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La telecita se incorpora a las ventajas de la telemedicina 

camilla.jpg (22304 bytes)La telemedicina y el uso de sistemas informáticos y de redes de comunicación con diversas aplicaciones sanitarias se encuentran cada vez más implantados en el sistema sanitario español. Entre las últimas incorporaciones se encuentra la telecita, o cita "on line", basada en la posibilidad de comunicación bidireccional a través de la tecnología de internet, entre Primaria y Especializada. De lo que se trata es de dar al paciente fecha y hora de consulta para el especialista, accediendo a la "agenda" del hospital. Al usuario se le informa instantáneamente de la cita en su presencia, con lo que es posible que éste busque el momento y día que más le conviene para su consulta.

 Jose Ignacio Fernández


En España cada vez existen más hospitales y centros de salud dotados de los correspondientes equipos informáticos; centros que presumiblemente, en un futuro, irán incorporando progresivamente los distintos avances en telemedicina.

Así, el acceso a la historia clínica informatizada, bidireccionalemente desde Primaria a Especializada, será posiblemente una de las primeras técnicas a incorporar, después de la telecita, que habrán de repercutir positivamente en la asistencia al paciente. Tanto el especialista como el médico de Primaria podrán contar con toda la información necesaria relacionada con un paciente y que ha sido previamente introducida en la base de datos del ordenador. El especialista podrá consultar y solicitar pruebas, como radiografías, análisis o ecografías sin necesidad de transportarlas de un lugar a otro, con la simple inclusión del documento o de la imagen en el sistema informático. La información podrá ser de muy diferentes tipos, entre ellas textos (informes clínicos y datos de gestión hospitalaria), imágenes fijas, de baja resolución (gammagrafías), de resolución media (Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Nuclear magnética), imágenes de alta resolución (radiografías de tórax y mamografías), imágenes en color (preparaciones de microscopía óptica en anatomía patológica), imágenes con movimiento (angiografías y ecografías), audio (indicaciones verbales explicativas, acompañando a imágenes, informes etc.), o la transmisión de vídeo médico, como angiografías, ecografías, endoscopias, etc...

La interconsulta interactiva permitirá, asimismo, que dos especialistas, situados a decenas de kilómetros de distancia, puedan realizar conjuntamente el estudio de un paciente, con las mismas facilidades que si se encontrasen sentados en la misma mesa de trabajo. Para ello, cada uno se situará ante la pantalla de su estación de interconsulta en las que uno de ellos presentará en su propia pantalla los informes, las imágenes médicas o las secuencias de vídeo a analizar y el otro podrá verlas simultáneamente sobre su pantalla; e incluso podrán verse el uno al otro en una ventana de la pantalla, junto a la radiografía que están analizando y dispondrán, además, de medios de trabajo cooperativo asistido por ordenador para elaborar individual o conjuntamente el correspondiente informe.

Asimismo, los profesionales podrán contar con la monitorización remota de un paciente, de los parámetros vitales en el cuidado de enfermedades (diabetes, cardiopatías...) o como soporte a la Cirugía Mayor Ambulatoria.

A todos estos avances se añade la utilización de otros tipos de bandas de telefonía móvil que permitirán un mayor flujo de datos que lograrán la provisión de nuevos servicios de telemedicina. Actualmente, se están desarrollando ya aplicaciones de red de banda ancha que prestarán de una manera competitiva y eficaz unos servicios de atención sanitaria a domicilio a bajo coste.

telecita.gif (1729 bytes)En este aspecto, la telemedicina podría modificar los métodos clásicos de asistencia médico-sanitaria proporcionando soluciones eficientes a un número creciente de nuevas situaciones que requieren la monitorización y asistencia remota desde el médico a pacientes crónicos no hospitalizados. Entre ellas, la que parece tener una aplicación más efectiva a corto plazo es la "telemonitorización" o monitorización remota del paciente de un conjunto de variables esenciales en el cuidado de enfermedades como la diabetes. Entre dichas variables se encuentran la glucemia, la dieta, la terapia insulínica, la actividad física y otros eventos como la cetonuria, medicamentos o episodios de fiebre, así como el "telecuidado", que basándose en la telemonitorización, ofrece un medio de comunicación médico-paciente tipo correo electrónico, que permitirá al paciente solicitar consejo en situaciones diarias de gestión de la enfermedad así como la supervisión del médico de las acciones terapéuticas tomadas por el paciente.

Telecita
La telecita o cita "on line", se basa en la posibilidad de comunicación bidireccional a través de los sistemas informáticos y de una red de comunicación como puede ser internet. Dicho de otro modo, la telecita consiste en dar fecha y hora de consulta para el especialista con la conexión directa del centro de Primaria a la "agenda" del hospital. En la agenda del hospital podría comprobarse directamente qué huecos tiene libres cada especialista y programar la cita en el mismo momento.

De este modo, la cita es confirmada en "tiempo real", sin necesidad del anterior sistema que necesitaba del envío de un fax para la petición, con el consiguiente retraso en la confirmación, y la necesidad de llamar más tarde al paciente para señalarle la fecha y la hora de la consulta. Al enfermo se le informa instantáneamente de la cita y en su presencia, con lo que es posible que éste busque el momento y el día que más le conviene.

Pero la telecita no sólo puede ser positiva para la comodidad del enfermo. La simplificación del proceso, evitando el engorroso empleo del fax y la posterior llamada al paciente es, al mismo tiempo, una descarga de trabajo para el personal administrativo y un ahorro de tiempo que puede redundar en la mejora de otras tareas. Por otro lado, ya que el paciente pueda encontrar el momento que más le conviene para acudir al especialista, el empleo de la cita "on line" reducirá con seguridad las anulaciones e inasistencias al especialista, por lo que es presumible también que el sistema de telecita favorezca la reducción de las listas de espera. 

Ventajas e inconvenientes de la telecita 
Además de las anteriores ventajas, la telecita cuenta con una más, derivada de su propio modo de actuación: la tecnología de internet, que se presenta al mismo tiempo como sencilla y barata. De este modo, la propia forma de conexión entre los centros, a través de la línea telefónica, podría permitir abaratar los costes de todo el proceso.

Sin embargo, a pesar de las ventajas potenciales de la telemedicina, la telecita entre sus derivados, como son la mejora del acceso y la calidad de la atención así como la disminución de los costes de algunos servicios, la falta de evidencia científica sobre su eficacia y efectividad es actualmente remarcable.

La mayoría de los estudios realizados hasta el momento están dirigidos a valorar el impacto de la telemedicina en el proceso de la atención. Así, por ejemplo, en recién nacidos con cardiopatía congénita, la reducción de traslados ronda el 80 por ciento y, en cuanto a las urgencias oftalmológicas, de un 75 por ciento. Para consultas electivas de Obstetricia, la reducción es de un 86 por ciento.

Pero a pesar de la ausencia de estudios sobre el coste real de la telemedicina, parecen indudables las grandes ventajas que ésta ofrece, sobre todo en el caso de la telecita, ya que agiliza los procesos administrativos, ofrece mayor capacidad resolutiva a los profesionales, y puede coordinar las actuaciones de los distintos niveles asistenciales consiguiendo una atención más completa, coordinada y personalizada, con un impacto positivo en la información y educación sanitaria y, con el favorecimiento de la gestión y difusión del conocimiento en la organización. A esto que hay que añadir el hecho de que una gran parte de los profesionales haya navegado ya por internet, lo que podría abaratar los gastos de formación. El que la propia red emplee, además, un estándar común, favorecido por la flexibilidad de los distintos sistemas informáticos, simplifica en gran medida el proceso.

Por otro lado, aunque aún se observan ciertas deficiencias en la red y en los sistemas informáticos utilizados, por lo general fácilmente subsanables, es de esperar que éstos mejoren en un futuro, sobre todo a partir de la utilización de intranets corporativas que facilitarán el acceso a la información dentro de un mismo centro y entre los centros englobados en la red.

De este modo, internet parece perfilarse como el medio ideal para conectar los servicios de Primaria y Especializada. Sin embargo, en muchas ocasiones el problema deja de ser tecnológico para convertirse en un problema de organización. Así, la cuestión principal no será quizá en un futuro cómo definir y transmitir la información, sino qué tipo de información se puede o se quiere compartir, lo que devolverá el problema al siempre difícil entendimiento entre los dos niveles asistenciales.

Otra cuestión más que se cierne sobre la telemedicina, o sobre la Medicina en general, no es ya la forma en que será empleada dentro de los métodos tradicionales, sino si dichos métodos tradicionales van a continuar siendo válidos con la aplicación de la telemedicina.

Experiencias 
telecita1.gif (1721 bytes)Las primeras experiencias para conectar informáticamente los dos niveles asistenciales partieron de Baleares y del área VII de Madrid. El Hospital Can Misses, en Ibiza, se encuentra desde hace tiempo conectado con otros centros asistenciales del archipiélago, como el centro de salud de Formentera y con el Hospital Monte de Toro, de Menorca. La telecita, junto con el archivo y los traslados, se encuentran ya incorporados al sistema informático del hospital, agilizando de este modo todo el proceso administrativo. Los pacientes pueden, así, pedir cita previa en tiempo real desde, por ejemplo, el centro de salud de Formentera y saber al instante qué día y a qué hora acudirán al especialista. Asimismo, el hospital ha informatizado el archivo, de manera que la historia clínica del paciente puede ser consultada en ambos centros, lo que agiliza la comunicación en un espacio especialmente difícil para la asistencia como es una isla.

De este modo, según el doctor Carmelo Sansano, gerente del Hospital, "poco a poco hemos ido interconectando todos los centros de salud, los cuatro de Ibiza y el de Formentera, excepto uno. Así, ahora los pacientes pueden conseguir cita directa en todas las agendas del hospital, y el resultado es muy bueno, con más de 20.000 citas programadas directamente desde Atención Primaria, lo que supone cerca del 70 por ciento de todas las citas que concede el Hospital".

Para Carmelo Sansano la inclusión de la telecita y del historial clínico, "que esperamos que pueda ser implantado durante este mismo año", constituye un sistema diferente de organización, "vamos a tener que cambiar cosas y para eso tendremos que observar y aprender de otras experiencias que se están realizando, tanto dentro del Insalud como en otros lugares".

El proyecto del Hospital Can Misses es, sin embargo, más ambicioso, y tratará de incluir la telerradilogía y la telecardiología, con la posibilidad de compartir imágenes e información con el centro de Primaria, así como la video-conferencia, con la posibilidad de realizar sesiones clínicas conjuntas y cursos de formación entre los centros.

"Aunque aún no está en funcionamiento, el servicio de telerradiología ya está adjudicado, y esperamos que entre en funcionamiento en este primer trimestre del año", señala Carmelo Sansano. "Teniendo en cuenta que esto es una isla, algunos de nuestros especialistas se desplazan a Formentera para evitar el traslado de los pacientes. Así, contar con la posibilidad de compartir con el centro datos como el Tac, las resonancias o las radiografías va a suponer una gran ventaja".

A las primeras experiencias del Hospital Can Misses y del Área VII, se unieron más tarde otros proyectos, como los del Hospital Príncipe de Asturias, en Alcalá de Henares, en comunicación con la prisión de Alcalá Meco, o la del Hospital Marqués de Valdecilla en conexión con los centros de Atención Primaria de Santander.

Otro proyecto ambicioso es el del Hospital de Calahorra que estará interconectado no sólo con los centros de salud de su área, sino también con los Hospitales de San Millán y San Pedro. El Hospital contará con un sistema de telecita a tiempo real desde el centro de salud que permitirá reducir los trámites administrativos y mejorar la calidad asistencial. Pero en los planes del centro entra también el desarrollo de estos primeros servicios informáticos para conseguir un sistema de telemedicina que englobe, asimismo, la transmisión de imágenes y datos tanto con los centros de salud como con los Hospitales de San Millán y San Pedro, compartiendo pruebas de laboratorio y de radiodiagnóstico. Otra interesante iniciativa entre estos hospitales será la puesta en marcha de un servicio de interconsulta a partir de un sistema de videoconferencia.

Para el doctor Miguel Mur, gerente del Hospital de Calatayud, la experiencia con el sistema de telecita implantado en su centro "ha sido realmente muy positiva, ya que hasta ahora se han dado más de 8.000 consultas en tiempo real para el especialista y yo creo que el grado de satisfacción por parte de los pacientes es muy alto".

El sistema comenzó a funcionar en el año 1999, interconectando todos los centros de salud dependientes del hospital a excepción de los dos de Calatayud, "que esperamos que puedan incorporarse en breve, pero hay que tener en cuenta que el nuestro es un hospital rural, en el que el problema de las citas es importante debido a la dispersión, por lo que implantarlo en las zonas más alejadas ha conseguido evitar un número importante de largos desplazamientos", señala el doctor Mur.

El Hospital de Calatayud no cuenta aún con otros servicios de telemedicina, "hemos comenzado por lo que nosotros creíamos más esencial, dada nuestra situación, aunque no descartamos en breve una segunda fase en la que comencemos a compartir pruebas analíticas y radiológicas", afirma el gerente del hospital, quien asegura que no había encontrado problemas de coordinación entre los dos niveles asistenciales, "ni siquiera entre médicos e informáticos, que son dos niveles más alejados, pero que han sabido cooperar muy bien".

Otra experiencia más es la del Hospital Costa del Sol de Marbella que ha incorporado varios centros de Atención Primaria a lo que ha dado en denominar como su CexWeb, o sistema de cita previa mediante internet. El sistema, que se puso en marcha por primera vez en julio del 2000, comenzó por conectar el centro de salud de las Lagunas, aunque actualmente está procediendo a conectarse todos los centros del distrito Costa del Sol.
Por su parte, el Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, de Ávila, ha conectado ya a los 21 centros de salud que dependen de él a través de la intranet corporativa del Insalud.

Políticas y aspectos legales  
Sin embargo, algunos aspectos quedan siempre retrasados respecto al rápido avance de las nuevas tecnologías. Políticas de aplicación y aspectos legales suelen encontrarse siempre rezagados respecto a la implantación de sistemas informáticos y formas de gestión de la información. Atendiendo a estos vacíos cabría preguntarse ciertas cuestiones en la utilización de la telecita y la telemedicina: ¿hay nuevos hechos éticos derivados de la telemedicina?; ¿quién es responsable?; ¿es necesaria una legislación específica para la telemedicina?; ¿qué elementos deberían incluirse en las políticas nacionales?; extendiendo la atención médica de las ciudades a las zonas rurales; ¿debería incluirse la telemedicina en el concepto de servicio universal con obligaciones para los operadores de telecomunicaciones?

Seguramente, éstas son cuestiones que tardarán aún algún tiempo en resolverse, sin embargo, es posible que sus efectos puedan notarse a más corto plazo, influyendo no sólo en la forma en que los enfermos accederán a la salud sino en el propio modo de actuar de los profesionales. Así, en el ámbito de la telemedicina, los problemas jurisdiccionales dejarán sentir su influjo a más corto plazo, involucrando a los profesionales en situaciones como el intrusismo, en el que una persona podría abrir consulta médica en internet, y atender a pacientes de todo el mundo, sin estar colegiado ni haber cursado los estudios preceptivos; el impago por servicios médicos prestados a través de la red a un residente de otro estado, los supuestos de responsabilidad médica en la práctica del telediagnóstico, o la comisión de un delito por la divulgación en la red de datos clínicos de un paciente.

Conclusiones
telecita2.gif (1714 bytes)Aunque en la actualidad aún son ilimitados los usos de la telemedicina, algunas de sus aplicaciones en un futuro inmediato serán, sin duda, las teleconsultas, diagnósticos y tratamientos marcados por un especialista situado en un centro hacia otro referencial, los Servicios de Salud de Calidad en lugares remotos por medio de la llegada de "telecentros móviles", que viajando de un poblado a otro pueden realizar esas teleconsultas (con transferencia de datos e imágenes) junto a los centros especializados de la capital, el crecimiento de la capacitación y comunicación de los proveedores de salud, al utilizar bancos de datos médicos, como la formación continua a distancia. Asimismo, es presumible la efectividad y eficiencia en la gerencia de las acciones relativas a la reducción de esperas para consultas y la introducción de los Sistemas de Información Médica (con una correcta identificación del usuario y el paulatino camino hacia la completa digitalización de sus fichas clínicas). La monitorización domiciliaria de enfermos crónicos (diabéticos, asmáticos,etc..) así como el empleo de teleambulancias móviles equipadas para poder transmitir datos, imágenes y compartir comunicación desde el vehículo hacia el centro al cual se dirige.

Si bien muchas de estas aplicaciones son ya posibles, los distintos hospitales, en unión con sus centros de salud, deberán ir adoptándolas paulatinamente, por lo que el primer paso hacia la telemedicina se realizará, en la mayor parte de los casos, a través de una primera fase con la implantación de la telecita que servirá de primera conexión entre el centro de referencia y los centros asociados, creando una dinámica de cooperación entre los distintos niveles asistenciales y facilitando el acceso del paciente hacia el especialista.

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