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La organización hospitalaria del futuro

pasillo.jpg (33869 bytes)La nueva organización hospitalaria exige dos premisas claves y fundamentales, sin las cuales, en opinión del autor, no se puede entrar en la modernidad. La primera es un plan contable, es decir, hay que objetivar, contar, medir y evaluar la cantidad, la calidad y el precio. La segunda premisa se refiere a la capacidad de mando, para ello, la autoridad ha de ser proporcional a la responsabilidad. Sin el cumplimiento de estas dos premisas no hay gestión. Ahora y en el futuro, no se puede hablar de revolución organizativa en el hospital, sino de evolución, determinada por la constante evaluación, sobre todo de la eficiencia. 

Dr. Miguel Ángel Asenjo 
Profesor titular de Gestión Sanitaria, miembro de la Real Academia de Medicina de Cataluña y director técnico del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona


En las Memorias del Hospital General de Madrid de 1870-1880, se llama la atención sobre el gran aumento de los suicidios y enfermedades nerviosas atribuidas por los médicos " a la febril actividad de la vida moderna que había llegado a un límite que no se podía sobrepasar sin que a la vuelta de pocos años, todos los habitantes de España enloquecieran o se suicidarán". La predicción es obvio que no se ha cumplido.

Jeremy Rifkin, recientemente (1999) ha escrito lo siguiente, que también parece exagerado: "Tras miles de años de fundir, mezclar, soldar, forjar y quemar materia inanimada para construir objetos útiles, ahora empalmamos, recombinamos, insertamos y cosemos materia viva para hacer artículos con fines comerciales. Nuestra forma de comer, de desarrollar un noviazgo y de casarse, nuestra forma de tener bebés, nuestra forma de trabajar, de comprometernos en política, de expresar nuestra fe, de percibir el mundo que nos rodea y el lugar que ocupamos en él, todas nuestras realidades individuales y las colectivas se verán profundamente afectadas por las nuevas tecnologías del siglo de la biotecnología". El director general de la Unesco, a finales de junio de 1999, en "Un siglo de creatividad científica y tecnológica", citaba diez descubrimientos médicos sobre los 30 más importantes del siglo XX de todas las ciencias, de los cuales alguno ha modificado la asistencia sanitaria, tal como el descubrimiento de la penicilina.

Desde el punto de vista social, Lasuén ha escrito recientemente (1999) que lo más destacado es el proceso de individualización creciente que sufre la sociedad occidental: movilidad laboral, sectorial, y espacial, retraso matrimonial, reducción de la familia nuclear, aumento del divorcio, caída de la natalidad y sobre todo, avance acelerado de la familia "monoparental". Las políticas de jubilación ­continúa­ son lamentables y producen una frustración creciente en el jubilado que se siente intrascendente y oneroso porque se da cuenta que la sociedad lo percibe como un coste bastante inútil, al que mantiene en parte por su contribución previa y futura si deja su legado y en parte por humanidad. Un esfuerzo social al que no puede corresponder ni siquiera con su función tradicional de transmisión cultural y consejo.

organizacion.gif (1558 bytes)El resultado de los destacados aspectos científicos y sociales citados, es que la organización hospitalaria dependerá del concepto de salud que la sociedad tenga en cada momento así como sus determinantes, y de los determinantes de la enfermedad, de los del tipo de asistencia y de los del modelo sanitario los cuales serán analizados breve, separada y seguidamente porque ellos configuran la organización hospitalaria y modelarán su futuro.

Concepto de salud
La existencia cronológica de las personas está limitada por el nacimiento y la muerte. Los individuos tienden a distanciar lo más posible ambos extremos y tratan, en general, de vivirlos con el máximo de felicidad. Este estado se denomina salud, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde el 7 de abril de 1948, como el completo bienestar tanto físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad. Este concepto de salud ha sido adoptado por los 191 países pertenecientes a la OMS (julio 1998) de los 237 países existentes en el mundo.

Determinantes de la salud
Los determinantes de la salud para los 27 países más ricos del mundo que constituyen la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) están coordinados por los cuatro factores siguientes, que aportan a la salud el porcentaje que se indica con el consumo del presupuesto sanitario que también se señala:
1º-la herencia, que aporta un 27 por ciento a la salud colectiva y consume el 6,9 por ciento del presupuesto sanitario.
2º-el entorno o medio ambiente, que contribuye con el 19 por ciento y gasta el 1,6 por ciento
3º-el estilo de vida, que proporciona el 43 por ciento y al que se dedica el 1,5 por ciento del consumo
4º-el sistema sanitario, que aporta el 11 por ciento restante, y al que se dedica el 90 por ciento del gasto sanitario del cual el 60 por ciento se destina a la asistencia hospitalaria, que en España representaba en 1999 más de 4 billones de pesetas.

Determinantes de la enfermedad
La enfermedad es consecuencia de la interacción de tres factores: huésped humano, agentes de enfermedad y medio ambiente, que forman un trípode de influencia mutua. Puede ocurrir que un huésped humano escasamente protegido o con sus defensas disminuidas padezca una grave enfermedad aunque el ambiente le sea favorable y el agente de enfermedad sea de poca intensidad. También es posible que un huésped humano fuerte aun siendo el medio ambiente hostil y el agente de enfermedad intenso no padezca enfermedad o lesión alguna. Ello explica el viejo adagio de que "no hay enfermedades sino enfermos".

El huésped humano está influenciado por factores tales como la edad, el sexo, la raza, los hábitos, las costumbres y, obviamente, la constitución genética o herencia. En consecuencia, lo mejor que podemos hacer en lo personal y aconsejar como sanitarios, es adquirir hábitos saludables y mantenerlos.

El medio ambiente está condicionado por aspectos físicos, tales como frío, calor, ruido y similares, o psico-socio-laborales favorables o desfavorables que repercuten en el estado de salud del huésped humano de forma positiva o negativa, respectivamente.

Los agentes de enfermedad pueden ser físicos, químicos o biológicos. Se consideran físicos los accidentes ya sean laborales, de circulación o domésticos, las radiaciones ionizantes y similares. Entre los químicos se encuentran las intoxicaciones incluidas las yatrogénicas producidas por los propios medicamentos, así como el alcoholismo, tabaquismo y drogas. Los biológicos son fundamentalmente los productores de infecciones ya sean por bacterias, hongos o virus.

Como consecuencia de las interacciones entre huésped humano-medio ambiente y agentes de enfermedad o patógenos, caben todo tipo de combinaciones tanto positivas como negativas y es obligatorio considerarlas al planificar un sistema sanitario. Si se trata de una población vieja por muy cuidada que esté, y probablemente ha llegado a vieja por haberlo estado, la mortalidad será alta, ya que ese es el destino seguro y final de toda vida humana.

Esta alta mortalidad no será un indicador sanitario negativo. Por el contrario, si la población es joven o adulta y la mortalidad alta, ese indicador será alarmante y deberá analizarse si el estilo de vida del individuo es el adecuado y si los agentes de enfermedad o el ambiente son desfavorables al huésped humano. Si no se dispusiera de agua potable, seguramente abundarían las infecciones y si las condiciones laborales no estuvieran cuidadas se producirían más accidentes o intoxicaciones.

En cualquier política sanitaria del futuro hay que planificar sobre todo el triángulo morbigenético: huésped humano, medio ambiente y agentes de enfermedad. La planificación y gestión del citado triángulo morbigenético proporciona los resultados sanitarios de las diversas áreas del mundo y se valoran con los correspondientes indicadores.

Determinantes del tipo de asistencia
Los determinantes del tipo de asistencia son la consecuencia de la interrelación citada y la existente entre agentes de enfermedad y huésped humano constituye la Medicina clínica, cuya palabra deriva de la griega clinos que significa cama, es decir, asistencia sanitaria que requiere la utilización de la cama hospitalaria para asistir al enfermo y, por tanto, la hospitalización del mismo y ahora por extensión se aplica también a la asistencia realizada en consultas externas y urgencias, cuando el contacto entre el profesional sanitario y la persona enferma es directa, incluida la asistencia primaria. Este tipo de atención constituye la llamada Medicina asistencial.

La relación existente entre huésped humano y medio ambiente proporcionan la actividad propia de la Medicina preventiva que empieza por la educación sanitaria, continúa con las vacunaciones y sigue con el diagnóstico precoz y forman parte de ella las enfermedades transmisibles así como la arteriosclerosis, el cáncer, las bronconeumonías crónicas y salud mental.

La relación entre el medio ambiente y los agentes de enfermedad constituye la Medicina laboral y del medio ambiente que se dedica al análisis de los efectos negativos de la polución del aire, del agua, del ruido, la radioactividad y las aglomeraciones humanas.
De lo descrito se deduce que para mejorar, o en su caso mantener, la salud de las personas la actuación más conveniente es la derivada de los citados determinantes y se recomienda la que a continuación se expone y por el orden que se cita:

1-Promocionar la salud, por medio de la educación sanitaria, adquiriendo hábitos saludables.
2-Prevenir la enfermedad, lo que ya requiere ciertas técnicas y actuaciones no sólo sobre el individuo, como es el caso del diagnóstico precoz y vacunaciones, sino también sobre el medio ambiente, para que sea favorable al huésped humano, y contrario a los agentes de enfermedad, tales como disponer de agua potable, recogida de excretas, alcantarillado, lucha contra el ruido y similares.
3-Evitar las secuelas que sobre el huésped humano producen los agentes de enfermedad una vez que han actuado, para lo que frecuentemente se requiere hospitalización y, en todo caso, actividad asistencial ya sea ambulatoria de tipo urgente u ordinaria.

organizacion1.gif (1788 bytes)Es evidente que no se puede dejar de tratar la bronquitis crónica, ni el accidente cerebrovascular agudo con hemiplegia cuando se producen pero sería más correcto prevenir el enfisema que conduce a la bronquitis no fumando y la tensión arterial previniendo la hipertensión que lleva al accidente cerebrovascular, respectivamente. Al mismo tiempo que se hace prevención sanitaria y se instaura la terapéutica adecuada de la enfermedad cuando aparece, deben transmitirse los conocimientos científicos por medio de la docencia y adquirir otros nuevos por medio de la investigación.

La asistencia del futuro requiere del individuo y del sistema sanitario promocionar la salud, prevenir la enfermedad, evitar la secuelas, enseñar e investigar por el orden citado y con las prioridades expuestas.

Determinantes del modelo hospitalario
Conocer los intereses fundamentales de los cuatro colectivos que influyen en la organización hospitalaria es clave para planificar el futuro asistencial, ya que ellos la condicionan y en el mundo se han identificado hasta 57 modelos sanitarios diferentes. Dichos colectivos o grupos son: los enfermos, los profesionales, los gestores y los propietarios.

Primer grupo. Los enfermos, que además son votantes y contribuyentes y para los que el fundamental interés expresado es la calidad extrínseca o aparente, ya que sobre todo desean no esperar para ser asistidos, desean ser informados, ser tratados con amabilidad, contribuir a su curación participando en la decisión terapéutica. No les gusta ser espectadores de su enfermedad ni permanecer pasivos frente a ella.
En los modelos que predomina la beneficencia, la asistencia suele ser paternal y el acto asistencial se concreta en la orden de túmbese, cállese, desnúdese, haga lo que decimos y le curaremos y el enfermo actúa como paciente pasivo. Si el modelo es de tipo Seguridad Social, el enfermo se comporta como usuario, ya que conoce que tiene derechos y se queja si considera que no es atendido convenientemente pero como no puede elegir tiene la sensación de que su queja sirve para poco. Si el modelo es de tipo privado y particular o perteneciente a una mutua privada, actúa como cliente en cuyo caso al poder elegir exige, ya que si no está satisfecho con el resultado cambia de médico u hospital y el profesional y el asegurador procuran no ser abandonados, y se esfuerzan por mejorar la calidad aparente que es la que generalmente percibe el enfermo y por lo que acostumbra a juzgar la calidad de la asistencia recibida. Desea ser asistido sin demora, con amabilidad y suficiente información.

Segundo grupo. El segundo colectivo o grupo hospitalario está constituido fundamentalmente por los profesionales sanitarios y también por las casas comerciales sanitarias. Especialmente, los médicos son el grupo más influyentes, los cuales están interesados, sobre todo en los modelos públicos, en la calidad científica o técnica y aspiran a disponer de todo tipo de medios tecnológicos, docentes e investigadores sin que, generalmente, hasta ahora, les influya excesivamente su coste, efectividad o rendimiento. Es cierto que lo más importante para la calidad técnica es el conocimiento profesional y la preparación científica, es decir, la información y la formación, a las que hay que añadir la motivación, ya que el resultado no es una suma sino un producto por lo que cuando uno de los factores es cero, bien sea la capacidad o la motivación, el resultado también es cero. Mejora lo que se mide, evalúa y reconoce. La docencia e investigación al aumentar los conocimientos influyen directa y decisivamente en la calidad asistencial. El descubrimiento de la penicilina no sólo aumentó la esperanza de vida hasta cotas antes insospechadas sino que, incluso, modificó la arquitectura hospitalaria.

Tercer grupo. Lo constituyen los gestores, administradores y directivos los cuales buscan ante todo la eficiencia, es decir, conseguir los objetivos asistenciales, docentes e investigadores de calidad que sean operativos, también llamados metas, consistente en lograr resultados concretos, para lo que hay que determinar y establecer el número, la fecha y el responsable de conseguirlos con nombre y dos apellidos, es decir, cifra, fecha y filiación, y además conseguirlo con el menor consumo de recursos posible. El deseo concreto es que se utilicen los aparatos adquiridos y que las personas no desperdicien el tiempo que les ha sido o va a ser abonado. Lo más caro de un hospital es pagar la nómina del personal que en los españoles llega al 70 por ciento del gasto total y un hospital de 900 camas consume alrededor de 25.000 millones de pesetas anuales. Lo que se abona es, sobre todo, tiempo profesional y como se sabe el tiempo es el único bien fungible no reponible. Aprovechar el tiempo abonado es fundamental. En algunos hospitales sería bueno cumplir el lema de prohibido trabajar sin cobrar. Dicho trabajo no suele dar buenos resultados, excepto claro está, para la docencia pero aquí el cobro está en forma de conocimiento. Ya dijo Pitágoras que la libertad consiste en disponer del propio tiempo. Generalmente, lo hipotecamos a cambio de un salario y conviene repetir, una vez más, que mejora lo que se mide, evalúa y reconoce.
El médico exige reconocimiento: hay que medir, evaluar y reconocer, tanto haces tanto vales. La enfermera exige participación, ya que se considera también imprescindible para la asistencia.

Cuarto grupo. Los propietarios que en el caso de los servicios públicos son políticos y cuyo máximo interés está en conseguir la paz socio-laboral y en el caso de los servicios privados los propietarios son accionistas y su objetivo es la rentabilidad económica. La evaluación de los resultados según sean los propietarios, se contempla con ópticas distintas, no contrarias, pero tampoco siempre coincidentes.

De la armonía y consenso de los intereses de los cuatro grupos citados, surge el modelo sanitario así como el tipo de asistencia y organización sanitarias del futuro, sin que se haya podido demostrar, objetivamente, hasta ahora, cual de los 57 modelos sanitarios identificados es el mejor, ya que no existe evidencia científica de la relación entre gasto sanitario y esperanza de vida. En Europa, por ejemplo, actualmente Chipre gasta en Sanidad 600 ecus por individuo y año y tiene una esperanza de vida de 75,3 años para los hombres y 79,8 años para las mujeres mientras que Alemania consume 4.491 ecus también por individuo y año, que es siete veces más y su esperanza de vida es menor que la de Chipre, ya que es de 73,3 años para los hombres y 79,8 para las mujeres.

organizacion1.gif (1788 bytes)El modelo hospitalario en todos los países y regiones del mundo, incluidas las Comunidades Autónomas, es siempre el resultado del consenso de los cuatro grupos descritos y así será en el futuro. Los estudios de efectividad, eficiencia, equidad y similares no suelen modificar la organización sanitaria, a veces como mucho, sirven para lograr la indiferencia cuando no el desprecio del pueblo soberano. Se puede lograr, eso sí pocas veces, la admiración de algún alumno, puede que la redacción de alguna tesis doctoral y quizás una publicación científica con factor de impacto que se aprovecha para la evaluación de los tramos investigadores de los funcionarios públicos docentes, incluso para la publicación de alguna monografía. Son más efectivos, de forma inmediata, para el ciudadano y lamentablemente menos fomentados, los estudios sobre clasificación según resultados obtenidos y méritos conseguidos, tanto por instituciones como personas. Algunos estudios, no obstante, como los de Fetter desarrollando los DRG’s han sido fundamentales para modernizar la gestión sanitaria.

Conviene no olvidar que la salud como la belleza no tiene límites y por mejorarlas, mantenerlas, evitar que disminuyan e impedir que desaparezcan la mayoría de las personas están dispuestas a grandes exigencias, sobre todo para los demás. En esta cuestión también es válida aquella sentencia del estudiante referida al sobresaliente y al suspenso: en el primer caso dice he sacado sobresaliente y en el segundo dice me han suspendido. El ciudadano tiene mucho que ver con su propia salud, con el consumo sanitario y con la organización final. La educación sanitaria contribuye mucho a conducirse por el camino de preguntarse qué debo hacer yo por mi salud y no qué pueden hacer los demás por la mía aunque al final será el sistema sanitario al que recurriré y querré que mis intereses como enfermo prevalezcan sobre los de los profesionales, gestores y propietarios o al menos no estén menos garantizados que los de ellos. La medida de la eficiencia y la equidad serán los parámetros objetivos de evaluación. En la eficiencia no se ha olvidado incluir la calidad.

El futuro de la organización hospitalaria
Las personas decidimos impulsadas por las emociones sobre cuya aparición no podemos actuar pero sí sobre sus consecuencias que puede ser la de manifestarla de inmediato, manifestarla en el momento oportuno o no manifestarla. La salud tiene un componente subjetivo tan importante que según sea la persona prudente, conservadora, radical o reaccionaria actuará de manera diferente en sus manifestaciones y en la utilización de los dispositivos sanitarios. La personalidad conservadora es el resultado del seguro-pesimista propia de personas mayores, de ahí que las sociedades democráticas con gran proporción de votantes mayores jubilados, o próximos a ello, no suelen votar nuevos o arriesgados programas por lo que los políticos, sabedores de ello, se proclaman casi todos de centro y generalmente repiten mandato. Es decir, que el futuro previsible, con sociedades cada vez más conservadoras, será de lentos ajustes de los dispositivos sanitarios existentes, especialmente de los hospitales, siempre con mayores cotas de libertad individual, incluida la elección de médico y de hospital y, en consecuencia, mayor autonomía institucional que hacen prever las siguientes repercusiones sociales tanto para el individuo como para el médico, como para el sistema sanitario.

Primero, para el individuo.
1-Las personas serán individualmente más protagonistas de su propia salud, ya que su estilo de vida es el más influyente en ella. La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad determinarán su comportamiento. El principio ético de autonomía se desarrollará ampliamente, ya que no se puede hacer el bien a otro, si éste no quiere. Toda persona tiene su propio proyecto de felicidad que cada vez será más respetado. No hace mucho, la necesidad sanitaria la marcaba el médico, éste decía que el enfermo no tenía nada y él se lo creía, era un acto de fe en el médico, luego lo transfirió a la ciencia, a las pruebas, a los análisis, al especialista, ahora la necesidad la marca el ciudadano, exige la Medicina del bienestar.

organizacion3.gif (1788 bytes)Segundo, para el médico.
1-Reforzará su autocontrol moral y aumentará el heterocontrol jurídico. Por el primero aspirará a la excelencia y por el segundo se sancionará la negligencia. De ahí la importancia de la ética profesional.
2-La gestión de dicho ideal de excelencia durante siglos ha sido el de beneficencia, en el futuro será el de autonomía del paciente, con objetivación de resultados.
3-Además de beneficencia y autonomía, aparece un tercer factor que es el de la gestión justa o equitativa de los recursos. El médico se verá a sí mismo no sólo como un sanador sino también como un gestor.
4-Gestión sanitaria y práctica profesional no son pues prácticas necesariamente contrapuestas, sino que deben verse como complementarias, ya que con el aseguramiento universal se da una relación en la que el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga. Este curioso mercado exige imbuir de sensibilidad gestora al médico el cual debe entrar en contacto con estos saberes precozmente, durante su período de licenciatura. La Facultad de Medicina de Barcelona desarrolla una asignatura troncal de este tipo durante la misma.

Tercero, el sistema sanitario.
1-En vez de considerar al hospital como centro de todo el sistema y el enfermo deambulando entre las consultas externas, las urgencias, los gabinetes y la hospitalización, será el enfermo el centro de toda atención y la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la evitación de las secuelas, la docencia y la investigación se le proporcionarán en el lugar más adecuado del sistema sanitario cuya organización girará en torno a sus derechos y libertad de elección.

En la actualidad no parece posible definir la excelencia médica al margen de la excelencia empresarial y viceversa. Todo clínico responsable tiene que verse a sí mismo como un gestor sanitario y todo gestor sanitario como clínico responsable. Sólo así será posible integrar adecuadamente las dos dimensiones hasta ahora en pugna: la Medicina y la Gestión, respetando los niveles 1 y 2 de los principios bioéticos cada vez más necesarios en la práctica profesional y cuya síntesis se recoge en la tabla I.

Tabla I
Síntesis de los principios de la bioética

NIVEL 1 NIVEL 2
Principios Principios
  • No maleficencia. Respeto a la  integridad física de las personas.

  • Justicia. No discriminación en la vida social.

  • No beneficencia. Hacer el bien, en  tanto que posible.

  • Autonomía. Responsable de sus propias acciones.

Características Características

* Ética de mínimos
* Ética del deber
* Correcto-incorrecto
* Obligatorios, generales, públicos.
  Garante el Estado
* Se toman por consenso general
* Afectan al derecho

* Ética de máximos
* Ética de la felicidad
* Bueno-malo
* Libres, particulares, privados.
   Dependen de cada uno
* Exige consentimiento informado
* Afectan a la moral

La utopía totalitaria excluía el nivel 2.
El resultado fue el fracaso.

La utopía liberal excluía el nivel 1.
El resultado es el fracaso.

Contexto de la Sanidad: Progreso de la tecnología. Nuevas relaciones médico-enfermo. Distribución sanitaria justa.

Requisitos: Civil y secular. Pluralista. Autónoma. Racional. Universal.
Principio básico general: Igual consideración de los intereses de todos los implicados.

Ahora y en el futuro, no habrá revolución organizativa hospitalaria sino evolución, determinada por la constante evaluación, sobre todo de la eficiencia. El hospital continuará con independencia de sus resultados, pero el puesto de trabajo de su máximo responsable dependerá exclusivamente de ellos. Como ha dicho, recientemente, T. Blair, lo verdaderamente importante es acertar o equivocarse, no tanto ser de derechas o izquierdas. Los resultados de cantidad, calidad, precio y servicio son el presente y el futuro y cada vez lo serán más. Hay que recordar que mejora lo que se mide, evalúa y reconoce para cuya sistematización nos puede ayudar la figura 1, relativa al enfermo hospitalizado.

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Conclusiones
La nueva organización hospitalaria que condiciona la gestión la cual consiste en conseguir lo previsto y, por tanto, decidir lo que comporta arriesgar, exige dos premisas que son claves y fundamentales sin las cuales no entramos en la modernidad. Esas dos premisas universales y permanentes son:

Primera premisa. Plan contable. Hay que objetivar, contar, medir y evaluar la cantidad, la calidad y el precio.

Segunda premisa.Capacidad de mando. Para ello la autoridad ha de ser proporcional a la responsabilidad. Quien decide responde de los resultados de lo decidido lo cual permite y exige la descentralización que lleva a la gestión clínica, que consiste en que el médico gestione y con ello se hace responsable que significa que asume las consecuencias de sus decisiones, incluidas las económicas y financieras las cuales se objetivan con el cumplimiento de la premisa anterior, es decir, con el plan contable.

Sin el cumplimiento de las dos premisas descritas, no hay gestión. Todo lo más intención que no se puede asegurar siquiera que sea buena. La moderna gestión hospitalaria, como casi todo, es sentido común puesto en orden tal como recoge la figura 1. Conviene recordar que de las tres huelgas posibles: capital, personal y clientes, esta última es la peor y es la única irreparable para la empresa ya que sin clientes no hay empresa ­el capital y el trabajo se pueden recuperar­ aunque es verdad que los clientes en el sector público no nos abandonarán por muy mal que gestionemos por ello es más necesaria la evaluación. Este el futuro. Mejora lo que se mide, evalúa y reconoce.
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Ponencia presentada en las V Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios, organizadas por Osakidteza/ Servicio Vasco de Salud.

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