Situación de los ensayos clínicos en Atención
Primaria
LOS ENSAYOS CLÍNICOS QUE SE REALIZAN EN NUESTRO PAÍS TROPIEZAN CON SERIAS
DIFICULTADES A LA HORA DE CONSEGUIR LA APROBACIÓN DE LOS CENTROS. ESTE PROBLEMA SE
ACRECIENTA AL HABER ADQUIRIDO LA ATENCIÓN PRIMARIA UN PROTAGONISMO CRECIENTE EN LA
INVESTIGACIÓN CLÍNICA ESPAÑOLA
Miguel Juan Payán
España
no cuenta todavía con una estructura de investigación en Atención Primaria que responda
con criterios uniformes para todo el territorio nacional a la necesaria participación de
este nivel asistencial en la investigación clínica. Esta es una de las conclusiones
extraída del simposio organizado por el Instituto de Estudios Médico Científicos
(INESME) con el patrocinio de Planner Media y Logitest como un foro de debate entre
investigadores, gestores, laboratorios y médicos celebrado recientemente en Madrid en
torno al controvertido tema de los ensayos clínicos en Atención Primaria.
El futuro apunta claramente hacia el desarrollo de la investigación en Atención
Primaria, e incluso está previsto que en el transcurso de este año la Unión Europea
apruebe una nueva directiva sobre los ensayos clínicos que obligará a una mayor
coordinación entre centros a la hora de realizar estudios en este nivel
asistencial. Sin embargo, en nuestro país se sigue registrando una cifra muy baja de
estudios de este tipo. En 1997 se realizaron un total de 533 ensayos clínicos en España,
de los cuales sólo 23 correspondieron a Atención Primaria.
Según apunta el doctor Fernando García Alonso, codirector del simposio y director del
Centro Nacional de Farmacobiología del Instituto de Salud Carlos III, "en esta
iniciativa, el médico de Atención Primaria se encuentra con dificultades de índole
práctica, sobre todo por parte de los comités éticos de investigación clínica y de la
dirección del propio centro en donde trabaja el facultativo y se va a llevar a cabo la
investigación. No sabemos por qué, pero tanto los comités de los propios centros
encargados de dar su aprobación para el inicio de los ensayos clínicos, como la
dirección, no dan facilidades ni agilizan el procedimiento para dar luz verde al
proyecto".
El otro inconveniente destacado por los expertos en el tema es, en palabras de
Jesús Honorato, profesor de Farmacología de la Universidad de Navarra y presidente de
INESME, es la falta de tiempo que afecta a los facultativos a la hora de poner en
práctica los ensayos clínicos: "sobre este aspecto particular quizá los médicos
de Atención Primaria, que por otra parte están perfectamente facultados para desarrollar
estudios de estas características, están sin embargo más condicionados que los médicos
que prestan sus servicios en el ámbito hospitalario, y también es posible que en algunos
casos dispongan de menos medios".
Paradoja asistencial
La importancia creciente de la Atención Primaria en el esquema asistencial del futuro
más inmediato lleva pareja una lógica relevancia de los ensayos que en este eslabón se
realizan, los cuales, en opinión del doctor Agustín Gómez de la Cámara, de la Unidad
de Investigación Epidemiológica del Hospital 12 de Octubre de Madrid, deben estar
"enfocados, desde la Medicina general y en el marco de la Atención Primaria, en la
prioridad de la investigación hacia la atención de problemas globales y sistémicos, que
son lo que probablemente se ve más en ámbito de un centro de Primaria. Necesitamos
encontrar nuevas fórmulas de comunicación con el paciente, incorporar el principio de
autonomía de los sujetos que atendemos, incorporar las preferencias de los pacientes a
las decisiones médicas, por muy técnicas que sean, y necesitamos generar un conocimiento
propio, una evidencia científica, buscando un ejercicio racional de la Medicina, y
valorando el hecho de que el gasto en productos farmacológicos supone más del 50 por
ciento del gasto en Atención Primaria, que es por otra parte la principal fuerza de gasto
en el Sistema Nacional de Salud. Y el ensayo clínico como instrumento de investigación y
generación de evidencias requiere una investigación experimental y un procedimiento
fundamental".
Gómez de la Cámara esgrime el término "paradoja asistencial" para
definir un curioso fenómeno que se observa en nuestra Atención Primaria, donde según
señala: "se dispone de un montón de evidencias científicas que no consiguen dotar
al sistema de la efectividad deseada. En algunos temas hay innumerables ensayos clínicos,
pero paradójicamente hay un enorme grado de inefectividad en el sistema, por ejemplo, en
el grado paupérrimo de control de la hipertensión, lípidos o diabetes, o en el aspecto
preocupante de las resistencias bacterianas. Una de las causas de esta situación es la
inadaptación al medio y no saber adaptarse al perfil del individuo que estamos atendiendo
en la consulta. Como ejemplo, no se incluyen sujetos con co-morbilidad, cuando en realidad
es muy raro que los pacientes no presenten pluripatología, y además los pacientes pueden
encontrarse en estadios clínicos muy diferentes".
Para Gómez Cámara, es preciso un método de mayor adaptación de los ensayos
clínicos en fase 3 y 4 al ámbito de la Atención Primaria, ya que donde no hay ensayos
clínicos no hay interés por conocer la eficacia del propio sistema sanitario.
El paciente prototípico que se ve en las consultas de Primaria presenta signos y
síntomas mal definidos, estadíos subclínicos de las enfermedades, y otras
características que condicionan los ensayos que en opinión de los expertos obligan a
reelaborar una aproximación farmacocinética en la investigación farmacológica, ya que,
en palabras de Gómez de la Cámara: "muchos de los principios activos, puestos a
trabajar en la calle, ni llegan donde tienen que llegar ni con los medios adecuados, por
lo que la investigación farmacológica tiene que llevarse más en la calle que en los
ambulatorios, y en los ensayos clínicos hay que incluir pacientes reales y
habituales".
Para los expertos, la necesidad de realizar ensayos clínicos de relevancia en Primaria
se deriva del hecho de que el centro de gravedad de las decisiones económicas del Sistema
Nacional de Salud se va a situar en el análisis de la minimización de costes, el
coste-efectividad, el coste-beneficio y el coste-utilidad en los productos utilizados en
Atención Primaria. Según el doctor Agustín Gómez de la Cámara: "no hay nada al
respecto y tenemos todo este campo esperándonos. Tenemos que asumir que el ensayo
clínico es un proyecto de investigación e intentar dar respuesta a los problemas que se
plantean en Atención Primaria, y los ensayos clínicos que se deben exigir son aquellos
que proporcionen conocimientos con pacientes reales y objetivos realistas".
Industria farmacéutica, principal promotor
Entre
las exigencias que Gómez de la Cámara hace a los gestores destaca la utilización de la
investigación en la gestión sanitaria, la mejora de la comunicación entre los
investigadores, la búsqueda de objetivos de interés mutuo, y sobre todo simplificar
"la jungla de procedimientos" necesarios para conseguir la autorización a la
hora de realizar un ensayo clínico. A los promotores sería necesario exigirles confianza
en los investigadores de Atención Primaria, inversión en la inteligencia local,
producción de conocimientos de utilidad directa e inmediata en la atención sanitaria, y
sobre todo la "erradicación de los seudoestudios que mezclan la apariencia
científica con un interés estrictamente promocional". Por su parte los
investigadores deberían reconocer el ensayo clínico como un proyecto de investigación,
corregir la investigación superficial y episódica, e insistir en que se investigue sobre
líneas continuas y permanentes. Por otra parte, como apuntan algunos expertos, entre
ellos Jose Luis Bravo, director médico de Dupont Pharma: "no hay cultura profesional
de encauzar las actividades de investigación en torno a objetivos, líneas, métodos,
etcétera. Probablemente este es el tendón de Aquiles de nuestra actividad investigadora.
Por otra parte, no es que no haya posibilidades para investigar, sino una mala gestión
que exige ponernos todos juntos en la misma mesa. Hay una base de actividad que no llega a
concretarse".
El repaso a la actividad investigadora y a las cifras de los ensayos clínicos
realizados en Primaria en nuestro país arroja dos evidencias incuestionables: no hay
suficiente actividad investigadora en ese nivel de atención sanitaria y en el 95 por
ciento de los casos el promotor de la investigación es la industria farmacéutica. En lo
positivo, Macarena Rodríguez, de la Subdirección General de Evaluación de Medicamentos
del Ministerio de Sanidad y Consumo, se felicita porque al menos en España contamos con
datos, cosa que no sucede en otros países. Sin embargo, esta experta hace hincapié en
que "sólo dos ensayos clínicos han sido promovidos por Sociedades
Científicas. Si no hubiera interés por parte de la industria, probablemente no se
harían ensayos clínicos en nuestro país. Por otra parte, el conocimiento no va por
quien promueve el ensayo, sino por la metodología aplicada en el mismo".
Ante la existencia de otras posibilidades de investigación que no son ensayos
clínicos pero sí son investigación, aunque no se atengan a la definición legal de
ensayo clínico, Macarena Rodríguez reconoce que "evidentemente no toda la
investigación tiene que pasar por los ensayos clínicos, y probablemente existen otras
opciones muy imaginativas cuyo ámbito más propicio es probablemente la Atención
Primaria".
La factura y el coste-efectividad
Entre las medidas esenciales señaladas para conseguir un impulso de los ensayos clínicos
en Atención Primaria parece una idea común a todos los profesionales implicados en el
tema la necesidad de diferenciar entre dos tipos de ensayos tal como señalaba Fernando
García Alonso: "los autorizados y los no autorizados. Estos últimos tienen como
objetivo directo el incremento en la prescripción de un medicamento, y contaminan a los
autorizados de forma que un gerente puede tener dudas a la hora de dar luz verde a los
ensayos. Hay que condenar los ensayos clínicos no autorizados, hay que disociar estas dos
categorías".
Esta
disociación debería aclarar el camino a la hora de valorar si los ensayos clínicos
autorizados tienen un efecto en el incremento de la factura farmacéutica. Esta es una de
las acusaciones más comunes que se esgrimen contra este tipo de investigación, y sobre
la misma el doctor Alfonso Jiménez Palacios, gerente de Atención Primaria del Area II
del Insalud de Madrid, reconoce que esta es "una cuestión que no tiene
contestación, al menos en términos absolutos. Sin embargo, no creo que los ensayos
clínicos tengan relación con la factura farmacéutica, y las preguntas que hay que
hacerse son otras. Por otra parte hay que desterrar la idea de que los gestores
torpedeamos la investigación en Atención Primaria porque eso no es cierto. La
investigación en su conjunto es uno de los pilares básicos en la actual organización y
en su futuro desarrollo. Si queremos defender los servicios sanitarios que prestamos una
de las líneas fundamentales es el desarrollo y la potenciación de la investigación en
todas sus facetas, incluyendo por supuesto los ensayos clínicos. La factura farmacéutica
está aumentando por encima de las perspectivas que tenía el Ministerio de Sanidad, y ese
incremento se debe en buena parte a la entrada de nuevos medicamentos en todo el año 1997
y en lo que llevamos de 1998. Por ejemplo en el Área II de Madrid, que atiende a casi
700.000 personas, entre nuevos principios activos aparecidos en el periodo 97-98 nos hemos
gastado 517 millones de pesetas de enero a julio de 1998 y las previsiones aproximadas es
que se van a superar los 1.000 millones en todo el año, lo que representa un 8´1 por
ciento del presupuesto global de Farmacia del área. El incremento de la factura no se da
porque se recete más, sino por el precio que tienen estos nuevos medicamentos. El precio
medio por envase global en 1997 era de 1.390 pesetas, y en 1998 es de 1.470. Ha subido,
pero no escandalosamente. Donde sí se produce un incremento escandaloso es en el precio
medio de los nuevos, con un precio medio por envase de 4.053 pesetas en 1997 que en 1998
ha pasado a 5.301 pesetas".
Pagar o no al investigador
Teniendo en cuenta estos datos es lógico que desde el punto de vista de los gestores se
apunte hacia la garantía de que las ventajas aportadas por estos nuevos medicamentos
superan el esfuerzo económico, para lo cual se propone la creación de un organismo en el
que se encuentren representadas todas las partes interesadas dedicado a emitir informes
favorable que incluya un informe de coste-efectividad. Además, en opinión de Alfonso
Jiménez Palacios: "con los presupuestos ordinarios difícilmente podemos hacer
frente a todas las cosas que aparezcan, y bajo este punto de vista, los principios activos
nuevos tendrían que contar con la consideración de nueva tecnología".
Separar de manera
nítida lo que es investigación de las tácticas de penetración en el mercado se
presenta como asunto esencial para potencial la investigación en Primaria junto con la
idea de que cualquier organización debe diseñar sus propias líneas de investigación,
al menos según el criterio de Jiménez Palacios, que no duda en preguntarse,
textualmente, si "la industria tiene derecho a investigar lo que quiera o los
proyectos deben estar obligados por las líneas marcadas como objetivos por la
organización sanitaria que hace la investigación".
En cuanto al investigador, para Jiménez Palacios debe ser un profesional acreditado
para tal menester por su formación y por su experiencia, y hay que valorar el lugar y las
condiciones de trabajo y el perfil profesional, diseñando las características generales
que debe tener una persona que se dedica a la investigación, y acreditar a esa persona
para que pueda intervenir en proyectos de investigación.
Ante estas exigencias y bajo la evidencia señalada de que es la industria
farmacéutica la que más investigación promueve, ¿quién debe invertir en
investigación? Para Jiménez Palacios es obvio que el sector público tiene que invertir
más en investigación: "es esencial, porque la dependencia financiera que se tiene
de la empresa privada es altamente peligrosa. La industria tiene el principal objetivo de
vender sus productos, sin embargo, hay intereses comunes entre el sector privado y el
sector público, y a eso es a lo que hay que agarrarse para desarrollar políticas
conjuntas".
En cuanto al pago a los investigadores, para Jiménez Palacios es evidente que el
principal beneficiario de la investigación no puede ser otro que el ciudadano, algo que
según señala no siempre se tiene en cuenta. En ese esquema, los beneficios para la
empresa y los profesionales son siempre secundarios, los fondos que se recaben para
investigación deben utilizarse en beneficio de la investigación y de los propios
investigadores, "pero nunca en forma de pago directo a las personas. Creo que no se
hace ningún favor a la investigación cuando el médico o enfermera cobra por cada
enfermo que entra en el proyecto. No digo que no deban recibir un incentivo. El
investigador de debe beneficiar en fondos para investigar, libros, formación, asistencia,
y el incentivo debe estar incorporado en el global de actividades del profesional, porque
además la investigación va unida a las actividades de ese profesional. No debe pagarse
directamente, y menos aún por la industria".
La industria farmacéutica, por su parte, no está de acuerdo con muchas de estas
conclusiones, ya que considera que el esfuerzo realizado por los profesionales que se
dedican a la investigación y la complejidad de las tareas que la misma lleva
incorporadas, merece ser recompensado, sin que ello incida en los resultados de la
investigación o en la penetración en el mercado del producto.
Para la doctora
María José Vaquerizo, del Departamento Científico de Merck Sharp and Dohme en Madrid,
no hay una relación directa entre la realización de ensayos clínicos y el incremento en
la factura farmacéutica, el ensayo clínico per se supone que el promotor está
suministrando todas las muestras y pensar que durante el ensayo clínico se aumenta el
consumo del fármaco es absurdo. Para la doctora Vaquerizo: "es básico de las
decisiones dejen de tornarse en opiniones y se de una decisión basada en la evidencia. No
basta con hacer las cosas al mejor coste posible, no basta con hacer correctamente las
cosas, hay que hacer las cosas correctas. Actualmente tenemos efectividad, pero la
investigación clínica es necesaria como requisito previo para que los médicos puedan la
decisión clínica más adecuada para el paciente. Sin investigación no hay innovación.
No se ahorra sin incorporar nuevos fármacos si lo que se ahorra en factura farmacéutica
tiene como consecuencia un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Un Sistema Nacional
de Salud cuyo objetivo es maximizar la calidad y la cantidad de vida de los pacientes
necesita la realización de ensayos clínicos para el uso racional de los medicamentos. El
médico tiene que contar con herramientas para valorar adecuadamente la evidencia. En
función de qué necesitamos saber tendremos que disponer de un método de trabajo
determinado. Y para poder generalizar resultados deben poder aplicarse los datos a los
pacientes que el médico está viendo".
Para
la doctora Vaquerizo, los estudios más interesantes para el clínico llegan después del
registro, en la fase 4, y el uso racional de los recursos hace necesario utilizar dos
tipos de estudios: ensayos clínicos que evalúen eficacia y seguridad y estudios básicos
de la salud que evalúen efectividad y eficiencia. Además la industria necesita acortar
los plazos para la realización de ensayos clínicos. Según Vaquerizo: "ha mejorado
el tiempo de aprobados por comités éticos, pero se sigue necesitando el informe de la
dirección del centro que muchas veces se retrasa más que el aprobado del comité ético.
Hay que agilizar los plazos. En cuanto al pago a los investigadores, hay que recordar que
el médico que participa en un ensayo sigue realizando su actividad asistencial, no es
liberado de la misma, y además realiza el trabajo muy importante del ensayo, que suele
hacerlo en un esfuerzo extra, y que hay que compensar. Desde la industria pensamos que hay
que pagar ese esfuerzo si queremos garantizar una calidad en la investigación, y en este
momento lo pagamos nosotros. Y pensamos que no se paga todo lo que se está haciendo,
porque hay mucho más trabajo detrás, de seguimiento, que lo que se paga. Por lo tanto
necesitamos contratos más trasparentes con el médico, necesitamos que el investigador se
comprometa en el número de pacientes que se van a incluir en el estudio y que no se
pierdan muchos pacientes durante el proceso, ya que en ese caso las conclusiones no
serían tan válidas como se pretende".
Para Felipe Rodríguez, director del Departamento Médico de SmithKline Beecham,
"hay una percepción de que realizar ensayos clínicos en Atención Primaria supone
promoción del fármaco, y nada está más lejos de la realidad. Se está privando al
médico de Primaria de poder trabajar con nuevos medicamentos con el beneficio que eso
trae para el paciente, hasta 3 y 4 años antes de que esos medicamentos se encuentren en
el mercado. Me pregunto si esto es ético, porque es claro que hay un agravio comparativo
respecto a la atención hospitalaria. Probablemente existe un desconocimiento importante
de lo que es y lo que supone el ensayo clínico en Atención Primaria, y como consecuencia
no podemos acercarnos no sólo al médico, sino tampoco al gestor".
Sin embargo, Fernando García Alonso apunta como conclusión a la polémica establecida
en torno a este tema que: "los ensayos clínicos es obvio que aumentan la
prescripción o al menos la modulan hacia una dirección. Esto no se puede negar. Por otra
parte, un gestor sanitario tiene capacidad para decidir las líneas de investigación de
su centro, quién investiga y la fórmula de pago, pero esto se dice y no se hace. No hay
ningún centro de Atención Primaria que haya dado la lista de proyectos de
investigación, quien investiga y las fórmulas de pago. Los gestores cometen el error de
no hacer lo que dicen que hay que hacer".
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