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La financiación del sistema sanitario español y su incidencia en el gasto: perspectivas macroeconómicas, territorial y funcional

ESTE TRABAJO TIENE COMO OBJETIVO SITUAR AL LECTOR EN LO QUE HAN SUPUESTO LAS APORTACIONES DE DIFERENTES ESTUDIOS QUE EN MATERIA DE FINANCIACIÓN SANITARIA SE HAN REALIZADO EN NUESTRO PAÍS DURANTE LAS DOS ÚLTIMAS DÉCADAS. SOBRE DICHA BASE SE ANALIZA LA INCIDENCIA DE LA FINANCIACIÓN Y SU COMBINACIÓN PÚBLICO-PRIVADA, Y POR TIPO DE FUENTES DE FINANCIACIÓN PÚBLICA EN LA EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO. TODO ELLO UTILIZANDO UNA TRIPLE PERSPECTIVA: MACROECONÓMICA, TERRITORIAL Y FUNCIONAL.

Guillem López-Casasnovas
Miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad y catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra, de Barcelona

La revisión que se ofrece pretende ser exhaustiva, aunque es poco probable que lo consigamos. Sitúa las aportaciones de los distintos autores citados en el contexto del momento en que se producen (a partir de la España democrática hasta la actualidad) y se resumen tan sólo las contribuciones que fundamentan el análisis sobre bases cuantitativas objetivables (lo que nos obliga a prescindir de otros muchas aportaciones valiosas realizadas desde otros ángulos, tales como el sociológico, empresarial o politológico).

Pese al esfuerzo realizado (1) buen seguro que nos dejamos algunos trabajos relevantes, por lo que pedimos disculpas a los autores y lectores de antemano.
Tal como reza el título del presente texto, pretendemos ofrecer una visión panorámica de los distintos trabajos publicados en materia de financiación, bajo las variantes (ventanas de observación) siguientes:

Ventanas de observación:
a) Niveles de financiación pública/privada. Y en este último caso, con participación financiera privada vía tarifas o copagos establecidos ya pública, ya privadamente.
b) Idem, en su evolución comparada (Unión Europea, OCDE).
c) Gasto: Niveles y evolución comparada (Unión Europea, OCDE), y en el conjunto del gasto público y social.
d) Idem, por componentes funcionales (gasto farmacéutico, hospitalario...).
e) Idem, por CC.AA. y ámbitos subregionales (áreas).
f) Idem, por capítulos económicos: inversión, en personal, concertación ...
g) Idem, por factores explicativos: costes unitarios, cobertura, evolución demográfica, composición, prestación sanitaria media real.
h) Idem, por entes (corporaciones) e instituciones (centros) y por grupos de participantes (categorías de profesionales, grupos de usuarios).
i) Combinaciones en financiación y en gasto macroeconómico con relación a los indicadores agregados de eficiencia y equidad en las prestaciones sanitarias.

Sobrevolaremos las anteriores áreas desde la media altura, ni a ritmo rápido ni a ritmo lento, descubriendo la orografía a través de fichas preparadas para este propósito, que recogen flora y fauna de nuestros aplicados economistas de la salud. Si los árboles a veces no permiten ver el bosque, se ofrecen al lector pequeñas reglas de identificación (a guisa de comentario subjetivo de quien suscribe) que pueden ser útiles para dicho menester.

OROGRAFÍA
Financiación
1. Informe Abril
Ni que sea por su carácter simbólico (ya que es bien sabido su casi nulo impacto real, más allá del cultural o mediático, y en este caso, aún no enteramente positivo), el primer estudio a reseñar es el citadísimo Informe Abril. En su análisis de situación incorpora un reconocimiento sobre el terreno de la magnitud del gasto sanitario y lo sitúa por primera vez y claramente algo por encima de la recta de regresión dado nuestro nivel de renta. JJ. Artells y E.Costas están detrás de dicho atrevimiento: recuérdese que es época de 'todos queremos más' en gasto sanitario público. Para la hemeroteca: El gasto sanitario (1982) suponía 1'3 billones de pesetas y el 6'7% del PIB, para luego bajar al 6'3% y llegar al 7% pero en 1988. Estos "subes" y "bajas" se atribuyen en dicho Informe a: 1) En 1982 y 1983 se amplía la cobertura y se liquidan las desviaciones de ejercicios anteriores (ambos fenómenos se conocen por tanto antes de la LEGSA, 1986). 2) La contención del gasto pretendida entre 1984 a 1987 se lleva a cabo para dar cabida al resto del gasto de seguridad social en pensiones (lo que en fase célebre permitía a N. Sanfrutos identificar el presupuesto sanitario como 'residuo de residuos'. Algún trabajo de M. Argenté y F. Montero abundan al respecto en Presupuesto y Gasto Público, 10, 1993). El ministro 'economicista' controlador del gasto E. Lluch se lleva la peor parte, aunque recordemos que la LEGSA 'es suya'. 3) De 1988 a 1991 se expande el gasto por la entrada en vigor de la LGS que aumenta la cobertura y las prestaciones, por el cambio drástico en la financiación (se pasa de una sanidad mayoritariamente financiada por las cuotas a la Seguridad Social a serlo por las transferencias del Estado), por la gestión de las CCAA que gastan más de lo esperado en el inicio, y contraponen menos restricciones al crecimiento del gasto.

Dicho lo anterior, aunque todos ellos sean postulados plausibles, no se encuentra validación empírica alguna: la música parece más pegadiza (el ministro Vargas la pregona), que la propia letra de la canción. En conjunto, el gasto se corresponde a la media de la OCDE ajustando por nivel de desarrollo.

En cuanto a la financiación, durante 1991 el sector público suponía la mitad de la oferta sanitaria pero más de dos tercios de su financiación. Su peso ha ido subiendo: ni copagos previstos para pensionistas ni tiquets moderadores (la 'misión' Abril de gira por Europa no dejaba de recordar su experiencia de cómo se utilizan los copagos en Suecia!!). A modo de contraste, el Informe detecta que cada vez baja más la aportación de los beneficiarios en los medicamentos, de un 16'26% en 1983 al 11'79% en 1989 (el 8.5 en la actualidad). Dicho lo anterior, el final de la historia del Informe es conocido.

El incremento se atribuye a una elasticidad renta del gasto sanitario superior a la unidad (la de la sanidad privada sería supuestamente menor), aunque ningún estudio empírico riguroso avalaba el supuesto. Habrá que esperar a los trabajos de Rodríguez, Murillo y otros sobre la base de la Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF) y datos OCDE. En cualquier caso, el gasto sanitario público, pasaba de suponer el 4'97% del PIB en 1982 al 5'34% en 1991, mientras el privado pasaba del 1'75% al 1'56%.

El Informe muestra inequívocamente su preocupación por el futuro. De 1991 al 2000 la población mayor de 65 años pasarán de ser el 13'4% del total a ser el 15'1% (y se quedarán cortos! : en la realidad supone hoy el 16.3%). Dicho sector genera dos tercios del gasto farmacéutico y un cuarto del gasto en asistencia primaria y en hospitales (habrá que aguardar, sin embargo a los trabajos de Rico y Herce y otros para validar empíricamente dichas cifras). Y es que sin una visión de aseguramiento, el referente capitativo no ha estado en los sistemas de información de nuestro servicio sanitario (administrativo y universal). De hecho, en una década de previsiones se verán ya varios efectos: de 1991 al 2000 la sanidad absorberá dos puntos más del PIB (de nuevo la previsión, más intuitiva que fundada, yerra: tan sólo medio punto). Dejemos constancia que una mínima sofisticación en dicho cómputo ('a lo Reserva Federal USA') es todavía hoy una de las asignaturas pendientes de los economistas de la salud.

2. Trabajo del autor que suscribe este texto: G. López, "Los problemas de la financiación sanitaria en España", en J, A. Herce (ed.), "Los problemas de la financiación sanitaria en España", Civitas, 2000.

Sobre la base de conjeturas y siempre con remisiones a datos concretos: La financiación pública del gasto sanitario (éste es en efecto el problema) ha de preocupar más en razón del ritmo de crecimiento que no de su nivel. De hecho, se puede afirmar que España gasta lo que le corresponde de acuerdo a su nivel de desarrollo, pero que la participación de la financiación privada en dicho gasto se sitúa por debajo del de la mayoría de países del entorno OCDE. Dada una elevada elasticidad renta, el que el ratio entre gasto sanitario/PIB sea inferior a la medio europea, no debiera de sorprender, ya que es consecuencia de lo anterior (ya crecerá relativamente más en el futuro en la medida en que se produzca la convergencia en renta).

Respecto a las opciones de futuro en materia de financiación, el trabajo explora 'pros' y 'cons' de las siguientes alternativas: 1) Aumento en la financiación sanitaria a igual presión fiscal (redistribución del gasto social). 2) Aumento en la financiación sanitaria con mayor presión fiscal (escenarios de impuestos afectados de potencial mayor aceptación social, tal como lo indican diferentes encuestas del CIS o de FIES). 3) Sustitución de financiación pública por privada, ya por la vía del pago privado coactivo (copago) o voluntario (exclusión de prestaciones, hasta el momento políticamente infactible). El estudio empírico de los ahorros en consumo público de dicha estrategia (que sustituye la oferta privada de la demanda pública) no se han investigado hasta el momento, a nuestro entender, con rigor suficiente.

3. C. Murillo, C. Piatecki, M. Sáez, "Health care expenditure and income in Europe en Health Economics, Vol.1.2, Nº2, 1993.
En todos los países analizados la elasticidad de la sanidad respecto a la renta es mayor a la unidad. Sin embargo, a medida que la renta per cápita en un país es mayor, la elasticidad de la sanidad pierde fuerza y se aminora.
Al fin un resultado cuantitativo sobre el tema, derivado del análisis de corte transversal!

4. G. López y D. Casado, "La financiación de la sanidad pública española: aspectos macroeconómicos e incidencia en la descentralización fiscal", en Presupuesto y Gasto Público, Nº20, IEF, 1996.

Se exploran las causas del fuerte aumento de necesidades en la financiación del gasto público en sanidad y se trata de vislumbrar los trazos futuros de su evolución. De 1980 a 1995 éste ha subido ya del 4'5% del PIB al C22%.

Distintos son los factores analizados: 1) Evolución de la población (cuantía) y estructura etaria (composición). 2) Cambios en la cobertura (población beneficiaria versus población total). 3) Inflación específica (costes unitarios). 4) Cambios en la prestación de los servicios (variación en la prestación sanitaria real media).
Barca y Fuentes consideran que la variación en los precios es lo que más causa la subida en el gasto sanitario. Blanco y De Bustos creen que es el aumento en la prestación real media. Según López- y Casado, el primer factor fue el principal causante de las necesidades de financiación en la primera mitad de los 80, y el segundo de 1987 a 1995. Dada la naturaleza de la descomposición (carácter residual de las variaciones en la prestación sanitaria real media inclusive de variaciones en la calidad asistencial), dichos cálculos, por mucho que sigan pautas OCDE, no pueden dejarse de considerar tentativos.

Barca y Fuentes creen que si la prestación real media crece al ritmo de un 2% anual (a la que añadir el mayor número de ancianos que habrá en el futuro), la evolución prevista del PIB permitiría su absorción, dejando constante la participación del gasto sanitario en el PIB. Pero es difícil dicho postular un crecimiento constante en el PIB del tamaño requerido, ya que no se ha dado en el pasado reciente. Un crecimiento en la prestación real media de un 1'6% requeriría así un incremento anual del PIB del 4'5%.

5. A. Wagstaff, et al "Equity in the finance of health care: some further international comparisons", en Journal of Health Economics, Vol. 18, 1999.

Este artículo estudia el efecto de la redistribución en los servicios sanitarios en 12 Estados de la OCDE. En el caso de España (M. Rodríguez y S. Calonge, participantes en el proyecto) se examina el hecho de que entre 1980 y 1990 baja la financiación de la sanidad pública a través de aportaciones sociales y se aumentan los impuestos, al revés de lo que sucede en la mayoría de países miembros de la OCDE. Además, junto con Holanda y EE.UU., desciende la sanidad privada como porcentaje de la sanidad global, aunque la sanidad privada no reduce su tamaño, sino que es la pública la que lo aumenta en mayor medida.

La financiación de la sanidad pública en España se vuelve de 1980 a 1986 progresiva, para empezar en ese año una tendencia más regresiva, explicable por el mayor peso que adquiere el IVA en la presión fiscal y siendo la imposición indirecta más regresiva que las anteriores aportaciones a la Seguridad Social. Pese a ello y en conjunto, la sanidad española está financiada de modo más progresivo en los 80 que en los 90. ¿Lo estará en el 2000?. Estaremos atentos a lo que puedan suponer los interesantes trabajos de Calonge y Rodríguez al respecto.

Gasto
Más que en el terreno de la financiación, encontramos en este terreno un área de trabajos más extensa. No en vano parece existir en nuestro país, y en los sistemas NHS en general, una preocupación mayor sobre el cuánto y el cómo del gasto que cómo éste se financia.

6. Uno de los primeros trabajos 'macro' omnicomprehensivos de la situación en gasto sanitario es el de J. L. Ruiz Álvarez, "El sector sanitario español: un análisis estructural", en Público y privado en el sector sanitario", VI Jornadas de Economía de la Salud, Colegio de Economistas de Valencia y Asociación de Economía de la salud, 1988.

Aunque se trata de un trabajo descriptivo valorativo (no incorpora análisis de causalidad), junto a los trabajos de L. Bohigas y P. Coll se han de considerar pioneros y de interés al respecto.

7. L. Bohigas, "El gasto sanitario en España en comparación con la Unión Europea", en Papeles de Economía Española, Nº76, 1998.

Mirada más reciente de Bohigas. En base a la renta, España está en un nivel del 97% del gasto sanitario público respecto a la media de la UE y ya a un 100% en gasto privado en salud. Detecta una muy fuerte correlación entre renta - gasto sanitario y más fuerte aún entre renta - gasto público sanitario. El análisis empírico se limita a valores medios, unas pocas correlaciones, pero manejadas con sensatez.

8. J. Barea, "Gasto público en asistencia sanitaria", en Papeles de Economía Española, Nº37,1988.

De nuevo, y será tónica de esta reseña, un trabajo de J. Barea, que entre sus diversas contribuciones se encuentra la construcción de las cuentas satélites de la sanidad española, que han permitido, a su vez, muchos otros trabajos sobre la materia del análisis y control del gasto. La sanidad supone a mitades de la década de los ochenta el 22% del gasto social en la CE mientras que en España supone el 22'5%. Sin embargo, en concreto, el gasto sanitario se sitúa al 75% del comunitario por lo que respecta a su componente público. De nuevo, "escoja usted el argumento que más le interese", tónica general en muchos textos sobre si el gasto sanitario en España es alto o bajo, aunque la capacidad de persuasión puede que acabe difiriendo mucho.

Confirma Barea la mayoría de los problemas vinculados con la universalización de la sanidad pública: 1) Conflictos entre CCAA visto el sistema de financiación. 2) Incremento en costes unitarios (inflación sanitaria) 3) Aumento de la burocracia. 4) Empeoramiento de la calidad.

Siempre las afirmaciones del prof. Barca han contado con una gran relevancia: en incertidumbre, ha acertado más veces que no se ha equivocado. De ahí que sus valoraciones sean igualmente reseñadas. Y ello, de hecho, aunque las metodologías utilizadas en la descomposición del gasto sanitario son muy controvertidas (ni que las proponga Schieber y Poullier para la OCDE), dado el sistema de cómputo del deflactor de precios sanitarios (nunca tomándolo de la sanidad privada; esto es, en realidad 'medicamentos no financiados) del peso (todo o nada) dado al envejecimiento y de la consideración final tomada como residuo, de la variación en la calidad. Aunque dicho lo anterior, por el momento no contamos con mejor alternativa para el propósito comentado.

9. A la exigencia de cordura en el manejo de los datos se refiere el trabajo de G. López, P Ibern, "Algunas consideraciones básicas para comprender las cifras de evolución del gasto sanitario", en Hacienda Pública Española, Nº134, 1995.

Los autores reclaman cautela en el análisis de dichos datos, particularmente cuando se adopta el enfoque ratio PIB, vista la distinta evolución de numerador y denominador, los grados de flexibilidad en el gasto, el impacto elasticidad renta, la interpretación diferente que merece la evolución del gasto público y del privado, su composición a la vista de los factores que inciden (el PIB explica más el gasto en consumo que el de inversión o en farmacia, para el que el referente capitativo puede ser más plausible, etc., vista la tendencia a la uniformización de precios frente al potencial comercio paralelo de medicamentos,...).

En cuanto al estudio de los factores explicativos, detectan los autores que entre 1960 y 1984 se registra un crecimiento en el gasto sanitario de 7'7% anual (tan sólo 1% justificable por el cambio demográfico). Mientras P. Coll atribuye el crecimiento real al aumento en la utilización y en la cobertura, no parece que la utilización crezca de manera importante entre 1980 y 1985. Los costes de la población jubilada se suponen 2'85 veces superiores a los de la población trabajadora (en otro trabajo Ibern eleva esta cifra a 2'95 veces). En uno y otro caso, el tomar la cifra de manera discontinua tergiversa la realidad, ya que es sabido que es la proximidad a la muerte y no la edad en si misma, lo que influye en la cuantía del gasto sanitario. En algunos países se contabiliza que en el año previo a la muerte se consume en torno a la mitad del gasto sanitario del ciclo vital de un individuo (aunque de nuevo, en nuestro país no sabemos nada al respecto). Parellada y García (Análisis Económico de la Sanidad, Generalitat de Catalunya 1995) ven que el crecimiento real lo explica efectivamente el crecimiento en la intensidad en casi un 87%.

10. Recuperemos ahora una visión más actual: J. Alonso, J. A. Herce, "El gasto sanitario en España: evolución reciente y perspectivas", en "Necesidad sanitaria, demanda y utilización", XIX Jornadas de Economía de la Salud, Asociación de Economía de la Salud, 1999.

En el análisis de dichos autores, se parte de contabilizar para 1995 un gasto sanitario total del 7'6% del PIB, siendo el privado un 1'6% y el público el 6% restante. De este último, el INSALUD suponía el 5% (3'5 billones de pesetas). Dichos datos se contraponen a los correspondientes a 1985: entonces el gasto total sanitario era del 5'7% del PIB (el sector privado un 1'1%, el público un 4'6% y dentro de éste, el del INSALUD un 4%).

Internacionalmente, todos los Estados de la OCDE tienen un perfil similar salvo Estados Unidos (con mayor sector privado que público). El gasto sanitario está entre el 5'5% y el 8'5% del PIB, habiendo crecido de forma destacable en los últimos años, sobretodo en los Estados Unidos, Alemania, España y el Reino Unido. El gasto de la sanidad privada está entre el 1 y el 2'5% (salvo los Estados Unidos, muy superior). Sobre la base anterior, se prevé que el gasto seguirá subiendo sobre todo por el envejecimiento aunque es probable que a partir del 2015 su impacto se aminore e incluso baje a partir del 2040, ya que el grupo etario del baby-boom irá desapareciendo. Podemos suponer que el gasto por persona, dado el envejecimiento, subirá un 0'68% anual entre 1996 y el 2040.
Novedoso de la contribución es el que los autores construyen sus proxis del gasto sanitario por grupo etario. junto al estudio de A. Rico, éste es el trabajo mis serio, aunque muy simple, del que se dispone.

11. J. C. Costas Terrones, G. López "La expansión del gasto sanitario y la Ley General de Sanidad", en Papeles de Economía Española, Nº23, 1985.

Un estudio pionero que acierta en la intuición de que la universalización (del mismo modo que puede ocurrir, dicho sea de paso, con el envejecimiento) puede que no represente un incremento importante en el gasto sanitario.Se trata de decisiones endógenas con cierto "trade-off' entre ampliación de cobertura y prestación real. En efecto, en un sistema sanitario administrativo y centralmente 'administrado', ampliar cobertura se puede acompañar con un deterioro de la calidad asistencial, que incentive la suscripción de seguro privado, etc. Esto es, de coste cero. Se trata, en definitiva, de un examen con datos ex ante y ex post acerca de las consecuencias de la universalización.

12. J. Barea, "Las causas de la crisis del Estado del Bienestar", Asociación Gallega de Economía Pública. Libro de jornadas, 1992.

De nuevo un trabajo de Barea: En 1990 la media de gastos sociales en la UE es del 30% del PIB; España, un 25%, habiendo crecido 42 veces en los últimos 30 años. Lo que más causa aumento en el gasto es la prestación real media y la tasa de cobertura. Aunque un problema futuro será la población envejecida, (la población mayor de 65 años gasta 3,3 veces más en sanidad, apunta Barea). Preconiza un futuro que limita el gasto en base a: 1) un importante crecimiento económico, 2) Cerrar fronteras o 3) Disminuir las prestaciones sociales.
A juicio del autor, la situación actual no es viable en el futuro, y los retoques son imperativos.

13. A. Comas- Herrera, "Is there convergence in the health expenditure of the E U Mernber States", en E. Mossialos y J. Le Grand (eds), "Health Care and Cost Containment in the European Union", Ashgate, 1999.

Desde el fin de la década de los 70 la mayoría de Estados europeos han implantado reformas importantes en sus respectivas sanidades públicas que les ha llevado a converger. Hay razones para suponer convergencia, ya que hoy en todos los Estados hay mayor bienestar y todos han sufrido al mismo tiempo las restricciones de los 70s por la crisis del petróleo y las de los 90s por los criterios del Tratado de la Unión Europea. Sin embargo, también hay motivos para suponer divergencias, como el hecho que cada Estado parte de una base diferente en su sanidad. En la realidad se comprueba que los Estados cuya sanidad pública está basada en sistemas nacionales de salud sí han convergido (entre ellos España), mientras los que tienen sanidad pública basada en Seguridad Social no lo han hecho.

A través de un análisis metodológico apropiado (modelos estructurales de series temporales), Comas ofrece una estimación rigurosa de un tema polémico, del que existía ya un trabajo precedente para España, realizado por personal de la Secretaría de Estado de Economía, presentado en nuestro congreso AES de Valladolid, y sorprendentemente no publicado.

Reconocido lo anterior, dos resultados para el consumo interno: si usted quiere comparar gasto sanitario entre países para argumentar a favor del crecimiento de la financiación pública, compare OCDE y su media ponderada (sesgo al alza provocado por EE.UU.). Si quiere lo contrario, considere sólo países de la Unión Europea, tipo NHS y de nivel de desarrollo similar (excluyendo Portugal y Grecia). Pero si adopta la primera estrategia, note que, dado la muestra que compara, está suponiendo idénticos niveles de 'deseabilidad' (la media derivada), lo cual puede ser contrario a su impulsive rechazo a los modelos de aseguramiento social y/o privado. Como dice A. Comas, el hecho de que unos exhiban niveles de gasto inferiores puede deberse exclusivamente a que los gobiernos fracasan a menudo en reproducir en la asignación de recursos públicos las preferencias sociales! (pág. 212). Cierto. Y otro comentario reiterado a mentido por Newhouse: Conviene contraponer a la ineficiencia del derroche de los asegurarnientos sanitarios (moral hazard), la ineficiencia en el lado de la financiación (exceso de gravamen de los impuestos) en los sistemas estatales. De otro modo se esta haciendo 'trampa'.

14. P. Coll, "La dimensión del sector sanitario español ayer y hoy: variaciones y causas", en Información Comercial Española, Nº 681-682, 1990.

En la primera mitad de los 80 la producción hospitalaria estaba entorno al 2% de la producción total de la economía, aumentando la pública y disminuyendo la privada proporcionalmente. Sin embargo, también aumentaba en valores absolutos la privada, porque al aumentar la población asistida por la sanidad pública, el Estado se veía obligado a concertar principalmente con hospitales privados. Añado un comentario: Eso debía ser en los 80, y no en otras etapas. Pese a lo que se pueda declarar desde todos los gobiernos, a favor de desmonopolizar la sanidad las cifras del porcentaje de concertación en el total del gasto público, excluida Cataluña y alguna otra comunidad, no ha aumentado, sino disminuido.

Las cotizaciones aumentan de 1967 a 1978 para estabilizarse después. De modo que deben ser las transferencias del Estado las que cubran los crecimientos en el gasto sanitario. ¿'Y por qué sube el gasto sanitario? El crecimiento nominal es sobre todo causa de la inflación. Del crecimiento real, 0'7 puntos son a causa del crecimiento demográfico,1,58 puntos por haber aumentado la cobertura, 1'8 puntos por mayor utilización (incluyendo envejecimiento y tecnificación) que dan un total de 4'11 % de crecimiento real anual de 1976 a 1989. Sin embargo, este período debería dividirse en dos, de 1976 a 1980, y de 1980 a 1985, en el que el crecimiento viene causado por la ampliación en la cobertura (antes ya por tanto de la propia LEGSA). Pasados estos años, el crecimiento real anual se valora en el 6'5%, más de la mitad del cual está causado por la mayor utilización.

15. J. Barea, "El gasto público en sanidad. Análisis del colectivo de beneficios", en J. Barea et al, incidencia del gasto público en España", Instituto de Estudios Fiscales, 1990.

En 1946 la sanidad pública cubría tan sólo al 30% de la población, suponía el 0'4% del PIB y el gasto farmacéutico era el 40% del total de gasto en sanidad pública. En 1960 la cobertura había ya alcanzado a un 44% de la población y suponía el 0'8% del PIB, mientras en 1987 cubría al 96% de la población y representaba un 4'5% del PIB. La UE gasta de media un 5'5%, así que estamos a un 80% del nivel medio europeo.

Ha subido el gasto por el aumento en la población protegida y por crecer el gasto real por persona protegida (aunque en los 80 ya no sube esto). Los factores que más influyen en el gasto sanitario son la renta y la estructura de la población, y como España tiene menos renta y más población joven que la media europea, por eso dedica menos porcentaje de su riqueza a la sanidad pública.

16. M. Fernández, "El gasto público en sanidad en España. Análisis de los factores explicativos durante el periodo 1976-1990", en Hacienda Pública Española, pendiente de publicación.
Más de lo mismo para otro referente temporal. El gasto público sanitario crece un 18% nominal de 1976 a 1990 por aumento en los precios que suben un 12% anual (siendo igual a un 5% real). Las partidas más dinámicas son consumo público (sobre todo gasto en hospitales) y prestaciones sociales (sobre todo farmacia).
Las causas de aumento en el gasto real: 1) La prestación real media que crece un 2'6% anual. 2) La tasa de cobertura (1'59% anual). Pero ahora la cobertura es ya universal. Por ello se debería racionalizar el gasto y mejorar la calidad a través de la eficiencia.

17. P. Coll, "Los gastos sanitarios públicos y la demanda de salud en España", en Hacienda Pública Española, Cuadernos de Actualidad, Vol.8, 1991.

La sanidad supone en 1991 un 5% del PIB, medio millón de trabajadores empleados, el 12'2% del gasto del Estado, el 6% del de las CCAA (creciendo), el 6'5% del de las diputaciones y el 1% del de los ayuntamientos (decreciendo), sumando un total de 2'5 billones de pesetas.

Primer intento de valorar las múltiples fuentes del gasto sanitario público a partir de los entes gestores. Barea lo tratará rigurosamente para el conjunto del Estado (I. Truyol lo ha hecho recientemente) y M. Rodríguez, Antoñanzas y otros, Abásolo y V Losada lo han hecho regionalmente para Cataluña, La Rioja, Canarias y Madrid. Puede que nos dejemos algún otro estudio regional, del que no tenemos constancia.

En 1974 el gasto sanitario privado suponía el 2'6% del presupuesto familiar medio. En 1991, pese a crecer un 14'4% anual, sólo supone el 22% (se diga lo que se diga, ha perdido peso relativo). ¿Alguna intuición para el 2001 (nueva Encuesta de Presupuestos Familiares)?.

18. E. Fuentes Quintana y J. Barca, "El déficit público de la democracia española", en Papeles de Economía Española, Nº 68, 1996.

Barea de nuevo, esta vez con Fuentes Quintana. El gasto en sanidad es ya del 6'6% del PIB. Seguirá aumentando, según los autores, por el crecimiento demográfico, el envejecimiento de la población, el aumento en la prestación real media, por las nuevas tecnologías y el aumento en la calidad. De 1960 a 1987 creció el gasto sanitario un 9% anual, con una elasticidad de 1'45 respecto al PIB. La tasa de cobertura crece un 4'02% de media y la prestación real media un 3'57% de media. Estas dos variables explican el 84% del crecimiento.

Sin embargo, el crecimiento en el gasto sanitario de 1980 a 1993 se redujo al 4'2% anual porque deja de aumentar la cobertura y la prestación real media crece a un ritmo de l'96% anual. La elasticidad se ha reducido al valor de 1'3. De 1994 a 1997 se prevé un crecimiento del gasto de un 2'6% anual y de la prestación real media del 2%, con una elasticidad igual a 1.

En el futuro sólo causará crecimiento en el gasto el envejecimiento de la población y la prestación real media. A medio plazo, si el PIB crece a razón de un 2'5 o 3% anual, el gasto sanitario es soportable. Pero a largo plazo necesitaríamos un sistema sanitario más eficiente, por ejemplo, creando mercados internos, controlando el acceso a los estudios de medicina y controlando el gasto farmacéutico (él más alto de Europa).

19. J. M. Domínguez, D. Ruiz, J. Sánchez Maldonado, "La dinámica del gasto sanitario en los países de la OCDE y en España: un análisis comparado", en "El Sistema Nacional de Salud de los 90", XI Jornadas en Economía de la Salud, Generalitat Valenciana y Asociación de Economía de la Salud, 1992.

Tras los trabajos de N. Sanfrutos y de Otero, comparecen a la palestra los economistas de la Univ. de Málaga, que se extenderá posteriormente a los de la Escuela Andaluza de Salud.
En esta primera radiografía, los autores destacan que en 1985, los países miembros de la OCDE destinaban una media del 7'5% de su PIB a la sanidad, y un 5%, en términos medios, a la sanidad pública. Los dos factores endógenos que más parecían haber afectado al crecimiento del gasto han sido el excedente de inflación de los productos médicos y el aumento en la prestación real media por persona. Constatan, por lo demás, que en España había bajado el gasto en hospitales concertados, y el INSALUD gastaba en 1980 el 18% de su presupuesto en asistencia primaria, el 54% en asistencia hospitalaria y ya el 20% en farmacia. Un comentario del narrador: Contrariamente a lo que piensa, el sobrepeso del gasto farmacéutico en nuestro sistema sanitario viene de lejos. Los crecimientos actuales han sostenido su participación en el gasto total, aunque al parecer no la han ampliado.

Mientras que los precios sanitarios han crecido más que el resto de precios y que el PIB, el gasto real en sanidad bajó de 1982 a 1984 y subió en los años 1985 y 1986. De 1980 a 1986 aumenta la cobertura de un 83% a un 96% de la población pero la prestación real médica ha bajado desde 1980 por ciudadano en un 3'27% anual. (¿Se acuerda el lector ahora de lo que apuntábamos sobre los costes de la universalización en los sistemas públicos?). Si se hubiese deseado mantener la prestación real media, se hubiese tenido que destinar un punto más del PIB a sanidad.
La renta per cápita es la variable más influyente en el gasto sanitario. Sorprendentemente, el aumento de población de 65 años de edad o más es significativo pero influye negativamente en el aumento del gasto. La tasa de dependencia (mayores de 65 y menores de 15) no parece tener un impacto significativo.
Punto final: España gasta incluso más en sanidad que los Estados más ricos que España cuando tenían la misma renta que ahora tiene nuestro país. Dicho de otro modo, España esta más cerca de la media europea en gasto sanitario público que no en renta per cápita.

20. A. Blanco y A. De Bustos, "El gasto sanitario público en España: 10 años de sistema nacional de salud", Dirección General de Planificación, Ministerio de Economía y Hacienda, 1996.

Es el de Blanco y De Bustos un estudio riguroso y transparente sobre la descomposición del crecimiento del gasto sanitario público. El gasto sanitario ha crecido mucho, de un 1'01% del PIB en 1960 a (un 5'45% en 1990 (5'6% real). En 1970 España gastaba el 50% de lo que la media de la OCDE gastaba en sanidad pública. En 1992 llegó al 76%.

Sobre la evolución de los precios, cabe decir que el 95% de esta partida entre 1986 y 1992 es de precios corrientes mientras que el 5% se asigna a gastos de capital. De los gastos corrientes más de un 50%, corresponden a remuneraciones, un 21 % a compras y un 22% a transferencias.

La evolución del gasto sanitario público está determinada fundamentalmente por la evolución de la prestación sanitaria media por persona. Desde 1986 la subida de los precios médicos (computados con un deflactor específico y replicable) es menor a la subida de los precios del PIB pero el gasto sanitario crece mas que el PIB. Controlados el resto de factores, la evolución de la prestación sanitaria real media resulta decisiva.
Se interrogan los autores: ¿Se podrá seguir por esta vía y cumplir los criterios de Maastricht? Sobre la misma metodología, López y Casado, en otro trabajo ya reseñado, confirman los resultados de Blanco y De Bustos, extendiéndolas en el tiempo, para comentar cómo las predicciones 'Barea' se sustentan en si la evolución de la prestación sanitaria real media futura se acaba pareciendo más a la de la primera época o a la más reciente: En este último caso, a nuestro entender más probable, aquellas hipótesis de sostenibilidad del gasto sanitario público a partir del puro crecimiento del PIB nominal no se justificarían.

21. M. Rodríguez, "El gasto sanitario privado en España: su -naturaleza y su efecto sobre la equidad del sistema", en "Salud y equidad", VIII Jornadas de Economía de la Salud, Asociación de Economía de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 1988.
Trabajo precursor de M. Rodríguez y que se basa en la Encuesta General de Presupuestos Familiares. Se parte del gasto sanitario privado de las familias que era en 1981 de escasa cuantía (de 19.288 pesetas/año), pero con grandes diferencias entre familias. La mayoría de este gasto (58'4%) era concurrente con el de la Seguridad Social. Se centraba mayormente en servicios extra-hospitalarios (27'5%), aunque también los medicamentos ocupaban un porcentaje alto del gasto, y en menor medida los seguros sanitarios. Entre los gastos no concurrentes la odontología, que suponía un l6'5% del gasto sanitario privado medio de las familias.

El gasto en términos absolutos aumenta con la renta. Pero porcentualmente se gasta más en las rentas más bajas en seguros y prótesis (como gafas) y menos en dentistas. La elasticidad renta del gasto sanitario privado (vistas las decilas y su consumo) resulta casi igual a uno, por lo que podemos afirmar que no es un bien de lujo. Sobre gastos concurrentes, el nivel de gasto es más o menos igual en todas las decilas.

Respecto al nivel de educación hay grandes diferencias en el gasto. Los universitarios gastan casi cinco veces más, que destacan en dentistas y hospitales, mientras consumen menos en medicamentos.

22. M. Rodríguez, C. Murillo y S. Calonge, "Evolución de la cuantía y naturaleza del gasto sanitario privado en la década de los 80", en Hacienda Pública Española, vol. 1/93, 1993.

El gasto sanitario privado creció un 2'6% real (13'5% nominal) en la década de los 80 en España. El público todavía más (un 15'3% nominal) así que el privado pierde peso, al contrario que en la mayoría de países de la OCDE. Entre los servicios médicos ofrecidos por el sector privado concurrentes con la sanidad pública y los no concurrentes, los primeros muestran una elasticidad positiva.

Crece más el gasto médico por hogar que el gasto medio por hogar, subiendo más los gastos no concurrentes (sobre todo el dentista, el principal gasto médico de las familias). Al mismo tiempo, los seguros privados cubren a menos porcentaje de población. Mi comentario: la mejora en la prestación sanitaria pública está marginalizando el aseguramiento privado. Algunos acuñan este proceso como 'morir de éxito'. En breve y simplificado: la mejora pública hunde la privada que pierde a sus asegurados a favor, de nuevo, de la pública, incapaz de dar respuesta financiera a la mayor utilización.

La última decila gasta 12 veces mas en sanidad privada que la primera en 1990, mientras que en 1980 era 16 veces más. Así que está claro que a más renta, más gasto sanitario privado pero, comparativamente, ha crecido más el gasto en sanidad privada por parte de las capas de menos renta de la población. En mi opinión, podemos ciertamente argumentar este último resultado en el factor elasticidad renta. De otro modo, ello, junto a 'los Mufaces' eligiendo masivamente aseguramiento privado, y un consumo de especializada pro-rico (véase el resultado de R. Urbanos al respecto), constituirían auténticos 'agujeros negros' del sistema público.

De acuerdo con los autores aquí mencionados, la elasticidad del gasto sanitario privado respecto de la renta es de 0'62, respecto a la educación de 0'26 y la elasticidad del gasto en medicamentos es muy reducida.

23. B. Álvarez, "La demanda atendida de consultas médicas y servicios urgentes en España", en Investigaciones Económicas, vol. 3, 1999.
Este artículo analiza los determinantes de la utilización de consultas al médico y a los servicios urgentes en España, a partir del cruce de información (tema éste polémico) entre la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta de Presupuestos familiares. Con buen despliegue metodológico y econométrico, la autora concluye que los principales predictores son las variables biológicas, los estilos de vida, el coste del tiempo y el lugar de residencia. La renta no obtiene resultados significativos. ¿Se debe ello a las características del sistema sanitario español (libre acceso, ausencia de copagos y racionamiento por listas de espera)? Continúa el 'puzzle': la mortalidad (Benach, Navarro y otros) si parece asociarse con la renta, aunque no el consumo!

Con un mayor detalle: consumen más quienes tienen cobertura privada, menos los que tienen hábitos nocivos (como beber o fumar), menos los autónomos y amas de casa (se supone que no tienen tiempo de esperar), menos la gente con mayor nivel educativo (salvo universitarios) y menos los habitantes del norte de España.

En las consultas urgentes la variable más significativa en el uso de dichos servicios es la enfermedad. Otras son el creer que se tiene mala salud, ser joven, vivir en una ciudad o ser exfumador.
Por lo demás, una mayor densidad de doctores favorece el acceso a la red médica pero no influye en la frecuencia de las consultas. El texto rechaza también, aunque no daremos el tema por cerrado, la hipótesis de demanda inducida.

24. J. Elola, E. Mengual, J. Velayos, "Asistencia sanitaria pública en España. Gasto y cobertura", en "Salud y equidad", VIII Jornadas de Economía de la Salud, Asociación de Economía de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 1988.

Uno de los diversos trabajos liderados por J. Elola, que ofrece una buena descripción de situación de la realidad sanitaria española, aunque no explota empírica y analíticamente algunas de las más importantes observaciones que realiza. Comparando España con Europa, detectan los autores menos gasto sanitario y menos gasto público sanitario en comparación con el gasto sanitario total. La razón principal es nuestra renta per cápita, inferior a la europea. Un reciente trabajo coordinado por J. Rey para la Fundación Alternativas,'El futuro de la sanidad española. Un proyecto de reforma', ex libris, 1999, se inscribe en una línea similar.

25. G. López, "Las propuestas de reforma sanitaria: condicionantes de eficiencia y equidad", en E. Caines et al, "Reformas sanitarias y equidad", Colección Igualdad, Fundación Argentaria, 1997.

De 1980 a 1995 el aumento en el gasto sanitario ha sido superior al crecimiento del PIB salvo durante el período que transcurre entre 1984 y 1987. En la mayoría de años ha habido desviaciones presupuestarias de volumen considerable respecto al presupuesto previsto, con sorprendente laxitud.

Datos importantes: El efecto precio relativo de la sanidad (ratio entre deflactor sanitario y PIB) es mayor a 1 pero no extremo. Cuanto más extenso es el período analizado, menor el impacto de la prestación real media, que pesa más en los últimos años tras la universalización, que anteriormente. Ello se debe a que la tecnología impacta en mayor medida en prestaciones reales, hay mayor frecuencia en los servicios, se usan procedimientos más intensivos en asistencia y se utiliza la tecnología de un modo más extensivo.

Para el futuro, con el envejecimiento que se prevé que en el 2005 será un 20% mayor que el actual, y con un crecimiento anual del PIB de 2'5%, la prestación real media sólo podría subir un 1'6% anual, por debajo de lo que ha crecido en los últimos años la utilización sanitaria. Para que todo fuera bien debería crecer el PIB un 4'5% anual.

Las alternativas de racionalización de dicho proceso se observan en el artículo desde sus efectos en la equidad sanitaria. Una continuación de dicha línea argumental se puede leer del mismo autor en Papers de Govern i Gestió Pública nº 1 (ESADE-UAB-UPF) 'Reflexiones sobre el futuro del estado del bienestar. Los servicios de salud como compromiso entre el alcance de las prestaciones, su calidad y su coste'. 1999.

26. J. Barea, "Análisis económico de los gastos públicos en sanidad y previsión de los recursos necesarios a medio plazo", Estudios de Hacienda Pública, Instituto de Estudios Fiscales, 1992.
Primera utilización de las cuentas satélites del gasto sanitario español elaboradas por el propio autor. Desde los 60, el porcentaje del PIB destinado a sanidad ha venido creciendo hasta el año 1979 y los 80, cuando se estabiliza. De 1958 a 1984 la producción de bienes sanitarios ha crecido a un ritmo del 22'2% anual (la pública un 17'3%). Sin embargo, España y sus familias gastan menos en sanidad que sus homólogas europeas.

Dentro del gasto público, vio reducida su importancia el consumo público y subieron las prestaciones sociales. La sanidad, por su parte, ha aumentado su tamaño en 5 veces desde 1960 a 1987. Dicho aumento ha significado pasar del 1'2% de la renta neta de las familias en 1960 al 7% en 1983 y a ganar cada vez más peso a medida que ganaba presupuesto y ofrecía más cobertura. El gran cambio en los 80 fue pasar de financiarse preferentemente por cotizaciones a pasar a serlo por transferencias del Estado. Lo que ha venido afectando más al aumento de gasto ha sido, aparte de la inflación hospitalaria, el aumento en la cobertura y el aumento en la prestación real media. El envejecimiento, por su parte, sólo explica el 0'38% del crecimiento. De modo que por este extremo, en el 2010 deberemos gastar un 11'6% más en sanidad (o un 0'48% más anual) y en el 2040 un 23'45 % más. Otros factores que harán aumentar el gasto sanitario: 1) El IPC sanitario. 2) La investigación y desarrollo. 3) La evolución del estado de salud de la población. 4) El cambio en la estructura familiar.

El gasto privado en sanidad como porcentaje de las rentas familiares crece de 1960 a 1975 del 1'2% al 3'9% y luego se estanca (vimos que posteriormente se reducía, en porcentaje).

27. C. Murillo, S. Calonge, Y González, "La financiación privada de los servicios sanitarios", en G. López y D. Rodríguez (eds.), "La regulación de los servicios sanitarios en España", Ed. Civitas, 1997.

El gasto sanitario total en España en 1991 fue de más de 4 billones de pesetas, el 7% de su PIB. El gasto sanitario privado medio por persona fue de 19.103 pesetas en 1991, dedicándose un 40'2% a medicamentos, un 29'9% al dentista y un 11'2% a seguros. El gasto no concurrente aumenta 5 puntos de 1981 a 1991, quedando en un 49% (aumenta proporcionalmente el gasto en dentistas y baja en consultas y hospitalizaciones). Dentro de su presupuesto, las familias dedican un 4% más de recursos a la sanidad que en los 80. El 8'5% de las rentas de los hogares van a sanidad, y si hay más de tres miembros se gasta 1'5 veces más que en los hogares unipersonales.

Hay mayor probabilidad de contratar un seguro médico a mayor renta, mayor educación y mayor edad, con diferencias entre universitarios y gente sin educación de 5'8 a 1. El artículo mencionado se basa en la explotación conjunta de datos procedentes de la Encuesta de Presupuestos Familiares y de la EESRI.

28. Ibern P. "La concentración de los costes sanitarios per cápita y el control del riesgo" Gaceta sanitaria 47, 133-39, 1995.
Artículo muy citado del autor que muestra, a partir de los datos de la mutua de funcionarios de Ayuntamiento de Barcelona (PAMEM) como un 5% de la población viene a suponer el 52% del gasto sanitario total. De ahí la necesidad de promover 'pools' de riesgo suficientemente amplios en la financiación capitativa a efectos de garantizar una descentralización creíble para la eficiente gestión de las prestaciones sanitarias.

29. M. Rodríguez, S. Calonge, J. Reñé, "Spain", en E. Van Doorslaer, A. Wagstaff y E Rutten (eds.), "Equity in the finance and delivery of health care. An international perspective", Oxford Medical Publications, Oxford University Press, 1993.

En el momento en que se realiza la mencionada investigación, sólo el 5% de la financiación de la seguridad social proviene de cotizaciones. De 1980 a 1990 los gastos sanitarios crecen un 13'5% nominal anual pero los públicos lo hacen un 15,3%.

De 1980 a 1990 la distribución de la renta antes de impuestos se ha hecho más igualitaria, pasando de un índice de Gini de 0'3852 a 0'3625. Los impuestos directos han ayudado bastante a financiar la sanidad de forma progresiva. Sin embargo, los impuestos indirectos tienen ahora más peso en la financiación de la sanidad. Así, la progresividad de los impuestos en su conjunto es más bien neutra. Las cotizaciones sociales pasan de ser regresivas a progresivas (aunque poco). Por ello, del total de pagos públicos pasamos de un sistema poco regresivo a uno poco progresivo.

Los pagos privados son bastante regresivos, ya que la última decila aporta sólo 2,5 veces más que la primera, siendo 10 veces más rica, y teniendo en cuenta que la mayoría de gastos privados son no concurrentes. Así, del total de pagos (públicos y privados) observamos un sistema proporcional, ni progresivo ni regresivo. Por ello, el paso de la financiación pública de cotizaciones a impuestos no ha supuesto un cambio en la progresividad.

En 1990 el gasto sanitario público fue de 2'656 billones de pesetas (el 78'3% del gasto sanitario total). Todas las decilas reciben más o menos igual servicios sanitarios públicos, aunque algo más de la tercera a la séptima decila. Pero si observamos la gente que hay en cada decila vemos que los ciudadanos de la primera y la segunda (un 15'53% de la población) reciben un 19'17% de la sanidad pública, mientras que las decilas novena y décima (un 2 1'5 % de la población) reciben un 18'9%. Ello también es porque hay más ancianos en las primeras decilas que en las últimas. Si comparamos con la renta, las decilas bajas reciben más sanidad porcentualmente: la primera y la segunda decila, que representan un 6'6% de la renta nacional reciben el 19'17% de la sanidad pública.

Perspectiva autonómica
30. G. Carmona, J. S. Gómez, J. Martín Martín, J. M. Martín Moreno, A. Molina, D. Ruiz, J. Sánchez Maldonado, N. Sanfrutos, "Criterios de asignación territorial de recursos sanitarios", en "El Sistema Nacional de Salud de los 90", XI Jornadas en Economía de la Salud, Generalitat Valenciana y Asociación de Economía de la Salud, 1992.

Primero de los trabajos de algunos de los autores que reincidirán en el tratamiento de la desigualdad territorial en el gasto sanitario, y que anticipan, como conclusión, que hace falta revisar las vías de financiación actuales donde el INSALUD es a menudo la única vía de financiación, y ahondar en la igualdad en el servicio en todo el territorio español.

31. J. S. Gómez, A. Molina, J. Sánchez, "Algunas consideraciones sobre la financiación autonómica de la sanidad", en Papeles de Economía Española, Nº48, 1991.

El sistema de reparto de dinero del INSALUD no es apropiado, a juicio de los autores, porque se producen disparidades territoriales en varios indicadores significativos. Se reparte a las CCAA de Andalucía, País Valenciano, Cataluña y Galicia según el coste efectivo de la sanidad en el año anterior a la transferencia, beneficiando a Cataluña y Andalucía. Se deberían distribuir los fondos acorde con la población de cada CCAA y con las diferencias de necesidad sanitaria.

32. J. Sánchez Maldonado, J. S. Gómez Sala, "La financiación territorial de la sanidad: especial referencia a España", en Papeles de Economía Española, Nº76, 1998.

Juzgan los autores que la financiación de la sanidad ha sido insuficiente en las décadas de los 80 y 90. Es difícil desacelerar el gasto en sanidad por varias razones, (expectativas ciudadanas, lobby sanitario o las aspiraciones retributivas de sus profesionales).

Debería existir, para tratar de evitar tensiones financieras territoriales, una más clara separación entre financiación ordinaria y redistribución de recursos. Se debe considerar no sólo la demografía y la renta, sino también la edad /morbilidad. Las CCAA que más dinero necesitarían, si consideráramos dichas variables, serían Asturias, Galicia, Castilla y León, Andalucía, Castilla La-Mancha y Extremadura. Si nos fijamos en las zonas que más pacientes importan daríamos más dinero a las CCAA más ricas, y si repartimos el dinero basándonos en el nivel de precios de cada CCAA estaríamos eliminando los incentivos a buscar precios más bajos en las compras.

A juicio de los autores, hoy por hoy, mejor sería distribuir los recursos basándonos en la población de derecho de las CCAA, ya que es un sistema más robusto, imparcial, sencillo e indiscutible. Por lo demás la financiación a la sanidad debería estar dentro de la financiación general de las CCAA, y se deberían elaborar presupuestos realistas.

33. J.C. Costas Terrones, "Equidad territorial en España. Condicionantes económicos e institucionales", en "Salud y equidad", VIII Jornadas de Economía de la Salud, Asociación de Economía de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 1988.

Sobre el gasto sanitario público de 1980 a 1987, el autor destaca los rasgos siguientes: 1) La tasa de cobertura crece del 83 al 96%. 2) El gasto sanitario real crece de 1980 a 1982, decrece de 1983 a 1984 y vuelve a crecer de 1985 a 1988. 3) El gasto por persona protegida decrece en un 13% aunque desde 1985 se va recuperando. Es por ello que, en un momento de moderación en el gasto como éste no fue el mejor momento para traspasar a las CCAA de Cataluña y Andalucía las competencias en sanidad. Ahora, cabe esperar que con el aumento real en el gasto las relaciones entre estas CCAA y el INSALUD mejoren.

El sistema LOFCA no es un sistema general sino ad hoc para cada transferencia. Y el reparto financiero surgido con la LGS, basado en la población, tiene los siguientes problemas: 1) No todo el mundo gasta igual en sanidad, sino que lo hacen más los ancianos y los menores de 7 años. Deberían además considerarse otras variables que inciden en los recursos sanitarios. 2) Hay un mal control de los beneficiarios de cada CCAA. 3) Deducir los gastos comunes del INSALUD antes de transferir a las CCAA puede generar clientelismo entre las CCAA con la sanidad transferida.

34. G. López, J. E. Corona, J. Figueres, "Estudi del sistema de financiament autonómic de la sanitat", Col-lecció Fulls Económics, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya, 1992.

El actual modelo de financiación no es satisfactorio, en general, por no cumplir los principios de equidad horizontal, por introducir disputas CCAA - INSALUD y por ser excesivamente flexible a los momentos políticos, generando confusión, inestabilidad e incertidumbre.

En 1987 Cataluña destinaba el 4'6% de su PIB a sanidad (España el 5,5%) y el 3'7% de su PIB a sanidad pública (España el 4'4%). Así vemos que Cataluña está entre un 30 y un 40% por debajo de lo que le correspondería estar en gasto público en sanidad de acuerdo a su renta per cápita. Aparece en este trabajo de manera patente la capacidad explicativa de la renta sobre el gasto sanitario. Aunque, claro está, una cosa es la capacidad predictiva y otra muy distinta la justificación teórica de su inclusión en la financiación. Sin embargo, negar lo primero y no posibilitar (vías de corresponsabilidad fiscal) lo segundo, es el peor, a juicio del autor, de los posicionamientos posibles.

35. J. Figueras, "La equidad territorial en la financiación de la sanidad desde la óptica del sistema comparado. Aspectos teóricos y simulaciones empíricas", en "Seminario sobre la distribución entre las comunidades autónomas de los recursos públicos de la sanidad", Institut d'Estudis Autonómics, Generalitat de Catalunya, 1992.

Si nos fijamos en la distribución de recursos per cápita, Aragón, Cantabria, Madrid y la Rioja tendrían un 10% de fondos mis de lo esperado.

Calculando el uso que hace la gente mayor de la sanidad obtenemos que quien más debería recibir es Aragón, pero una cantidad inferior a la que actualmente recibe. Calculando por morbilidad, Andalucía, Canarias y las Baleares deberían recibir más. Por nivel socioeconómico los cambios son mínimos respecto de la realidad. Empiezan con este trabajo (anteriormente, Ortún, Bohigas, Sanfrutos y otros habían elaborado su parte teórica), los estudios de simulación de alternativas, con fuerte base empírica (Rico, López y otros, en esta línea).

36. G. López, 'Financiación autonómica y gasto sanitario público en España", en Papeles de Economía Española, N276, 1998.
El sistema sanitario público español puede seguir como hasta ahora (subvenciones del Estado a las CCAA) bajo la dinámica de lo que se denomina un enfoque gasto, o se puede favorecer un nuevo proceso de mayor corresponsabilidad fiscal (o 'espacio fiscal'), que podría mejorar el control del gasto y la financiación de los diferenciales de utilización.

Si no se desea la segunda estrategia, el primero de los enfoques podría instrumentarse a través de dos fondos separados. El primero, el de reequilibrio, compensando diferencias en la oferta y utilización y niveles específicos de equidad deseados. El segundo, por la vía de la garantía de suficiencia financiera, sobre la base de distintos ajustes: 1) por población desplazada, 2) Costes de investigación y docencia. 3) Igualación de la capacidad real de prestación de servicios. 4) Demografía.

37. G. López y otros, "La evaluación de las políticas de servicios sanitarios en el Estado de las autonomías", Informe BBV, Ed. Fundación BBV Año 2000.

La capacidad de financiación per cápita de la sanidad autonómica es muy similar entre las diferentes CCAA, con rango y coeficiente de variación menores a la mayoría de países europeos, contrariamente a lo que a menudo se postula. Pero el sistema de reparto actual es muy mejorable.

Se detectan cambios en el sistema sanitario, tras la asunción territorializada de competencias, aunque de nuevo, de escasa entidad, exceptuado, sí acaso, el País Vasco. Dentro del sistema general, la restricción financiera y el miedo a asumir mayores costes políticos que los imprescindibles, frena los cambios en la política sanitaria. B, González y otros, en aspectos de organización y gestión (explotación de datos-fuente de la EESRI), E. de Manuel y otros (Encuestas de Salud diversas), L. Pellisé y otros (Datos de gasto y financiación, Ministerio de Economía y Hacienda y Ministerio de Sanidad), G. Bardají y otros (aspectos legislativos- fuente) y A. Rico y otros (Eurobarómetro, Encuestas CIS de satisfacción, etc.) son los principales aportantes a este extenso trabajo.

38. G. López, "El nuevo sistema de financiación autonómica de la sanidad", en Revista de Administración Sanitaria, Vol.II, Nº6, 1998.

A juicio del autor, el último acuerdo de financiación no es bueno por: 1) los particularismos'ad hoc' que introduce 2) por los mecanismos de financiación, en los que se basa, en demasía coyunturales y dependientes de la evolución de la presión fiscal. 3) Por los parámetros de distribución territorial aceptados, ignorando una vez más el ajuste demográfico, compensado en todo o en parte por otros criterios menos explícitos. El artículo ofrece una argumentación en contra de soluciones de 'descentralización de gasto' supuestamente simples, apolíticas y de consenso: su infactibilidad convierte en irrelevantes a dicho tipo de propuestas.

Ni en España ni en el paradigmático Reino Unido, los temas relativos a la financiación territorial de la sanidad discurren por este tranquilo cauce. Resultado del estudio comentado es que si comparamos el gasto per cápita territorial medio observado en relación al estatal en Inglaterra, una tercera parte de las variaciones se explican por variables sociosanitarias, una tercera parte por variables demográficas, y una tercera parte por ajustes por diferenciales de costes de provisión sobre la geografía. Por
lo demás, tanto las variaciones internas de Inglaterra como las externas entre Gales, Escocia, Irlanda del Norte e Inglaterra, son muy superiores a las diferencias observadas en España.

39. J. Nieto, J. M. Cabasés, G. Carmona, "Equidad y eficiencia en la distribución territorial de recursos financieros para la sanidad en España. Análisis teórico y empírico", en Hacienda Pública Española, Nº21/1993, 1993.

La financiación de la sanidad establecida por la LGS es muy diferente al modelo de la LOFCA que incluye variables adicionales a la población. La LGS sólo considera la población de la CCAA con algunas modificaciones menores y se adapta a la transferencia que se otorga a cada CCAA, generando problemas de suficiencia y equidad. La búsqueda de criterios para formular parámetros robustos de distribución territorial de recursos es el objetivo del artículo. Un desarrollo del cual, puede encontrarse en J. Cabasés en Revista de Administración Sanitaria, Vol.ll, Nº26, 1998.

40. J. M. Cabasés, 'La financiación sanitaria autonómica. Base para una propuesta", Documento de trabajo, Universidad Pública de Navarra, 1998.

La sanidad supone el 36% del presupuesto público. Pese a tal cantidad de dinero, existe una percepción de agravio por parte de diferentes territorios del Estado. En 1994 el Consejo de Política Fiscal y Financiera fija el aumento del gasto sanitario en el crecimiento del PIB con medidas para dificultar el endeudamiento. La base de reparto se establece en la población con ajustes por desplazados y formación. Pero el gasto sanitario sigue creciendo por encima del PIB.

Problemas: que la fórmula actual es una fórmula ad hoc, percibida como provisional y percibida como mejorable y posible de ser más equitativa. El modelo LOFCA está agotado y vamos hacia la corresponsabilidad fiscal y a que cada CCAA tenga garantizada la financiación capitativa, al menos en un 90% de la media. No se discute tanto el reparto como la solidaridad y la suficiencia.

41. A. Rico, "¿Es la descentralización sanitaria una reforma deseable? Expectativas teóricas y experiencia comparada", en E. Caines et al, "Reformas sanitarias y equidad", Colección Igualdad, Fundación Argentaria, 1997.

42. A. Rico, "Descentralización y reforma sanitaria en España (1976-1996). Intensidad de preferencias y autonomía política como condicionantes para el buen gobierno", Centro de Estudios Avanzados en Ciencias Sociales, Instituto Juan March de
Estudios e Investigaciones, 1998.

Aunque el principio de la descentralización sanitaria más aludido sea el de la equidad territorial, el desarrollo de las transferencias depende del poder de negociación de una de las CCAA, no cumpliéndose siempre el criterio redistributivo de idéntico gasto per cápita. Pero es que ya en 1986 se parte de un sistema inequitativo: mientras Cantabria recibía un 22% más que la media del Estado, Castilla y León y Galicia recibían un 20% menos. Esta
desigualdad, aún más pronunciada en el pasado, se sigue dando hasta 1993 aunque se moderan las diferencias ya que (comparativamente) crece más el gasto en las CCAA donde se gastaba menos.

Así, vemos que la descentralización sanitaria ha supuestos relativamente recursos adicionales para las CCAA forales, Canarias y Galicia, negativos para Andalucía, mientras Cataluña y la Comunidad Valenciana, a juicio de su autora, ni se han visto perjudicados ni han mejorado. Sobre endeudamiento, las CCAA que más se endeudan son las que tienen mayor nivel de gasto de partida (tal vez porque una mayor oferta produce, a su vez, una mayor demanda). Normalmente las CCAA que tienen o reivindican competencias en sanidad son las que gastan porcentualmente más de su presupuesto en sanidad (no es así Cataluña).

El criterio de reparto de fondos, el capitativo simple, no se corresponde con los objetivos de equidad de la LGS que, además, no se aplica dentro del territorio INSALUD y fuera está condicionado a negociaciones bilaterales. Pero todo esto está ya más regulado desde 1994.

43. G. López, "La capitación en la financiación territorial de los servicios públicos transferidos: el caso de la sanidad y la educación", Ministerio de Sanidad y CRES, 2000.

Existe, como era esperable, una correlación negativa entre ajuste demográfico para la financiación educativa y la sanitaria. Andalucía, Galicia y Canarias se benefician de que no se realice dicha compensación, pero para Cataluña y País Valenciano sus efectos son más bien escasos, no resolviendo en el primer caso las tensiones que genera la actual insuficiencia financiera. De las CCAA del artículo 143 sólo tres o cuatro (dependiendo del cálculo empírico) se benefician del sistema compensatorio. Subir la corresponsabilidad fiscal a través la participación de las CCAA en una cesta de impuestos arroja resultados menos inequívocos.

44. A. Rico, "La descentralización sanitaria en España: el camino recorrido y las tareas pendientes", en Papeles de Economía Española, Nº76, 1998.

Texto reciente de la autora que desde una perspectiva netamente política y sociológica enjuicia la evolución de la política sanitaria en el nuevo estado de las autonomías. Para Rico, la descentralización aumenta potencialmente la efectividad en el gobierno de la sanidad. Pero suben los déficits luego sufragados por el Gobierno central. Se registra, además, una escasa tarea de coordinación y ciertas áreas de solapamiento.

¿Por qué aumenta el gasto en sanidad? 1) Por variables exógenas. 2) Porque la lucha entre el Ministerio de Sanidad y el de Economía cuenta con nuevos actores a favor del primero: las CCAA. 3) Las CCAA no sufren las consecuencias de gastar más porque no recaudan. 4) Las CCAA reciben más directamente la influencia de la voluntad de los ciudadanos. Debería haber más transparencia sobre lo que se quiere y se está dispuesto financiar y no el elevado déficit que observamos.

Perspectivas sectoriales
45. G. López, "Oferta de cuidados de salud y políticas de empleo en el mercado sanitario público", en Hacienda Pública Española, vol. 1/93, 1993.

En España, para moderar el gasto sanitario en su partida de personal parece haberse preferido moderar salarios antes que limitar la entrada a nuevo personal sanitario. Ello ha repercutido en una merma en los incentivos de los profesionales y en una disminución de su productividad. Dicha política se puede explicar por ser el nivel más endógeno en el control del gasto de personal. Como resultado, en España ha aumentando el número de médicos en el sistema público de salud y han bajado sus salarios reales, aunque se ha producido cierta recuperación posterior al empuje de las huelgas médicas. Sin embargo, no parece incrementarse la motivación entre los profesionales, ya que las medidas que se toman tienen un cariz generalista que no distingue entre los diferentes sectores y médicos particulares.

No es recomendable esta política de precios (cambios en la oferta de empleo) independiente de la política de cantidades (política de rentas). Al estar interrelacionadas, se pueden generar (y se generan) consecuencias en las actitudes de los doctores y en su productividad. Y el comportamiento del doctor es clave para la eficiencia del gasto sanitario.

Los datos utilizados proceden de las Encuestas de Salarios y de diversos Informes Económico-Funcionales de INSALUD, y su análisis se limita al ámbito hospitalario.

Un trabajo que analiza plantillas y variaciones de la Productividad a partir de datos -fuente puede encontrarse en B. Arruñada, dentro de G. López y D. Rodríguez, 'La regulación de los servicios sanitarios'. FEDEA, Civitas, 1996.

46. J. Puig, "Crecimiento e inflación en el sector hospitalario español", en Hacienda Pública Española, vol. 1/93, 1993.

Los gastos laborales evolucionan según: 1) Número de horas trabajadas. 2) La estructura del empleo por categorías. 3) La retribución media. 4) La estructura relativa de la retribución media.
En el texto se computa el deflactor hospitalario corriente, el deflactor hospitalario laboral y el no laboral y se observa: 1) El deflactor hospitalario es más alto que el defiactor del PIB y también que el deflactor en los servicios (aunque sólo en un 10%). Así que la subida de precios afecta más a los hospitales. 2) El deflactor laboral es muy superior al del PIB (y algo inferior al índice de costes salariales generales). 3) El deflactor no laboral es inferior al del PIB. 4) El precio de los inputs hospitalarios sube más deprisa que el resto de servicios sanitarios.

De 1974 a 1985 el gasto hospitalario ha crecido un 25% anual, doblando su peso en el PIB (de 1'21% a 2'57%) e incrementando su peso en el gasto global sanitario (de 24'6% a 42'7%). A partir de 1979 se desacelera pero su crecimiento global se explica, en gran parte, por el gasto laboral. La elasticidad respecto al PIB es de FS.

La diferencia entre el aumento de precios hospitalarios y el resto de precios es de un 3%, siendo su elasticidad mayor a uno tanto respecto al PIB como respecto a los gastos sanitarios en general (salvo un pequeño periodo, de 1979 a 1985). Las causas del aumento de precios son: 1) La inflación general. 2) La inflación hospitalaria. 3) El aumento de la población asistida. 4) La variación en la estructura demográfica (más ancianos). 5) Variación en la utilización de recursos. 6) Aumento en la intensidad de recursos por paciente. (1) y (2) explican 2/3 del crecimiento y (5) y (6) explican el crecimiento real (sobretodo 6). De cada 100 pesetas que se gastan de más en un hospital, 63 son por inflación, 16,4 por más intensidad en los recursos y 8'9 por más utilización. Aunque en el factor "intensidad en los recursos" no se genere proporcionalmente mano de obra, sí que genera la suficiente para que no se pierda mano de obra.

Conclusiones: 1) El sector hospitalario crece en tamaño y gasto de 1974 a 1985. 2) La inflación hospitalaria es mayor a la general, sobretodo por los salarios. Un texto del mismo autor en la línea anterior es: J. Puig, "Creixement, ocupació i tecnologia en el sector hospitalari espanyol", Col-lecció Fulls Economies, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya, 1993.

47. H. De Jouvenal, "Los desafíos del envejecimiento demográfico en el horizonte del 2005", en "El salario social. El envejecimiento de la socieda", IV Jornadas de Economía de los Servicios Sociales, Asociación de Economía de la Salud, 1990.

Pese al factor envejecimiento, la OCDE no prevé que el gasto en sanidad suba mucho en Europa, aunque haya serias diferencias entre Estados (Alemania y Dinamarca bajarán sus gastos un 5-10% respecto a 1980, mientras Holanda o Gran Bretaña los aumentarán de un 20 a un 30% respecto 1980).

Pero esto es discutible ya que se basa en una tasa de fecundidad que bajará hasta 21, una esperanza de vida dos años superior a la actual, que no habrá aumento en el gasto sanitario real y que el aumento de población mayor de 65 años se compensa por un descenso de población infantil.

48. N. Ahm, "Economic implications of the demographic change in Spain: Call for research", Texto Express 99-02, FEDEA, 1999.
Uno de los factores más importantes en el campo de políticas públicas y sociales del siglo XXI es el envejecimiento de la población, ya que a menudo es causa de elegibilidad para recibir ayudas y prestaciones. Deberá darse una acomodación de todas las instituciones ya que más gente recibirá ayudas y menos gente las sufragará.

En el sistema de seguridad social habrá una presión considerable en la década del 2020. Hasta entonces bien, ya que, gracias al paro, los que se retiren serán sustituidos. Pero en el 2020 ya no. Crecerá mucho el porcentaje de población anciana (de 25 a 31% en el 2021, y un 55% en el 2046). En los próximos 20 años lo que sí crecerá bastante es la población de más de 80 años (los más caros para el sistema).

49. R. Novell, J. R. Borrell, "Mercado de medicamentos en España, diseño instítucional de la regulación y de la provisión pública", en Papeles de Economía Española, N276, 1998.

El gasto per cápita España se sitúa por encima de la media, aunque contrariamente a lo que acontece en muchos otros países de nuestro entorno, nuestro problema se relaciona en mayor medida con un consumo excesivo que con sus precios relativos. Así por ejemplo, de los crecimientos recientes en gasto entre 1990-1996, más de dos tercios viene explicado por el número de recetas per cápita. Los precios inciden especialmente en el componente de consumo (en torno al 15%) de nuevos productos (en el mercado durante menos de 5 años), ya que más que duplican los precios de los productos antiguos (con 10 a 15 años de antigüedad), aunque no en el conjunto (entre 1993 y 1996 la evolución del índice de precios de especialidades farmacéuticas incluso deviene negativa). Como consecuencia de ello, el coste real por receta es el principal factor que explica el crecimiento de la prestación farmacéutica real por persona protegida.

Dicho resultado puede contraponerse al de López y Mossialos, que comentamos más adelante. El cómputo de la evolución de los precios de los medicamentos, en este caso a partir de las revisiones de Farmaindustria, y su aplicación al gasto en medicamentos de Insalud constituye la base de comentario de los autores.

50. E. Costas, "El gasto farmacéutico público y el acuerdo de la subcomisión: una nota", en Papeles de Economía Española, Nº76, 1998.

El gasto farmacéutico ha crecido más que el PIB y más que el gasto sanitario en su conjunto. Del 21'76% del gasto sanitario en 1990 se ha llegado al 26'83%. Algo desmedido, a juicio del autor, teniendo en cuenta que en países como Alemania supone tan sólo el 11'8%.
Las medidas del Gobierno han sido tímidas y débiles. No se aplican aproximaciones que han probado ser útiles en otros Estados, tales como el "presupuesto indicativo" (fijar lo que un doctor puede recetar), el "presupuesto global (consistente en que si un doctor receta de más se le reduce el salario), las "referencias médicas" (directrices obligatorias para los doctores) o la "cláusula de economía sanitaria" (consistente en que antes de financiar públicamente un medicamento se pruebe su eficacia). Además, se lleva a cabo una mala política de genéricos.

51. J. López Bastida, E. Mossialos, "Spanish drug policy at the crossroads", en Lancet, Vol.350, 1997.

El mercado farmacéutico español es el séptimo mundial, ocupando el 25'3% del gasto sanitario. Ahora se han establecido algunas medidas como limitar los precios, reembolso de dinero por parte de las industrias (sobretodo por los nuevos productos recetados por los médicos) y exclusión de medicamentos de las listas públicas. Hay poca costumbre de recetar genéricos. Control de precios inútil, ya que las empresas elaboran nuevos productos caros. Tampoco funciona la idea de recetar nuevos productos más baratos de igual contenido. No hay penalizaciones sobre la prescripción de cada doctor. Y pese al copago, la gente cada vez paga menos porcentaje de los medicamentos que usa (fraude por parte de los ancianos).

El gasto farmacéutico ha crecido un 264% de 1980 a 1996, mientras los precios de los medicamentos han bajado un 39% y la cantidad de medicamentos recetados ha crecido un 10%. Pero al recetarse nuevos medicamentos (más caros) no se controla el gasto. Las recetas de nuevos medicamentos han crecido un 442% de 1980 a 1996.

52. J. Puig, "Gasto farmacéutico en España: efectos de la participación del usuario en el coste", Investigaciones Económicas, segunda época, volumen XII, número 1, enero 1988, pp. 45-68.

Las prestaciones farmacéuticas suponen un quinto del gasto de la Seguridad Social y el 80% del consumo farmacéutico del país. De 1975 a 1985 baja el número de recetas por persona pese a que se aumenta entre los ancianos. Mientras en 1975 un pensionista consumía un 91% de los medicamentos que consumía un activo, en 1985 consume un 313%. El grupo de jubilados, además, consume el 50% de las recetas suministradas. Al tener los medicamentos un coste cero para ellos, mientras que para los activos supone un 34% del precio, la media de pago por parte de los ciudadanos de los medicamentos es de un 16%.

Tales altos niveles de consumo por parte de ancianos tienen una importante causa en el fraude, que atrae al 30 ó 40% de las recetas de los activos, que son adquiridas por jubilados a precio cero.

La elasticidad del consumo frente al precio pagado por el usuario es de -0'13 y de -0,22 para el gasto.

53. Ibern P y C. Murillo: 'Posibilidades y límites de la transferencia de riesgo a intermediarios en el sector salud". Documento de Trabajo de la Fundación BBV, en colaboración con el CRES, 1998, Centro Ciencia, Tecnología y Sociedad.

Trabajo similar al antes comentado, sobre la misma base, aplicada ahora al gasto farmacéutico, y que deriva el resultado de que el 1 % de la población consume el 18% del gasto farmacéutico. Su asociación estadística al total del coste sanitario y al hospitalario, dado su carácter retrospectivo, cabe considerarlo una menor aportación al análisis, y por tanto susceptible de nueva investigación.

54. B. Rodríguez, 'Factores asociados al gasto farmacéutico", en "Necesidad sanitaria, demanda y utilización", XIX Jornadas de Economía de la Salud, Asociación de Economía de la Salud, 1999.
En 1997 el gasto farmacéutico medio del INSALUD es de 20.481 pesetas por habitante, en un margen (entre provincias) que va de 11.969 y 25.338 pesetas. Las variables que más explican la variabilidad entre provincias (aunque no mucho) son la renta, la dispersión de la población, el porcentaje de población con más de 65 años y el porcentaje de población con menos de 3 años. Cabe decir que la renta por si solo explica el 67% del gasto farmacéutico.

55. R. Nonell, J. R. Borrell, "Demand for medicines, regulatory policy and Govermnent - firms relationship in Spain", Document de Treball Nº0897 Departamento de Política Económica y Estructura Económica Mundial, Universidad de Barcelona, 1999.

El 68% del coste de los medicamentos es financiado por la sanidad pública, un 17% son ventas a hospitales (entre ellos los públicos), un 10% son prescripciones médicas no financiadas por el sistema público de salud y un 5% son compras sin receta. En los últimos 35 años el porcentaje de medicamentos financiados por la sanidad pública y el volumen que ésta asume en el coste de las medicinas ha crecido mucho. Desde 1967 la sanidad pública es el principal consumidor y aceptó financiar casi todos los medicamentos salvo dietéticos y cosméticos. Pero en 1981 y 1986 se eliminaron algunos de la lista de medicamentos sufragados por la sanidad pública y desde 1990 los medicamentos nuevos no entran automáticamente en dicha lista, sino que deben ser autorizados.
De 1965 a 1994 aumenta la factura de medicamentos de la sanidad pública en un 6'8% anual y la razón principal es el aumento en el consumo de medicamentos por persona cubierta (un 9'62% anual), habiendo un descenso en los precios de los medicamentos de un 5'34% anual. El crecimiento de la población (0'7% anual) y el aumento de la población cubierta (2'18% anual) no justifican mucho el aumento en el gasto farmacéutico por parte del Estado.

La renta, la producción sanitaria y los precios en el sector de la salud tienen relación positiva con la demanda de medicinas en la sanidad pública. Debido a la rigidez de la demanda, tienen efectos positivos en el control del gasto las medidas de controlar los precios y hacer participar al beneficiario en el coste del medicamento, pero no tanto retirar medicamentos de la financiación pública ya que los doctores, sencillamente, recetan otros.

56. F. Lobo, "La creación de un mercado de medicamentos genéricos en España", en G. López y D. Rodríguez (eds.), "La regulación de los servicios sanitarios en España", Ed. Civitas, 1997.

El Estado gasta en España 610 mil millones de pesetas en medicamentos (1993), suponiendo un porcentaje del gasto sanitario público mayor que la media de la UE. En 1992 hay 57 productos genéricos suponiendo el 0'7% de las compras del sistema público (4.189 millones de pesetas). Sólo son importantes en el campo de las insulinas (al representar un 30% de este mercado). La mayor utilización de genéricos o del producto más barato a la venta (dentro de una gama de productos de igual composición) supondría unos ahorros modestos pero nada despreciables a la sanidad pública, de entre el 0'6 y el 1'3% del gasto en medicamentos, aumentando cuantos más genéricos se recetaran. Cálculo realizado sobre supuestos de ceteris paribus en hábitos prescriptores e hipótesis de importe medio de receta de genérico a mitad del de marca.

57. F. Lobo, "Medidas recientes del INSALUD y otros servicios de salud dirigidas a orientar la prescripción de medicamentos hacia la eficiencia", en "Necesidad sanitaria, demanda y utilización", XIX Jornadas de Economía de la Salud, Asociación de Economía de la Salud, 1999.

Estudio de las medidas económicas en medicamentos de 1995 desarrolladas por las CCAA con competencias en sanidad y el INSALUD.

Tradicionalmente se atribuía una elasticidad muy baja a los medicamentos. Con la financiación pública los médicos no tienen incentivos para tener en cuenta el coste del medicamento recetado para el erario público. Pero con la introducción de la gestión con criterios de eficiencia, esto se aminora. Sin embargo, la prescripción de medicamentos por sus nombres genéricos es muy baja, siendo los que más la Comunidad Valenciana y el INSALUD.
Sobre la introducción de un presupuesto por recetas o por una cantidad máxima de gasto en medicamentos, el País Vasco, Navarra, Cataluña, Galicia, Canarias e INSALUD desarrollan diferentes sistemas con algunas características comunes y otras diferentes, aunque la mayoría son a nivel orientativo. Como mal dato, podemos decir que las evaluaciones sistemáticas realizadas son relativamente pesimistas respecto al éxito de dichas medidas.

58. C. A. Juárez, F. Antoñanzas, "El gasto sanitario público y sus fuentes de financiación en la Rioja", en "Efectos del proceso de integración europea sobre la salud y los sistemas sanitarios", XII Jornadas de Economía de la Salud, Asociación de Economía de la Salud, 1992.

El gasto sanitario público en la Rioja era al principio de la década de los noventa de 65.000 pesetas per cápita, sumando un total de 17.122 millones de pesetas. Si tuviese transferida la sanidad acumularía un déficit de entre 500 y 1.400 millones de pesetas debido a importantes lagunas contables.

59. J. Barea, I. Abásolo, "Estimación del gasto sanitario autonómico: una propuesta metodológica aplicada a Canarias", en Hacienda Pública Española, vol. 150, 1999.

En 1993 el gasto sanitario total en las Canarias supuso el 7'7% del PIB (superior a la media española), representando 122.440 pesetas per cápita. El 52'6% de la demanda procede del sector público, que produce el 5l'6% de los bienes, aunque en servicios hospitalarios y ambulatorios sólo el 3 1 % forma parte del sector privado. Hay que decir también que el sector público financia más de la mitad de los servicios del sector privado, habiendo por ello una mayor dependencia del sector privado hacia el público de la que hay en España.

El gasto público supone el 77% de la financiación sanitaria total (como en España). El 65'7% de los bienes financiados públicamente son producidos por el sector público. De su presupuesto el 74% va a remuneraciones, el 24% son consumos intermedios y el 2% a depreciación de capital. El principal actor de la sanidad pública es la Seguridad Social, con un 80% de la demanda y la producción, aunque las corporaciones locales pesan más que en España, con un 13%. Ello puede ser porque tarda más en llegar la universalización a las islas, pero los autores creen que es por la voluntad de los cabildos desde que se constituyeron. Las Mutualidades de Funcionarios (3'5%) tienen un peso menor que en España.

Sobre las partidas del gasto sanitario público, Canarias gasta cinco puntos más que España en hospitales, mientras que en ambulatorios gasta 5 puntos menos y P6 menos en farmacia.

El gasto privado en seguros supone tan sólo un 3 % (España 11 %) mientras que en ambulatorios y farmacia es un 15% (más que en España). El gasto público compensa esta situación, siendo mayor donde el gasto privado es menor. La mitad del gasto privado es concurrente.

60. V. Valera et. al, "El gasto sanitario en la Comunidad de Madrid y su financiación", Dirección General de Estudios y Análisis de Recursos y Organizaciones Sanitarias, Consejería de Salud, Comunidad de Madrid, 1995.

El gasto sanitario de 1986 a 1990 aumentó un 15'9% en pesetas corrientes y un 8,4% en pesetas constantes, lo que supuso que el peso del sector público en la sanidad madrileña no variara de un 75%, reduciendo su peso el INSALUD (que pasa de un 63% a un 59% de 1986 a 1990, y obtiene niveles de crecimiento anual nominal del 3'4% pero de decrecimiento real del 3'3%) y las mutualidades públicas y aumentándolo los ayuntamientos, la Comunidad Autónoma (que pasa de un 7'44% a un 10'37% de 1986 a 1990), el Instituto Social de la Marina y las mutuas de accidentes de trabajo. En el sector privado (que no varía de peso) suben las mutualidades (de un 4'5% a un 5'6% del gasto total sanitario, de 1986 a 1990) y las instituciones privadas sin ánimo de lucro (de un 0'11 % a un 0'28% en el mismo periodo).

Las familias tienen un aumento en el gasto en sanidad dos décimas por debajo del gasto público. Compran los servicios de dentista (30%), medicinas (27%), gafas y otras prótesis (8'8%), hospitales (6'1 %), servicios médicos (6'4%) y compra de seguros (18,4%).
Las partidas que más han subido han sido inversión (con crecimiento del 48'3% nominal y 38'7% real en el periodo), transferencias corrientes, y farmacia, mientras que personal, bienes corrientes y servicios y amortizaciones son las que más han bajado. La atención primaria supone un 28% del gasto sanitario en Madrid (no ha variado), la atención especializada ha pasado del 68'5% al 66'7%, salud pública del 0'7% al 1'8%, formación del 1'3% al 1'5% y administración del 09% al 1'6%.

El gasto sanitario medio en la Comunidad de Madrid es un 25% más elevado que la media española, y Madrid capital obtiene 14 puntos más que la Comunidad. El sector privado es también un 25% mayor que en España.

61. C. Murillo, S. Calonge, "Distribució territorial de la despesa sanitaria privada a Catalunya", en Fulls Económics, Nº19, 1993.

El gasto sanitario privado suponía un 26% del total en 1981 en Cataluña, subiendo al 29% en 1984 (más elevado que España, que es un 22%), suponiendo un 3'57% de los presupuestos familiares (en España un 3'05%). De cada 100 pesetas que las familias españolas gastan en sanidad, 22'76 pesetas son gastadas por familias catalanas (mientras que en el conjunto de la sanidad son tan sólo 18'89 pesetas). Sin embargo las diferencias con el resto de España eran mayores antes, ya que el gasto sanitario privado en Cataluña ha crecido de 1980 a 1990 un 217%, mientras para España dicha tasa es del 2'36%.

Pero dentro de Cataluña hallamos grandes diferencias en el gasto en sanidad privada según el territorio. Mientras Barcelona ciudad dedica el 4'07% del presupuesto familiar a este fin, la provincia de Tarragona dedica sólo un 2'64%.

Los servicios pagados a especialistas se muestran homogéneos en toda Cataluña, y en seguros quien más aporta es la provincia de Lleida (27'5%) y quien menos Barcelona provincia (15'1%).
Cabe destacar que los gastos concurrentes han caído 18 puntos de 1980 a 1990, suponiendo un 50'73% del gasto privado. Así que la sanidad privada ha crecido, pero por el lado no concurrente.

Como se esperaba, a más renta, más parte de esa renta dedicada a gasto sanitario, pero sin ser enteramente lineal. Donde sí se ve la diferencia de rentas es respecto a la variable "haber utilizado servicios médicos privados en el período de tiempo estudiado", donde sólo el 52% de la primera decila ha usado estos servicios contra un 95%) de la última décima que los ha usado. Una familia de esta decila gasta 18 veces más en sanidad que una de la primera, siendo esta diferencia más marcada que en el caso de la media española.

62. M. Rodríguez, "El gasto sanitario privado en Cataluña", en "Revista Económica", Nº84, Banca Catalana, 1988.

En 1981 el 26'3% del gasto sanitario catalán era privado, siendo este valor más elevado que el español. Se halla una gran estabilidad en el porcentaje del gasto que las familias catalanas dedican a la salud, respecto al número de miembros de la familia, a la edad del sustentador principal, a su nivel de educación, a su situación laboral o a su renta, lo que determina que los bienes de salud tienen una baja elasticidad. La mayor parte de los gastos son concurrentes (más de dos terceras partes del gasto privado). La partida más importante son las primas de seguro, con un 24'55%.
Por sexo, las mujeres gastan algo menos (pero tal vez porque haya más viudas con poco poder adquisitivo). A más miembros en la familia, más gasto, pero no de forma proporcional. A más educación, más gasto, pero cabe tenerse en cuenta que hay muchos analfabetos ancianos que viven solos y tienen poco poder adquisitivo. Lo que sí se aprecia es que a menor el poder adquisitivo, mayor gasto en medicamentos; y a mayor nivel mayor gasto en dentista. No influye en el gasto privado tener menos de 2 años o más de 65. El factor renta sí es significativo: a mayor renta, mayor gasto sanitario.

Sin embargo, cuando diferentes variables que generan gasto sanitario se unen en una familia, el gasto no crece de manera similar, ya que se pasa a usar el seguro público obligatorio, Sobre seguros privados, los obreros los suscriben relativamente menos y su gasto privado se dirige más a servicios extra-hospitalarios. No así los agricultores que dedican un 40% de su gasto sanitario a seguros. Los jubilados destacan por su alto gasto en medicamentos (cuando la Seguridad Social se los proporciona gratis), seguramente por la automedicación.

La decila más rica gasta 13 veces más que la más pobre. Pero en base a sus rentas gasta más la primera decila en seguros privados que la décima. El porcentaje del gasto en bienes concurrentes y no concurrentes es muy similar entre decilas.

63. C. Murillo, B. González, "El sector sanitario en España. Situación actual y perspectivas de futuro", en Hacienda Pública Española, Nº119, 1991.

Por diferentes motivos, España ha aumentado su gasto sanitario y su gasto sanitario público como porcentaje del PIB. El gasto sanitario privado pierde fuelle: se utiliza en servicios de ambulatorios y medicamentos. Lo que sí ha subido es el gasto en seguros libres de enfermedad desde 1983.

Respecto a medicamentos, su IPC es más bajo que el IPC general. España tiene un consumo medio inferior a la media de la OCDE. Sin embargo, cada vez es menor el porcentaje de medicamentos financiados por los usuarios (de 19'4% en 1981 a 12'7% en 1988).

64. G. López y D. Casado, "Análisis prospectivo de la oferta de servicios públicos en España. Especial referencia a los servicios sociales y a la sanidad", en J. R. Cuadrado "El sector servicios y el empleo en España. Evolución reciente y perspectivas de futuro", Fundación BBV, 1999.

El análisis cuantitativo se desarrolla según dos metodologías de trabajo distintas:

1. Cálculo de la elasticidad-renta de seis partidas de gasto público (sanidad, educación, vivienda, defensa, servicios generales, y prestaciones sociales -excluyendo desempleo y pensiones-) a partir de los datos de España para el periodo 1975-1995. Tras ello, en base a las elasticidades obtenidas y a los datos disponibles sobre la previsible evolución del PIB español en los próximos años para cada una de las seis partidas de gasto consideradas.

2. Se intenta, en segundo lugar, calcular en qué medida el gasto efectuado por nuestro país durante la última década en los distintos servicios públicos mencionados resulta o no equiparable al producido en otros países de la UE, una vez se han tenido en cuenta los diferenciales de renta que han existido entre estos países y España. También se realizan algunas predicciones a partir de las pautas de convergencia (o divergencia) observadas en el pasado.

65. Antoñanzas F, J. Rovira y X. Badía, "La definición de la prestación sanitaria pública: ¿Es posible acotar un catálogo de servicios en un sistema como el actual?". Documento de Trabajo de la Fundación BBV, en colaboración con el CRES, 1998, Centro Ciencia, Tecnología y Sociedad.

Artículo de valoración fundamentada en la experiencia comparada, en un área de política sanitaria crucial. Los autores no se definen contundentemente sobre la factibilidad política, aunque sí sobre las posibilidades técnicas, para lo cual fundamentan un conjunto de recomendaciones.

Un trabajo previo del mismo tono es de J. Cabasés "La ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud", Gaceta Sanitaria 46, 1-5, 1995.

66. G. López, "Aspiraciones colectivas y eficiencia en el sistema sanitario", en Papeles de Economía Española Nº37, 1988.

El gasto sanitario español no es inferior al europeo si tenemos en cuenta la renta, Pero hay factores que deben preocupar (mitad de la década de los ochenta) porque pueden causarnos un aumento fuerte en el gasto sanitario: básicamente, el aumento en las prestaciones reales resultado de la mayor demanda de la población al empuje de las nuevas tecnologías (comúnmente más caras). Por ello debe darse un mayor énfasis a la eficiencia.

La influencia de una sociedad cada vez más 'medicalizada', que espera que el sistema sanitario tenga capacidad resolutoria de los distintos problemas de salud, obliga a un ejercicio de priorización: las posibilidades que favorece el conocimiento sanitario son globales, pero los recursos con los que cada cual las ha de afrontar son locales. De ahí que todo racionamiento se visualice en gran medida como frustración de bienestar colectivo para la que la confrontación política puede arrojar rentas electorales importantes. En este contexto, la racionalización del gasto sanitario deviene una misión extremadamente compleja.

67. E. Bandrés, "El futuro del gasto público en el Estado de Bienestar", en "Necesidad sanitaria, demanda y utilización", XIX Jornadas de Economía de la Salud, Asociación de Economía de la Salud, 1999.

Sólo ya en razón del simple envejecimiento de la población (supone que cada persona de la tercera edad gasta 3,6 veces más en sanidad que el resto de la población), el gasto sanitario va a suponer un importante grado de inercia. A juicio del autor, pese a todos los problemas anteriores, el dinero para sufragar la sanidad futura es una cuestión a decidir políticamente tanto en su cuantía como en lo relativo a los mecanismos oportunos a adoptar.

68. G. López, "Los retos de la globalización económica en la sanidad", en "Los retos económicos y sociales de la globalización", Colegio de Economistas de Alicante, 2000.

Argumenta el autor en este trabajo que resulta poco previsible en el futuro un gestor público de servicios que mantenga una interrelación eficiente con los diversos proveedores que inciden a su vez en los diferentes aspectos que componen la factura sanitaria; esto es, un sector público que genere y sepa mantener en el tiempo una competencia activa entre una miscelánea de proveedores. Al contrario, es posible entrever situaciones en las que el sector público establece acuerdos con intermediarios que asumen riesgo (entes que ejerzan la función aseguradora), a cambio de una alícuota de financiación pública, gestionando para ello el conjunto de la oferta asistencial de un colectivo o territorio determinado.

Frente a lo que se postulan como referentes de reformas sanitarias desde el prisma del Reino Unido, no se anticipa una alternativa realista que consiga hacer pivotar el poder de compra de servicios en la atención primaria frente a la especializada, y sí, con mayor probabilidad, que sobre la base de una integración virtual de servicios, se gestione el conjunto de la oferta asistencial sobre un territorio o colectivo determinado. Texto valorativo a partir de la experiencia observada en las reformas sanitarias que se fundamentan mínimamente sobre la economía de la salud y se arraigan en la teoría económica al uso.

Algunas valoraciones finales
Uno de los grandes y malogrados revulsivos que han animado en los últimos tiempos el debate sanitario en la arena aquí analizada es el relativo a los trabajos y acuerdos de la 'Subcomisión para el estudio de las medidas necesarias para la consolidación y modernización del sistema sanitario' (iniciados en mayo de 1996 y aprobados por la mayoría de gobierno, lejos pues del consenso pretendido, en diciembre de 1997), y tratados por quien suscribe este trabajo en el Informe SESPAS 2000.

No podemos juzgar que el éxito haya acompañado los trabajos de la Subcomisión. Las conclusiones han mantenido la liturgia, escasa de contenidos reales, a la que nos viene acostumbrando el debate político. Los acuerdos se han referido a:

a) consolidar (¿dejar las cosas como están?) el sistema sanitario público, sobre la base del aseguramiento público universal (¿de todas las prestaciones presentes y futuras?, ¿para todos los colectivos por siempre jamás?) y único (para los que confunden obligatoriedad con gestión de aseguramiento, ¿negamos la obviedad de que existe un sistema paralelo para funcionarios y de empresas colaboradoras, que en toda la etapa socialista no sólo se mantuvo sino que se reforzó?). Y todo ello, por supuesto, obviando la necesidad de priorización, esto es, financiado con base financiera suficiente (¿nos olvidamos de los escenarios de consolidación presupuestaria) y bajo la hipótesis de convergencia real (¿acaso no gasta ya España lo que le corresponde por su nivel actual de desarrollo?).

b) mejorar la eficiencia y la equidad del sistema sanitario (¿se ha identificado en todo caso cual es el campo, estrecho, en que ambas políticas son compatibles?), tanto en la esfera inter como intraterritorial en la asignación de recursos (¿se está apostando por una interpretación de equidad como uniformidad de prestaciones en un sistema descentralizado de provisión? y, si este es el caso, ¿se precisa cómo se pretende conseguir?). La equidad se argumenta sobre la base de la equidad de acceso (acceso a qué: disponibilidad, consumo efectivo o resultado probado?, independientemente de factores no sanitarios o sociales?). La eficiencia, por su parte, se argumenta sobre la base de la separación de funciones y de la autonomía de gestión (se piensa para ello en descentralizar la función de aseguramiento, que es la manera efectiva de responsabilizar a los proveedores?), con pocas referencias adicionales que no sea otra que la apelación a la competencia interna regulada (trasladando riesgos de manera aceptable a determinados proveedores, dotándoles de capacidad, por ejemplo, de cambio en los sistemas de contratación de personal o de endeudarmento?).

c) controlar y fomentar la calidad asistencial (¿existen parámerros substanciables al respecto?), sobre la base de la acreditación común y la comparación de los sistemas de información (¿cómo será ello efectivo en un Estado descentralizado en el que el propio Mirusterio no ha conseguido plenamente redefinir todavía su papel como agente coordinador del sistema?), otorgando mayor poder a los ciudadanos (¿dónde están, hasta el momento presente, las cartas de derechos de los usuarios?, ¿cuál es el límite último a la libre elección?), y motivando e involucrando para ello a los profesionales, a través de un nuevo régimen profesional, carrera y formación continuada (pendientes de definir, por supuesto, todos los extremos mencionados), y finalmente,

d) consolidar el modelo territorial, generalizando el proceso de transferencias (¿es ello posible sin resolver la financiación de IVIadrid, a cuya solución, en ausencia de una propuesta imaginativa, es previsible se añadan otras comunidades que reivindican una mejor financiación, como Cataluña o la comunidad Valenciana, encareciendo en gran medida la financiación necesaria?).

En definitiva, tras todos los debates y pronunciamientos producidos en el seno de la Subcomisión no parece haber aportado más que distanciamiento, y no-acercamiento, al consenso en materia de política sanitaria, a pesar de las buenas palabras, incapaces por lo demás de ofrecer una guía práctica para resolver los problemas actuales de nuestro sistema sanitario.

Esperemos que los trabajos de los economistas de la salud ayuden a arrojar más y mejor luz para que los políticos de nuestra sanidad realicen decisiones mejor informadas a favor del bienestar colectivo. Y que los trabajos aquí revisados supongan tan sólo el inicio de un recorrido mucho más profundo y fructífero.
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Ponencia presentada en las XX Jornadas de Economía de la Salud.

Notas
(1) Xavier Gracia, investigador del CRES, ha trabajado decididamente en dicha tarea, pese a que las lagunas en la selección es de mi única y exclusiva responsabilidad. La investigacion ha contado con financiación de la Secretaría de Estado y Universidades SEC98-0296-CO4-02. Quisiera agradecer la atenta lectura realizada a Ramón Sabés, investigador del CRES-UPE