Relaciones económicas entre médicos y aseguradoras
LAS RELACIONES ENTRE LAS ASEGURADORAS DE ASISTENCIA MEDICA PRIVADA Y LOS MÉDICOS
QUE PRESTAN SERVICIOS EN ELLAS HAN ESTADO HABITUALMENTE TEÑIDAS DE UNA MEZCLA DE
"ENCUENTRO-DESENCUENTRO" SOBRE TODO EN EL PLANO ECONÓMICO. EL FUTURO
SANEAMIENTO DE DICHA RELACIÓN PASA POR UN ACERCAMIENTO MUTUO, ASÍ COMO POR LA
RENOVACIÓN, TANTO DE LAS FORMAS ACTUALES DE PAGO POR ACTO MÉDICO COMO POR LAS DE CONTROL
DE LA CALIDAD. NO OBSTANTE, SON POCOS LOS QUE TEMEN QUE LA SITUACIÓN SEGUIRÁ IGUAL
MIENTRAS NO SE PRODUZCA UN SIGNIFICATIVO CAMBIO EN NUESTRA POLÍTICA SANITARIA
Miguel Juan Payán
Desde hace ya
bastante tiempo, políticos, economistas de la salud y expertos en gestión
sanitaria vienen debatiendo sobre el papel que representa la Sanidad privada dentro del
sector sanitario global de nuestro país, sometido, desde hace ya tiempo, a cambios
tendentes hacia una situación que se ha convertido en temida consigna para los partidos
en la oposición, en su trabajo de cuestionamiento del partido en el poder: la
privatización. Sin embargo, en las sucesivas polémicas que están acompañando las
iniciativas de los distintos gobiernos españoles y europeos para enfrentarse a la reforma
del sistema sanitario, considerada como necesaria por unanimidad entre todos los grupos
del arco parlamentario, se está dejando un tanto de lado, al menos en apariencia, la
opinión que los propios médicos tienen sobre sus condiciones de colaboración con el
sector sanitario privado.
Los honorarios, caballo de batalla
Precisamente, sobre este tipo de relación entre la aseguradora y el médico, el
economista de la salud y presidente de la Asociación de Economía de la Salud, Vicente
Ortún Rubio, señala que es preciso: "constatar que las sociedades de aseguramiento
no han sido demasiado innovadoras respecto a la relación que tienen con los
médicos, en la forma que tienen de pagarles, en la forma de controlar la calidad, en el
control de la siniestralidad. No se copia nada, a pesar de la cantidad de formas de
desarrollar esa relación que se pueden copiar. Por ejemplo, algunos temas de la Medicina
gestionada son bastante aplicables al sector privado. De cara al futuro, se tiene que dar
forzosamente una modificación de la relación con los médicos, y cuando empiece una
aseguradora, todas la van a seguir. De hecho hay una gran sociedad que va a empezar a
moverse en ese sentido". La verdad es que el seguro vende bastante más de lo que
tiene, y como sector económico deja algo que desear, señala Ortún. La estrategia de las
aseguradoras ha sido de economía de escala, "no diferencian productos, no han
innovado en productos, y casi todas se mueven en el mismo nivel de precios".
Para ciertos profesionales, el debate no se centra tanto entre
Sanidad pública o privada, un debate que consideran "arcaico", según afirman,
porque el paciente lo que busca y necesita es una buena Sanidad, venga de donde venga, y
hay que ir a un pluralismo sanitario que reaccione con prontitud a las necesidades del
paciente. Para estos médicos, el gran peligro de la Sanidad privada es que algunas
compañías están cayendo en los criterios economicistas, el mismo fallo que cometió la
Sanidad pública hace unos años, y que, entre otras cosas, produce la desilusión de los
profesionales y la falta de incentivos para los mismos. Estos médicos admiten que en la
Sanidad privada el profesional puede estar mejor retribuido que en la pública, pero
recuerdan que también corren más riesgos y tiene más en el aire su puesto de trabajo.
Además, advierten que desde hace algún tiempo están desapareciendo del paisaje
sanitario español las consultas privadas, porque las entidades de seguro libre están
centralizando muchos servicios, ya que intentan hacer sus propios cuadros de médicos. La
solución quizá estaría en trabajar para que el paciente acabe buscando al médico, pero
para eso el facultativo tiene que estar bien retribuido, porque en opinión de estos
profesionales, si bajan los honorarios también baja la calidad.
Honorarios y precios son temas destacados entre las reclamaciones a las compañías. El
doctor José Manuel Castro Beiras, especialista en Medicina Nuclear, apunta que: "la
Sanidad privada ha adquirido un mayor protagonismo que antes dentro del sector, y en el
futuro, por lo que ha expresado tanto el ministro de Sanidad como en el congreso del
Partido Popular, se va hacia una Medicina mixta: pública-privada, que puede ser más
positiva para el profesional". Pero aunque la relación de las aseguradoras con el
médico es buena, Castro Beiras señala que es cierto que en lo que respecta al vínculo
económico no se han producido incrementos sustanciales y hay una congelación de los
honorarios. "Tampoco parece que en un futuro inmediato vayan a producirse
aumentos".
En cuanto al protagonismo del médico en el sector privado, ligado también al
tema de los baremos, el doctor Pedro Caba, especialista en Aparato Digestivo, cree que es:
"muy relativa, porque sus intereses son contrapuestos a los de las compañías
aseguradoras, y en una relación de empresa-empleado como la que mantiene, aunque de forma
muy especial, el médico con la aseguradora, el papel predominante es siempre el de la
empresa. Teniendo en cuenta los gastos del consultorio, se requiere tener mucha clientela
para poder salir adelante, y desde el punto de vista del médico me parece que pagan
poco". El doctor Caba no cree que se vaya a producir una privatización de la
Sanidad, "porque privatizar la Sanidad es imposible y, además, no se va hacia esa
tendencia en Europa. Las fundaciones ya estaban previstas en la ley del 86, recogidas en
el informe Abril, y simplemente hay varias formas de gestión, modelos que están ya
vistos". Lo que ocurre, según este facultativo, es que, posiblemente, hay que buscar
un nuevo modelo, "porque está claro que el que hay ahora no funciona, pero eso no
significa que vaya a privatizarse. Para el futuro, el médico que trabaja para la Medicina
privada no debe esperar cambios cuantitativos. Desde hace 25 años no se han incrementado
de manera sustancial la cifra de usuarios de la Sanidad privada, y lo más probable es que
vaya a seguir así al menos en los próximos decenios". Sin embargo, aunque el
número de clientes no ha aumentado, sí lo ha hecho el número de médicos que trabajan
en el sector privado, "todo el mundo está en las sociedades, y eso plantea un
desequilibrio", señala el doctor Caba.
Los médicos invierten varios millones para poner en marcha una
consulta, incluyendo el equipamiento necesario en aparataje para pruebas diagnósticas,
sin embargo, no siempre pueden incluir algunas de esas pruebas en su factura a las
compañías. Es el caso que comenta el doctor Luis Tiemblo, cardiólogo, que también
aporta el punto de vista de las clínicas privadas: "Los honorarios no sólo están
congelados y disminuidos, además, son absolutamente bajos. Asimismo, en algunas
especialidades se utilizan medios diagnósticos que no se incluyen en la factura. Por
ejemplo, en mi caso, no facturo a parte los electrocardiogramas y salgo más perjudicado
que la compañía. Por otro lado, en algunas compañías dependiendo del tipo de póliza,
y si en la misma hay varias personas, puedes encontrarte con que te acude a consulta un
matrimonio, tratas a los dos cónyuges y sólo puedes facturar una visita cada vez. En
otras compañías si el asegurado que acude a consulta es un médico o alguna persona de
su familia no puedes facturar esa visita".
Tiemblo está convencido de que la relación de las compañías con los médicos no va
a variar, "mientras no se produzca un cambio con claridad en la política sanitaria,
la situación no va a mejorar", y señala que la batalla por los precios está
también en el ámbito de las clínicas privadas, "porque en la utilización del
quirófano, instalaciones, etcétera se produce todavía más disparidad que en el caso de
los médicos, quizá porque a las compañías les es más fácil el trato con los médicos
que con las clínicas. De no producirse un cambio hacia la libre elección la situación
puede empeorar, más aún si empiezan a lanzarse ideas como la que se ha publicado en los
medios de comunicación sobre la posibilidad de abrir los quirófanos de La Paz por las
tardes para el uso de aseguradoras privadas". Eso sería competencia desleal para las
clínicas privadas, y luego el problema vendría cuando se facturaran esos servicios a las
compañías al coste real que tienen los quirófanos en la Sanidad pública, "porque
si no habría que explicar por qué el coste del quirófano por la tarde es uno y por la
mañana es uno, otro y otro", añade.
El tema de los baremos alcanza mayor complejidad en un área más específicas, como el
de la Medicina nuclear, campo en el cual el doctor Adolfo Gómez Embuena afirma que no se
han modificado los baremos al menos en los últimos quince años. Para Gómez Embuena:
"el principal problema de la Sanidad privada es la incorporación de la tecnología,
inversión en equipos y en técnicas más avanzadas que suponen un mayor gasto. Luego se
funciona con unos módulos un tanto extraños: a veces se dan aumentos de precio
ridículos de 
100 ó 200 pesetas, o se valora un incremento de precio en
exploraciones infrecuentes mientras se reducen en las exploraciones más comunes y,
generalmente, los baremos no responden a criterios científicos". Otro tema es que de
cara al futuro, con el asunto de las fundaciones, los convenios, etcétera, las reglas del
juego se van a modificar, "pero hay que ver cómo se produce ese cambio, porque hasta
ahora se ha dado un equilibrio muy extraño entre Medicina pública y privada. Está claro
que la Sanidad privada es un negocio y que las compañías invierten en ella para obtener
un beneficio. Eso es lógico. Por otro lado, está igualmente claro que hay una serie de
prácticas médicas que nunca van a poder salir de la Sanidad pública, como los
trasplantes y determinadas exploraciones. Pero luego hay una cartera de servicios que
había que saber si va a estar abierta para todo aquél que presente los requisitos
establecidos o, como suele suceder en este país, se va a decidir a dedo o por
influencias".
Las aseguradoras, más optimistas
Por parte de las aseguradoras se asume que la queja de los
médicos sobre los honorarios es universal y reiterada, aunque también se afirma
que esa reclamación debería extenderse a los honorarios que se cobran en el sector
público, que son aún menores. Según apunta el doctor Iñaki Ferrando, responsable del
Departamento de Relaciones Externas de Sanitas, "es cierto que quizá los baremos no
van a la velocidad y a la altura que les gustaría a los médicos, pero el gasto sanitario
sube cada año más, y ese dinero va a parar a los profesionales. Además, por lo que
respecta a la compañía a la que pertenezco, se han subido los baremos este mismo año.
Esto es un conflicto de intereses en el que debe prevalecer la voluntad de hacer una
negociación. Por nuestra parte, añade el doctor Ferrando, y esto lo afirmo como director
de asuntos médicos de Sanitas, vamos a intentar abrirnos lo más posible a los
profesionales, vamos a lanzar una campaña de comunicación la próxima primavera, porque,
además, los problemas no son sólo de honorarios".
El control de calidad y la acreditación afectan también a la relación del médico
con las compañías, apunta Ferrando, pero: "cuestan un dinero y no tiene por qué
ser las compañías las únicas que lo paguen. También los colegios de médicos y la
propia Administración tendrían que ocuparse de ese tema. Nosotros lo hemos hecho ya el
año pasado con analistas y radiólogos, y algunos profesionales nos han comunicado que
estarían dispuestos a pagar porque alguien acreditara lo que hacen. No todos los médicos
son iguales, y hay muchos que están interesados en enriquecer su oferta asistencial. La
idea es que los mejores reciben siempre más. Nosotros hemos hecho un programa de
formación en Atención Primaria el pasado año y este año lo hacemos en
Pediatría".
Lo que no podemos es hablar sólo de los baremos indica el doctor
Fernando, porque esta profesión a la que yo mismo pertenezco, tiene otra serie de
valores al margen de los económicos, una serie de cuestiones que, además, pueden
favorecer la relación entre médicos y aseguradoras, como puede ser el hecho de que
aunque somos empresas privadas, prestamos un servicio público. "Aceptamos que no se
paga lo que los médicos quieren, pero nunca les hemos mentido. Hay, aproximadamente, unos
seis millones de usuarios de la Sanidad privada, las compañías no tenemos la gran caja
de los Presupuestos Nacionales del Estado que tiene la Sanidad pública, y el sector
depende de decisiones políticas, de que se liberalice. Pensamos que si el 85 por ciento
de los usuarios de Muface ha decidido quedarse en la Sanidad privada es porque esta oferta
les interesa, y hay fórmulas que se pueden aplicar en algunos colectivos para favorecer
la liberalización. Por ejemplo, algunas grandes empresas ya tienen seguros privados
abiertos para sus empleados, y los trabajadores autónomos también podrían optar entre
Sanidad pública o privada. Pero eso depende de una decisión política. En cualquier caso
yo soy optimista de cara al futuro porque pienso que lo que no seamos capaces de hacer por
nosotros mismos nos lo va imponer la Unión Europea como sistema global".
Recientes desavenencias
Acercarse a dialogar con los médicos es, en cualquier caso, una
buena premisa de trabajo que puede evitar situaciones como las que se han producido en La
Coruña, donde los médicos que colaboran con dos compañías aseguradoras, Adeslas y
Asisa, han mostrado su desacuerdo con las tarifas económicas que se aplican desde
principios de este año. Según fuentes de Adeslas, la reivindicación de algunos médicos
de La Coruña es un tema muy puntual que afecta a los profesionales que han estado
trabajando en el Igualatorio Médico, que fue adquirido por Adeslas al cien por cien y,
por lo tanto, ha pasado a ser un centro sanitario de la compañía, que procedió a
homogeneizar los honorarios de estos médicos, de manera que recibieran lo mismo que
cualquier otro profesional que trabaje para la compañía en otro punto cualquiera de la
red. Según esas mismas fuentes, al trabajar en el Igualatorio, estos profesionales
gestionaban ellos mismos el hospital a su manera, cosa por otra parte lógica porque era
su centro, y ahora tienen que ajustarse a las tablas de distribución de honorarios que
Adeslas maneja para todo el colectivo de profesionales con el que trabaja.
Ante este razonamiento, Francisco Martín García, vocal de Asistencia Colectiva del
Colegio de Médicos de La Coruña, señala que: "lo más lógico sería darle la
vuelta al tema, porque aquí se ganaba dinero antes y, por tanto, habría que extrapolar
los precios que ganábamos en La Coruña al resto del territorio de la compañía, y no al
revés. Es decir, cuando se vendió el Igualatorio se estaba ganando dinero bien y
tenía una cuenta de reservas importantes".
No obstante, Martín García se muestra optimista en cuanto a la negociación con las
compañías, aunque afirma que: "sin ninguna duda habría movilizaciones y paros si
no se llega a un acuerdo, aunque creo que no va a ser necesario, porque hemos tenido
contactos con Asisa y se han solucionado muchos problemas, por ejemplo, en la Medicina
rural. Con la otra compañía no hemos hablado aún, pero creemos que podemos reunirnos y
a nivel personal creo que podemos solucionar el tema". La dialéctica de
enfrentamiento entre las compañías de seguro y los médicos está pasada de moda. Lo que
ha ocurrido en La Coruña es que no había necesidades de 
llegar con actitudes
que pueden inducir a error. Entiendo que hay que limitar el gasto, pero siempre desde un
criterio médico, de acuerdo con los profesionales, porque el criterio de rentabilidad hay
que aplicarlo por diagnóstico y por grupos de riesgo".
En definitiva tal como indica este vocal el médico y la compañía tienen que
trabajar juntos, por ejemplo, para prevenir la picaresca de algunos pacientes, pero en
este caso ha tenido poco sentido el desembarco de gente nueva en una situación conocida
en la que se estaba ganando dinero.
La polémica de las tarifas
En los últimos tiempos las aseguradoras también han escuchado las quejas de algunos de
sus clientes en torno a las tarifas. Según un informe realizado a finales de 1998
por la Asociación Nacional para la Defensa del Asegurado (ANDAS) mediante consulta a
cinco compañías, se ha producido un aumento de las tarifas por encima de la inflación
prevista para el presente año, coincidiendo con la decisión gubernamental de eliminar el
impuesto que gravaba en un 6 por ciento la pertenencia a un seguro de asistencia sanitaria
privada. Sin embargo, las compañías afirman que sus tarifas han experimentado este año
un descenso neto en comparación con las cifras que se manejaban en 1998.
A juicio de Pedro Aparicio, portavoz y director de comunicación de ANDAS: "se ha
vendido a los asegurados una rebaja ficticia en su póliza, ya que la efectiva supresión
del impuesto del 6 por ciento para seguros sanitarios ha venido seguida de un incremento
del precio de las pólizas con una media próxima a ese mismo porcentaje".
Por su parte, fuentes de Asisa señalan que la subida de precios de un 5,5 por ciento
para las pólizas de contratación directa se justifica por varios factores, como la
colaboración de la entidad con el sistema público como proveedora de servicios
sanitarios, lo que supone que el precio lo fija la Administración, de quien dependen los
funcionarios civiles. Además, se apunta que el gasto sanitario total del país se ha
incrementado para el presente año en un 6,8 por ciento, principalmente por el aumento
espectacular de los actos médicos que se realizan cada año y al mayor precio de los
mismos, algo que también repercute en esta compañía. Asisa 
matiza,
además, que por su propia filosofía de cooperativa sin ánimo de lucro que reinvierte
íntegramente sus beneficios en mejorar la asistencia sanitaria, viene manteniendo desde
hace tiempo una política en el precio de su póliza que no hace selección de riesgo ni
segmenta sus precios en función de la edad o el sexo.
Junto a esta aclaración, el director comercial de Negocio de Caja Salud, Arturo
Chevalier del Río, señala que su entidad es una de las que menos ha elevado las tarifas
del seguro sanitario para 1999, señalando: "para los asegurados de nuestra entidad
la supresión del impuesto en los seguros de salud ha supuesto una rebaja real del precio
de su seguro, ya que nuestros precios han subido un 4,9 por ciento y la elevación de
nuestras tarifas queda absolutamente contrarrestada con la supresión del impuesto del 6
por ciento adoptada por el gobierno". Caja Salud señala también que la subida de
tarifas se destina, principalmente, a la cobertura de nuevas prestaciones en la póliza,
como prótesis baremadas, programas de Medicina preventiva, Cirugía de la miopía y
Podología.
Adeslas también desmiente que la subida de sus tarifas alcance las cifras apuntadas
por ANDAS. Según fuentes de esta compañía, la subida real de su póliza ha sido del 2,7
por ciento, lo que supone una reducción del 3,3 por ciento en el precio final de la
póliza en comparación con 1998 una vez que se descuenta la desaparición del impuesto
del 6 por ciento. Por su parte, el director genera de Salud de DKV Previasa, Fidel Campoy,
afirma que: "se han producido rebajas generalizadas en todos los tramos de nuestras
tarifas, con la idea de ser más competitivos. No nos hemos limitado a aceptar la rebaja
del 6 por ciento derivada de la supresión del impuesto, sino que hemos hecho una adecuada
recomposición de nuestras tarifas. En algunos casos, la reducción de los precios se
aproxima al 30 por ciento, por ejemplo en hombres entre 30 y 39 años".
En definitiva y para que todo no quede en un ir y venir de números asociados a
baremos, honorarios y tarifas, conviene recordar tres reflexiones sobre la actual
situación de la Sanidad privada.
Iñaki Ferrando señala la necesidad de "ser capaces de crear un entorno de
diálogo y debate". Ignacio Riesgo, director de la División Sanitaria de Arthur
Andersen, apuntaba en el Boletín 63 editado por el Círculo de Empresarios la necesidad
de que el sector privado elabore: "un discurso y un planteamiento general que
resaltara sus problemas y que vinculara el enfoque y la solución de los mismos al futuro
del sector público".
Y, para completar el círculo de este breve recorrido por algunos de los principales
aspectos de la Sanidad privada, Vicente Ortún Rubio, incidía también en el último
Boletín del Círculo de Empresarios, en la idea de que: "Las éticas de servicio
público y las éticas profesionales pueden llenar unos espacios que ni el mero interés
propio -no necesariamente egoísta- ni la racionalidad instrumental medios-fines pueden
ocupar en el terreno sanitario por las conocidas condiciones de incertidumbre, asimetría
informativa y especificidad de activos".
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