268 /
0000 / 66-0186-04 del Banco Banesto, Código de Entidad 0030 y Código
de oficina 8029, pudiendo sustituirse dicho depósito por aval
bancario, y el depósito para recurrir de 300,51 euros deberá hacerse
ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo. Expídase testimonios
de esta resolución para unir al rollo correspondiente y autos de
procedencia, incorporándose su original al correspondiente y autos de
procedencia, incorporándose su original al correspondiente libro de
sentencias. Así
por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. |
