Repercusiones
económicas de las enfermedades crónicas
 EL MAYOR
PORCENTAJE DE PACIENTES ATENDIDOS EN CONSULTA Y ASISTENCIA DOMICILIARIA SON ENFERMOS CON
PATOLOGÍAS CRÓNICAS, LO QUE SUPONE QUE LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO DE CONSULTA DE A.P. SEA
DEDICADO A ESTE TIPO DE PACIENTES. A PESAR DE ELLO, EL MÉDICO NO SE ENFRENTA EN SOLITARIO
A LOS PROBLEMAS DERIVADOS DE ESTE TIPO DE PATOLOGÍAS, SINO QUE FORMA PARTE DE UN COMPLEJO
ENTRAMADO DE PROFESIONALES DE LA SANIDAD. DE ESTA FORMA, LOS RECURSOS CONSUMIDOS POR LAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS HAN SIDO CLASIFICADOS EN VARIOS APARTADOS: GASTOS DE PERSONAL Y
FARMACÉUTICOS, NECESIDADES SOCIALES ASISTENCIALES E INCAPACIDADES LABORALES. |
Carlos R. Arjona Mateos
Médico de A.P. del Centro de Salud de Valdefuentes,
Cáceres. Secretario
del Colegio de Médicos de Cáceres y vicesecretario del
Sindicato Médico de Extremadura
Las enfermedades crónicas son las productoras del mayor
consumo de recursos socio-sanitarios, sobre todo, en Atención Primaria. No sólo de
tiempo de asistencia dedicado a ellas, sino también de gasto farmacéutico, bajas
laborales, etc.
El envejecimiento de la población es un hecho de gran
trascendencia social, que está provocando la atención de economistas, políticos,
médicos, científicos sociales e investigadores. Sin embargo, el incremento en la
esperanza de vida produce un aumento de enfermedades crónicas (al comienzo del siglo XX
la edad media era de 35 años y en la actualidad ronda los 78 años: para el varón 74 y
para la mujer 81).
La preocupación no es baladí y ya se empiezan a notar
algunas de sus consecuencias económicas, políticas e incluso sociales, que es probable
que se acentúen en los próximos años.
Sin embargo, el médico no se enfrenta a los problemas de las
enfermedades crónicas en solitario, sino formando parte de un complejo entramado de
profesionales de la Sanidad, incluyéndose, además, la participación del enfermo y su
ambiente familiar.
Los servicios sanitarios disponen de una cantidad de
recursos que deben distribuirse de acuerdo a criterios generales.
Al consumir cualquier tipo de recurso, como la receta de un
medicamento, el ingreso en un centro hospitalario, la prescripción de una baja laboral,
incluso el mismo tiempo dedicado a una visita, impiden la posibilidad de un consumo
alternativo. De ahí, la utilidad de los procedimientos que hacen explícitos los costes y
los resultados, haciendo que las decisiones sean más ajustadas.
Los recursos consumidos por las enfermedades crónicas
pueden ser divididos en varios apartados: gastos de personal, gastos farmacéuticos,
necesidades sociales asistenciales e incapacidades laborales.
Gastos de personal
El mayor porcentaje de pacientes atendidos en consulta y
asistencia domiciliaria son enfermos con patologías crónicas, lo que supone que la mayor
parte del tiempo de consulta en Atención Primaria sea dedicado a estos pacientes. Así,
en la consulta, entre las principales patologías crónicas que se observan están: la
HTA, las cardiopatías, las patologías óseas y las enfermedades del sistema nervioso.
Mientras que en el domicilio se atienden, sobre todo, pacientes con enfermedades
terminales, demencias y Alzehimer.
En el estudio CIS-IMSERSO, de 1998, sobre una muestra de
2.500 personas mayores de 65 años, se revela que la mayor parte de los entrevistados
refirieron alguna enfermedad.
Prevalencia de enfermedad.
| Reúma |
30,9 |
| Problemas de huesos |
46,6 |
| Problemas respiratorios |
20 |
| Problemas cardíacos |
31,7 |
| Diabetes |
15,4 |
| Hipertensión |
34,3 |
Por su parte, el Estudio Ense, de 1995, revela las
patologias referidas por el propio sujeto
Tabla I:
Patologías crónicas referidas por el propio sujeto, según el Estudio ENSE (1995) |
| Edad |
45-64 |
65-74 |
>75
|
| HTA |
18,3 |
31,4 |
30,4 |
| Dislipemia |
15,5 |
23,1 |
15,7 |
| Diabetes |
6,5 |
14,1 |
13,1 |
| EPOC |
6,2 |
10,1 |
2,3 |
| Corazón |
6,1 |
12,6 |
18,6 |
| Úlcera |
6,1 |
5,8 |
7,9 |
Se aprecia un incremento de las enfermedades crónicas
entre personas con edades comprendidas entre los 45-64 años y 65-74 años que no se
corresponde al incremento de >75. Esto puede ser debido a un bajo número de personas
encuestadas, sin olvidar que hay patologías que no se incrementan al aumentar la edad.
Además, falta la patología reumática tan frecuente en ancianos.
El estudio Leganés, por su parte, rea-lizado entre
personas mayores de 65 años decía que el 4,3 por ciento de la población no tenía
enfermedades. El 10,8 padecía una enfermedad; el 38,7 por ciento, 2 ó 3 enfermedades; el
32,5 por ciento, 4 ó 5 enfermedades; y el 13,7 más de tres enfermedades crónicas.
Si se tiene en cuenta que la esperanza de vida actual en
el varón es de 74 años y de 81 años en la mujer, es preciso recordar que el 78 por
ciento de las muertes se dan en ancianos, principalmente, por enfermedades
cardiovasculares, tumorales o respiratorias y que el 95 por ciento de las personas mayores
de 65 años presentan una enfermedad crónica.
Este tipo de patologías supone una dedicación
prioritaria dentro de la consulta diaria de Atención Primaria, son las consultas mal
llamadas "administrativas". Una consulta nunca puede definirse como labor
administrativa, pues el facultativo junto a la renovación de una receta debe preguntar
cómo se encuentra el paciente, si ha tenido algún problema durante el último mes, y
observará al enfermo. La simple observación y pequeña anamnesis puede servir para la
detección de problemas añadidos.
La definición de consulta administrativa está
prejuzgando que la asistencia podría realizarla un administrativo u otro profesional
sanitario que no fuese médico.
Junto a esto es necesario la realización de una
educación de esta población afectada de enfermedades crónicas. Hay que educar al
paciente y a la familia que le rodea. Esa labor educadora del médico es necesario
recuperarla.
Respecto a la
asistencia a domicilio de pacientes con enfermedades crónicas, tienen que ser los propios
profesionales de Atención Primaria quienes la continúen, ya que no es aconsejable que un
paciente que durante años ha sido atendido por un profesional, al llegar a los últimos
años de su vida pueda ser atendido por un equipo distinto.
Para ello, sería preciso reducir el número de tarjetas
asignadas a cada profesional médico (1.200) sobre todo en el medio urbano, sin que esto
suponga una disminución de las retribuciones. Estos médicos de Atención Primaria tienen
que tener la colaboración de equipos formados por asistentes sociales, auxiliares y
diplomados en enfermería.
En el medio hospitalario, igualmente, el número de camas
ocupadas por patologías crónicas hacen que el coste medio de las camas sea más elevado.
Teniendo en cuenta que, según datos del Insalud (1997) el
46,9 por ciento de las altas hospitalarias corresponden a personas mayores de 65 años; el
45,1 por ciento a edades entre 15 y 64 años; y el 8 por ciento a menores de 15 años.
Entre las patologías de estas personas mayores de 65
años, las enfermedades del sistema circulatorio representan con mucho la primera causa de
ingreso. Del total de las altas dadas durante el año 1997, el 63 por ciento fueron por
causas médicas y el 36 por ciento quirúrgicas.
Gasto farmacéutico
En España, el gasto farmacéutico supone el 22 por ciento
(1.026.070 millones de pesetas en 1998) del gasto sanitario, de este porcentaje la mayor
parte corresponde al producido por las enfermedades crónicas.
Diversos estudios apuntan a que, globalmente, entre el 55
y el 90 por ciento de los ancianos consumen fármacos: 58 por ciento, según la encuesta
Edis (1986); 65 por ciento, según el libro "el médico y la tercera edad"
(1986); 69 por ciento, según la Encuesta Nacional de Salud (1987); y 91 por ciento,
según el estudio "Nuestros mayores", de la Comunidad de Madrid, (1994).
El número medio de medicamentos utilizados está entre dos y cuatro al día.
Si observamos el gasto de
los distintos grupos terapéuticos:
| GRUPO |
Nº ENVASES |
% S/TOTAL |
Prec Med. |
Coste (Miles/ Pts.) |
| 1. Sistema Nervioso Central. |
126.307.203 |
22,48 |
1.103 |
139.400.583 |
| 2. Aparato Cardiovascular |
97.866.182 |
17,42 |
2.128 |
208.336.990 |
| 3. Aparato Digestivo |
78.137.734 |
13,52 |
1.837 |
43.607.464 |
| 4. Aparato Respiratorio |
60.088.521 |
10,40 |
1.397 |
83.974.595 |
| 5. Antiinfecciosos |
50.301.540 |
8,95 |
1.789 |
88.999.292 |
| 6. Aparato LocomotoR |
46.947.758 |
8,35 |
1.017 |
47.773.322 |
| Total |
|
|
|
712.092.246 |
Dentro de los distintos subgrupos terapéuticos
observamos:
| GRUPO |
Nº ENVASES |
IMPORTE
(Miles Pts.) |
PRECIO MEDIO |
| Analgésicos |
48.079.743 |
15.725.220.803 |
27 |
| AINES |
28.827.626 |
34.924.086.995 |
1.121 |
| Ant.Inflam. Top. |
10.789.169 |
7.892.578.262 |
732 |
| Hipotens. Ren/ang |
18.279.595 |
58.795.185.210 |
3.217 |
| Antag. del calcio |
14.472.708 |
44.710.955.660 |
3.089 |
| Hipolipemiantes |
11.361.819 |
48.301.489.780 |
4.251 |
| Nitritos |
5.836.527 |
16.138.496.099 |
2.765 |
| Hipotensores y Diuréticos |
5.244.905 |
15.875.295.424 |
3.027 |
| Diuréticos Techo alto |
5.143.313 |
4.767.604.577 |
927 |
| Diuréticos Techo bajo |
4.950.529 |
2.716.867.290 |
549 |
| Diuréticos asoc. |
2.951.122 |
2.371.536.520 |
804 |
| Bloq. Beta |
4.377.461 |
6.935.134.261 |
1.584 |
| Broncod. Inhal |
16.884.460 |
47.766.663.293 |
2.829 |
| Broncod. Via Sit. |
6.165.640 |
5.188.887.663 |
842 |
| Expectorantes |
12.627.631 |
8.513.107.746 |
674 |
| No contamos los antibióticos |
|
|
|
| Antiácidos |
10.845.694 |
8.311.911.792 |
766 |
| Anti H2 |
10.064.376 |
47.668.517.380 |
4.736 |
| Tranquilizantes |
29.227.586 |
14.521.596.583 |
497 |
| Neurolépticos |
9.510.553 |
21.804.905.011 |
2.293 |
| Antidepresivos |
8.506.039 |
44.407.542.719 |
5.221 |
| Antidrepres. Tricl. |
4.093.735 |
3.094.418.345 |
756 |
| Hipnópticos |
5.523.429 |
2.974.335.722 |
538 |
| Antidiabéticos O. |
8.621.502 |
12.528.259.056 |
1.453 |
| Insulinas |
7.100.808 |
16.344.751.742 |
2.302 |
Si observamos los productos más recetados nos
encontramos:
| Principio activo |
Nº envases |
Importe (Miles Pts.) |
| 1. Paracetamol |
20.170.546 |
5.114.888.011 |
| 2. Amoxicilina |
10.320.366 |
6.620.214.426 |
| 3. A.A.S |
9.821.492 |
2.742.160.446 |
| 4. Ranitidina |
9.043.268 |
22.283.318.169 |
| 5. Almagato |
8.536.218 |
6.415.230.344 |
| 6. Omeprazol |
7.671.829 |
38.181.487.610 |
|
Si tenemos en cuenta la facturación de accesorios veremos
que el grupo más consumido en relación a envases facturados ha sido el de los
absorbentes para incontinencia de orina, con 3.359.807 unidades con un precio medio de
8.635 pesetas, que provocan un gasto de 29.013 millones de pesetas.
¿Qué es la evaluación económica?
Este concepto hace referencia al conjunto de procedimientos
de análisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones alternativas sobre el bienestar de
la sociedad. Su objetivo final es ayudar al decisor a hacer elecciones racionales.
Todas las enfermedades
crónicas tendrían que tener realizados sus estudios de coste, dado que cada decisión
tomada en Sanidad produce un coste económico y en ello se consiguen unos beneficios
mayores o menores.
La evaluación económica se centra en la determinación
de la eficiencia, es decir, en la relación entre beneficios obtenidos en términos de
salud y los recursos gastados.
Dado que los recursos son limitados respecto a las
posibles aplicaciones, cuanto menos recursos sean necesarios para conseguir un determinado
objetivo, tanto mejor, pues así queda-rían más recursos disponibles para lograr otros
objetivos.
El coste-beneficio es muy difícil aplicar en el campo
sanitario, pero sí podemos aplicar el coste-efectividad.
Coste-efectividad
Uno de los elementos indispensables en la práctica clínica
es el conocimiento de la efectividad o el grado que una determinada intervención o
servicio sanitario puestos en práctica logran lo que se pretende conseguir. Es el coste
de un producto para disminuir algo, por ejemplo, el coste de un producto para reducir el
colesterol.
En este análisis se comparan los efectos positivos y
negativos de dos o más opciones de un mismo programa o intervención sanitaria. Se
trataría de comparar tres productos farmacéuticos distintos de los utilizados para
controlar una patología.
AC= Acd (costes directos)+Aceda (costes de efectos
adversos)+Acmorb(Ahorro en servicios sanitarios)+Acdaev(coste por haber aumentado la
vida).
Algunos de los indicadores de la efectividad pueden ser:
disminución de la incidencia de una enfermedad; reducción de los factores de riesgo;
aumento o disminución de un parámetro relacionado con la salud; reducción de la
mortalidad por una causa específica; y años de vida ganados.
Coste-utilidad
Hace referencia a los años de vida ajustados por calidad de
vida. Compara los costes de dos opciones distintas de tratamiento. Por ejemplo, en la
insuficiencia renal (trasplante o diálisis), en la angina de pecho (médico o
quirúrgico).
Análisis de coste
Consiste en la comparación de uno o más tratamientos,
relacionando el coste con la esperanza de vida. En el caso de una esperanza de vida
distinta no se elegirá nunca la opción B por tener (+) coste y (-) esperanza de vida. A
es dominante sobre B, sin embargo, no es fácil decidir cuál es la opción preferible
entre A y C. Pero los 8 años ganados de vida tienen un coste de 5.000 por año. Si la
esperanza de vida es la misma se elegirá el tratamiento de menor coste.
A
B C
Coste
10.000 20.000 5.000
Esperanza de vida
78 72 70
|
En ocasiones un determinado tratamiento o producto
farmacéutico C es más barato que otro, A, pero la disminución de efectos secundarios y
su mayor eficiencia del A, pueden aconsejar utilizar este. Pues ética y
deontológicamente como profesionales tenemos que utilizar el de menor efecto secundario y
mayor efectividad y eficiencia.
SUMARIOS
-Las enfermedades crónicas son las productoras del mayor
número de recursos socio-sanitarios, sobre todo, en Atención Primaria
-En el medio hospitalario, igualmente, el número de camas
ocupadas por patologías crónicas hacen que el coste medio de las camas sea más elevado
-Los médicos de A.P. deben ser los que continúen
asistiendo a domicilio a los pacientes con enfermedades crónicas, ya que es aconsejable
que no sean atendidos por un equipo distinto en los últimos años de su vida.
| GASTO
PROVOCADO POR ALGUNAS PATOLOGÍAS CRÓNICAS |
EPOC
Es una patología relacionada casi siempre con el
hábito tabáquico (la prevalencia en fumadores es del 33% frente al 6% en no fumadores).
El 20% de los varones mayores de 65 años sufren
alguna forma de EPOC.
El asma afecta a entre un 3 y un 7% de la población general.
Un paciente bronquítico crónico consumiría un mínimo de:
a) Brocodilatador con un precio medio de:
2.829 pts.
b) Expectorante con un precio medio de: 674 pts.
c) Broncodilatadores sistémicos: 842 pts.
Total al mes: 4.345 pts.
Total año: 52.140 pts.
En un cupo de 1.000 pacientes, el 17% son mayores de 65
años, de los cuales el 20 % son bronquíticos.
1.000 x17% = 170.
170 x 20% = 34 pacientes con patología bronquial.
34 x 52.140 pts = 1.772.760 pts.
Esto sin contar las reagudizaciones que pueda sufrir
al año, donde es necesario utilizar antibióticos, en la mayoría de las ocasiones con
precios caros, la posible necesidad de oxígeno y los posible ingresos hospitalarios por
neumonías o descompensación de su situación.
Si el tabaco es el causante de las enfermedades pulmonares crónicas, es
necesario la adopción de fuertes medidas para disminuir su consumo.
HTA
El 20 % de la población general es hipertensa.
Si tenemos un facultativo con 1.000 tarjetas, quiere decir que atenderá
unos 200 hipertensos.
Si el precio medio de un antihipertensivo es de 2.000 pts.
1 x 2.000 x 12 meses = 24.000 pts.
200 x 24.000 pts. = 4.800.000 pts.
El problema actual de los contratos programas firmados en
A.P. es que si se aumenta la cartera de servicios con la detección de nuevos pacientes
con enfermedades crónicas, al no incrementarse paralelamente el gasto de farmacia, se
cumple en cartera pero no en farmacia.
DISLIPEMIAS
El 6% de la población adulta presenta elevación de las
cifras de colesterol.
1.000 pacientes x 6 % = 60 personas.
60 x 4.251 pts. = 255.060 pts/mes x 12 meses = 3.060.720 pts/año.
DIABETES
El 5 % de la población es diabética.
1.000 x 5% = 50 pacientes diabéticos.
Los precios medios de antidiabéticos orales es de 1.453 pts.
De Insulinas 2.302 pts.
Si se tratasen 80% con A.O. se tratarían a 40 con A.O. y
10 con Insulina.
40 x 1.453 pts. = 58.120 pts/ mes x 12
meses = 697.440 pts.
10 x 2.302 pts = 23.020 pts/ mes x12 meses = 276.240 pts.
|
