El dolor en la infancia   

LA EDAD INFANTIL REUNE CIERTAS PARTICULARIDADES QUE VAN A CONFERIR AL MANEJO DEL DOLOR ALGUNOS ASPECTOS PROPIOS DE ESA ETAPA DE LA VIDA, LO QUE OBLIGA A CONSIDERARLO POR SEPARADO DEL QUE AQUEJA A OTRAS EDADES

Dr. José Ignacio de Arana Amurrio 
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid 

Resulta obvio decir que un niño puede, y de hecho así ocurre, padecer dolor ante cualquier situación que lo provoque en el adulto. No obstante, la edad infantil reúne ciertas particularidades que, al igual que en otros muchos procesos patológicos, van a conferir al dolor algunos aspectos propios de esa época cronológica que nos obligan a considerarlo por separado del que aqueja a otras edades. 

En primer lugar, es bien conocido que en la vivencia dolorosa influyen tanto el hecho objetivo que lo ocasiona como el subjetivo de la capacidad de tolerancia al mismo. En los niños este segundo factor está menos desarrollado que en el adulto. El niño que sufre un traumatismo mientras juega puede no manifestar queja alguna aun cuando la lesión recibida sea "objetivamente" dolorosa; o, por el contrario, responder de forma aparatosa y hasta preocupante a otras lesiones que consideraríamos nimias: un leve golpe, una otitis de poca agresividad o los conocidos episodios de "cólicos del lactante", con intenso dolor y debidos sencillamente a meteorismo intestinal. Por otra parte, en la manifestación del dolor para ser estudiado y atendido es muy importante la verbalización que el paciente haga del síntoma; algo que es poco eficaz en los niños pequeños y falta por completo en los de menor edad. Por ello será necesario recurrir a la valoración sintomática mediante otros criterios entre los que, como veremos, predominan las variaciones en la expresividad corporal o la alteración de ciertos parámetros biológicos. 

En segundo lugar, la infancia va a presentar un amplio grupo de patologías en las que el primordial, si no el único, dato con el que se enfrentará el médico es precisamente el dolor más o menos intenso pero reiterado y de larga evolución, que obligará a complicados procedimientos de diagnóstico diferencial. Son los más destacados el dolor abdominal recurrente, los dolores de extremidades y las cefaleas continuas o recidivantes. 

Y una tercera cuestión a tener en cuenta es la de la medicación analgésica. No todos los productos son adecuados para su utilización pediátrica, bien por sus características farmacológicas o por su potencial toxicidad para un organismo en desarrollo. Pero es que, además, y éste es un problema de la mayor importancia que exige un detallado conocimiento, la dosificación de los medicamentos analgésicos no se rige en la infancia por las pautas habituales de la Medicina del adulto sino que el ajuste de dosis se ha de hacer en función de factores individuales como la edad, el peso o la superficie corporal; y otro tanto cabe decir sobre la duración de estos tratamientos. 
Enumeradas, pues, las singularidades que la edad pediátrica otorga al dolor, pasemos ahora a describir con detalle cada una de ellas. 

Expresividad del dolor en la infancia 

Ni siquiera en este apartado puede haber uniformidad pues los modos de expresar el dolor van a ser muy diferentes entre niños de distintas edades. 

La mayor dificultad se plantea en los niños de muy corta edad: recién nacidos y lactantes con nula capacidad de verbalizar las sensaciones. Desde luego que la expresión más habitual será el llanto, pero hemos de tener en cuenta que este signo aparece también ante sensaciones de disconfort como el frío, el calor, la humedad derivada de la incontinencia de esfínteres y, por supuesto con la mayor frecuencia, el hambre. Saber distinguir el significado del llanto precisa de un aprendizaje en el que el más importante factor es la experiencia; algo que casi instintivamente adquieren las madres pero que no es a menudo tan fácil para otras personas incluyendo a los propios médicos. 

En un ya clásico y conocido trabajo, varios doctores de centros pediátricos del mayor prestigio en los países nórdicos (O. Wasz-Hockert, J. Lind, V. Vuorenkoski, T. Partanen y E. Valanne)1 realizaron un estudio del llanto en el lactante y en el recién nacido mediante el registro sonoro que luego era sometido a un exhaustivo y meticuloso análisis de espectrografía sónica. En él se analizaban detalles como la duración, el tono, la variación, la voz, los plosivos glóticos, la fricación vocal, la nasalidad, la tensión, el quiebro subarmónico y otros varios. El resultado fue una interesantísima clasificación de los tipos de llanto: el vagido del nacimiento, el llanto de dolor, el de hambre y varios llantos que caracterizan situaciones patológicas en el niño de los que el más conocido es el síndrome del maullido de gato provocado por la delección del brazo corto del cromosoma (5). 

Este método, con la correspondiente grabación, resulta muy útil para la enseñanza práctica al alumnado de Medicina o de enfermería, pero desde luego no está al alcance de la práctica cotidiana de estos profesionales. 

Otro tipo de trabajos se han dirigido a intentar establecer una escala puntuable de signos de dolor en niños pequeños sometidos a actuaciones quirúrgicas con el fin de determinar la necesidad de una u otra medicación analgésica. 

El más detallado de estos métodos quizá sea el denominado M.I.P.S. (escala modificada del dolor en la infancia)(2) que recoge hasta trece criterios, unos de comportamiento y expresividad corporal y otros fisiológicos más objetivables. 

En cualquier caso, tanto este método como el anteriormente comentado del registro y análisis sonoro del llanto no son, hay que repetirlo, prácticas habituales en el ejercicio pediátrico. En ese día a día, momento a momento, que constituye la práctica pediátrica, deberemos, pues, fiar nuestra apreciación del dolor a criterios un tanto subjetivos del médico basados en su experiencia. A este respecto conviene tener en cuenta algunos detalles. 

En el niño pequeño existe lo que se denomina solidaridad funcional, que significa que una patología de una determinada porción del organismo puede manifestarse con síntomas generales o con otros muy alejados del punto exacto en el que asienta dicha patología. Todo el organismo responde solidariamente y ello dificulta con harta frecuencia la localización real de la enfermedad. En cuanto a la localización del dolor, las metámeras nerviosas que lo reflejan en el córtex cerebral están escasamente desarrolladas lo que condiciona que el niño no sea capaz de señalarse con exactitud el lugar doloroso. Esto es especialmente manifiesto en el caso de los dolores abdominales: el pequeño se señalará siempre la zona periumbilical tanto si el origen del dolor está en el mesogastrio como si es en la zona apendicular, el hemiabdomen izquierdo o los hipocondrios. Por esta circunstancia, cuando un niño en sus primeros años es capaz de situar un dolor "a punta de dedo" este detalle adquiere una excepcional importancia orientativa para el diagnóstico. 

En el niño algo mayor, en edad escolar especialmente, hay dos factores que deberemos tener siempre muy presentes a la hora de valorar una manifestación dolorosa. 

Uno es la simulación. El dolor, cuando no se acompaña de otra sintomatología es prácticamente indemostrable -y esto, claro, a cualquier edad-; no existe un aparato medidor del dolor, un "algidómetro", y las más de las veces el médico debe dar crédito a la manifestación del paciente. En los niños la simulación del dolor, o la exageración de su auténtico grado, suele obedecer a la búsqueda de un beneficio inmediato en forma de mayor atención y afectividad por parte de los padres, del logro de un absentismo escolar en situaciones de rechazo, incluso en ocasiones de conseguir una hospitalización que los aleje de un ambiente familiar conflictivo; son cada vez más frecuentes los casos de hijos de familias desestructuradas o que viven trances de alta tensión en la convivencia, que buscan un alejamiento aunque sea recurriendo a tener que ser hospitalizados ante unas manifestaciones dolorosas alarmantes para el médico que los recibe en el cuarto de guardia. 

La situación contraria, pero también vista con frecuencia, es la del niño que minimiza sus síntomas dolorosos por el temor a ser sometido a métodos exploratorios o terapéuticos que él imagina, o conoce ya de experiencias anteriores, como altamente molestos o dolorosos en sí mismos: venopunciones, exploraciones de faringe, oídos o abdominales, etc. 

El médico que explora a un niño de estas edades tiene que utilizar la observación de signos indirectos de dolor, signos físicos, objetivables, que acompañan inexcusablemente a la sensación dolorosa. Ante la manipulación de una zona supuestamente dolorosa, el niño difícilmente podrá evitar la manifestación de signos como la contractura muscular antiálgica, el rictus facial o, menos aún, la midriasis que se produce como un reflejo ante un dolor intenso. Y, por el contrario, en los casos de simulación estos signos no aparecerán sobre todo si durante la exploración se distrae la atención del paciente por cualquier procedimiento: un juguete atractivo, la charla sobre temas escolares o de juego, etc. También es importante a veces explorar al niño sin la presencia de los familiares a los que tratará de impresionar con sus muestras álgicas. 

SÍndromes dolorosos recidivantes de la infancia 

Todo niño presenta dolor en algún momento u otro, y en cualquier revisión de los dolores recidivantes debe excluirse el dolor muy ocasional o trivial. Sin embargo, se ha comprobado que los dolores que se presentan durante períodos considerablemente largos (meses o años), y de intensidad suficiente para afectar el aspecto o las actividades del niño son muy frecuentes. Es uno de los trastornos más corrientes de la infancia, y si no se enfocan de forma comprensiva resulta a menudo desconcertante. 

El dolor abdominal recidivante se presenta en 1 de cada 9 niños en edad escolar. El dolor recidivante de las extremidades en 1 de cada 25. La cefalea recidivante, una de las causas más frecuentes de repetidas ausencias escolares en los niños mayores, se registra en 1 de cada 7 niños, aunque sólo en una mínima proporción ese dolor se describe como intenso. 

Existen muchos nexos entre los niños con dolores recidivantes en las tres localizaciones que acabo de enumerar. En la gran mayoría no existe ningún trastorno físico que explique los dolores y sin embargo los trastornos de orden emocional son frecuentes y a menudo similares. También sus familiares son propensos a presentar dolores y alteraciones "nerviosas" similares aunque acomodadas a las peculiaridades del adulto. 

Ante este fondo puede sospecharse una causa común a los tres grupos. Esta posibilidad es apoyada por algunas características de los propios dolores. Una historia detallada demuestra que aunque los dolores casi siempre  predominan en un sitio, en más de una tercera parte de los casos también se presentan en otras localizaciones, bien sea en el mismo momento o en momentos diferentes. 

Debido a las semejanzas e interrelaciones entre los dolores, entre los niños que los sufren y también entre sus familias, estos dolores recidivantes inorgánicos corrientes en la niñez deben ser agrupados juntos. Constituyen expresiones de un tipo de reacción a una tensión emocional que a menudo forma parte del patrón familiar(3). El diagnóstico exacto es importante para un tratamiento adecuado y para evitar innecesarios ingresos hospitalarios y exploraciones que suponen un grave quebranto económico y un auténtico riesgo para el niño. Es también importante porque sin un apropiado tratamiento el pronóstico es con frecuencia malo y muchos de estos niños no llegan a verse liberados de los síntomas. 

Dolor abdominal recidivante 

Entre la gran cantidad de niños que presentan esta manifestación el número de casos en los que se ha encontrado una causa orgánica ronda el 5-7 por ciento. Desde luego que cuando exista una enfermedad orgánica es importante diagnosticarla cuanto antes. Pero las investigaciones deben ser llevadas a cabo con criterios bien medidos. En muchas ocasiones la solicitud y práctica de numerosas pruebas complementarias de forma indiscriminada puede no hacer otra cosa sino perpetuar el síndrome. 

Tradicionalmente, se han venido achacando estos dolores a diagnósticos que, según se ha comprobado, no tienen ninguna justificación. Tal es el caso de la apendicitis crónica, entidad inexistente; la parasitosis intestinal, enfermedad tan frecuente que se puede comprobar cómo muchos niños que la padecen no aquejan en absoluto dolor abdominal; o la adenitis mesentérica inespecífica, una entelequia no menor que la apendicitis crónica. 

Las enfermedades de las vías urinarias explican la mitad de las auténticas causas orgánicas del dolor abdominal recidivante. Infecciones renales crónicas, pielonefritis, hidronefrosis y las más raras calculosis deben buscarse desde un primer momento mediante la práctica de urocultivos, ecografías y eventuales pruebas radiológicas con contraste. 

Entre los trastornos del aparato digestivo cada vez adquiere mayor importancia por el progresivo aumento de casos detectados la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en sus diversas manifestaciones como ileítis de Crohn, colitis ulcerosa, etc.; asimismo hay que pensar en la posibilidad de una diverticulitis de Meckel, una esofagitis por reflujo o incluso una úlcera péptica por colonización de helycobacter pylori fácil de detectar con pruebas sencillas y no invasivas. El estreñimiento crónico, favorecido por malas técnicas alimenticias y por el sedentarismo, es también una causa frecuente de dolor abdominal que se detectará en una correcta y detenida anamnesis. 

Algunos procesos extraabdominales pueden provocar el cuadro y entre ellos no se puede olvidar el dolor abdominal como equivalente epiléptico, aunque aquí casi siempre existe una historia de afectación transitoria de la conciencia o de convulsiones típicas. 

Sin embargo, como ya se avanzó, en la inmensa mayoría de los niños con dolor abdominal recidivante la historia familiar y personal, junto con un examen clínico y una mínima exploración, proporcionan importantes pruebas positivas y negativas de que el trastorno subyacente es psicológico. La evidencia negativa la tenemos en la ausencia de enfermedad orgánica demostrable; la evidencia positiva en el trastorno emocional. Pero ni uno ni otro criterio bastan por sí mismos para justificar concluyentemente que el síntoma es debido a un estado de tensión emocional, por lo que se debe mantener una expectación diagnostica a lo largo del tiempo, eso sí, procurando diferir en lo posible las investigaciones físicas más molestas. 

A la hora de evidenciar la existencia de un trastorno emocional, el médico puede reconocer distintos signos. La inteligencia media es igual a la de los niños sin dolores. Algunos de los que presentan dolor pueden mostrar una apariencia externa engañosamente plácida, pero en realidad son inquietos, tímidos y ansiosos. La mayoría son muy concienzudos (al igual que sus padres), retraídos, pero casi nunca agresivos. Suelen demostrarse otras expresiones de alteración emocional: fobias, dificultades escolares, trastornos del sueño, problemas con la alimentación y carácter inquieto. En los niños mayorcitos el dolor abdominal recidivante acompañado de miedos irracionales, trastornos del estado de ánimo e inadaptación social puede indicar un serio proceso de depresión infantil sobre el que habrá que intervenir rápida y enérgicamente(4). 

Es más probable que exista una causa orgánica si el dolor no es central, si presenta una localización clara y constante y si no aparece en otro lugar del cuerpo. Evidentemente, la asociación con otros síntomas es altamente sugestiva de padecimiento orgánico: fiebre, pérdida de peso, deterioro del estado general, palidez, hemorragias digestivas, síndrome miccional, visceromegalia, etc. La intensidad del dolor, por el contrario, no es un dato fiable e, incluso, puede ser desorientador. Desde luego de lo que siempre ha de tener conciencia el médico es de que el dolor, sea cual sea su origen, es un dolor real en la inmensa mayoría de las ocasiones y va a requerir, al margen o mejor simultáneamente con el resto de los procedimientos asistenciales, la práctica de una terapéutica analgésica por suave que sea, incluyendo a veces el placebo que también puede ser un método de diagnóstico ex juvantibus. 

Dolor recidivante de los miembros 

Casi siempre este tipo de dolor es referido por el niño a las extremidades inferiores, con una localización vaga en los muslos o alrededor de las rodillas y caderas. Sólo en poco más de un 3 por ciento de los casos se encuentra patología orgánica. 

Los diagnósticos que con más frecuencia se hacen son los de dolores de crecimiento, de muy difícil explicación etiopatogénica, y el todavía menos justificable de reumatismo subagudo. Sólo el dolor localizado en una o varias articulaciones y acompañado o no de otros signos inflamatorios obligará a estudiar la posible existencia de una patología de las incluidas en el amplísimo epígrafe de artritis de la infancia, y más concretamente de las artritis crónicas como alguna de las múltiples formas de artritis reumatoide que afectan a estas edades y que, efectivamente, cada día se detectan con más frecuencia. 

Otras veces serán defectos ortopédicos, quizá leves, en pies, rodillas o caderas, los que se manifiesten como dolores recidivantes sin una localización precisa hasta que se ha completado el estudio clínico y radiológico de esa parte del esqueleto infantil muy proclive a estos padecimientos. 

Los dolores de extremidades causados por estados de tensión emocional  son, sin embargo, los más habituales y para su diagnóstico valen igualmente los criterios citados al hablar del dolor abdominal. 

Cefalea recidivante 

La mayoría de los niños presentan un cefalea en algún momento u otro, pero casi siempre se asocia con una infección aguda de cualquier localización, aunque sea extracraneal. La cefalea recidivante es, sin embargo, un problema corriente en la infancia. Puede ser un síntoma aislado pero a menudo es únicamente uno entre varios. Muchos de estos niños proceden de familias con adultos afectos de migrañas o cefaleas crónicas. 

El examen físico de estos niños debe incluir un examen neurológico completo, exploración O.R.L., oftalmológica con estudio de fondo de ojo, y control de la tensión arterial. Los defectos de refracción ocular son acusados en demasiadas ocasiones de ser los causantes del dolor de cabeza en los niños, sobre todo en los de edad escolar. Pero estos defectos son muy frecuentes en la infancia y no obstante sólo una mínima proporción de niños padecen cefalea recidivante por ello. Otro tanto sucede con las afecciones O.R.L. como las hipertrofias adenoideas o las sinusitis catarrales, también hechas responsables con demasiada ligereza del cuadro doloroso persistente. 

Si en los adultos se describen multitud de casos de cefaleas de tensión o emocionales, no debe extrañarnos que ésta sea la causa, asimismo, más habitual en los niños sometidos, no lo olvidemos, a duros esfuerzos emocionales en su trabajo escolar, su vida familiar y su progresiva y necesaria adaptación a la vida social. 

Analgesia en la infancia 

Recordando los detalles comentados al comienzo de este artículo sobre las particularidades de la edad infantil en relación con los distintos productos farmacológicos, publicamos un protocolo de analgesia pediátrica básico (ver Tabla II) y otro más extenso y detallado que se aplicará de forma gradual según la intensidad del dolor (ver Tabla III). Ambos proceden de la Sección de Oncohematología Pediátrica del H.G.U. Gregorio Marañón de Madrid. 

NOTA: Deseo manifestar mi agradecimiento a la Dra. M.ª Ángeles Cantalejo, Jefe  de la Sección de Oncohematología Pediátrica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid y a la Dra. Rosa Rodríguez, de la Unidad de Cuidados Paliativos del mismo Centro, por las facilidades que me han dado para la elaboración de este artículo. 
  

Bibliografía

1 El llanto en el lactante y su significación diagnóstica. Barcelona. Edit. Científico Médica. Edición para laboratorios Beecham S.A. 1981.  2 Mrk Buchholz, Helen W. Karl, Maureen Pomietto, Anne Lynn: "Pain Scores in Infants: a Modified Infant Pain Scale versus Visual Analogue. Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 15 n.º 2. February 1998.  3 John Apley, Ronald Mac Keith: El niño y sus síntomas. Barcelona. Salvat Editores. 1970.  4 Ibídem.

 

TABLA I ESCALA MODIFICADA DEL DOLOR EN LA INFANCIA
.	0	1	2
1º Sueño durante la hora precedente.	Ninguno	Cortos sueños (5-10 minutos)	Sueños largos  (más de 10 minutos)
2º Expresión facial. -alzar la frente.  -abrir los labios.  -temblor de barbilla.  -boca estirada   vertical.  -boca estirada   horizontal.  -surco o arruga   nasolabial.  -apretarse los ojos.	Marcado	Menos marcado	Calma.
3º Calidad del llanto.	Chillando, doloroso,  tono alto.	Modulado, puede ser frenético.	No llora.
4ºActividad motora espontánea.	Agitación incesante.	Agitación moderada.	Normal.
5º Susceptibilidad, mayor sensibilidad a los estímulos.	Tembloroso, movimientos clónicos, reflejo de   Moro espontáneo.	Excesiva reacción a cualquier estímulo.	Tranquilo.
6ª Flexión de los dedos de mano y pies.	Pronunciado, marcado y constante.	Menos marcado, intermitente.	Ausente.
7ª Chupar, mamar.	Ausente o desorganizado.	Intermitente con paradas por llanto.	Fuerte, rítmico,     pacífico.
8º Tono general.	Fuerte hipertonicidad.	Moderada hipertonicidad.	Normal.
9º Consuelo del llanto.	Ninguno después de 2 minutos	Tranquilo después de 1 minuto.	Tranquilo antes del minuto.
10º Sociabilidad (contacto ocular) en  respuesta a la voz;  sonrisa, etc.	Ausente.	Difícil de obtener.	Fácil y prolongada.
11º Cambios fisiológicos.	10% de aumento o disminución de la frecuencia cardíaca.	.	No cambios en la frecuencia cardíaca.
12º Cambios fisiológicos.	10% de aumento o disminución en la tensión arterial.	.	No cambios en la tensión arterial.
13º Cambios fisiológicos.	Caída de la saturación de O2 superior al 4%.	.	Sin cambios en la saturación de O2.
Puntuación total  (máxima puntuación  posible 26, significa  que no hay dolor).	.	.	.

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