El Médico: Informe y Gestión

La Atención Primaria y su relación con la necesidad sanitaria, demanda y utilización

A PESAR DEL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE SU INICIO, LA REFORMA SIGUE SIENDO UN REFERENTE ESTRATÉGICO PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA, UN NIVEL ASISTENCIAL QUE HA EVOLUCIONADO FAVORABLEMENTE EN LOS ÚLTIMOS AÑOS Y QUE SE ESPERA QUE CONTINÚE CON ESTA TENDENCIA. SIN EMBARGO, LOS ESTUDIOS REVELAN TAMBIÉN DEFICIENCIAS, COMO UNA ACCESIBILIDAD INSUFICIENTE PARA TODOS LOS CIUDADANOS O DIFICULTADES EN LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE

Plantear una reflexión desde el punto de vista de la Necesidad sanitaria, demanda y utilización de servicios, obliga a centrar la discusión en el usuario. Quizá, por esto mismo, adquiere especial interés hacerlo desde la perspectiva de la Atención Primaria, ya que este nivel de atención está diseñado para representar el principal punto de encuentro entre el usuario y el sistema, y por tanto, para responder de una manera directa, accesible, a la mayor parte de las demandas y problemas de salud del mismo.

Ya se ha demostrado cómo una mayor orientación de los servicios de salud hacia una Atención Primaria más global y completa, más fuerte, se asocia a mejores indicadores de salud(1) (esperanza de vida, mortalidad neonatal, postneonatal e infantil, bajo peso al nacer y años potenciales de vida perdidos, entre otros, son los indicadores que se han valorado). Esta asociación se observa incluso en sistemas en los que el desarrollo de Atención Primaria es más parcial y discutible, como es el caso de Estados Unidos; un país en el que la cobertura sanitaria es muy desigual, así como la disponibilidad de servicios de Atención Primaria. La

disponibilidad de éstos precisamente, se asocia a un mayor acceso al resto del sistema sanitario(2), a mejores indicadores de salud(3) , y a mejor satisfacción de necesidades en poblaciones marginales o vulnerables(4).

El estudio del impacto de la Atención Primaria en España es un tema doblemente interesante. Por un lado, porque contribuye a aportar información detallada sobre el tema que nos interesa en nuestro medio; por otro, porque ha sido objeto de debate político durante casi dos décadas, como elemento clave en el juicio sobre la validez y méritos de la "reforma de Atención Primaria".

A pesar del tiempo transcurrido desde su inicio en 1984, la "reforma" sigue siendo aún un referente estratégico para la organización de la Atención Primaria, quizá porque aún no se ha completado su desarrollo y tampoco ha sido sustituida completamente por otro modelo(5,6) . Pero tanto la Atención Primaria como el conjunto del sistema continúan evolucionando según las nuevas tendencias en organización sanitaria, avanzando hacia una mayor diversidad en la provisión de servicios alrededor de los conceptos hoy prevalentes de "autogestión", competencia, separación entre financiación y provisión, o compra de servicios(7). De este nuevo proceso, los contratos-programa, el desarrollo de carteras de servicios, de diferentes criterios de valoración de la oferta y algunas experiencias de gestión privada, son algunas de sus aplicaciones concretas.

Del intenso debate sobre las ventajas o aciertos de los diversos modelos organizativos parece asumirse que éstos tienen una influencia decisiva en la atención sanitaria y en el paciente, en su satisfacción de necesidades y de demanda. Presunciones que necesitan ser confirmadas si se pretende que las decisiones políticas se apoyen en una base empírica.

No es fácil confirmar este tipo de hipótesis, porque requieren estudiar múltiples aspectos relacionados con la atención en sí misma y con el usuario, especialmente si se intentan valorar los resultados de la atención en términos de cambios en el estado de salud de la población. Resulta más factible, aunque sea un estado intermedio, analizar el impacto de la organización en la atención misma, en su calidad, para a partir de ahí poder establecer nuevas hipótesis entre los determinados niveles de calidad y la satisfacción de la demanda y necesidades de la población. No se trata, en este caso, de estudios definitivos que permitan establecer con un determinado nivel de certeza las ventajas de los diferentes sistemas, pero, en contrapartida, son muchas veces los únicos disponibles, y de la consistencia entre ellos se pueden establecer sugerencias bastante aproximadas para informar las decisiones políticas.

La evaluación de la Atención Primaria desde este punto de vista trata de valorar la calidad de un servicio caracterizado por una serie de atributos, algunos únicos en el sistema de cuidados. Es un nivel de atención que representa la puerta de entrada al sistema y que ofrece una atención dirigida a responder a la mayoría de problemas que presenta el usuario, en coordinación con otros niveles de atención, y desde una perspectiva orientada en el paciente en su globalidad(8); también una atención técnicamente correcta y eficiente.
En España se han producido bastantes estudios en los últimos años que, en conjunto, ofrecen información muy interesante sobre el tema de esta reflexión. He intentado revisar gran parte de ellos para, a partir de sus observaciones, reflexionar sobre la respuesta del sistema ante la demanda y las necesidades de salud de la población.

Puerta de entrada: Accesibilidad y utilización
El carácter de puerta de entrada de la Atención Primaria se define por su accesibilidad y por la utilización preferente del servicio cuando surge o se percibe la necesidad. La mejora de la accesibilidad ha sido precisamente una de las líneas políticas que han acompañado al desarrollo de la reforma y que han dado lugar a un incremento significativo de recursos: nuevos centros, mayor dotación de equipamiento y de personal. En muchas ocasiones, se ha seguido una política que trataba de favorecer la dotación de recursos en las zonas más deprimidas y con menor cobertura(9,10). Es decir, se ha seguido una política que favorecía a las capas más desfavorecidas. Además, y de manera independiente a la reforma, por la misma evolución del sistema, se han ido incorporando una serie de medidas organizativas que también han mejorado la accesibilidad y la comodidad del encuentro con el personal sanitario (sistema de citaciones, facilitación de procesos administrativos, archivos, registro de usuarios y tarjeta individual sanitaria, informatización, etc.). En conjunto,

hay suficiente evidencia para confirmar que se ha producido un esfuerzo importante por aumentar la accesibilidad a la Atención Primaria.

Pero a pesar de las mejoras evidentes se hace necesario intentar medir de una manera más directa la mejora real que ha supuesto este esfuerzo en el acceso percibido por el usuario o por determinados grupos de usuarios. Dado que no hay demasiados estudios que valoren de una manera precisa este aspecto, se puede intentar estimar a partir de otros indicadores indirectos. Por ejemplo, valorando la utilización preferente de Atención Primaria ante la percepción de necesidad en lugar de otros servicios, como la urgencia hospitalaria, la atención especializada o el sector privado. Aunque en la utilización confluyen otra serie de aspectos independientes del acceso, como la percepción de necesidad del usuario o el beneficio que éste espera obtener del sistema(11), por lo que hay que ser cautos a la hora de interpretar sus resultados en términos de acceso, sobre todo si la utilización no se ajusta a las necesidades o a la demanda de la población. En este sentido, hay algunos estudios que señalan aumentos en la frecuentación de las consultas de Atención Primaria a lo largo de los últimos años(12,13), también entre personas de clase social baja(14) y personas con peor salud o peor percepción de salud(15). Es decir, son observaciones que pueden sugerir mayor accesibilidad e igualdad en la prestación de servicios; pero son en realidad insuficientes para informar sobre el acceso. Necesitan apoyarse en otras observaciones más específicas.

La utilización de los servicios de urgencia hospitalaria como sustituto de la Atención Primaria puede aportar sugerencias interesantes con relación a la accesibilidad de este nivel. Hay varios estudios que ofrecen resultados consistentes entre sí e indican que está aumentando la frecuentación de los servicios de urgencias(16,17), incluso en la franja horaria compatible con la consulta de Atención Primaria (hasta un 32% de todas las visitas a urgencias hospitalarias pueden ocurrir en horario laboral compatible con Atención Primaria(18)). Esta observación se complementa con los resultados de una encuesta realizada a usuarios de urgencia hospitalaria, según la cual, cerca de un 45% de las visitas pueden asociarse a limitaciones en el acceso; bien por razones horarias (20%) o porque el paciente percibe una mayor facilidad y rapidez de resolución en el acceso hospitalario (25%). Es decir, a pesar de que han mejorado algunos parámetros de accesibilidad desde el punto de vista del sistema y ha aumentado la utilización en Atención Primaria, hay indicaciones que sugieren que la accesibilidad no es suficiente para satisfacer las necesidades de todos los usuarios. Al menos, del número creciente que acude a la urgencia hospitalaria en sustitución de la Atención Primaria. Si bien los datos que apoyan esta hipótesis son indirectos y proceden de estudios observacionales de alcance limitado, es una hipótesis que merece ser explorada con mayor detalle. Los autores de algunos de los estudios mencionados anteriormente señalan que algunos aspectos del acceso a los servicios de Atención Primaria, como el establecimiento de cupos diarios, los horarios especiales para cierto tipo de actividad (recetas o visita programada) u otras barreras, pueden producir una percepción de accesibilidad problemática o dificultosa e inducir la frecuentación hospitalaria inadecuada.

Ahondando en este mismo sentido, y a pesar de la ventaja de los centros reformados en términos de acceso, tampoco se observan mayores diferencias entre la percepción que mantienen los usuarios de uno u otro modelo(20,21), como si las mejoras introducidas por la reforma no hubieran supuesto el cambio deseado. Hay alguna sugerencia de mayor satisfacción entre las personas de clase social baja que utilizan el modelo reformado, en sentido contrario a la reacción de personas de clase alta(22); quizá apuntando a que las mejoras introducidas por la reforma han podido ser o bien selectivas (dirigidas mayoritariamente a las zonas más desfavorecidas) o no del todo suficientes para satisfacer, sobre todo, las necesidades o expectativas de las personas de clase media o alta.
Otro dato sobre el acceso, ya conocido pero al mismo tiempo no demasiado explorado, es el de la peor accesibilidad del medio rural que, en alguna ocasión, se ha visto asociada a una menor frecuencia de visitas a urgencias hospitalarias y mayor tasa de hospitalizaciones(22). Aunque se conocen los problemas de accesibilidad del medio rural, y la dificultad de superarlos, es un dato que conviene conocer en mayor detalle, y sobre todo valorar la medida en que esta desigualdad repercute en una menor satisfacción de necesidades. De confirmarse este último aspecto, quizá se podría reunir el apoyo suficiente para suscitar algunas mejoras.

Prestación de servicios de calidad
La calidad de la atención es un concepto que da lugar a variadas interpretaciones, precisamente porque es difícil de conceptualizar. Una interpretación global del concepto sería aquella que incluyera el logro de las diferentes dimensiones de la Atención Primaria. Es decir, que incluyera el logro de la calidad técnica, o idoneidad de la atención, así como de la capacidad de ofrecer un servicio variado que de respuesta a la mayor parte de necesidades y demanda de la población, coordinado con otros niveles de atención y adoptando una perspectiva integral ante el usuario y longitudinal en el tiempo.

No hay demasiados estudios que evalúen de manera directa estos conceptos. El estudio de la calidad técnica, por ejemplo, o de la idoneidad de la práctica médica, es un área que se ha desarrollado muy escasamente en Atención Primaria; y es justamente un campo de investigación que ayudaría a determinar con mayor precisión el grado de satisfacción de los problemas de salud que se presentan en este nivel de atención, por lo que sería conveniente desarrollarlo.

No obstante, aunque desde perspectivas indirectas, hay algunos estudios que sugieren una mejor práctica médica acompañando al modelo reformado. En este sentido, se indica una mejor adecuación en las prescripciones(23,24), acompañada de menor gasto farmacéutico y también un mejor manejo de enfermedades crónicas(26,27). Algún estudio más preciso ha comparado pautas de tratamiento en Atención Primaria con estándares de atención especializada observando similitudes muy importantes que refuerzan la hipótesis de una mejor calidad técnica en el modelo reformado(27). También se argumenta que la calidad técnica en el modelo reformado es superior a la del modelo tradicional en función de la mayor duración de las consultas en aquél 22,28; pero este dato es insuficiente para informar sobre la calidad técnica del encuentro médico, únicamente puede sugerir la posibilidad de una mejor calidad teniendo en cuenta la escasa duración de las consultas en términos generales. Los pocos estudios que valoran la percepción de los usuarios sobre este aspecto también parecen apoyar una mejor calidad en centros reformados(29), incluyendo a los enfermos crónicos(22) un grupo de pacientes especialmente significativo por cuanto se trata de uno de los principales receptores de la atención médica.

Todas estas observaciones son positivas porque sugieren una mejor atención con la reforma, y con ello una tendencia favorable. Pero se basan, en su mayoría, en único criterio, la posible ventaja de la atención reformada sobre el modelo tradicional, que resulta insuficiente para informar sobre el grado de calidad de la práctica médica de ninguno de los dos modelos. Máxime teniendo en cuenta que la atención reformada cuenta con una clara ventaja en términos estructurales, tanto por la incorporación de especialistas de Atención Primaria como por una mayor dotación de recursos en equipamiento y acceso a tecnología. Es de esperar que esta diferencia repercuta directamente en la calidad técnica. Sin embargo, y a pesar de ello, también hay indicaciones contrarias que señalan defectos en este aspecto, como datos sobre prescripciones inadecuadas(30) o sobre solicitud de pruebas diagnósticas no apoyadas en criterios de evidencia científica. Al igual que las otras dimensiones de la Atención Primaria, la calidad técnica de la atención merece estudiarse con mucho más detalle. Es importante, porque se relaciona directamente con la satisfacción de los problemas de salud. Se necesita extender más el uso de medidas válidas y precisas de calidad técnica, y quizás abandonar los estudios comparativos entre distintos modelos que además de ser poco informativos, descansan sobre una desigualdad, pero no informan sobre ella ni explican su efecto. Este último, es un tema interesante en sí mismo que también convendría explorar; ya hay alguna indicación de que es una fuente de malestar entre los usuarios(31). También el medio rural presenta, una vez más, una situación de desigualdad en términos de la capacidad de desarrollar una atención técnicamente correcta, al menos medido desde el acceso de los profesionales a recursos tecnológicos o a información científica(32).

Otros aspectos de la calidad de la atención: atención diversificada y coordinación
La Atención Primaria no se describe únicamente por el alcance de su calidad técnica. Porque es un capítulo especial de la atención sanitaria se caracteriza por presentar otras dimensiones, como son las de responder a la variedad de necesidades y demandas de los usuarios y por su función de coordinación con otros niveles y proveedores.

En el sentido de variedad de la atención, destaca la realización de actividades preventivas, que además es uno de los objetivos centrales de la Atención Primaria. Sin embargo, a pesar de ello hay indicaciones de que, entre la población adulta, las actividades que no están incluidas en protocolos específicos, como por ejemplo la administración de la vacuna antitetánica, no se realizan con la frecuencia adecuada; a diferencia de otras que sí forman parte de los programas de control de ciertas enfermedades crónicas del tipo de hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes(33). Aunque hay pocos datos para establecer conclusiones, esta observación sugiere que la realización de prácticas preventivas puede no integrarse fácilmente en el transcurso de la consulta médica habitual, si no está de alguna manera incentivada o forma parte de programas específicos(34).

Desde esta misma perspectiva se puede interpretar la aparentemente escasa y desigual derivación desde Atención Primaria para la realización de actividades dirigidas a la prevención de cáncer de cérvix y de cáncer de mama. Aún cuando no son actividades que se realicen en Atención Primaria, su nivel de cumplimiento depende en gran medida del consejo y derivación del médico de cabecera(35,36). No obstante, las tasas de mamografías (alrededor de un 28%)22,37, o de citología vaginal(22) son significativamente inferiores a las observadas en otros países de nuestro entorno económico. Además, las mujeres que presentan más riesgo de

desarrollar las enfermedades que se pretende evitar(38), muestran tasas aún inferiores (las mujeres de más de 65 o más de 45 años en caso de citologías)(22,38) y desconocen la utilidad de las técnicas (mujeres mayores, de clase social baja y del medio rural) en mayor proporción a las mujeres de menor riesgo(22).

Otro capítulo de especial importancia en Atención Primaria es el cuidado de enfermos crónicos domiciliarios o pacientes discapacitados. Un tipo de atención que requiere de un importante nivel de coordinación entre diferentes niveles y proveedores, incluyendo servicios sociales. Estos pacientes, ancianos discapacitados o enfermos con limitaciones físicas importantes, en muchos casos con pluripatologías y necesidades sociales, necesitan un abordaje integral de cuidados domiciliarios en el que se incorpore atención social y atención sanitaria en diversos niveles de complejidad. Tradicionalmente, la Atención Primaria ha abordado este tipo de necesidades de manera limitada y poco coordinada. Aunque no hay apenas datos que permitan valorar el grado de cobertura o tipología de la oferta de servicios, hay indicaciones de necesidades no cubiertas(39). Con seguridad, queda por desarrollar una oferta de atención integral, en coordinación con el sector social y los servicios domiciliarios hospitalarios, para satisfacer las necesidades de estos pacientes. Quizá la falta de organización satisfactoria de estos tipos de cuidados se relaciona a su vez con la dificultada articulación de los profesionales de enfermería como agentes sanitarios de primera línea.

La coordinación de la atención entre niveles, a pesar de su importancia para asegurar una atención adecuada(40), tampoco está demasiado analizada. No obstante, se sugieren limitaciones importantes(41,42), y se considera que la dificultad en el acceso a la atención especializada y la tardanza en la resolución de los problemas, son algunos de los principales factores que causan insatisfacción con la asistencia sanitaria(31). Se argumenta que faltan recursos organizativos que faciliten la gestión integrada de los pacientes (coordinador entre ambos niveles, foros profesionales mixtos, accesibilidad del hospital para el médico de Atención Primaria) y también una comunicación adecuada entre profesionales de diferentes niveles(43).

Otra perspectiva: atención integral y relación interpersonal
El último aspecto de la Atención Primaria que se aborda en esta reflexión, pero al mismo tiempo uno de los más importantes, se refiere a la relación especial que se da entre el médico de Atención Primaria y el paciente, por la cual el médico de cabecera se convierte en su principal cuidador formal. Un cuidador que se preocupa por el conjunto de problemas del paciente o por el paciente en su globalidad, concepto que se denomina también como "longitudinalidad". Ésta es una dimensión que necesariamente va asociada al desarrollo de una relación interpersonal, de confianza, conocimiento y respeto en ambas direcciones.

Aunque este aspecto no se ha valorado demasiado, hay varios estudios que sugieren un fenómeno contrario, es decir, una falta de comunicación, de entendimiento o de respeto entre el médico y el paciente. Por ejemplo, con cierta frecuencia se admite que hay un exceso de presión asistencial en las consultas y un alto porcentaje de visitas injustificadas (más de la mitad según algunos médicos(13)), y que éstos son factores negativos para el desarrollo de la consulta y causa de insatisfacción y estrés en el profesional(32,34). También se refieren situaciones en las que los médicos reconocen sentirse poco valorados y mantener una relación insatisfactoria y problemática con algunos pacientes, a los que describen como especialmente difíciles, y con los que prefieren mantener una actitud de autoridad (incluyendo restricciones al acceso) para limitar la demanda que juzgan inapropiada(13,32,44,45).

La alta presión diaria que soportan muchos médicos de cabecera(12) con toda probabilidad es un factor que limita de manera muy importante el desarrollo de una buena relación entre médico y paciente e incluso puede sobrepasar la capacidad del profesional. Pero el conjunto de opiniones negativas que mantienen algunos médicos sobre algunos pacientes también puede encerrar una falta de sintonía entre la percepción de necesidad del paciente y la del médico, o una falta de comprensión de la experiencia de enfermedad del paciente.

El concepto de visita injustificada, además, parece contrario al carácter accesible de la Atención Primaria. En este sentido, resulta interesante valorar algunos estudios que han analizado el estado de salud de pacientes "hiper-frecuentadores", un término cargado de connotaciones negativas para expresar un perfil de utilizador excesivo. Se ha observado que este grupo de pacientes presenta en general un mayor grado de desventaja social (ancianos, escasa educación, viudos o divorciados, amas de casa, pensionistas o discapacitados) y peor estado de salud (enfermedades crónicas, desordenes neuróticos, somáticos, emocionales, conductuales y estrés) y que además estos factores explican gran parte de su utilización (hasta el 82% de la fracción atribuible)(46). Dada la complejidad de necesidades que parecen presentar estos pacientes, es posible que no todas ellas puedan ser fácilmente identificadas por los profesionales, sobre todo en un contexto de alta presión en las consultas, ni quizás en ocasiones por los propios pacientes (problemas emocionales que alteren la percepción de necesidad(47)) contribuyendo a explicar parte del desencuentro. Probablemente además, el predominio de un modelo de atención excesivamente médico no facilite la comprensión del proceso de enfermedad desde un punto vista más global.

La dimensión de atención integral, global o longitudinal, es probablemente una de las más importantes del proceso de atención, y a la vez delicada, por cuanto está influenciada por factores subjetivos y emocionales, y también limitada por las condiciones estructurales del sistema sanitario. En este sentido, y además de la presión de las consultas ya mencionada, las limitaciones del sistema a que el médico de cabecera se preocupe y acompañe a sus pacientes a lo largo de sus diferentes episodios de enfermedad, por ejemplo en el nivel hospitalario, o la escasa comunicación formal entre niveles probablemente dificulten más su desarrollo. En cualquier caso, no hay apenas datos que permitan documentarla.

La práctica de la Atención Primaria ha evolucionado favorablemente en los últimos años. Esta es con seguridad una aseveración certera aunque carezcamos de los datos precisos para demostrarlo con detalle, al menos en términos de resultados intermedios: es decir, en la calidad de la atención, en la accesibilidad, y en la distribución de estos parámetros de una manera equitativa, aceptable. Ha habido un esfuerzo por mejorarla desde el cambio e innovación de las condiciones estructurales y los procesos de atención. Y probablemente, continúe dándose una tendencia positiva, en la medida en que se siguen incorporando recursos cualificados, paulatinamente se introducen innovaciones organizativas, aumenta el compromiso entre los profesionales por mantener una atención más cercana a las pautas marcadas por la evidencia científica, y los ciudadanos son más exigentes y comprometidos con su salud.

Aún más difícil resulta la valoración del impacto de la atención en la salud, bienestar y satisfacción de la población. Aunque, probablemente, también, se haya producido un impacto positivo en este terreno, y probablemente se mantenga una tendencia favorable. Pero también, probablemente, uno de los aspectos más controvertidos consista en determinar el alcance real de las mejoras producidas y en establecer un juicio sobre

su suficiencia, o su aceptabilidad.

Los datos que se han ido presentando a lo largo de esta exposición hablan, a pesar de esa probable tendencia favorable, de deficiencias en varios aspectos de la atención; todos ellos importantes. Se ha buscado precisamente esta perspectiva. Son deficiencias que, en su mayoría, se observan si se presta atención al usuario, a su demanda, o a la satisfacción de sus necesidades. Se ha sugerido que hay usuarios que encuentran problemas en la accesibilidad en Atención Primaria y que la cobertura de actividades distintas a las curativas no resulta fácil si no forma parte de un marco de incentivos o de una rutina; o si no hay una demanda expresa, por lo que las personas con menos capacidad de expresar sus necesidades pueden recibir menor rango de atención en general, sobre todo de aquella que no tiene que ver directamente con el alivio inmediato de un problema de salud. Quizás también se produzcan, en general, más problemas de comunicación y comprensión entre quienes presentan más dificultad para entender y comunicar su propia demanda.

Como contrapartida, el exceso de presión asistencial que sufren muchas consultas de Atención Primaria representa una limitación importante para desarrollar una atención de calidad. También es un problema la insuficiente evidencia científica sobre los problemas de salud más frecuentes en Atención Primaria, de manera que la práctica médica queda en muchas ocasiones a merced de la experiencia o del juicio del profesional, únicamente. Es una limitación que tampoco contribuye a mejorar la calidad técnica de la atención. Sin embargo, asistimos a una tendencia positiva, a un renovado interés desde las sociedades profesionales, servicios de salud y profesionales médicos por mejorar la base científica de la práctica en Atención Primaria. El desarrollo tecnológico de los medios de comunicación puede contribuir a difundir estas tendencias y a reducir los diferenciales en el acceso a la información científica que se han apuntado anteriormente.

Pero por encima de estos problemas, las observaciones que se han ido presentando sugieren, en mi opinión, una insuficiente orientación del servicio hacia las necesidades y demanda de los usuarios, o de algunos, quizá de los más exigentes, difíciles o complejos, o más débiles. Y aunque, obviamente, no se pueda ofrecer un servicio ajustado a cada uno de los diversos individuos que utilizan el sistema público, quizá haya espacio para una mayor aproximación hacia las necesidades y demandas variadas de la población. Desde el diseño de procesos de atención consensuados entre niveles, a la reducción de las barreras prescindibles o a la mejora en la comunicación con el paciente. Son ejemplos de una idea que prevalece en muchas de las nuevas propuestas de organización de servicios, y que puede formar parte de una estrategia global. Desde el comprador que determine los contenidos y calidad del servicio mediante la incorporación de objetivos e incentivos en el contrato-programa, a los centros que reorganicen sus procesos asistenciales, rango de servicios o accesibilidad y finalmente a nivel del encuentro individual. La actitud del profesional sanitario es, al final, uno de los principales determinantes del contenido y estilo de la consulta, independientemente de los incentivos, pautas consensuadas, protocolos u otras alternativas.

En cualquier caso, es muy posible que el sistema sanitario deba reforzar este tipo de orientación para responder a las demandas de mayor exigencia y participación del usuario. Unas demandas que van acordes con la tendencia hacia una mayor individualización y democratización que se están produciendo en casi todos los ámbitos de las relaciones humanas, incluyendo las que se establecen en el encuentro sanitario.

Nota: Este artículo fue leído y comentado por mis compañeros en l’Agéncia d’Avaluació de Tecnologia Médica, Joan Pons, Caridad Almazán, Gloria Oliva, Dolors Estrada, Pedro Gallo, Anna García-Altés y Alicia Granados. Les agradezco sus comentarios y múltiples sugerencias y también a Nuria Canal.

Artículo elaborado con motivo de las XIX Jornadas de Economía de la Salud "Nuevas Aproximaciones al Problema de la Desigualdad". Junio 1999.

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