Informe técnico de la Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias (AETS) sobre ecografía en Atención Primaria
EL INFORME RECOMIENDA ENTRE SUS PRINCIPALES CONCLUSIONES QUE PARECE OPORTUNO Y
CONVENIENTE MEJORAR EN ATENCIÓN PRIMARIA EL LIBRE ACCESO A LA ECOGRAFÍA, QUE PUEDE SER
ÚTIL SI SE ACOMPAÑA DE GUÌAS DE SOLICITUD CON EVENTUALES RESULTADOS CLÍNICOS PARA EL
PACIENTE Y ASÍ PODER EVALUAR SU ULTERIOR UTILIDAD. ASIMISMO, ES NECESARIO
REALIZAR ESTUDIOS PILOTO, CON ARREGLO A DISEÑOS Y PROTOCOLOS PREESTABLECIDOS, DESTINADOS
A CONOCER SI TAL PRÁCTICA ES FACTIBLE Y FIABLE EN EL TERRENO DIAGNÓSTICO, MÁS
EFICIENTE, EFECTIVA EN FUNCIÓN DEL COSTE Y ÚTIL PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES.
ADEMÁS, SE DEBERÁN ESTABLECER LOS REQUISITOS DE FORMACIÓN Y LA CARGA DE TRABAJO QUE
GARANTICE LA PERMANENTE DESTREZA Y EL COSTE DE OPORTUNIDAD DE DEDICAR RECURSOS DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA A ESTA ACTIVIDAD.
Este informe ha sido realizado a petición de la Subdirección General de Atención
Prima-ria del INSAL UD.
RESUMEN
El presente informe, que responde a una consulta sobre la utilidad y conveniencia de
introducir la ecografía en atención primaria, se ha estructurado en tres apartados:
efectividad, eficiencia y utilidad clínica del libre acceso desde atención primaria a
las ecografias realizadas por radiólogos, cuando la efectúan médicos de atención
primaria, y utilidad y conveniencia de incorporar alguna de estas dos es-trategias en los
servicios de atención primaria del INS ALUD.
Para elaborarlo se realizó una revisión sistemática de la información encontrada en
Medíme (1 97~ 1997), The Cochrane Library, informes emitidos por la INAHTA, y de la
proporcionada por ex-pertos externos consultados. Se incluyeron todos aquellos estudios en
los cuales se utilizaron medidas de resultado sobre difusión, adopción, utilización,
efectividad, eficiencia, formación, acreditación o costes de la ecografia utilizada por
radiólogos o médicos de familia en el ámbito de la atención prima-ria. Se encontraron
59 documentos: revisiones narrativas, estudios descriptivos, observacionales,
cuasi-experimentales. De costes directos, encuestas transversales, guías sobre formación
de médicos de fami-lia en la realización de ecografías y cartas al editor sobre
capacitación y acceso de los médicos de fami-lia a las ecografias realizadas por
especialistas.
Resultados
La información recabada hace referencia a cuatro apartados. Primero, a opiniones sobre
difusión y adopción de la ecografía en atención primaria. En numerosos estudios
revisados no se discierne clara-mente el acceso del médico general a la información
brindada por la ecografía efectuada por radiólogos de la que ofrece la ecografia
realizada por los médicos generales. No se han encontrado estudios que evalúen con rigor
en la práctica los beneficios que pueda aportar la ecografia cuando la realizan médi-cos
generales.
El segundo apartado corresponde a demanda, acceso y utilización de la ecografía por
médicos ge-nerales. El porcentaje estimado de solicitudes de ecografías emitidas por
médicos generales que según los radiólogos mostraban alteraciones patológicas osciló
entre 30 y 70%, dependiendo del área anató-mica y la información exigida en la
solicitud. Aunque se sugiere que la elaboración de hojas de solici-tud específicas
podría aumentar dicho porcentaje, no se han encontrado estudios en los cuales se haya
evaluado la efectividad de esta medida. Según dos evaluaciones ~e limitada validez
interna y exter-na-, el uso de protocolos para médicos generales para solicitar
radiografías redujo entre 25 y 30% el número de peticiones de estas exploraciones.
El tercer apartado, referido a la única evaluación económica encontrada, corresponde
a una esti-mación de costes directos de las ecografias realizadas por tres médicos
generales de un plan de salud de prepago, durante su capacitación en el uso de esta
tecnología. Las numerosas limitaciones de este estu-dio no permiten extraer conclusión
alguna en cuanto a la reducción de costes que supuestamente resul-taría de la
realización de ecografias por médicos generales respecto a las que efectúan los
radiólogos.
El cuarto apartado, relativo a la formación y acreditación de médicos generales en
ecografía, reúne las cuatro evaluaciones encontradas de la efectividad de cursos de
capacitación en ecografía, exclusiva-mente obstétrica, para médicos generales. El
número máximo de médicos asistentes a un curso fue sie-te. En sólo dos de ellas se
evaluaron, además de la competencia diagnóstica, variables de resultado. De éstas,
sólo se pudo evaluar la fecha del parto, la muerte fetal y el embarazo múltiple. La alta
variabili-dad de las estimaciones, el bajo número de participantes, su baja
representatividad y las limitaciones metodológicas de las evaluaciones realizadas impiden
extraer conclusiones en cuanto a la efectividad de dichos cursos.
No se ha encontrado sistema alguno de capacitación del médico general en ecografia
que hayan reconocido las autoridades sanitarias de algún país. Algunas asociaciones
médicas de los Estados Uni-dos y el Reino Unido emiten recomendaciones sobre formación
que carecen de carácter vinculante.
Conclusiones y recomendaciones
La bibliografía sobre este tema es escasa y los estudios analizados contienen
limitaciones metodo-lógicas que proporcionan pruebas de escasa solidez, por lo que es
imposible conocer el grado de efecti-vidad diagnóstica y la utilidad clínica de la
ecografia cuando es realizada por médicos generales. Sin embargo, el uso en atención
primaria de guías y protocolos específicos para la solicitud de ecografías podría
mejorar su rendimiento diagnóstico y reducir solicitudes innecesarias.
A excepción de la ecografía obstétrica, no se ha encontrado información sobre el
uso de esta tecno-logía en atención primaria. Existe cierto consenso en los Estados
Unidos sobre la conveniencia de que los médicos generales utilicen la ecografía para el
control y seguimiento del embarazo, y sobre la posibi-lidad de que, adecuadamente
adiestrados, puedan realizar diagnósticos obstétricos correctos. El uso se-guro y
efectivo de la ecografía por médicos generales plantea exigencias de formación de alto
nivel.
Parece oportuno y conveniente mejorar en atención primaria el libre acceso a la
ecografia, que puede ser útil si se acompaña de guías de solicitud con eventuales
resultados clínicos para el paciente y así poder evaluar su ulterior utilidad. No hay
estudios que permitan recomendar su realización por los médicos generales, ya que los
disponibles se refieren a la ecografía obstétrica, que en el contexto de la atención
primaria en España suele ser realizada por especialistas en ginecología y obstetricia.
Por todo ello, será necesario realizar estudios piloto, con arreglo a diseños y
protocolos preestable-cidos, destinados a conocer si tal práctica es factible y fiable en
el terreno diagnóstico, más eficiente, efectiva en función del coste y útil para la
atención de los pacientes que la práctica convencional. Ade-más, deberán establecerse
los requisitos de formación y la carga de trabajo que garantice permanente destreza y el
coste de oportunidad de dedicar recursos de la atención primaria a esta actividad. Estos
es-tudios deberán tener un diseño apropiado, delimitar los ámbitos anatomo-clínicos de
aplicación y capa-citación, y considerar las diferencias en la prestación de los
servicios de atención primaria pertinentes entre los distintos territorios del INSALUD.
1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO DEL INFORME
El presente informe se ha realizado a solicitud de la Subdirección General de
Atención Primaria del INSALUD.
Al ser la consulta de carácter genérico y referida al análisis y evaluación de la
utilidad y conve-niencia de la introducción de la ecografia en el ámbito de la Atención
Primaria, se ha procedido por par-te de la AETS a precisar el contenido y alcance de las
cuestiones a las que se pretende responder.
A tal fin la consulta general se reestructura en los siguientes apartados:
a) Efectividad, eficiencia y utilidad clínica del libre acceso (open access) desde
Atención Primaria a la información diagnóstica de la Ecografia, realizada ésta en
niveles especializados.
b) Efectividad, seguridad, eficiencia y utilidad clínica de la realización directa de
ecografías por profesiones de Atención Primaria.
* Condiciones clínicas en las que tal práctica resulta idónea.
e Requisitos para el aprendizaje y formación continuada en la realización e
interpretación de la Ecografía.
c) Oportunidad y conveniencia de la incorporación de una o ambas estrategias en el
contexto de la práctica de la Atención Primaria en el INSALUD.
Para la realización de este informe se ha utilizado como único método la revisión
sistemática de la literatura científica publicada entre los años 1974 (primer estudio
encontrado) y 1997 (incluido).
II. MÉTODO DE BÚSQUEDA. DOCUMENTOS ENCONTRADOS
Criterios de inclusiÓn de los estudios revisados
Tipos de participantes
Médicos generales, especialistas o médicos residentes que, directa o indirectamente,
participan en la realización, difusión, adopción o evaluación de ecografias en el
ámbito de la Atención Primaria.
Tipos de intervención
Descripciones de experiencias, evaluaciones de la efectividad, coste, eficacia ó
eficiencia, guías y recomendaciones, normas de acreditación, opiniones y comentarios
sobre cualquier aspecto de la eco-grafía utilizada en el ámbito de la Atención
Primaria, y en el de la atención especializada cuando hacen alusión directa o indirecta
a su empleo en Atención Primaria.
Tipos de medida de resultado
Cualquier medida utilizada que haga referencia a la difusión, adopción, utilización,
efectividad, eficiencia o costes de la ecografía, utilizada como tecnología diagnóstica
en el ámbito de la Atención Primaria.
Tipos de estudios
Experimentales, "cuasi experimentales, observacionales, descriptivos, evaluaciones
socioeconó-micas, así como guías, recomendaciones, informes, editoriales, comentarios y
cartas sobre la utilización de la ecografia en Atención Primaria.
Estrategia de búsqueda e identificación de estudios
Con objeto de identificar estudios y documentos pertinentes a los objetivos de esta
revisión, en pri-mer lugar se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en Medline, a
través de Internet, por medio de Pub Med y Greateful Med. Para ello se utilizaron
combinaciones de los siguientes términos: sonogram, ul-trasonography, primary health
care, evaluation, effectiveness, efficacy, efficiency, cost, access y de-mand. A
continuación se extrajeron las referencias de los artículos relacionados con los
encontrados (RelatedArticles), que proporciona automáticamente Pub Med.
Tras revisar todos los documentos obtenidos en esta primera fase, se buscaron las
referencias de interés incluidas en la lista de referencias de dichos documentos. Con
este fin se adoptaron las siguien-tes estrategias de búsqueda: Primero, las referencias
se solicitaron a través de los canales establecidos de petición interbibliotecaria.
Segundo, los documentos, informes y todo tipo de publicaciones de asociaciones, colegios
profesionales y entidades afines, tanto nacionales como extranjeros, se intentaron obtener
a través de Internet. Tercero, los documentos que no pudieron obtenerse por esta vía se
solicita-ron por correo convencional, correo electrónico o por teléfono a las entidades
correspondientes y, por carta, a los autores cuya dirección postal aparecía en los
documentos. A estos últimos se les solicitó, además, que adjuntaran cualquier
información adicional que considerasen pertinente en relación con los objetivos de la
revisión.
Por añadidura, se buscó información a través de Internet en las bases de datos de
las siguientes ins-tituciones: Centre for Reviews and Dissemination of Health Care, Centre
for Health Economics, The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE),
University of York; Health Information Re-search Unit, McMaster University; The Cochrane
Library, UK National Health Service Centre for Re-views and Dissemination; Office of
Technology Assessment y Agency for Health Care Policy and Rese-arch, Estados Unidos de
América; The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; Dutch Fund for
Investigative Medicine; Finnish Offlce for Health Tecnology Assessment; Alberta Hen-tage
Foundation for Medical Research. En todas ellas se consultaron tanto las listas de
informes publi-cados como las de los estudios en marcha.
Por último, se consultaron las listas de informes emitidos y las evaluaciones en
marcha de las si-guientes agencias españolas de evaluación de tecnologías médicas:
Agencia de Evaluación de Tecnolo-gías Sanitarias, Agencia d'Avaluació de Tecnología
Médica, Barcelona; Agencia Vasca de Evaluación Tecnológica, Vitoria, y Agencia Andaluza
de Evaluación de Tecnologías, Sevilla.
Descripción temática de los estudios encontrados
La información recabada sobre la utilización de la ecografía en Atención Primaria
puede estructu-rarse bajo los siguientes acápites:
e Opiniones y criterios acerca de la difusión y adopción de la ecografía en
Atención Primaria.
eDemanda, acceso y utilización de la ecografía por los médicos de Atención Primaria.
eEvaluación socio-económica de la ecografía en Atención Primaria.
eFormación y acreditación de los médicos generales en ecografía.
Tipos de publicaciones encontradas
En total se encontraron 57 documentos que cumplían los criterios de inclusión de la
búsqueda bi-bliográfica o aportaban información directa o indirecta sobre la ecografia
en Atención Primaria. Algu-nos de estos documentos se utilizaron exclusivamente para
comprobar la veracidad de datos o afirma-ciones de documentos citados en diversos
artículos incluidos en esta revisión. Los documentos encon-trados se agrupan del
siguiente modo:
e Cuatro artículos de revisión. Todas fueron revisiones narrativas. No se encontró
ninguna revi-sión sistemática de la literatura médica sobre este tema.
eVeinticinco artículos originales en los que se presentan estudios descriptivos y
observacionales de tipo transversal sobre evaluaciones de la capacitación, demanda y
acceso de médicos genera-les a servicios de diagnóstico por imagen.
e Dos encuestas transversales sobre
preferencias de formación y acceso de médicos generales a servicios de diagnóstico por
imagen.
e Dos
estudios "cuasi" experimentales para evaluar el efecto del empleo de guías para
regular la demanda de servicios de diagnóstico por imagen.
e Cinco
artículos sobre guías, pautas y recomendaciones de sociedades científicas relativas a
la formación y acreditación de médicos generales en la realización de ecografias.
e Un
estudio de costes de la ecografía.
e Cinco
cartas al editor sobre la capacitación de médicos generales en ecografía, y una carta
en la cual se resumen resultados de un estudio transversal para conocer los efectos del
acceso directo de médicos generales a la ecocardiografía.
e Trece
estudios observacionales, comunicaciones breves, editoriales, revisiones narrativas de la
literatura, así como otros estudios y folletos divulgativos que no cumplían los
criterios de inclu-sión, pero se utilizaron para cotejar datos y afirmaciones de
documentos citados en los docu-mentos incluidos en la revisión
III. OPINIONES Y CRITERIOS ACERCA DE LA DIFUSIÓN Y ADOPCIÓN DE ECOGRAFÍA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Antecedentes
Se ha notificado que el número de médicos generales que utilizan la ecografia como
tecnología de ayuda al diagnóstico ha aumentado en las dos últimas décadas, al igual
que el de otros especialistas, como ginecoobstetras, internistas, urólogos, neurólogos y
digestólogos (16, 17). Desde la década de los ochenta, en algunas publicaciones se han
destacado los beneficios que podría brindar la ecografía si se incorporase como
herramienta diagnóstica adicional del médico general (17-22). Algunos investigado-res
han atribuido la difusión y adopción de esta tecnología en Atención Primaria a motivos
tales como los avances en la automatización, la reducción de precios y las mejoras de
los ecógrafos portátiles (16).
En todo caso conviene señalar que no siempre se diferencia con claridad dentro del
concepto eco-grafía en atención primaria el acceso del médico de Atención Primaria a
la información que ofrece la ecografía realizada por especialistas de la realización de
ecografía por los propios médicos generales.
A pesar del papel cada vez más importante que desempeñan determinadas tecnologías de
reciente adopción como la ecografía, en ciertas especialidades médicas algunos
investigadores han señalado que los médicos generales se encuentran a la zaga de estas
innovaciones como consecuencia de diversos factores (16). Entre éstos sobresalen los
siguientes:
a)Falta de conocimiento o de actualización en las tecnologías disponibles.
b)Poco conocimiento de los fabricantes del mercado potencial que la Atención Primaria
ofrece para tecnologías tales como la ecografía.
c)Escasez de cursos de formación destinados a la capacitación de médicos generales
en el em-pleo de determinadas tecnologías.
d)Competencia entre médicos de diversas especialidades en la utilización de
determinadas tec-nologías terapéuticas o diagnósticas.
e)El hecho de que muchos especialistas subvaloren las funciones y el desempeño
profesional de los médicos generales también puede suponer un escollo para que aquéllos
compartan sus conocimientos, experiencias y tecnologías con estos últimos.
Inicialmente, fueron varios los motivos que estimularon a diversos investigadores
-todos ellos de los Estados Unidos- a emprender los primeros estudios en esta línea.
Entre dichos motivos destacan, en primer lugar, la constatación en el Centro Médico de
la Universidad de Tennessee, Memphis, de que a muchos pacientes para los que se había
solicitado una ecografía ésta nunca se les realizaba (19). En segundo lugar, la
necesidad de los médicos generales que trabajan en áreas rurales remotas de disponer de
más instrumentos de ayuda al diagnóstico como la ecografía (18). Esta necesidad se hizo
más paten-te en los servicios de maternidad rurales pequeños (18).
Los supuestos que los médicos generales han esgrimido hasta la fecha para
justificar la adopción y realización de la ecografía en el ámbito en que prestan sus
servicios son las siguientes (18-2], 23):
1 . Aumenta la capacidad diagnóstica del médico general. Según varias revisiones
publicadas sobre el tema, los diagnósticos por ecografia que pueden emitir los médicos
generales son numerosos y diversos (18, 16).
En el diagnóstico de trastornos obstétricos y ginecológicos destacan los siguientes:
embarazo múltiple, oligohidramnios, embarazo intrauterino con retención de dispositivo
intrauterino, embarazo intrauterino en el primer trimestre con quiste ovárico, amenorrea
debida a múlti-ples quistes ováricos, ruptura de quiste ovárico, embarazo ectópico,
fibromas uterinos, me-trorragias, pérdida de dispositivos intrauterinos y retención de
productos de la concepción.
A pesar de que la exploración del abdomen entraña mucha mayor complejidad, algunos
au-tores han señalado que los médicos generales pueden utilizar la ecografía
adecuadamente para diagnosticar aneurismas de aorta abdominal, litiasis biliar,
colecistitis con obstrucción, masas sólidas y quistes intraabdominales, ascitis,
hemoperitoneo, así como utilizarla como herramienta de ayuda para practicar paracentesis
y culdocentesis. Asimismo, han indicado que la complejidad y la capacitación que entraña
la exploración del corazón y del tiroi-des por medio de ultrasonidos limitan
extraordinariamente su uso potencial por el médico general.
2. Permite detectar con rapidez trastornos graves. Algunos investigadores han aducido
que los médicos generales que realicen ecografías pueden establecer con mayor rapidez
los siguien-tes diagnósticos (18): localización anómala de la placenta, embarazo
múltiple, oligohidram-nios, retraso del crecimiento intrauterino, aborto en el primer
trimestre de embarazo, embara-zo ectópico y masa adrenal frente a quiste.
3. Aporta información valiosa para jundamentar la actuación en situaciones de
emergencia.
4. Mejora el acceso de los pacientes a esta tecnología diagnóstica, especialmente el
de los que viven en zonas rurales recónditas, y reduce las derivaciones y los tiempos de
espera en las consultas de atención especializada.
5. Ayuda a mantener la continuidad de la atención.
6. Reduce los costes que deben pagar los pacientes por esta exploración.
7. Contribuye a mejorar la relación entre el médico y el paciente y, cuando la
ecografia se utiliza para el control de la embarazada, fortalece los vínculos entre los
padres y su hijo.
8. Puede aumentar los ingresos de los médicos de familia.
9. No parece aumentar el número de demandas presentadas a las compañías
aseguradoras.
No obstante los numerosos beneficios potenciales consignados en esos estudios, en la
presente re-visión sólo se han encontrado e incluido investigaciones realizadas con el
propósito de conocer en la práctica las posibles mejoras que puede aportar la ecografía
a la capacidad diagnóstica de los médicos generales (véase la sección sobre demanda y
acceso), y a estimar el ahorro que puede lograrse si se in-corpora como herramienta
diagnóstica de los médicos generales.
En ningún caso se han encontrado estudios que evaluasen rigurosamente el efecto de la
realización directa de ecografía por los propios médicos generales.
l
IV.DEMANDA, ACCESO Y UTILIZACIÓN POR LOS MÉDICOS GENERALES DE SERVICIOS DE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
1.ECOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA GENERAL
En la búsqueda de información realizada se encontraron cinco estudios en los cuales
se analizaron las solicitudes de exploraciones diagnósticas de radiología remitidas por
médicos generales a servicios de radiología hospitalarios. La principal medida de
resultado utilizada en ellos fue el porcentaje de ex-ploraciones radiológicas solicitadas
en las cuales se detectaron alteraciones patológicas. En todos los estudios, excepto en
uno, se incluyeron solicitudes de ecografía. Adicionalmente, se presentan los resul-tados
de una encuesta llevada a cabo en un área de salud del Reino Unido. A continuación se
sintetizan los resultados notificados en ellos.
En una revisión de 11.360 peticiones de servicios diagnósticos de radiología
procedentes de médi-cos generales del área de Aberdeen se observó que los que
trabajaban individualmente y los que lo ha-cían en el medio rural solicitaban menos
pruebas diagnósticas a los servicios de radiología de los hospi-tales de la zona que los
que se desempeñaban en grupo y en la ciudad. En dichas peticiones no se inclu-yó ninguna
exploración ecográfica (24).
Una revisión de peticiones de ecografías abdominales remitidas al Servicio de
Radiología del Hos-pital General de Southampton por médicos generales y de consultas
externas reveló que en el 30% de las 1.861 exploraciones realizadas se detectaron
alteraciones patológicas. En dicha revisión no se inclu-yeron solicitudes de ecografia
ginecológica (25). Este porcentaje coincide con el de otra revisión de 421 peticiones de
exploración ecográfica llevada a cabo en Dinamarca (26).
El análisis de 498 peticiones de ecografia ginecológica remitidas por médicos
generales al servicio de radiología de un hospital universitario de Londres -en 472 de
las cuales se solicitaba un diagnósti-co primario- puso de manifiesto que el 54% de las
ecografías realizadas mostraron hallazgos patológi-cos. Al limitar el análisis a las
solicitudes que incluyeron la fecha de la última regla, dicho porcentaje aumentó al 72%,
y al 77% cuando se restringió a aquellas en las cuales, además, constaba el resultado de
la prueba de embarazo (27).
En la revisión de 180 peticiones de ecografía de la región pélvica enviadas por
médicos generales al Servicio de Radiología del Hospital Tawam de los Emiratos Arabes
Unidos se constató que en el 50% de las ecografías se encontraron signos patológicos.
Este porcentaje no varió en función del sexo, el nivel de formación de postgrado de los
médicos generales que hicieron las solicitudes, ni de la canti-dad de información que
figuraba en las hojas de petición (28).
Los autores de estos estudios coinciden al afirmar que la magnitud de los porcentajes
de explora-ciones radiológicas anormales observados constituyen un argumento sólido para
no limitar el acceso de los médicos generales a los servicios de ecografía
hospitalarios. Algunos sugieren que el rendimiento diagnóstico de las solicitudes
procedentes de médicos generales podrían mejorarse si en ellas se inclu-yera
información relevante, lo cual se podría facilitar mediante la elaboración de hojas de
petición espe-cíficas.
La información que aportan estos estudios no permite valorar el grado de
representatividad ni la validez de los resultados notificados. Todos se basan en el
análisis transversal de solicitudes de explora-ción, lo cual impide conocer la posible
variación en el tiempo de los porcentajes observados en el área de cobertura de un mismo
hospital. En uno de ellos (27) se observó que dicho porcentaje varió sustan-cialmente en
virtud de la información que se incluyó en la hoja de solicitud de la exploración. Por
el contrario, en el estudio llevado a cabo en los Emiratos Árabes Unidos, esa cifra no
fluctuó dependiendo de la cantidad de información que contenían las hojas de petición,
como tampoco lo hizo cuando los re-sultados se estratificaron según el sexo de los
médicos que solicitaron las exploraciones ni de su forma-ción de postgrado.
Al margen de este resultado, en los restantes estudios revisados se afirmó que el
rendimiento diag-nóstico podría mejorarse más aún si en las solicitudes se incluyera
información relevante y que ello po-dría facilitarse mediante una hoja de solicitud
específica. No obstante, en ninguno se evaluó la efectivi-dad de esta medida, entendida
como el aumento del porcentaje de exploraciones con resultados patoló-gicos (o, en otras
palabras, del rendimiento diagnóstico) atribuible a la modificación de las hojas de
pe-tición. Por añadidura, es preciso subrayar la notable variabilidad entre los estudios
del porcentaje de exploraciones ecográficas en las cuales se detectaron signos
patológicos. Por último, cabe mencionar que ninguno de ellos aporta datos relativos a la
fiabilidad de los diagnósticos establecidos en los servi-cios de radiología.
Si se tiene en cuenta el hecho de que se trata de cinco estudios aislados y las
implicaciones que su-pone el que se hayan realizado en un dilatado período de tiempo
(entre 1973 y 1995), reduce notable-mente el margen de extrapolación de los resultados.
Aceptando las limitaciones derivadas de la escasez y debilidad metodológica de los
estudios en-contrados, cabe afirmar que el porcentaje notificado de hallazgos patológicos
en ecografías solicitadas por médicos generales oscila entre el 30 y el 70%, dependiendo
del área anatómica, la información exi-gida para la petición y el contexto
geográfico.
Por lo que se refiere a la opinión general de los médicos, se presentan los
resultados de una en-cuesta llevada a cabo en el área de salud norte del Reino Unido con
objeto de conocer, primero, el gra-do de acceso de los médicos generales a los servicios
de ecografia prestados por hospitales de la zona y, segundo, sus preferencias en cuanto al
tipo de acceso a esta tecnología que desearían tener en el futuro. El 48% (188 de 225)
de los encuestados manifestaron tener acceso directo a la ecografía obstétrica, y el
77,3% (174 de 225), a la ecografía no obstétrica. En cuanto al método que desearían
utilizar en el futu-ro para acceder al diagnóstico por ecografia, 72,9% (164 de 225)
mostraron su preferencia por el acce-so directo, 7,6% (17 de 225) por tener un ecógrafo
en la consulta contando con el asesoramiento de un ecografista, 7,1 % (16 de 225) por
disponer de un ecógrafo en la consulta junto con un médico general capacitado en
ecografía, 1,8% (4 de 225) por el acceso indirecto; 8,9% (20 de 225) por contar con una
unidad móvil de ecografía operada por un ecografista, 8,9% (20 de 225) por combinaciones
de las op-ciones precedentes, y 0,9% (2 de 225) no respondieron (29).
2.ACCESO DE LOS MÉDICOS GENERALES A LA ECOCARDIOGRAFÍA
Se encontraron tres estudios en los que se analiza el beneficio que puede aportar el
acceso de los médicos generales a las exploraciones ecocardiográficas. En todos ellos se
investigó exclusivamente el acceso directo (open access) a dichas exploraciones.
En la búsqueda bibliográfica efectuada se encontraron, asimismo, dos estudios en los
cuales se comprobó que la exactitud de los diagnósticos de insuficiencia cardíaca
establecidos por médicos gene-rales era baja. En uno realizado en Finlandia (30) se
notificó que de 88 pacientes diagnosticados de in-suficiencia cardíaca crónica por
médicos generales el 32% habían sido diagnosticados correctamente, y en el 34 % era muy
probablé que el diagnóstico fuese incorrecto. En otro estudio llevado a cabo en Dundee,
Reino Unido, se observó que el 47% de los diagnósticos de insuficiencia cardiaca
emitidos por médicos generales eran positivos falsos (31). Empero, hay que destacar que
en otro estudio ~l único encontrado sobre este particular- realizado en el Departamento
de Radiología del Hospital St. George de Londres se observó que la principal diferencia
observada entre las exploraciones ecográficas solici-tadas por médicos generales y
especialistas fue que en las de los primeros se detectaron más alteracio-nes ecográficas
de poca importancia. En cuanto a hallazgos patológicos graves, no se detectaron
dife-rencias entre ambos grupos (32).
Estos resultados parecen sugerir, entre otras cosas, la necesidad de mejorar la
capacidad diagnósti-ca de las cardiopatías en Atención Primaria. Acaso este hecho
explique por qué casi todos los estudios encontrados hácen referencia exclusiva al
acceso a la exploración ecocardiográfica. No obstante, es pre-ciso tener suma cautela
cuando se intenten extrapolar los resultados notificados, pues la validez externa de ambos
estudios parece ser baja a juzgar por la información que aportan.
En un estudio piloto destinado a conocer los beneficios diagnósticos que puede brindar
a médicos generales el acceso directo a la exploración mediante ecocardiografía, se
permitió a 24 médicos genera-les de Darlington, Durham, Reino Unido, que solicitaran
directamente este tipo de exploración. Los motivos de consulta de los primeros 250
pacientes a los que se realizó la ecocardiografía fueron: 247 padecían insuficiencia
cardíaca; dos, fibrilación auricular, y uno, hipertrofia cardiaca. La fracción de
eyección se pudo medir a 244 pacientes, 49 de los cuales presentaron una alteración de
la función ven-tricular. A 76 se les diagnosticó una lesión valvular. La mejora en el
diagnóstico obtenida al ofrecer el acceso directo a esta tecnología desembocó en la
ampliación del servicio a todos los médicos generales de la zona (33).
En otro estudio sobre el acceso directo realizado en Edimburgo, y vinculado
directamente con la es-timación de la exactitud diagnóstica de la insuficiencia
cardíaca en Atención Primaria, de 259 pacientes para cuya exploración los médicos
generales habían solicitado una ecocardiografia, 119 estaban recibien-do tratamiento para
la insuficiencia cardíaca. Sólo en el 26% de los 259 se detectó una disfunción grave
del ventrículo izquierdo (34). En el estudio realizado en Darlington, Durham, esa cifra
fue del 20% (33).
Por último, en una investigación llevada también a cabo en Edimburgo y cuyo objetivo
original era la prevención secundaria del infarto de miocardio, los médicos generales
solicitaron ecocardiografía para 36 pacientes con infarto de miocardio previo. De éstos,
y a la luz de los resultados de esta explora-ción, 22 no precisaban cambio de
tratamiento; en 12 la función del ventrículo izquierdo estaba dañada yfue preciso
administrarles inhibidores del enzima conversor de la angiotensina; a uno se le
diagnosticó de nuevo enfermedad valvular aórtica y al tratamiento prescrito se
añadieron diuréticos; uno padecía fi-brilación auricular y fue necesario incluir en el
tratamiento warfarina y digoxina. Dadas las alteraciones diagnosticadas mediante esa
exploración, los autores recomendaron fomentar el acceso directo a eco-cardiografia (35).
En estos estudios los autores subrayan la necesidad de ofrecer a los médicos generales
cursos de formación continuada para actualizarlos en este campo, así como fomentar y
consolidar su acceso di-recto a la ecocardiografia. Aunque todos parecen indicar que tanto
la exactitud de los diagnósticos emi-tidos como la idoneidad de los tratamientos
prescritos a los pacientes estudiados por médicos de Aten-ción Primaria parecen mejorar
cuando éstos gozan de acceso directo a la ecografía en general y a la ecocardiografia en
particular, y a juzgar por la información que ofrecen los resultados, han de
conside-rarse con cautela, máxime cuando se pretenda extrapolarlos a otros lugares y
circunstancias. Por una parte, al margen de los tamaños muestrales, se desconoce el grado
de representatividad de los pacientes y los médicos que conforman las muestras
estudiadas. En ningún estudio se describe si se empleó algún método de muestreo,
razón por la cual las muestras han de considerarse de conveniencia (chunk sam-pies), con
las limitaciones que ello entraña para la validez externa de los resultados obtenidos,
especial-mente para los que hacen referencia a las estimaciones de la exactitud
diagnóstica y a la información obtenida en la encuesta de preferencias sobre el acceso.
Por otra parte, los estudios revisados constituyen series de casos. En ninguno de ellos
se utilizaron diseños experimentales, '~cuasi" experimentales u observacionales (con
grupo control) que permitan es-timar con un nivel de rigor aceptable la efectividad del
acceso directo de los médicos generales a la eco-cardiografia, entendida tanto como la
mejora que aporta a la exactitud diagnóstica, la reducción del tiempo necesario para
emitir un diagnóstico de certeza o como el mejoramiento de la calidad de la aten-ción,
especialmente en lo que atañe a los cambios que se introducen en el tratamiento luego de
disponer de los resultados de la ecografía. Este hecho ha de tenerse en cuenta a la hora
de asignar grados o nive-les de evidencia a las recomendaciones.
3. EFECTO DE LAS GUÍAS PÁRA MÉDICOS GENERALES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Como se ha mencionado, en varios estudios se ha recomendado que los médicos generales
tengan acceso directo a los servicios de radiología, por cuanto ello parece reducir el
tiempo de diagnóstico y mejorar la calidad de la atención que prestan. En 1991, un grupo
de trabajo conjunto integrado por miembros del Royal College of General Practitioners y
del Royal College of Radiologists del Reino Unido refrendó esta recomendación (36).
Algunos investigadores han indicado que, si se introducen guias destinadas a regular la
selección de exploraciones radiológicas, es posible reducir un 30% la cifra de
peticiones procedentes de médicos generales (37).
En la búsqueda bibliográfica efectuada se encontraron cuatro estudios sobre este
particular, en dos de los cuales se evaluaron guías para solicitudes de todo tipo de
exploraciones radiológicas (23, 38), y dos específicas, una para peticiones de
radiografias de abdomen (39) y otra para radiografías de cráneo (40). Dado que en
ninguna de estas guías se incluyeron exploraciones ecográficas, y en ausencia de
otrotipo de información más pertinente a los objetivos de la presente revisión, sólo
se analizaron las evalua-ciones de las dos guias generales. Por otra parte, también se
encontraron dos estudios publicados sobre el efecto de la guía del Royal College of
Radiologists de 1990 (41) en las solicitudes de exploraciones radiológicas procedentes de
distintos departamentos hospitalarios, en las cuales no se incluyeron las presentadas por
médicos generales (40, 41).
En el primer estudio se analizó el efecto de una guía para médicos generales
destinada a regular sus solicitudes de pruebas diagnósticas a los servicios de
radiología de los hospitales de Plymouth. La guía estaba constituida por dos apartados.
El primero contenía información relativa a la cumplimenta-ción de la misma y en él se
subrayaba la necesidad de relacionar las solicitudes y los resultados de las exploraciones
con la atención de los pacientes. En el segundo se ofrecían recomendaciones sobre las
li-mitaciones de diversas exploraciones radiológicas específicas. Tras su introducción
no se vetó ninguna solicitud. Las peticiones de exploraciones radiológicas se dividieron
en dos grupos: las exploraciones incluidas en la guía (grupo experimental) y las
excluidas (grupo control). Seguidamente se analizaron los cambios observados en las
peticiones durante tres períodos de seis meses: dos, antes de la introduc-ción de las
guías, y, uno, tras su introducción, mediante un diseño "cuasi" experimental
pre-post con grupo control (42). En total se observó una reducción del 23% de las
solicitudes. Las únicas solicitudes en las cuales se observó una reducción
estadisticamente significativa fueron las de las exploraciones in-cluidas en la guía
(28%) (23).
En el segundo estudio (38) se analizó el efecto de la introducción de la guía del
Royal College of Radiologists de 1990 (41), destinada a regular la solicitud de pruebas de
radiología por parte de médi-cos generales que utilizaban los servicios de radiología
de los departamentos de radiología de un distri-to sanitario eminentemente rural del
Reino Unido. En esta evaluación se empleó un diseño "cuasi ex-perimental pre-post
sin grupo control (42). Al final de período de observación, las solicitudes se
reduje-ron de 88,4/1.000 pacientes registrados a 77,2/1.000. Asimismo, como beneficios
adicionales se obser-varon reducciones de la exposición a radiaciones ionizantes y de los
costes (38).
En los dos estudios descritos se emplearon dos modalidades de diseños "cuasi
experimentales: el primero, pre-post con grupo control, con dos mediciones anteriores y
una posterior a la intervención (introducción de la guía), y el segundo, pre-post sin
grupo control, con dos mediciones, una anterior y otra posterior a la intervención. Al
margen de las amenazas a la validez interna y externa a que están su-jetos los resultados
de los estudios "cuasi" experimentales (42) y, sobre todo, de las severas
limitacio-nes de los resultados del segundo estudio, que dimanan de la ausencia de grupo
control, los resultados de estos estudios han de considerarse exclusivamente como
referencia de evaluaciones de la efectividad de guias similares que puedan emprenderse en
el futuro, por cuanto en ellas no se contemplaron las pe-ticiones de ecografías.
Con carácter general, parece concluirse que la introducción y el uso de guías
(protocolos) para la realización de pruebas de diagnóstico por imagen reducen el número
de peticiones de éstas entre un 25 y u n30%.
V. ESTUDIOS COSTE-EFECTIVIDAD
En el único estudio encontrado de coste-efectividad de la ecografia -así denominado
por sus au-tores-, que se llevó a cabo en San Francisco, se estimó el coste de 248
ecografias realizadas por tres médicos de familia pertenecientes a un plan de salud de
prepago (prepaid health plan). Dicho estudio parece demostrar un efecto de ahorro
económico en comparación con la práctica de ecografia en el ám-bito especializado
(15). Las exploraciones ecográficas las efectuaron durante una de las fases de un
pro-tocolo destinado a evaluar la efectividad de un programa de capacitación de médicos
generales en eco-grafia obstétrica. En rigor, el estudio se limitó a calcular la
diferencia entre el coste de las ecografias realizadas por médicos generales y el coste
en que se incurriría si las realizaran médicos especialistas de un centro de referencia.
Por consiguiente, se trata de un estudio de reducción de costes incorrecta-mente
clasificado como de coste-efectividad, dado que, primero, en él no se incluyó medida
alguna de la efectividad de la ecografia, y, segundo, tampoco se estimaron razones de
coste-efectividad ni de in-cremento de coste-efectividad. Cuando se evalúa el análisis
de costes en detalle se observa que los auto-res sólo incluyeron los costes directos de
las ecografias, razón por la cual ha de considerarse como un estudio incompleto de
reducción de costes. Los autores manifestaron estar de acuerdo con estas críticas (Hahn
RG, comunicación personal, 1997).
Al analizar tanto la validez interna como la externa de este estudio, con miras a
considerar su utili-dad en otros lugares y circunstancias, es menester tener en cuenta
otras limitaciones. El estudio no aporta información sobre la forma como se calcularon
los costes, si bien todo parece indicar que éstos se estimaron según los precios de
mercado, no del coste de oportunidad. En el análisis también se omi-tieron los costes
indirectos incurridos, un punto importante habida cuenta de los problemas de acceso a la
ecografia mencionados en otros estudios (por ejemplo, de los pacientes de zonas rurales).
Además, los costes no se estimaron desde el punto de vista de la sociedad, sino desde la
perspectiva de un plan de salud de prepago. La validez externa de los resultados se ve
aún más menoscabada por el hecho de que todos los costes no se estimaron en una
situación de prestación normal de este servicio, sino durante una de las fases de
formación en ecografia de tres médicos que, por otra parte, se desconoce si repre-sentan
de algún modo al colectivo de médicos generales que podrían realizar ecografías.
VI. FORMACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LOS MÉDICOS GENERALES EN ECOGRAFÍA
1. INTERÉS EN LA FORMACIÓN EN ECOGRAFÍA
En una encuesta nacional -la única encontrada en la búsqueda bibliográfica de este
inforrne-realizada en los Estados Unidos en 1989 se estimó la proporción de directores
de programas de forma-ción de médicos de familia del país que estaban interesados en
capacitarse y percibían la necesidad de formar a los residentes en ecografia obstétrica,
y la de los que estarían dispuestos a comprometer recur-sos financieros y humanos para
incorporar esta tecnología en los programas docentes (21). Para ello se envió un
cuestionario a los 379 directores incluidos en el directorio de Programas de Residencia de
Me-dicina Familiar de la Academia Americana de Médicos de Familia de dicho país. En
total respondieron 329 (87%). El 81% de ellos manifestó que en los programas que
dirigían ya se había incorporado la ecografla obstétrica. El 68% utilizaban ecógrafos
y el 53% señalaron la necesidad de incluir el apren-dizaje de esta tecnología en los
programas de formación. El 45% dejaron constancia de su interés en capacitarse,
independientemente de que la ecografia se hubiese incorporado en los programas que ellos
dirigían.
Los resultados de esta encuesta revelan el alto interés de los encuestados en incluir
la ecografía obstétrica en su formación, así como la necesidad de desarrollar
programas de capacitación en esta tec-nología en los currículos de formación de los
médicos residentes de familia en Estados Unidos. Sin em-bargo, los autores reconocieron
la dificultad de interpretar algunos resultados como consecuencia del modo en que se
redactó una de las cinco preguntas del cuestionario: ¿Utiliza usted la ecogra~a en la
práctica? Es difícil saber si una respuesta afirmativa indica que el médico realiza la
exploración o, por el contrario, que utiliza la información que ofrece la ecografía
efectuada por un especialista. Además, pusieron de manifiesto las barreras financieras
que habían surgido a menudo para adquirir el equipo ne-cesario para poner en práctica
los programas de formación y la escasez de profesorado especializado, factores ambos que
han de tenerse en cuenta al planificar cualquier empresa de formación en esta línea.
En esta encuesta destaca el alto grado de representatividad de los resultados, ya que
abarcó casi la totalidad del subgrupo constituido por los directores de Programas de
Residencia de Medicina Familiar de los Estados Unidos. Sería interesante conocer,
además, cómo han evolucionado en la última década los intereses y las preferencias de
este subgrupo y del de los médicos de familia de dicho país, al igual que el de otros
países. La información que aporta, Junto con los resultados que arrojó la encuesta ya
mencionada de preferencias de médicos generales en el Área de Salud Norte del Reino
Unido (29) por el tipo de acceso a la ecografia, podría considerarse como referencia a
tener en cuenta a la hora de rea-lizar sondeos de esta naturaleza en otros países o
comunidades.
2. EVALUACIÓN DE LA FORMACIÓN DE MÉDICOS GENERALES EN ECOGRAFIA
En la presente revisión sólo se han encontrado e incluido cuatro estudios realizados
con el propó-sito de estimar la efectividad de experiencias de capacitación en
ecografía de médicos generales y resi-dentes de medicina de familia (17-22). En ellos,
los médicos generales sólo utilizaron la ecografía en el seguimiento del embarazo, lo
cual puede atribuirse a que se realizaron en zonas donde el control de las embarazadas
corría a cargo de médicos generales, no de obstetras. No se han encontrado
investigacio-nes en las cuales esta tecnología se haya utilizado en Atención Primaria
con otras indicaciones. A conti-nuación se sintetizan sus resultados.
En el primer estudio (17) se intentó evaluar un programa práctico de formación de
médicos gene-rales en ecografía obstétrica dividido en dos etapas. En la primera, los
médicos asistieron a un curso de 6,5 días realizado en un laboratorio de ecografia. La
segunda consistió en catorce meses de formación clínica práctica. La supervisión y
evaluación, que corrieron a cargo de un radiólogo, consistieron en la revisión de las
ecografias realizadas por los participantes (media de ecografias realizadas por cada uno =
78) para 12 indicaciones y en un examen final teórico-práctico, que fue administrado por
un ecogra-fista independiente. De los 13 participantes iniciales, sólo ocho completaron
la formación, de los que siete se presentaron al examen final (todos lo aprobaron). El
porcentaje de estudios ecográficos correc-tos aumentó con el tiempo y, al final del
periodo de formación, alcanzó el 84%.
En este estudio sólo siete (de 13) médicos generales completaron la formación.
Además del hecho de que se desconoce la representatividad de esta muestra, de su pequeño
tamaño y de que cabe suponer que no sea aleatoria, es probable que esté constituida por
médicos con mucho mayor nivel de motiva-ción que el universo potencial de los que
podrían utilizar esta tecnología. La valoración de la fiabilidad de los diagnósticos
emitidos por los radiólogos que supervisaron el programa de formación también presentó
algunas deficiencias, pues sólo consistió en que dos radiólogos revisaran 13
ecografias. La concordancia observada global entre ellos fue del 85%, pero cuando se
utilizaron los 18 criterios em-pleados en el examen final, se redujo al 77%. De estos
porcentajes no se sustrajo la concordancia debi-da al azar (no se estimó, por ejemplo, el
estadístico kappa); tampoco se notificó ninguna medida del error asociado con las
estimaciones notificadas. Por otro lado, sólo se evaluaron medidas de proceso
(concordancia observada entre diagnósticos establecidos por médicos generales y
radiólogos), no resul-tados reales en pacientes como, por ejemplo, la exactitud y
precisión de las estimaciones de la edad ges-tacional o de la predicción de la fecha del
parto.
El segundo estudio (20) engarza directamente con el anterior, por cuanto, además de
tratar de evaluar la competencia diagnóstica de cuatro médicos generales ya capacitados
en ecografía obstétri-ca (siguiendo el mismo protocolo de formación que en el estudio
previo y utilizando las mismas doce indicaciones), se intentó superar una de sus
limitaciones: evaluar su competencia mediante variables de resultados obstétricos en
pacientes. La evaluación consistió en comparar los resultados de los in formes de los
médicos generales con los datos obtenidos después del parto. En concreto, se evaluó la
predicción de la fecha del parto, el sexo fetal y lós diagnósticos placenta previa,
embarazo ectópico, embarazo múltiple, muerte fetal y anormalidades fetales. En
síntesis, los resultados indican que esos médicos predijeron o diagnosticaron
aceptablemente la fecha del parto, la muerte fetal y el embarazo múltiple. Sin embargo,
sólo el 25% pudieron determinar correctamente el sexo fetal y el 5% lo hicie-ron
erróneamente. No fue posible conocer con exactitud su competencia en el diagnóstico de
las res-tantes variables.
En otra evaluación de un curso de capacitación en ecografia obstétrica en Atención
Primaria se re-visaron los informes de 227 ecografias obstétricas realizadas por dos
médicos generales que trabajaban en un centro urbano de Atención Primaria de California
(19). Los resultados de dichos informes secompararon, al igual que en el estudio anterior,
con datos objetivos registrados después del parto. La exactitud de la estimación de la
fecba del parto -la principal variable de resultado del estudio-- osciló entre el 92 y el
96%.
En la presente revisión sólo se encontró un estudio destinado a evaluar la exactitud
con que médi-cos residentes de medicina de familia en distintos años de formación
estimaban la edad gestacional y el peso fetal mediante ecografía (22). Las estimaciones
obtenidas por dichos residentes (279 de la edad gestacional y 62 del peso) se compararon
con mediciones reales de estas medidas. La media de la dife-rencia entre ambos grupos
correspondiente a las mediciones de la edad gestacional realizadas entre las semanas 6 y
20 del embarazo, fue de una semana, entre las 21 y las 30 semanas, de 1,3 semanas, y
en-tre las semanas 31 y 42, de 1,6 semanas. La diferencia global entre el peso fetal
estimado por los resi-dentes y el real fue del 10%. No se observó ninguna mejora en la
estimación de ambas variables al au-mentar los años de formación de los residentes.
Este resultado fue atribuido por los investigadores a la rapidez con que se aprende a
realizar estas mediciones con un alto nivel de exactitud.
Los tres últimos estudios representan un avance notable en los métodos empleados para
evaluar la capacitación de médicos generales en ecografía obstétrica, por cuanto ésta
se evaluó mediante variables de resultados en pacientes, no de proceso. Aun así los
resultados de los distintos estudios no se pueden comparar entre sí ni con los del
rendimiento alcanzado por obstetras en evaluaciones en las cuales se hayan utilizado las
mismas variables de resultado (20, 41-48), pues las poblaciones de las que proceden los
pacientes no son comparables, como tampoco lo son los programas de capacitación ni la
formación que de hecho se impartió en cada caso. A ello cabe añadir la dificultad que
entraña valorar la represen-tatividad de los médicos evaluados, máxime teniendo en
cuenta los pequeños tamaños muestrales de es-tos estudios, el hecho de que las muestran
no sean aleatorias y el papel que pueda desempeñar el nivel de motivación de los
participantes como fuente de sesgos de selección. Ello se confirma al constatar que en
ninguno de los estudios revisados se han comparado las distribuciones muestrales de las
varia-bles que puedan aportar información sobre la representatividad de las muestras con
su distribución en el universo muestral, tanto en lo que hace referencia a los médicos
que recibieron la capacitación como a las embarazadas que fueron exploradas.
E
E
E
E
3. ACREDITACIÓN DE MÉDICOS NO RADIÓLOGOS EN ECOGRAFIA
A pesar de los debates que ha suscitado y sigue suscitando entre radiólogos y médicos
de Atención Primaria la realización de ecografías por estos últimos (49-55), la
revisión de la literatura consultada permite constatar varios hechos que parecen escapar
a toda discusión.
Primero. La ecografia es una tecnología de probada validez y rendimiento
diagnósticos cuando es utilizada por profesionales debidamente capacitados y en
poblaciones donde la prevalencia de ciertas enfermedades y factores de riesgo excede
determinados umbrales.
Segundo. La capacidad, fiabilidad y rendimiento diagnósticos de los médicos de
Atención Pri-maria parece mejorar notablemente cuando a su arsenal diagnóstico habitual
se añade la información que ofrece la ecografia.
1
Tercero. Algunos estudios basados en análisis de resultados en pacientes parecen
indicar, a pesar de sus limitaciones, que la calidad de la atención que prestan
mejoraría si dispusieran oportunamente de esta información. En principio, y con esta
finalidad, se han barajado dos opciones a fin de poner la eco-grafía al alcance de los
médicos de Atención Primaria: por un lado,~facilitaro mejorar su acceso directo a las
exploraciones ecográficas realizadas por especialistas en radiología, y, por otro,
capacitarlos para que ellos mismos puedan realizar ecografias en los centros de Atención
Primaria.
En cuanto a la segunda opción, y sobre la base de la bibí iografla revisada y las
consultas realizadas a expertos, es posible afumar que hasta la fecha no existe ningún
sistema o modelo que haya sido reco-nocido oficialmente por las autoridades sanitarias de
algún país para acreditar a los médicos de familia en la realización de ecografias
(16, 36, 56-59). Sin embargo, tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido, diversos
organismos han elaborado recomendaciones y guias con objeto de satisfacer la necesidad de
sentar las bases y los requisitos mínimos que deben regir la formación y acreditación
de los médicos de Atención Primaria en el uso de esta prestación. En ninguno de ambos
paises ni las reco-mendaciones ni las guías que se reseñan seguidamente ha tenido hasta
el momento carácter vinculante alguno.
En los Estados Unidos las recomendaciones emitidas al respecto tienen como punto de
partida las conclusiones que en 1984 extrajo un grupo de expertos de los Institutos
Nacionales de la Salud sobre el uso de la ecografia (58, 59). Según indican varias
revisiones sobre el tema, en la actualidad los médicos de Atención Primaria de ese país
que realizan ecografias siguen de cerca dichas recomendaciones, que han sido refrendadas
por la Academia Americana de Médicos de Familia (16, 36, 56, 58, 59). En el Rei-no Unido,
el uso de la ecografia por médicos de Atención Primaria se adhiere a las guías
elaboradas por el Royal College of Radiologists para la capacitación de médicos no
radiólogos, en las cuales se especi-fican, además, las normas y criterios que deben
regir los programas de formación teórica y práctica en ecografía destinados a estos
profesionales (36).
En el capitulo correspondiente de este informe el lector encontrará las referencias
bibliográficas en las cuales se detallan tanto las características del instrumental y
los equipos recomendados para que los médicos de familia realicen ecograflas en centros
de Atención Primaria como los programas, objetivos y contenidos de los cursos de
formación en ecografía en este ámbito de la atención sanitaria.
No obstante la existencia de estas recomendaciones y guias, es preciso hacer hincapié
en el hecho de que, por los motivos mencionados en las secciones precedentes, ningún
estudio revisado en este in-forme confirma con un nivel de rigor metodológico aceptable
la efectividad de las experiencias de ca-pacitación acumuladas hasta la fecha. Por
consiguiente, cualquier actividad de formación o evaluación que se emprenda en este
campo, si bien puede tener en cuenta la información que brindan los estudios reseñados,
no debería utilizarlos como pruebas que sustenten la efectividad ni la eficiencia de la
ecogra-fia en Atención Primaria so pena de incurrir en el error de extrapolar los
resultados más allá del margen que en rigor permiten sus características
metodológicas. Finalmente, no hay que olvidar que la práctica totalidad de esos estudios
hacen referencia exclusivamente a la ecografia obstétrica.
VII. CONCLUSIONES
Ateniéndonos al análisis de la literatura científica encontrada, y presentando las
conclusiones en el mismo orden en el que se formulan las cuestiones de interés en la
introducción y presentación del infor-me, cabe exúaer las siguientes conclusiones:
a) Efectividad y utilidad clínica del acceso directo desde Atención Primaria a la
información diagnostica de ecografia
1. La bibliografía encontrada es escasa y los estudios analizados responden a una
metodología que proporciona una evidencia de escasa solidez, por lo que resulta imposible
establecer so-bre bases bien fundamentadas el grado de efectividad diagnóstica de la
ecografía en Atención Primaria.
2. Aún más difícil es establecer la utilidad clínica de esta práctica, entendiendo
por tal el impac-to real que sobre el manejo de los pacientes tiene el uso de ecografía
en Atención Primaria, ya que salvo en un caso no existen estudios que ilustren este
aspecto.
3. No obstante, el alto porcentaje de hallazgos patológicos en ecografía abdominal y
pélvica, re-ferido en los estudios encontrados, sugiere que la disponibilidad de la
información diagnósti-ca ecográfica puede mejorar la atención a los pacientes de un
modo eficiente.
4. El uso de guías o protocolos específicos para la solicitud de este tipo de pruebas
puede mejo-rar su rendimiento diagnóstico y reducir en un porcentaje sustancial el
número de solicitudes.
b) Efectividad, seguridad, eficiencia y utilidad de la realización de ecografias por
profesionales de Atención Primaria
1. A excepción hecha del ámbito
obstétrico, no se ha encontrado información bibliográfica réle-vante relativa a
resultados de la práctica directa de ecografia en Atención Primaria. Cabe afir-mar, por
tanto, que existe una notable ausencia de conocimiento sobre el grado de eficacia
diagnóstica y utilidad clínica de la ecografía realizada por médicos de Atención
Primaria.
2. Existe cierto grado de consenso en el ámbito de los Estados Unidos sobre la
conveniencia y utilidad de esta práctica en el control y seguimiento del embarazo. Los
médicos generalis-tas, adecuadamente adiestrados, podrían realizar diagnósticos
correctos de problemas obs-tétricos.
3. El uso seguro y eficaz de la ecografia por parte de los médicos de Atención
Primaria plantea exigencias de formación inicial y continuada de alto nivel que han sido
formuladas y escritas en Estado Unidos y en el Reino Unido. En este último país existe
un documento oficial ela-borado por el Royal College of Radiologists que puede ser útil
como orientación general.
c) Oportunidad y conveniencia de la incorporación de una o ambas
estrategias en el contexto de la práctica de la Atención Primaria en el INSALUD
- A la vista de las pruebas disponibles, parece oportuno y conveniente introducir en
los equi-pos de Atención Primaria el acceso directo a la información diagnóstica de la
ecografia, de acuerdo con las especificaciones que aparecerán en el apartado de
recomendaciones.
- No hay, sin embargo, estudios rigurosos que permitan recomendar como oportuna y
conve-niente la realización de ecografías por los médicos de Atención Primaria, ya que
los únicos disponibles se refieren a la ecografía obstétrica que en el contexto de la
Atención Primaria en España está vinculada al control del embarazo y suele ser
realizada por especialistas en gine-cología y obstetricia, salvo excepciones muy
concretas.
VIII. RECOMENDACIONES
1. El acceso directo de Atención Primaria a la información diagnóstica proporcionada
por la ecografía realizada por especialistas es una práctica que puede ser útil si
simultáneamente se establecen guías o protocolos de solicitud obligatorias que permitan
relacionar dicha solicitud con los eventuales resultados clínicos para el paciente y así
poder evaluar ulteriormente la utilidad clínica de esta práctica.
2. La reálización de ecografías por
médicos de Atención Primaria es una práctica cuya idoneidad está insuficientemente
establecida en la literatura científica disponible, por lo que será necesario reali-zar
estudios piloto con arreglo a rigurosos protocolos preestablecidos en orden a establecer
si tal práctica:
- Es factible.
- Es eficaz en el terreno diagnóstico.
- Es más eficiente que la práctica convencional.
- Es coste-efectiva.
- Es más útil para el manejo terapéutico de los pacientes que la práctica convencional
y que el li-bre acceso.
Asimismo, tales estudios habrán de permitir establecer los requerimientos de
formación inicial y continuada, la carga de trabajo mínima y máxima que garantice
permanente destreza y el coste-oportu-nidad de dedicar recursos de tiempo de medicina
general a esta actividad frente a otras.
3. Los estudios-piloto dirigidos a establecer la
idoneidad de la practica de ecografía en Atención Pri-maria deberán contemplar
necesariamente los siguientes aspectos:
- Diseño apropiado (preferentemente estudios con controles).
- Delimitación precisa de un número limitado de ámbitos anatomo-clinicos de
aplicación.
- Entrenamiento y acreditación de ecografía explícitos y debidamente realizados.
En definitiva, en los estudios que se realicen se deberían utilizar diseños
rigurosos, adecuados para los objetivos e hipótesis formulados con extrema precisión,
que permitan obtener resultados de alta va-lidez interna, y dotados de herramientas
metodológicas suficientes para minimizar sesgos y tener en cuenta el posible efecto de
factores de confusión. En dichos estudios se debería poder ejercer el mayor grado de
control posible sobre las variables. Por ello se recomiendan los ensayos de campo (como
sus-titutos de los ensayos clínicos o, en su defecto, los diseños "cuasi"
experimentales más idóneos con las mediciones pre y post necesarias y con grupos
control). Los estudios de efectividad clínica y de la for-mación, acreditación y
formación continuada deberían permitir atribuir los resultados observados a las
intervenciones llevadas a cabo con un grado de confianza aceptable. Los primeros deberían
utilizar cuando fuere necesario variables de resultados en pacientes.
En todos ellos habrán de tenerse en cuenta las variaciones y diferencias que existan
en las formas de prestación de los servicios de Atención Primaria pertinentes entre las
distintas Comunidades Autó-nomas o territorios del INSALUD.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO-INSTITUTO CARLOS III
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) "Ecografía en Atención
Primaria"
Madrid: AETS-Instituto de Salud Carlos III, diciembre, 1998.
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