Fórmulas de copago
en la Unión Europea 

EL COPAGO SE PERFILA COMO UNA DE LAS ALTERNATIVAS A LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LIQUIDEZ QUE PARECE PRESENTAR EL BALANCE ECONÓMICO DE LA ATENCIÓN SANITARIA EN TODA EUROPA. SIN EMBARGO, LAS FÓRMULAS APLICADAS EN LOS DISTINTOS ESTADOS DE LA UNIÓN EUROPEA PODRÍAN CONFIRMAR QUE LAS POLÍTICAS SANITARIAS SE ENFRENTAN A PROBLEMAS SIMILARES CON SOLUCIONES DISTINTAS.

Miguel Juan Payán

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Los problemas económicos derivados de los sistemas de salud pueden ser los mismos o muy similares en los Estados europeos, pero las opiniones sobre la forma de solucionarlos difieren. Ésta es una de las principales conclusiones que cabe extraer de una reciente reunión de expertos organizada por Asisa.

La experiencia alemana, sin relación entre copago y nivel de reembolso
La mejor muestra del variado abanico de medidas adoptadas por los Estados europeos para solucionar las cuestiones planteadas por la atención sanitaria en el viejo continente se encuentra en los distintos mecanismos de copago que se aplican en los Estados.

La experiencia alemana, como señala el profesor Herbert Sommer, subdirector del Departamento de Medicina y Seguridad del Ministerio de Sanidad germano, apunta entre los objetivos del copago: "la financiación del coste de los gastos médicos, concienciar a las personas sobre el gasto y administrar los costes de los problemas de salud menores, como catarros, etc."

En cuanto a las diferencias entre los distintos modelos de copago, Sommer diferencia el copago por receta que se aplica en el Reino Unido, Alemania, Francia o Irlanda; el reembolso parcial, aplicado en Portugal, y la fórmula mixta entre ambos que se aplica en Italia.

Sommer afirma que el copago es un instrumento de guía y orientación para las aseguradoras médicas en general, como garantía de eficacia, pero advierte que esas cualidades de orientación fracasan cuando los productos farmacéuticos son necesarios para la supervivencia, como es el caso de la insulina y los tratamientos aplicados al cáncer o a las patologías crónicas. Además, recuerda que "el legislador tiene que darse cuenta de que el sistema elegido debe ajustarse a una situación de justicia".

En Alemania nunca ha habido relación entre el copago y el nivel de reembolso. En este país, todos los productos farmacéuticos que no están excluidos se reembolsan al cien por cien. Entre 1977 y 1992 se manejaba una cantidad fija para cada producto farmacéutico. En 1993 se produjo un cambio para llegar al sistema actual, en el cual el copago se relaciona con el tamaño de los envases. Dicho sistema no resulta tan fácil como los sistemas que trabajan con los precios.

El sistema alemán contempla exenciones para las personas con ingresos bajos y para niños y jóvenes hasta los 18 años.

Tres preguntas son obligadas para todos los productos farmacéuticos: ¿qué tamaño se define como pequeño?, ¿en qué tamaño empieza y termina la categoría mediana?, ¿qué tamaño es el que responde a un envase grande?
La formulación legal que regula este sistema se divide en dos partes. La primera se ocupa de las reglas y normativas necesaria, mientras la segunda consta de seis apéndices, lista de indicaciones y tamaño del envase.

En lo referente a la normativa, se establece que cada producto debe llevar marca del fabricante de acuerdo con los apéndices relativos al tamaño, no se permite que el copago exceda el precio del producto farmacéutico, y si hay más de un producto incluido en el envase, el copago se aplica a cada uno de ellos. La colocación de marcas no se permite en fármacos excluidos, y los que no llevan marca no son reembolsados.

En el caso de los productos no excluidos, todos los envases se reembolsan independientemente de sus contenidos en la banda que va desde 1 pastilla a 100 pastillas. Sin embargo, los que contienen más de 100 pastillas no se reembolsan. Dentro de la banda de los envases reembolsables se distinguen tres categorías: N1 para envases de 30 pastillas, con reembolso de 4 euros; N2, 60 pastillas, con 4,5 euros de reembolso, y N3, 100 pastillas, con 5 euros. En el caso de envases intermedios, se tiende a la categoría más alta, de manera que, por ejemplo, en el caso de 37 pastillas la categoría no es la N1, sino la N2.

Herbert Sommer señala al respecto que "los farmacéuticos se quejaron alegando que este procedimiento revestía cierta dificultad, ante lo cual los responsables de la Administración contestaron que era tan fácil como saber contar. En realidad, la diferencia principal con otros sistemas es que ningún otro aplica el copago en cuanto a tamaño y descripciones del producto". En Alemania se pone en marcha una nueva orden, en este sentido, al menos una vez al año.

Ventajas y desventajas de los distintos sistemas de copago

Por otra parte a Sommer le parece muy difícil que los diferentes sistemas de copago de la Unión Europea puedan estandarizarse. "Tal como está la actual situación económica europea es imposible poner en marcha un sistema único de copago para toda la Unión. Los ingresos medios de los habitantes de los diferentes Estados difieren demasiado entre sí, y el concepto del copago sobre la base del porcentaje es imposible. Esta situación es aún más compleja ante la posible incorporación de países del Este. Además, habría que estandarizar también las cláusulas de normativa que hacer referencia al copago. Considerando el Tratado de Amsterdam y el hecho de que los Estados son responsables de las políticas sociales, no creo que quieran que la Unión Europea pueda controlar ese proceso".

En cuanto a las ventajas y desventajas del copago, en el caso del sistema aplicado en Alemania, Sommer señala como elemento positivo que es: "teóricamente inteligente porque combina el copago con los tamaños de envase útiles desde el punto de vista terapéutico y no hay diferentes modos de reembolso, lo que facilita por otra parte la transparencia. La desventaja es que obliga a un gran esfuerzo por el cambio constante de ordenanzas motivadas por las modificaciones también constantes del mercado. Además, se produce una pérdida de transparencia en cuanto a productos baratos".

En cuanto al sistema aplicado en el Reino Unido proporciona, según Sommer: "alta calidad y mucha transparencia, puede ser gestionado fácilmente, y no contiene ningún tipo de lista negativa. El aspecto negativo principal es que los pacientes, normalmente, piden envases más grandes porque no cuentan con incentivos para utilizar envases terapéuticamente útiles".

En los diferentes modelos que emplean el reembolso, como es el caso, por ejemplo, de Dinamarca, Sommer destaca como aspecto positivo el hecho de que: "pueden incluir fácilmente una lista positiva, se gestionan fácilmente y cuentan con mucha transparencia, sin embargo, presentan dificultades para diferenciar entre distintos niveles de reembolso, por ejemplo, en el caso de la aspirina, que adquirida para el tratamiento de los dolores de cabeza no se reembolsa, pero sí está sujeta a reembolso en el caso de utilización en la prevención de patología cardíaca".

El otro bloque de posibilidades de copago está en aquellos sistemas que no contemplan niveles de reembolso diferentes, por ejemplo, Grecia. La ventaja en estos casos es que se da un copago bajo y gestionado sin especiales esfuerzos, pero como desventaja se dan altos niveles de copago para productos farmacéuticos caros. 

La visión de los economistas

Más allá de las ventajas y desventajas de los distintos sistemas, el copago ofrece otros aspectos de discusión bajo el punto de vista de los economistas. En su caso, Ray Robinson, de la London School of Economics, define el copago como "un proceso de distribución de costes". A la pregunta de por qué se necesita el copago, Robinson responde señalando dos objetivos diferentes: "Por un lado se trata de intentar reducir el uso innecesario de los recursos de los sistemas sanitarios. El copago hace que la gente se enfrente a los costes reales de lo que usa. Pero en este objetivo hay un riesgo: en cuanto un producto farmacéutico se reembolsa, automáticamente se consume más de lo necesario. El otro objetivo entra, a veces, en conflicto con el primero. Necesitamos introducir copago como forma de aumentar la recaudación para poder reducir el gasto público, algo que ahora es muy popular en los países del Este. Por un lado, en el primer objetivo introducimos copago para reducir la demanda, y en el segundo objetivo no queremos que la demanda se reduzca, sino que siga igual para poder recaudar dinero".

Robinson afirma que en Europa Oriental el uso de la distribución de costes está muy extendido: "para generar recaudación, porque la situación es que muchas veces los países no pueden subir los ingresos porque la evasión fiscal está muy generalizada. Además, el pago hecho bajo cuerda está muy generalizado, y aunque mantenemos que el copago no existe, ésta otra práctica está muy generalizada. Tomemos el caso de Polonia, donde se practica asiduamente el regalo al médico, que equivale a un copago en dinero o en especie. Todo ello hace que resulte difícil conocer lo que está ocurriendo realmente".

En cuanto a la situación en el Reino Unido, Robinson afirma que hay una oposición "feroz" a la introducción de copago para la atención sanitaria y opina que en un futuro inmediato no se va a introducir. Sin embargo, ese país cuenta con copago para los productos farmacéuticos: "pero es el médico el que pide los envases más grandes para ahorrarle dinero al paciente".

Robinson apunta que la experiencia a nivel mundial señala que "si introducimos copago en zonas seleccionadas se puede reducir la demanda, la utilización y los gastos globales en productos farmacéuticos, y además se generan ingresos adicionales. La desventaja es que en algunos casos se ha demostrado que la introducción de copago puede reducir la demanda tanto en productos eficaces como en productos ineficaces. La gente se abstiene de servicios que sí serían necesarios. Además el copago tiene un impacto poderoso en los grupos de ingresos más bajos, por tanto, casi todos los sistemas tienen también amplias exenciones".

De cara al futuro Robinson señala que el argumento económico de la distribución de costes aplicado al copago es débil: "si queremos reducir el gasto hay formas más eficaces de hacerlo. Hay argumentos que afirman que si controlas el comportamiento de los médicos, controlas el coste. Si se quiere evitar que los médicos proporcionen muchos servicios, lo que hay que hacer es parar el pago. Por otro lado, si se aplica el copago es necesario hacerlo en los sistemas en los cuales no va a haber efectos adversos sobre los resultados sanitarios, por eso no es un buen campo ni un buen pretexto para introducir la distribución de costes". 
Los economistas apuntan más bien hacia lo que se denomina: servicios del estilo de vida, sobre los cuales Robinson afirma: "se dice que para en el presente año 2000, cinco de los 10 productos farmacéuticos más vendidos en el mundo son de estilo de vida. Sería más indicado un sistema de copago para los mismos en lugar de la ausencia total de reembolso".

Respecto al argumento del control del gasto, Robinson opina que no es razonable utilizar un solo instrumento, en este caso el copago, como herramienta: "la distribución de costes puede ser un motivo para el copago desde el punto de vista pragmático, pero probablemente no sea el más importante".

Francia, demostrar el beneficio médico del fármaco

El sistema sanitario del país vecino presenta un problema similar al que se plantea en España: el acceso ilimitado a la asistencia sanitaria, pero, además, incluye lo que Frederic Fleuret, de la Agencia de Productos Sanitarios de Francia, define como: "un control muy débil de la actividad médica, demasiadas camas de hospital, demasiados médicos, y resistencia a los cambios por parte de médicos y sindicatos. A esto se añade la falta de leyes y el hecho de que no somos muy buenos a la hora de controlar los costes".

Fleuret explica que en el período de 1970 a 1990: "las únicas herramientas que se utilizaban en el país galo para controlar el gasto era el incremento del índice de precios y el aumento de índice de copago directamente para fármacos o indirectamente a través del médico. Entre 1990 y 1995 vivimos un periodo de transición en el que seguíamos introduciendo medidas con un enfoque presupuestario global. Finalmente, se llegó a una política estructural, se intentaron poner en marcha directivas de práctica médica para generalistas de Primaria y luego para los especialistas, que si no las respetaban podían verse expuestos a multas. También se implantó un sistema de información".

Actualmente, Fleuret apunta que en Francia se va hacia un sistema de competencia gestionada en el que los médicos tienen que reembolsar los gastos cuando se sobrepasa el crecimiento permitido, pero considera que es preciso desarrollar un enfoque más selectivo del reembolso y el copago de los productos farmacéuticos.

Los galos manejan una lista positiva de productos reembolsables con fármacos que se introducen en la misma por un período de 5 años. Posteriormente, el producto debe volver a demostrar que produce un beneficio médico para volver a ser incluido. De ese modo, la posición del producto en la lista no es tan segura como en otros países, y, en palabras de Fleuret: "se puede reexaminar la cuestión cada vez que se produce un nuevo avance".

Los criterios empleados para la inclusión de los fármacos en la lista son: eficacia, examinar qué lugar ocupa en la estrategia terapéutica, severidad de la patología que trata y valor para la salud pública. Este último criterio es el más difícil determinar.

Fleuret señala: "El primer paso es demostrar que el beneficio médico del fármaco es suficiente para justificar el reembolso. El segundo paso es el examen de la severidad de la patología. Si la enfermedad no es severa, el beneficio médico es menor y sólo se reembolsa hasta el 35 por ciento del precio. Si la patología es severa, se reembolsa el 65 por ciento del precio del fármaco, pero sólo si el beneficio médico se ha reconocido como importante. Si es moderado, aunque se trate de una enfermedad severa, sólo se reembolsa hasta el 35 por ciento".

Esa evaluación la hace un comité compuesto en un 50 por ciento de expertos médicos y economistas que realizan una evaluación científica del beneficio médico. Además en el comité se incluyen cuatro representantes de los fondos de seguros médicos, tres del Ministerio de Sanidad y un representante de las compañías farmacéuticas. El comité sólo proporciona recomendaciones, ya que las decisiones siguen en manos del Ministerio de Sanidad.

En octubre de 1999 se hizo pública esta nueva legislación, que ha llevado a la revisión de todos los fármacos reembolsables, que son en Francia 4000. "Hemos empezado esa revisión y entre el 20 y el 25 por ciento de los fármacos no van a tener beneficio médico suficiente como para justificar su reembolso -señala Fleuret-. El impacto de estas decisiones en términos de reembolso ha generado malestar entre los profesionales, que no están muy contentos. Es difícil para ellos admitir que tienen que cambiar su hábito. Los pacientes tampoco están satisfechos. Por otro lado, las empresas cuya financiación se basa en el reembolso de los fármacos sin eficiente médica suficiente van a tener problemas respecto al procedimiento en Europa, porque vamos hacia una armonización del mercado".

Respecto a la posibilidad de que se desarrolle en Europa un turismo farmacológico, con desplazamientos de los pacientes de un país a otro para adquirir fármacos a un precio más bajo, los expertos advierten lo que, el profesor Ray Robinson afirma: "tenemos un sistema en el cual el desplazamiento es una receta para la confusión total si la gente empieza a ir de compras médicas de un país a otro". 

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