El Médico: Informe y Gestión


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Aunque la existencia de listas de espera responde inicialmente a una necesidad de facilitar la planificación y favorecer una mejor utilización de los recursos sanitarios, éstas pierden su razón de ser cuando se hacen exageradas, según las autoras de este trabajo. En la mayoría de los sistemas sanitarios europeos, incluida españa, la forma tradicional de gestionar las listas ha sido la de utilizar el tiempo de espera como único argumento explícito para establecer el turno de los pacientes. sin embargo, nuevos procedimientos como el de priorización de enfermos, están empezándose a ser planteados.

Laura Sampietro(*) y Mireia Espallargues(**)
(*) Responsable de proyectos internacionales de la Agencia de Evaluaciónde Tecnología e Investigación Médica de Cataluña.
(**) Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica deCataluña.

Una lista de espera es una cola de pacientes a los que se ha indicado un procedimiento asistencial y que, por imperativos ajenos a su voluntad, deben esperar para ser atendidos (1). Las listas de espera aparecen en diferentes ámbitos (Atención Primaria y Especializada), niveles asistenciales (ambulatorio y hospitalario) y afectan a diversos tipos de procedimientos terapéuticos (quirúrgicos u otros), diagnósticos y rehabilitadores. Las listas de espera son una característica, y un reto, común a la mayoría de los sistemas sanitarios, pese a que aparecen con una intensidad desigual en éstos (2).

Aunque la existencia de listas de espera responde inicialmente a una necesidad de facilitar la planificación y favorecer una mejor utilización de los recursos (quirófanos, médicos, etc.) (3), éstas pierden su razón de ser cuando son exageradas, especialmente en tiempo de espera, y cuando no discriminan de manera suficiente aquéllos pacientes en los que el beneficio puede ser marginal de aquéllos que pueden obtener beneficios considerables (2). Es entonces cuando socialmente se perciben como un aspecto negativo del sistema sanitario.

La lista de espera es un instrumento que actúa sobre la oferta de servicios sanitarios, pero también puede actuar sobre la demanda de servicios por ser un mecanismo desincentivador, tanto en aquellos casos en que el beneficio de la actuación médica es marginal, como en los casos (no urgentes ni muy graves) en los que el paciente dispone de recursos económicos para acceder a un procedimiento en el sector privado. A su vez, un período de espera permite que algunas condiciones clínicas mejoren por sí mismas (p. ej. lumbalgias, fecundación in vitro). La espera también permite que los pacientes se adapten a las nuevas circunstancias y ofrece un período de reflexión para decidir si realmente quieren operarse teniendo en cuenta el riesgo asociado a cualquier intervención (4). Curiosamente, las listas de espera también se pueden interpretar como un reflejo de la confianza que la población tiene en el sistema sanitario. Un sistema sanitario que no funciona y en el cual la población no tiene confianza no genera actividad. Todas estas ventajas potenciales asociadas a la existencia de listas de espera han hecho que algunos autores critiquen aquellas políticas dirigidas a su eliminación (4). Sin embargo, lo cierto es que las listas de espera afectan a algunas especialidades y, dentro de éstas, a un número relativamente pequeño de condiciones o procedimientos, y no reflejan un retraso general de todos los pacientes (3).

En nuestro sistema sanitario, y en la mayoría de los de nuestro entorno, la forma tradicional de gestionar las listas de espera ha sido utilizar el tiempo de espera como único argumento explícito para establecer el orden o turno de los pacientes. En este sentido, algunas Sociedades Médicas como la British Medical Association (BMA) han señalado que utilizar el tiempo de espera como único criterio de gestión podría entrar en contradicción con otros principios basados en la necesidad del paciente (2). De hecho, no siempre el paciente que más tiempo hace que espera es el que más necesita ser intervenido. Esta situación es especialmente manifiesta en los casos en que una intervención médica no influye en la supervivencia del paciente pero sí en el estado funcional y en su calidad de vida (p. ej. cirugía de cataratas, y artroplastia de rodilla o de cadera). En estas situaciones, la lista de espera en nuestro país, y en otros de nuestro entorno, suele caracterizarse por un volumen y un tiempo de espera considerables (5, 6).

Sistemas de priorización de pacientes

Ante la imposibilidad de dar una respuesta inmediata que elimine la totalidad de la lista de espera para procedimientos quirúrgicos electivos, algunos países han utilizado el sistema de priorización de pacientes como instrumento para asignar recursos y racionalizar la gestión de las listas. Los sistemas de priorización, es decir, operar en primer lugar al paciente que más lo necesite, más utilizados son los sistemas lineales de puntos.

Estos sistemas incluyen la identificación, selección y combinación de una serie de criterios que se considera que definen la necesidad del paciente de ser operado. Cada uno de los criterios seleccionados se mide en una escala, y se asignan puntos a cada nivel de la escala, de forma que la suma de todos los puntos sitúe al paciente en una posición determinada (p. ej. entre el 0-100) y se ordene la lista de espera. Con este sistema de puntos también se puede determinar la urgencia de la intervención (tiempo de espera máximo). Cabe mencionar que el concepto de necesidad puede considerar aspectos tanto clínicos como sociales y, por ello, los criterios de priorización suelen incluir a ambos. Los sistemas lineales de puntos poseen ventajas y desventajas.

Como principal ventaja es preciso destacar que pueden contrarrestar la gestión habitual de las listas de espera según el orden de llegada (First to come, first served). Es decir, utilizando los criterios se operará a quien más lo necesite desde un punto de vista clínico (gravedad de la enfermedad o discapacidad, beneficio esperado) y social. Otra ventaja es que no se considera de forma exclusiva un solo criterio sino que generalmente se tienen en cuenta una serie de criterios (es decir, una persona que necesite de un servicio médico no se excluirá por presentar una buena puntuación -saludable- en un determinado criterio, ya que puede tener puntuaciones muy bajas en otros).

Por último, los sistemas de puntuación lineales pueden permitir que el paciente conozca en qué nivel de prioridad se encuentra en relación con otros pacientes en lista de espera de manera que pueda prever el momento de la intervención. Estos sistemas poseen también limitaciones, ya que, aunque sean explícitos y transparentes, no son una garantía absoluta de protección frente a manipulaciones (gaming) por parte de profe- sionales, familiares y pacientes. A la vez, el sistema podría provocar que un grupo de pacientes siempre quedasen en la cola de la ordenación de enfermos pudiéndose afectar su estado de salud general (p. ej. depresión).

Por último, hay que mencionar el hecho de que es necesario disponer de una buena organización de los servicios asistenciales y de un sistema de información adecuado para la recogida de datos y aplicación del sistema de priorización (2).

Experiencia catalana

En Cataluña, la existencia de listas de espera y la falta de criterios explícitos de priorización de pacientes motivó que el Comité Directivo del Servicio Catalán de la Salud encargara a la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas (AATM) el desarrollo de criterios de priorización para racionalizar la gestión de las listas de espera de cirugía de catarata, prótesis de cadera y prótesis de rodilla. La AATM, junto con el Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) de la Universidad Pompeu Fabra y el Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM) del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (IMAS), ha llevado a cabo, en el período 1999-2001, un estudio para dar respuesta a esta solicitud. En el estudio han participado una muestra de aquellos colectivos de ciudadanos que directa o indirectamente están relacionados con la provisión de estos procedimientos, es decir, los médicos (generalistas y especialistas), personal de enfermería, fisioterapeutas, rehabilitadores, ópticos/optometristas, asistentes sociales, pacientes, familiares y población general -ya que estos ciudadanos pagan impuestos para recibir atención sanitaria, son pacientes potenciales y existe un interés creciente por involucrar y considerar sus opiniones y preferencias en la toma de decisiones sanitarias.

El estudio aplicó la metodología del análisis de conjunto y se llevó a cabo en dos fases. La primera, cualitativa, utilizó grupos focales y la técnica del grupo nominal para identificar y seleccionar los criterios de relevancia para priorizar a los pacientes en lista de espera. Los grupos (con 5-10 participantes cada uno) identificaron unos 15 criterios diferentes para cada procedimiento estudiado de los que se seleccionaron, por razones metodológicas y de aplicabilidad posterior del sistema de priorización, los siguientes: gravedad de la enfermedad, probabilidad de recuperación, limitación en las actividades cotidianas, limitación para trabajar, tener alguna persona que cuide al paciente y tener alguna persona a cargo del paciente. También se seleccionó el dolor en el caso de la artroplastia. Posteriormente, se establecieron niveles o categorías dentro de cada uno de los criterios seleccionados (p. ej. dolor leve, moderado o grave).

En la segunda fase, cuantitativa, se llevaron a cabo encuestas a personas de los mismos colectivos anteriores para determinar la puntuación final para cada uno de los niveles de cada criterio identificado en la primera fase; en esta fase participaron aproximadamente 800 individuos para cada uno de los procedimientos estudiados. La suma de los valores obtenidos atendiendo a la situación de cada persona permitirá calcular una puntuación global para cada paciente en lista de espera de forma que éstos queden ordenados de mayor a menor prioridad quirúrgica (7, 8).

La implantación de un sistema de priorización puede conducir a una mayor consistencia y eficiencia en la gestión de las listas de espera. A su vez, puede promover la equidad territorial en el acceso a los procedimientos estudiados, ya que dos pacientes con igual necesidad deberían ser operados aproximadamente en el mismo período de tiempo en distintas partes de Cataluña. No obstante, tanto este mecanismo de racionalización como los otros tipos de mecanismos utilizados en el abordaje de las listas de espera (p. ej. planes de choque, subsidio de pacientes que van al sector privado, etc.), aplicados de manera aislada no son la solución a una gestión eficaz de las listas de espera. Las políticas de abordaje de las listas de espera que parece que pueden ser más exitosas, o que se plantean como más prometedoras, son aquéllas que consideran de forma integradora medidas a corto, medio y largo plazo; que actúan tanto sobre factores que afectan a la oferta como a la demanda; sustentadas en necesidades evaluadas; que son explícitas y transparentes; con implicación de los profesionales; que se fundamentan en la participación activa y bidireccional de los ciudadanos y que abarcan todo el ámbito de la atención sanitaria (2).

Este estudio constituye una aportación innovadora en nuestro contexto y en el ámbito internacional, teniendo en cuenta que es la primera vez que se incorporan, en sentido ascendente (bottom-up), la perspectiva y los valores de gran parte de los agentes o sectores sociales implicados, directa e indirectamente, en la provisión de estos procedimientos quirúrgicos.

Agradecimientos: Al resto de investigadores principales del estudio de priorización: Xavier Castells y Mercè Comas (Instituto Municipal de Investigación Médica -IMIM- del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria -IMAS-); José Luís Pinto (Centro de Investigación en Economía y Salud -CRES- de la Universidad Pompeu Fabra); Eva Rodríguez (Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales, Universidad de Vigo; CRES).