Informes | Gestión


 

numero.gif (1368 bytes) 
numero.gif (1368 bytes) 
 
 
 

 

 

Aspectos clínicos y organizativos de la Cirugía Mayor Ambulatoria
 

A partir de 1994, el Insalud declara la Cirugía Mayor Ambulatoria como un objetivo prioritario. Desde ese momento, su incremento en España ha sido imparable, contribuyendo a su desarrollo una serie de factores como el aumento progresivo de los costes de los servicios sanitarios, el incremento de las listas de espera y la seguridad y eficacia demostradas por estas técnicas. El factor económico también ha sido decisivo al tenerse en cuenta que el coste unitario por proceso se reduce alrededor de un 30 por ciento

DR. ALFREDO JIMÉNEZ
Jefe Sección Cirugía General B. Coordinador UCMA, del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa", de Zaragoza

Dr. Alfredo Jiménez

Jefe Sección Cirugía General B. Coordinador UCMA,
del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa", de Zaragoza
 

Fracasadas las medidas macroeconómicas llevadas a cabo en Estados Unidos durante los años 70 para la contención del gasto sanitario, se introduce en nuestro país durante la década de los 80 una auténtica reforma de la gestión sanitaria, la denominada Asistencia Sanitaria Gestionada (Managed care). También Europa incorpora esta reforma, años más tarde, intentando crear un sistema autorregulado que refleje un equilibrio entre el servicio que se presta y los recursos disponibles, pero dando mayor importancia a objetivos de bienestar social y de preocupación por la salud de la comunidad. Entre las diversas medidas tomadas, aumento de la autonomía de los hospitales, participación de los facultativos en la gestión, racionalización de la asistencia, ha tenido gran importancia la reducción de la estancia hospitalaria, considerada innecesaria en un porcentaje superior al 30 por ciento. En ello ha tenido mucho que ver la Cirugía Mayor Ambulatoria, también conocida como Cirugía de día o Cirugía sin ingreso.

Se denomina Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) a la atención a procesos subsidiarios de Cirugía realizada con anestesia general, regional, local o sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento.

Aunque Nicoll en 1909 ya publicó 8.988 intervenciones en niños en Glasgow, la Fundación del Surgicenter de Phoenix (Arizona) en 1969 por Reed y Ford marca el inicio de esta forma de hacer Cirugía que adquirirá un gran desarrollo en Estados Unidos durante los años 70 y 80. En Europa el desarrollo es mucho más lento salvo en el Reino Unido. En 1995 se fundó en Bruselas la I.A.A.S. (International Association for Ambulatory Surgery) con lo cual comienzan a agruparse buen número de asociaciones y federaciones de todo el mundo que tienen por objetivo el estudio de esta modalidad de asistencia sanitaria. En España se llevó a cabo una primera reunión en Toledo en 1989, y en 1994 se fundó la A.S.E.C.M.A. (Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria), habiéndose celebrado hasta la actualidad un total de cuatro congresos nacionales.

Factores para el desarrollo de la CMA en España
En 1994, el Insalud declaró la CMA como objetivo prioritario. A partir de este momento su incremento en España es imparable dejando de ser anecdótica su aplicación. Sin embargo, es preciso recordar que los factores favorecedores de su desarrollo han sido: el incremento progresivo de los costes de los servicios hospitalarios; el imparable aumento de las listas de espera; la seguridad y eficacia demostradas por la CMA allá donde se lleva a cabo; la irrupción de procedimientos endoscópicos y laparoscópicos; los avances anestésicos, especialmente, la introducción de fármacos que permiten una rápida recuperación de los pacientes; y la aparición de grupos de profesionales con iniciativa que han movido la pesada maquinaria de los hospitales.

Las unidades de CMA
La actividad de CMA se está implantando de varias formas como respuesta a los condicionamientos del medio. Sin embargo, su práctica en un entorno con estructura y organización propias supone una importante mejora en su eficiencia. Por ello, se considera que la implantación de unidades de CMA debería ser el objetivo a seguir.

La unidad de CMA (UCMA) se define como una organización de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia sanitaria multidisciplinaria a procesos mediante CMA, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia para realizar esta actividad. Aunque existen varias clasificaciones, la más simple distingue:

- Unidades integradas (incluidas dentro de los hospitales):
Tipo I: Se comparten todos los recursos con el resto del hospital.
Tipo II: Existe una organización independiente pero se comparten elementos con el resto del hospital. 
Tipo III: Organización independiente y delimitación arquitectónica con el resto del hospital.
- Unidades autónomas: Dispuestas en edificios más o menos alejados del hospital general pero con una dependencia administrativa del mismo.
- Unidades independientes: Organización y estructura totalmente independiente de un hospital general.

Las áreas arquitectónicas indispensables de las UCMA son: admisión y recepción; área de consulta; sala de espera; vestuarios para pacientes y para personal; área de preparación preoperatoria; quirófanos; área de despertar; y área de readaptación al medio.

ilustracion.jpg (34310 bytes)
Distribución arquitectónica de una Unidad de Cirugía Ambulatoria.

Cuando nos referimos a las unidades integradas, las más comunes en nuestro país, su disposición debe permitir un circuito independiente de los pacientes que acuden para ser intervenidos de CMA con relación al resto de los enfermos del hospital.

Ventajas y desventajas de la CMA
La implantación de la CMA supuso algunos problemas durante los primeros años. Acostumbrados a estancias hospitalarias prolongadas, la vuelta al domicilio tras unas horas de recuperación suponía un cambio muy importante no sólo para los pacientes sino también para los profesionales de la salud. Algunas de las ventajas que la CMA aporta a la asistencia y que han ayudado al éxito son:

- Mínima alteración del modo de vida del paciente, al abandonar su medio tan sólo por unas horas.
- Atención individualizada estrechando la relación médico-paciente.
- Disminución de la ansiedad de los enfermos al quitar dramatismo al acto quirúrgico.
- Reducción de los costes por proceso en un porcentaje variable pero que puede superar el 30% en muchos casos.
- Menor riesgo de infección hospitalaria, al disminuir el tiempo de estancia en los hospitales.
- Rápida reincorporación al trabajo, no siempre real por la idiosincrasia especial de nuestro país.
- Reducción de las listas de espera, al aumentar la actividad quirúrgica de los hospitales especialmente en aquellas patologías con mayor prevalencia.

La percepción de estas ventajas no sólo ha influido en la buena acogida por parte de los pacientes sino que ha permitido romper con criterios establecidos de antiguo para el resto de los pacientes que precisan ingreso disminuyendo la estancia hospitalaria de un modo muy significativo. Sin embargo, es preciso mencionar algunas desventajas de importancia:

- Los pacientes deben participar activamente en el control de su postoperatorio y pueden en algún caso no cumplir las instrucciones precisas que se le dan.
- Algunos enfermos pueden vivir alejados de un centro hospitalario o carecer de transporte.
- Determinados pacientes viven solos y no disponen de ayuda en su domicilio.
- En algunas ocasiones pueden tener sensación de abandono tras el alta si la información no ha sido correcta.
- El éxito de la CMA lleva a un aumento de la demanda quirúrgica inducida.

Éxito de la CMA
El éxito de la CMA tiene que ver con tres elementos básicos: La correcta selección de los pacientes, la información que se les da y la motivación de los profesionales.

El proceso de selección de cada enfermo tiene lugar en dos consultas sucesivas, la del especialista quirúrgico correspondiente y la del anestesiólogo, tras las cuales el paciente es seleccionado y firma la autorización correspondiente o bien es excluido y pasa a la vía tradicional con ingreso. Los elementos que determinan la selección de un paciente son el tipo de patología (deberá estar incluida entre la cartera de procedimientos de la unidad), los factores de tipo social (vivienda adecuada, disponibilidad de ascensor y teléfono, distancia a la unidad inferior a una hora, presencia de acompañantes), los factores psicológicos (estabilidad emocional, aceptación voluntaria, comprensión de las instrucciones) y el estado general (valoración de la patología asociada mediante examen clínico, analítico y radiológico) (ver figura 1).

figurai.jpg (30624 bytes)

La información que se da a los pacientes debe ser oral y escrita. Tiene que ser abundante y comprensible. Por lo general la explicación que se les da se acompaña de folletos en los que se detallan los aspectos básicos de la CMA, el funcionamiento de las unidades, las características de la patología del paciente y las instrucciones postoperatorias a seguir tras el alta.

La motivación de los profesionales de la salud pasa por: trabajar en la UCMA con carácter voluntario; creer en la Cirugía Ambulatoria; ser personal experimentado, lo cual da seguridad y confianza a los enfermos y agiliza el trabajo; ser personal estable, creando así un hábito de funcionamiento e incrementando el grado de efectividad; y participar globalmente del éxito obtenido.

Cartera de procedimientos
Los procedimientos elegidos para intervenir por CMA son muchos e implican a la práctica totalidad de las especialidades quirúrgicas. Al comienzo las unidades se limitan a aquellas intervenciones mejor protocolizadas y con menor riesgo, para luego ampliar la selección no sólo a procedimientos más complejos sino también a pacientes con un mayor riesgo individual. Por lo general, las operaciones serán programadas, nunca urgentes, se evitarán procesos sépticos, deberán tener un mínimo riesgo hemorrágico y una duración inferior a los noventa minutos, no se abrirán cavidades excepto en procedimientos endoscópicos y el dolor postoperatorio será controlable con analgésicos menores. La lista inicial de procesos dada por el Ministerio de Sanidad se ha ido incrementando. En el momento actual, el Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" presenta la cartera recogida en la tabla 1.

Tabla 1. Cartera de procedimientos del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza
TRAUMATOLOGÍA

l Artroscopia de rodilla
l Síndrome del túnel carpiano
l Enfermedad de Dupuytren
l Retirada de Material de Osteosíntesis
l Hallus valgus

CIRUGÍA GENERAL

l Hernias de la región inguinal
l Hernias umbilicales y de la línea media
l Pat. mamaria no neoplásica:
biopsia escisional y estereotáxica
l Fisuras de ano
l Hemorroides no complicadas
l Fístulas perianales bajas.
l Quistes sacrocoxígeos
l Exéresis de tumoraciones grandes de partes blandas
l Colecistectomía laparoscópica

CIRUGÍA PLÁSTICA

l Cirugía plástica de la mama
l Cirugía plástica de la cara
l Cirugía plástica del tronco y extremidades

OFTALMOLOGÍA

l Cataratas
l Patología de retina

CIRUGÍA VASCULAR

l Varices

 

UROLOGÍA

l Hidrocele
l Varicocele
l Quistes de epidídimo
l Criptorquidia
l Cistocele
l Ureterocele
l Tumoraciones vesicales
l Enfermedad de La Peyronie
l Hipospadias
l Estenosis uretrales
l Biopsia prostática ecodirigida

OTORRINOLARINGOLOGÍA

l Microcirugía laríngea
l Drenajes timpánicos
l Perforación timpánica
l Desviación de tabique nasal
l Hipertrofia de adenoides-vegetaciones

GINECOLOGÍA
l Legrados
l Polipectomía
l Liberación de adherencias intrauterinas
l Cerclaje de cuello uterino
l Drenaje y desbridamiento de abscesos
l Biopsia de vulva
l Biopsias de mama
l Laparoscopia diagnósticaz

 

 

 


 

Una vez valorada la patología concomitante los pacientes quedarán encuadrados según la clasificación ASA (Sociedad Americana de Anestesiología), siendo aceptados los enfermos ASA I y II, y también los ASA III estables, siempre que no se intervengan con anestesia general.

cirutxt2.gif (1727 bytes)Quedarán excluidos: pacientes que no acepten voluntariamente esta modalidad de cirugía; hipertensos que precisan más de un fármaco; diabéticos insulino-dependientes; diabéticos tratados con antidiabéticos orales que precisen anestesia general; pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en intervenciones con anestesia general; obesos de más del 30 por ciento del peso ideal; pacientes psiquiátricos; pacientes drogodependientes; pacientes anticoagulados o con problemas de coagulación; y pacientes con antecedentes de complicaciones anestésicas previas.

Circuito de pacientes de CMA
La atención que se presta a los enfermos que van a ser intervenidos en las UCMA está por lo general perfectamente protocolizada. Los elementos claves del circuito que el paciente va a recorrer durante su estancia en la unidad son los siguientes:

1. Ingreso en la unidad. Se producirá a la hora exacta y habiendo cumplido una serie de instrucciones para la noche anterior, instrucciones que el enfermo conoce por los folletos informativos y por la llamada telefónica que el personal de enfermería le hace el día anterior.
2. Preparación preoperatoria. Será diferente según el tipo de anestesia a practicar y según el tipo de patología. Por lo general, la canalización de una vía venosa periférica y la preparación del campo quirúrgico son maniobras comunes a todas las unidades. La utilización de medicación antiemética, inhibidores de los receptores H2, antibióticos, sedantes o heparinas de bajo peso molecular, dependerá del consenso alcanzado entre anestesiólogos y cirujanos.
3. Traslado a quirófano. Llevada a cabo la preparación y tras un breve contacto con el cirujano y el anestesiólogo, el paciente es trasladado al quirófano con el historial clínico completo, quedando sus familiares en la sala de espera de la unidad.
4. Intervención quirúrgica. Se llevará a cabo bajo sedación, anestesia local, regional o general en dependencia de la patología, características del paciente y preferencias del anestesiólogo y cirujano. Por lo general, los fármacos que se utilizan en la actualidad, Propofol, Sevoflurano, Desflurano, Alfentanilo, Remifentanilo, Midazolan etc., permiten una rápida recuperación de los enfermos con mínimos efectos secundarios. En cuanto al propio acto quirúrgico la introducción en algunas patologías de procedimientos poco invasivos ha mejorado ostensiblemente la rapidez en la recuperación y minimizado el trauma quirúrgico. Finalizada la intervención el cirujano contacta con la familia para informar sobre el procedimiento llevado a cabo.
5. Sala de reanimación. Son trasladados desde el quirófano a la sala de reanimación o de recuperación I, todos los pacientes intervenidos con anestesia general o regional. Los operados bajo anestesia local con sedación pasarán por esta sala si presentan un riesgo ASA III, o ha habido algún problema durante la intervención.
Esta sala es controlada por un anestesiólogo y un diplomado en enfermería y está equipada como cualquier sala de reanimación postquirúrgica. En ella se toman las constantes vitales cada 15 minutos, se vigila la recuperación de la respiración espontánea, del nivel de conciencia y la estabilización del ritmo cardiaco. Se vigila así mismo la correcta perfusión de líquidos. Un test como el de Aldrete y Kroulik que valora la actividad, respiración, circulación, conciencia y color del paciente, permite decidir el momento en el que el enfermo puede pasar a la sala de recuperación II.
6. Sala de readaptación al medio. También llamada sala de recuperación II, recibirá los pacientes operados con anestesia local directamente desde el quirófano y todos los demás procedentes de la sala de reanimación. El personal de enfermería ejerce en este momento una labor muy importante pues ayuda al paciente a volver a la normalidad. El control del dolor postoperatorio, la prevención de las náuseas, vómitos, mareo o síncope, la vigilancia de la herida operatoria y la recuperación de la micción espontánea, muy especialmente en aquellos casos en que se ha practicado una anestesia epidural o intradural, son claves para confirmar la recuperación de los enfermos antes del alta.  Se controlan las constantes vitales cada hora, y se procede a iniciar el levantamiento, la ingesta y a retirar la fluidoterapia, más o menos rápidamente, según el tipo de anestesia utilizada. En esta sala los pacientes reanudan el contacto con sus familiares.
7. Criterios de alta. La mayor parte de las unidades disponen de unos criterios estrictos. Los criterios de Chung modificados, que valoran las constantes vitales, la deambulación, las náuseas y vómitos, el dolor, el estado de la herida operatoria, la micción espontánea y la reanudación de la ingesta, permiten analizar el estado real del paciente y son un elemento imprescindible desde el punto de vista clínico y legal para proceder al alta. Éste es un acto cuya responsabilidad recae en el equipo que ha intervenido al paciente y genera un documento que quedará en la historia clínica. Aquellos enfermos que no reúnan los criterios deberán quedar ingresados en el área de hospitalización de cada especialidad.
8. Alta de la unidad. Cuando el paciente haya sido autorizado por el equipo médico para ir a su domicilio, habrá que proporcionarle toda la información acerca de los cuidados postoperatorios (información oral y escrita), el informe de alta, la medicación a tomar durante el postoperatorio, el teléfono de contacto de 24 horas y la fecha de revisión en la consulta.
9. Traslado al domicilio. El paciente intervenido por CMA conoce en todos los casos que no debe conducir durante las primeras 24-48 horas. El traslado se realizará por parte de un acompañante o familiar que deberá haber comprendido las instrucciones dadas igual que el paciente. Es excepcional precisar traslado en ambulancia.

Contacto paciente-UCMA
Cuando el enfermo es dado de alta mantiene un contacto estrecho con la unidad al disponer de un teléfono de contacto las 24 horas que le permitirá resolver cuantas dudas pudieran surgir. Por lo general, el personal de enfermería de las unidades programa una llamada telefónica para el día después que va a permitir conocer como se está llevando a cabo la recuperación y transmitir observaciones o consejos. Los pacientes valoran muy positivamente esta llamada que se interpreta como una elemento más de los cuidados que reciben tras la intervención. En algunas unidades se ha incluido una visita domiciliaria, bien por personal de la propia unidad o a través de Atención Primaria, que no resulta imprescindible, pero que es un elemento más de calidad en la atención a estos enfermos.

Informatización, indicadores de calidad
La completa protocolización de la asistencia que se presta en las UCMA facilita su total informatización. La Unidad del Hospital Clínico Universitario ¨Lozano Blesa" de Zaragoza tiene establecidas un total de cinco bases de datos relacionadas:

1. Base de datos de la Administración General del hospital basada en el conjunto mínimo de datos (CMBD).
2. Base de datos con las cartas de alta de todos los pacientes que pasan por la Unidad. En ellas se codifican diagnósticos y tratamientos siguiendo el ICD-9CM (International Classification of Deseases, 9 Clinical Modification). Permite obtener los índices de sustitución generales, por Servicios y por procesos. Programa Access.
3. Base de datos con toda la información clínica generada por el paciente desde su ingreso hasta el día treinta del postoperatorio y que se recoge durante todo este tiempo en una ficha informatizada que posee cada enfermo. Programa Stat View 5.1.
4. Base de datos con las llamadas telefónicas realizadas a los pacientes el día después de la intervención. Programa Stat View 5.1.
5. Base de datos generada con las encuestas que se envían a los enfermos al mes de la intervención y que permite una transformación automática a datos numéricos. Programa Stat View 5.1.

Estas bases permiten mantener actualizados a diario los resultados de la unidad. Los indicadores de calidad asistencial que se obtienen permiten evaluar el funcionamiento de la misma y monitorizar la introducción de mejoras son: tiempo en lista de espera; complicaciones peroperatorias; intervenciones suspendidas; ingresos hospitalarios; hora de alta de la unidad; reingresos; complicaciones postoperatorias; llamadas telefónicas; grado de satisfacción de los paciente; e índices de sustitución.

Aspectos económicos
cirutxt3.gif (1763 bytes)Los resultados de las investigaciones realizadas son claros. El coste unitario por proceso se reduce alrededor de un 30% si se realiza en régimen de CMA. Se produce así una importante liberación de camas, que en un país como el nuestro con importantes listas de espera, permitirá una reducción de las mismas si se mantiene la capacidad de hospitalización clásica y por tanto un incremento considerable de la actividad quirúrgica. Pero, además, la CMA ha contribuido a una reducción de la estancia media en la cirugía tradicional al demostrar que procedimientos que precisaban estancias de siete días, hoy pueden realizarse en régimen de corta estancia, ha introducido cambios importantes en la forma del trabajo asistencial y ha permitido a los profesionales participar de una cultura de gestión rica y flexible.

Sin embargo, evaluaciones del impacto económico que hacen menos énfasis en el aspecto social, llaman la atención sobre el hecho de que el gasto global del hospital se incrementa considerablemente si no se produce un reajuste en el número de camas de los hospitales. Este incremento considerable del gasto está relacionado con un incremento global de la actividad quirúrgica, un crecimiento de la demanda asistencial inducida y un aumento de la complejidad y el costo medio de los pacientes ingresados. Todo ello conduce a una clara confrontación entre clínicos, que tan sólo vemos el aspecto social que supone la mejora en la asistencia sanitaria que se presta, y gestores, preocupados exclusivamente por la limitación de sus presupuestos.

No cabe duda que esta doble visión exige un contacto más estrecho entre políticos, gestores y médicos que permita responder de la manera más adecuada a los requerimientos que nos hace la sociedad en los albores del siglo XXI: asistencia sanitaria moderna y de calidad y adecuado aprovechamiento de los recursos disponibles.

 

Bibliografía

ALDRETE JA, KROULIK D. A postanesthetic recovery score. ANESTHESIA AND ANALGESIA 1970; 49:924-934.

-COLOMER J, ALONSO A, SERRA A, MOREU F. Ambulatory Surgery: The need for indexes of substitution. AMBUL SURG 1993; 1:22-24.

-COLOMER J. Cirugía ambulatoria: De la teoría a la práctica. TODO HOSPITAL, 1993; 101:41-48.

-Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria. Dossier de ponencias, comunicaciones y posters. Barcelona, 13-14 de Febrero, 1992.

-DAVIS J.E. Centro de cirugía mayor ambulatoria y su desarrollo. CLIN QUIR N A, 1987, 4:685-707.

-DAVIS J.E. Futuro de la cirugía mayor ambulatoria. CLIN QUIR N A. 1987, 4:921-930.

-DAVIS J.E. y SUGIOKA K. Selección de pacientes para cirugía mayor ambulatoria: evaluaciones quirúrgica y anestésica. CLIN QUIR N A 1987, 4:737-747.

-ESPINAS J, BORRAS JM y GRANADOS A. La Cirugía Ambulatoria. Informe técnico O.T.A.T.M. (Oficina técnica de evaluación de tecnologia médica). GENERALITAT DE CATALUÑA, 1992.

-FORD J.L. and REED W.A. The surgicenter. An innovation in the delivery and cost of medical care. ARIZONA MEDICINE 1969; 26:801-804.

-GRAINGER C y GRIFFITHS R. Day Surgery-How much is possible? A Delphi Consensun among surgerons. PUBLIC HEALTH, 1994; 108:257-266

-GUZZANTI E, MASTRILLI F, MASTROBUONO I, MAZZEO MC. Day surgery: banalisation and multiplication of surgical procedures, transfer or additional activity?. AMBUL SURG 1996; 4:95-97.

-GUZZANTI E, MATROBUONO I. Organisational, technological and structural standars for office based ambulatory surgery and day surgery. AMBUL SURG 1999; 7(3): 159-165.

-Informe Delphi. ORGANIZACION MEDICA COLEGIAL, 1994, 35: 10-20.

-JIMENEZ A, RESA J, CERDAN R, LAGOS J, ESCARTIN A y GONZALEZ M. Dificultades para la implantación de la cirugía mayor ambulatoria en un hospital público.  CIR ESP 1995, 58(6):476-479.

-LATHOUVER CL. de. The advent of ambulatory surgery in Europe. ONE DAY CLINIC NEWSLETTER INTERNATIONAL, 1991, 4(1-2):3-22.

-LOPEZ GIBERT J, COLOMER MASCARO J, GIL GOÑI A y cols. Comisión para la elaboración

de pautas y recomendaciones para el desarrollo de la Cirugía Ambulatoria. ACADEMIA DE CIENCIAS MEDICAS DE- CATALUÑA Y BALEARES. E. Ergon S.A. MADRID 1993.

-MARIN MORALES J, OTERO FERNANDEZ JA, PEREZ RAMIREZ C y cols. Unidad de Cirugía de Día: Funcionamiento y experiencia. CIR ESP 1994; 56:231-234.

-MARSHALL S.I. and CHUNG F. Discharge following ambulatory surgery. AMBUL SURG 1997; 5(1):3-8.

-MERINO PALACIOS C. Unidad de recuperación post-anestésica (URPA) en cirugía ambulatoria. ACT ANEST REANIM 1992, 2:89-93.

-MITCHELL R.T. Organización de un programa de cirugía ambulatoria mayor. CLIN QUIR N A 1987, 4:709-724.

-OTERO HUERTA C. y GILSANZ RODRIGUEZ F.J. Anestesia en cirugía ambulatoria. ACT ANEST REANIM 1991, 1:21-27.

-Primer Symposium Internacional de Anestesia en Cirugía Ambulatoria. Libro de comunicaciones. PUERTO DE SANTA MARIA, CADIZ, 26-28 Mayo 1994.

-RIVERA GUTIERREZ J., GINER NOGUERAS M. y SUBH SUBH M. Cirugía ambulatoria: estudio piloto. CIR ESP 1988, 44:865-874.

-ROSLEFF F, LISTER G. European healthcare trends: Towards managed care in Europe.United Kingdom: Coopers and Lybrand, 1995.

-SANCHEZ-CABEZUDO DIAZ-GUERRA C. y PORRERO CARRO J.L. Diseño y estructuras de las unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. CIR MAY AMBUL 1998; 3(3):195-198.

-SEVILLA PEREZ F, FERNANDEZ PALOMEQUE C, COLOMER MASCARO J y cols. Cirugia Mayor Ambulatoria. Guía de Organización y Funcionamiento. MADRID 1993.

-SIERRA GIL E., COLOMER MASCARO J., PI-SIQUES F. y cols. La cirugía ambulatoria en una unidad autónoma integrada a un hospital. Organización, funcionamiento y experiencia. CIR ESP 1992, 52: 255-260.

-WAGHORN A, MCKEE M, THOMPSON J. Surgical outpatients: challenges and responses. BR J SURG  1977; 84:300-307.

-WETCHLER B.V. Procedure selection guidelines: the time is now to prepare for the 21st century. AMBUL SURG 1999; 7(3):131.

 



 

     Ver Índice