Mamen Rivas
Con el fin de mejorar la calidad de
la docencia y, por ende, la calidad del
personal y de los servicios del sistema sanitario público español,
y tras la culminación
del proceso de transferencias sanitarias a las comunidades
autónomas, se ha puesto de manifiesto, en las recientemente celebradas
I Jornadas de Comisiones Asesoras y de Docencia de la Comunidad de Madrid,
la necesidad de una revisión
de la estructura docente que resuelva los actuales problemas de
los tutores responsables de la formación
de especialistas.
Según los expertos, los tutores
no disponen de tiempo suficiente para desempeñar
su labor de docencia, que deben realizar con unos medios
técnicos y económicos nulos
en muchos centros hospitalarios. Se trata de una
labor complicada que, a pesar de no ser reconocida, requiere una
gran dedicación y preparación,
y que puede generar conflictos con las unidades
asistenciales, con las comisiones de docencia y con los propios
residentes.
Los tutores deben proponer a la comisión
de docencia los planes individuales
de formación para cada uno de los residentes a su cargo -lo
que obliga al tutor a un conocimiento
del programa de la especialidad-, supervisar
directa y progresivamente la realización de los programas
señalados, controlar la actividad
asistencial, fomentar la participación en
actividades docentes e investigadoras de la unidad acreditada y ser
responsables de la evaluación
continuada de los especialistas en formación.
| Se
ha puesto de manifiesto la necesidad de una revisión de la estructura
docente que resuelva los problemas de los tutores |
Para poder llevar a cabo todas esas funciones
como corresponde, sería necesario
reforzar la figura del tutor mediante la formación continuada,
la especificación del tiempo dedicado
a la tutoría dentro de su trabajo y
el reconocimiento por ley de sus funciones. A ello contribuiría
también poner un mayor énfasis
en la función docente de los hospitales, a
través de un presupuesto económico específico y de
la inclusión de objetivos
docentes entre los asuntos globales del hospital, realizar una
evaluación periódica más
frecuente de unidades asistenciales y hospitales
con el fin de seleccionar a los que mejor lo hacen, y cambiar
la manera de evaluación de los
especialistas en formación. La mayoría de
los tutores coinciden en afirmar que
la evaluación continuada es mucho más
efectiva que el examen final de residencia, que debería ser
desterrado definitivamente como prueba
única de evaluación. Por otra parte,
se debate la necesidad de establecer sistemas de evaluación
comunes a los países de la Unión
Europea, pero esta unificación al parecer,
tendrá que esperar.
El
tutor de Medicina Familiar y Comunitaria
La figura del tutor de Medicina de
Familia, que acompaña al residente durante
los tres años que dura su formación, es distinta a la del
resto de especialidades.
Para ayudar al residente debe tener, además de competencia
clínica, un perfil biopsicosocial, pues al médico de familia
no sólo le preocupa la enfermedad,
sino también todo lo que la rodea. Por
ello, la familia debe ser siempre tenida en cuenta, para lo que es
fundamental la comunicación, tiene
que saber comunicar y sobre todo, enseñar
a comunicar. El perfil de un tutor de Medicina Familiar y
Comunitaria es el de una persona dialogante,
empática, receptiva, asertiva.
Además debe saber trabajar en equipo, tener capacidad de
organización de espacios y tiempo,
y fomentar la inquietud de la investigación
en el residente.
Esa condición de médico
de familia obliga al tutor a empapar al residente
en la accesibilidad, así como a llevar a cabo una adecuada
gestión de los recursos disponibles,
en cuanto a utilización de la derivación
especializada, uso de medicamentos, administración del
tiempo, etc. Por tanto, la labor del tutor
no se ciñe solamente a la enseñanza
de conocimientos, sino también de habilidades, y no puede
olvidarse de que todo se basa en la comunicación,
con la población, con el
paciente y con el residente. El apoyo personal al residente por parte
del tutor es fundamental durante ese período
de tiempo que comprende su formación;
el tutor debe ser, según los expertos, "facilitador"; debe
individualizar los conocimientos del residente,
sus aptitudes, cualidades,
fallos y actitudes, para incentivarle, dirigirle y formarle
como un profesional competente, responsable,
autónomo y emprendedor.
Por otra parte, el tutor, a veces,
se siente acomplejado ante el residente,
tiene miedo de no mantener la competencia, ya que a menudo,
éste, gracias a su reciente formación,
posee unos conocimientos específicos
de ciertas materias que en determinadas circunstancias pueden
superar a los de su tutor. Para hacer frente a esta situación,
los tutores necesitan de una permanente
actualización de sus conocimientos,
a través de la formación continuada. Sin embargo, en el
contexto de una gran cantidad de bibliografía
mal organizada y de una acuciante
falta de tiempo, se hace patente la dificultad de mantener
dicha calidad de formación.
En el caso de la Medicina de Familia, las
unidades docentes otorgan en los
cursos la prioridad a los tutores respecto a otros facultativos que
no ejercen la docencia. Otros de los
apoyos con que cuentan los responsables
de formación son los que proporciona la Sociedad científica
(encuentros, jornadas docentes, cursos
a distancia, manual del tutor, etc.),
el apoyo de otros tutores y, como no, el feed-back con el
residente, la retroalimentación
que proporciona a su vez al tutor extensos
y variados conocimientos. Junto a estos elementos, su
experiencia profesional, madurez, capacidad
de reflexión y autocrítica deberían
ser suficientes para sortear cualquier dificultad que se les
presentara en el ejercicio de su labor
de tutoría.
| La
mayoría de los tutores están de acuerdo en que la evaluación
continuada es más efectiva que el examen final de residencia |
Acreditación
Tanto en Medicina Familiar como en
el resto de especialidades, no existen
unos criterios homogéneos de acreditación de tutores para
la docencia, sino una serie
de recomendaciones. Tras las reflexiones de varios
grupos de trabajo, se ha llegado a la conclusión de que son las
unidades y centros docentes los que deben
establecer los criterios de acreditación
de sus tutores, criterios entre los que se encuentran la
excelencia profesional, la estabilidad
en la plaza (aunque sea variable, debe
coincidir al menos con el tiempo que va a durar la formación del
residente), la competencia, la organización
y la experiencia en investigación.
En Medicina de Familia existe un proceso
de acreditación de los responsables
de formación claramente definido: el facultativo, por
voluntad propia, rellena una solicitud
que le ha proporcionado el centro de
salud; el coordinador del centro supervisa este documento, y su
veredicto, junto a un informe de evaluación
que llevan a cabo compañeros de
plantilla del posible tutor, es llevado a la comisión asesora de
la unidad docente en la
que figuran el coordinador de dicha unidad y un representante
de cada centro de salud docente. Una vez dado el visto bueno,
el gerente del área de Atención Primaria realiza el nombramiento
oficial.
Muchos hospitales están trabajando
para reconocer la función de los tutores
de médicos residentes, pues no todos los centros hospitalarios
disponen de un sistema propio de acreditación,
similar al de los tutores de
Medicina Familiar. El objetivo es el de profesionalizar la labor de
estos facultativos que, en numerosas
ocasiones, trabajan sin ninguna compensación
económica y carecen de tiempo para ejercer su función
docente.
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ORDEN MINISTERIAL
SOBRE COMISIONES DE DOCENCIA
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La entrada en vigor de la
Orden Ministerial del 22 de junio de 1995, facilitó el procedimiento
de formación de especialistas sanitarios, por cuanto quedaron reguladas
las funciones y la organización de las comisiones de docencia, así
como de la jefatura de estudios y de los tutores del programa de formación,
que hasta ese momento carecían de una definición clara en
sus funciones. No obstante, a pesar de estar definidas en la Orden Ministerial
las funciones de los tutores, este reconocimiento se limita a un esbozo
de la línea general de su actividad dentro del programa formativo.
Esbozo que hace referencia a la propuesta de planes de formación,
supervisión, fomento, evaluación y elaboración de
memoria anual del programa de formación. Esta enumeración
de funciones, aunque limitada, permite inferir una serie de tareas y responsabilidades
más amplias que carecen del soporte adecuado para garantizar su
cumplimiento. A ello ha contribuido también la ambigüedad con
que la orden ministerial reconoce estas funciones, y la aparición
de una resolución posterior en la que centraban el debate las normas
de evaluación anual de residentes en formación y el proceso
de calificación final del período de residencia. Para muchos
profesionales que tienen responsabilidades directas en la formación
como son los tutores y los jefes de estudios, se había perdido una
ocasión magnífica para detectar y solucionar los problemas
y conflictos que existen en la docencia. Por otra parte, también
se había perdido la oportunidad de mejorar el propio sistema de
formación, y con ambas pérdidas, se había conseguido
dificultar la elaboración de un programa de control de calidad dentro
del sistema formativo.
A pesar de ello, lo que sí
permitió esta orden ministerial es establecer un nuevo marco de
relaciones entre todos los actores que intervienen en el proceso formativo.
En las reuniones del foro de representantes y presidentes de las unidades
de docencia, así como en los debates que han surgido en las comisiones
de docencia, siempre han estado presente estos puntos de discusión.
Las reflexiones sobre la calidad del sistema de formación de médicos
especialistas, las dificultades en la supervisión del trabajo de
los tutores y las limitaciones del propio sistema de evaluación,
definen en gran medida el papel que debe jugar el tutor en el programa
formativo. Al mismo tiempo, también define en cierta forma el eje
sobre el que va a girar todo el sistema de formación del proceso
MIR, junto a los problemas que existen en cuanto a capacidad operativa
y de coordinación, tanto del tutor como de las comisiones de docencia.
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Concepto y valor
de tutoría
Un condicionante importante de los
conflictos que surgen habitualmente en
las estructuras docentes, deriva del distinto concepto que tienen los
diferentes actores que intervienen en
el proceso de formación de la figura
del tutor. Una figura que por otra parte está totalmente
consolidada dentro del sistema formativo.
Si tuviéramos que definir esa
figura, nos encontraríamos con que para cada
uno de los actores tendría un significado diferente, muchas veces
contradictorio entre ellos. A esto contribuye
el no estar situado de una forma
clara en el organigrama asistencial. Hay una dependencia del jefe
de servicio en cuanto a la asistencia
y una dependencia de la comisión de
docencia en cuanto a la tutoría. Existe un fuerte componente de
relación y lenguaje social, sobre
todo en el caso de Medicina de Familia,
así como una valoración subjetiva muy diferente entre los
diversos profesionales que actúan
con ellos. En numerosas ocasiones, esa valoración
subjetiva depende de condicionantes locales, personales,
profesionales, no siempre bien conocidos
y en todo caso variables, y cada
uno de ellos va a influir en el valor personal que se le asigna al
tutor dentro de ese organigrama asistencial,
condicionando así en gran medida
su función, la capacidad para desarrollarla y la forma en que va
a ser reconocida.
Diversas encuestas realizadas con el
fin de conocer el sentido y la representación
que tiene el tutor para el residente dentro de las unidades
de docencia, permiten afirmar que el elemento esencial en su
relación profesional con el tutor
es la confianza en el trabajo que llevan
a cabo. Su significado alcanza diferentes aspectos de la relación
entre ambos, referidos a la responsabilidad
que el tutor ofrece al residente
y a la confianza que deposita en él para que pueda tomar
decisiones con autonomía y libertad.
Es evidente la necesidad de sentir su
presencia y su disposición de apoyo para colaborar en la solución
de situaciones adversas.
No es tanto una presencia física como una disposición
y actitud que permitan al residente asumir sus decisiones de
forma progresiva. Se manifiesta el temor
a no encontrarlo cuando sea necesario.
Por otra parte, destaca el malestar derivado de posibles
conductas confusas, que originen sólo
el beneficio de los tutores, a expensas
del trabajo de los residentes.
El intercambio de opiniones en condiciones
de igualdad es considerado como
un aspecto muy importante para establecer el estilo de relación
entre tutor y residente. Éstos
piden a sus responsables que atiendan sus necesidades
de formación equitativamente, arrinconando sus opiniones
previas y prestando verdadero interés
en conocer sus puntos de vista. Solicitan
expresamente que no se aproximen desde la frontera de las
catego- rías
profesionales, que rompan las barreras y que demuestren un interés
sincero por las inquietudes y preocupaciones
de formación. Además, solicitan
oportunidad para expresar los propios puntos de vista y poder
discutirlos libremente, sin gestos autoritarios
ni descalificadores, que permitan
consolidar la comunicación en el ámbito profesional.
Los residentes consideran a sus tutores
como modelos profesionales de aprendizaje,
y valoran su experiencia como un gran recurso para la solución
de problemas. Entre las cualidades de los responsables de
formación, la mejor valorada en
todos los grupos de discusión es la disposición
y voluntad del tutor para trabajar, por delante de sus cualidades
clínicas y de investigación. Es considerada como un estilo
que el residente debe adquirir, y que
facilita una mejor organización y el
manejo de la consulta, además de garantizar la formación
continuada. Por otra parte,
los médicos residentes expresan la necesidad de participar
en las decisiones clínicas y organizativas derivadas de la
labor asistencial. La relación
entre el tutor y el residente ha de facilitar
que éste desarrolle su labor como si fuera el responsable
último de cada uno de los enfermos,
con la posibilidad de discutir e intervenir
en el proceso clínico. Ambos actores del proceso formativo
destacan la dificultad que experimentan
los tutores para "desprenderse" de
sus enfermos y permitir la implicación de un agente extraño
en la relación médico
paciente de lazos consolidados. Los residentes consideran
que es su responsabilidad no pasar de largo de los problemas
de los enfermos, evitando tomar decisiones
comprometidas, pero es necesario
que el tutor facilite la mayor implicación posible del
residente con los pacientes.
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MEDICINA BASADA EN
LA EVIDENCIA COMO MÉTODO DE FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS
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Aplicar la evidencia científica
a la práctica clínica está suponiendo una revolución
en la manera habitual de formar especialistas, que persigue mejorar la
relación entre el médico y el paciente y por consiguiente
la calidad de la atención prestada. Este método consiste
en encontrar la mejor evidencia científica existente en el menor
tiempo posible, con ayuda de herramientas informáticas, para aplicarla
después a los problemas planteados en cada caso clínico.
Su estudio y desarrollo es de gran interés no sólo como instrumento
docente y de práctica clínica, sino también, como
método de orientación del gasto sanitario.
Según los partidarios
de este método de formación, a pesar de que se está
creando una red de profesionales sanitarios en nuestro país que
está trabajando con estos criterios, es preciso una mayor sensibilización
respecto a la implantación de esta nueva y revolucionaria metodología
por parte de autoridades e instituciones sanitarias y de sociedades científicas.
Este método tiene
su origen en la Universidad de McMaster en Notario (Canadá), donde
los especialistas en Medicina reciben una formación basada en la
autoenseñanza distinta de la que se imparte en el resto de las facultades.
El procedimiento lleva el mismo nombre que la Universidad, "Método
McMaster", y consiste en trabajar en reducidos grupos de especialistas,
huyendo de las habituales clases académicas, que, partiendo de un
caso clínico real, intentan buscar la respuesta médica más
adecuada, basándose en las experiencias, la literatura, y las bases
de datos médicas de que dispone esta ciencia. Esta nueva forma de
entender el aprendizaje de la Medicina confiere un valor añadido
a cada especialista de forma individual, ya que los facultativos podrán
realizar evaluaciones de las evidencias proporcionadas por los expertos. |
La opinión generalizada es que
el mejor modelo de formación es el que se planifica
de forma conjunta entre tutor y residente. Las imposiciones y
las normas rígidas sólo
llevan a la indiferencia y al desinterés, provocando
el distanciamiento. Adquiere un valor añadido el hecho de
establecer una estructura de comunicación
entre el tutor y el residente que
facilite el proceso formativo, y que ha de quedar consolidada desde
la primera fase de relación. Esta
estructura ha de modificarse y evolucionar
conforme el residente va encontrando su espacio en el centro
docente, y redefiniéndose en el
curso del aprendizaje. Además
de las anteriores afirmaciones, las encuestas al respecto
permiten constatar cómo el actual
sistema de formación de especialistas sanitarios
cumple los objetivos planteados en cuanto a que es capaz de
proporcionar profesionales que cumplan
con su trabajo con gran competencia.
Sin embargo, también existe la percepción de que el trabajo
de los tutores está inadecuadamente
valorado, desacoplado respecto a la organización
asistencial, y por lo tanto, insuficientemente reconocido.
El sistema actual de formación,
según los actores implicados en él, funciona
a base de un gran voluntarismo.
Propuestas
de mejora
Tanto para tutores como para
residentes, la docencia posgraduada debería constituir una oferta
más en la cartera de servicios de la unidad asistencial, así
como un objetivo adicional de dicha unidad, aunque diferenciada de ella
de tal forma que se incluya en el trabajo asistencial diario del que participan
los demás miembros de la plantilla, y con una estructura estable
reconocida y adaptada por todo el personal. Para conseguirlo, hay que proporcionar
cierta capacidad de independencia a la estructura docente, pues no debe
estar supeditada a la labor asistencial. Esta estructura sería un
compromiso que suscribiría dicha unidad con la docencia postgraduada,
y debería partir de una valoración de la capacidad formativa
de cada centro, teniendo siempre en cuenta las necesidades en cuanto a
cargas de trabajo y fluctuaciones de demanda asistencial, junto a la capacidad
de formar, porque sólo así se podría conseguir un
entorno asistencial preocupado por la docencia y no supeditado a él.
Todos los miembros de la
plantilla deberían participar en el proceso de selección
del responsable de formación, basándose tanto en méritos
académicos o profesionales, como en méritos personales, sobre
todo en lo que respecta a la comunicación y relación interpersonal.
Por tanto, más que un baremo estricto, debería tenerse en
cuenta para la selección un balance cualitativo y cuantitativo de
los méritos del facultativo en cuestión. Por otra parte,
la antigüedad es uno de los condicionantes más relevantes en
este sentido, pues el tiempo de permanencia en un centro facilita la conexión
con otras unidades docentes, la solución de problemas, y el profundo
conocimiento del medio que le rodea.
Una de las reclamaciones
efectuadas con más ahínco y en mayor número de ocasiones
desde hace algunos años en el sistema MIR es la del cambio del libro
de residente, único para todas las especialidades, por una memoria
anual de actividades en la que el residente registrara los datos de actividad
clínica. Además, sería necesario elaborar un documento
de adecuación docente por parte del tutor que estableciera antes
de la incorporación de los primeros residentes los objetivos, planificación
y recursos que se pueden dar. Esta memoria anual del tutor, que desarrollaría,
por tanto, los planes individuales de formación y la colaboración
formativa y organizativa con las unidades docentes y con la propia comisión
de docencia, sería un documento homogéneo que reduciría
el conflicto con la asistencia, al tiempo que detectaría desviaciones
y diferencias formativas con el fin de reducirlas o eliminarlas. Con la
memoria anual del tutor, la memoria de actividad del residente y la valoración
del desarrollo formativo se podría elaborar un programa que sirviera
a la comisión de docencia como guía para la evaluación
de la calidad de la formación impartida en la unidad. Hasta el momento,
esa calidad se presupone, pero no existen unos elementos específicos
que permitan juzgarla con objetividad. Por otra parte, la comisión
de docencia debería tener un papel mucho más activo, una
capacidad de decisión y operativa más clara que la actual.
En cuanto al reconocimiento
de la labor del tutor, habría que diferenciar los recursos materiales
y humanos que son necesarios para desarrollar su actividad -los cuales
difícilmente pueden ser considerados como una retribución
o recompensa-, de los méritos y de la auténtica valoración
de su trabajo. Existe unanimidad entre todos los implicados en el proceso
formativo en considerar que es necesario especificar un tiempo de dedicación
docente, que debería estar en función del número de
residentes con horas de actividad, y que debería realizarse en un
horario "normal", además de ser reconocido y ejercitado por todos
independientemente de la asistencia. La mayoría de los tutores se
muestra reticente a introducir criterios económicos, pues prefiere
una valoración similar a la jefatura de sección o una valoración
específica en cuanto a baremo profesional o de modelo de carrera
profesional. El mejor reconocimiento, según los tutores, sería
la dotación de recursos suficientes -tiempo fundamentalmente- para
poder desempeñar su función docente.
contrario,
es una herramienta básica para el buen funcionamiento de unidades
y servicios y para la vertebración de equipos y profesionales, actividad
que, con el traspaso de las competencias sanitarias, parece haber sido
algo descuidada. El papel del tutor, eje de la formación de especialistas
sanitarios, debe ser, por tanto, redefinido de cara a las nuevas funciones
gestoras de las comunidades autónomas, y por ello deben realizarse
planes estratégicos de mejora que eliminen los fallos del actual
sistema de formación.