Control de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica desde la Atención Primaria
| LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA (EPOC) CONSTITUYE UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA, Y TIENE SU ORIGEN EN GRAN
MEDIDA EN EL CONSUMO DE CIGARRILLOS. SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA CON GRAN
MORBILIDAD Y MORTALIDAD, A CAUSA DE LA CUAL FALLECE MÁS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES EN
LOS DIEZ AÑOS SIGUIENTES A SU DIAGNÓSTICO |
Figura 1 |
Dr. J.L. Viejo Bañuelos,
Servicio de Neumología del Hospital General Yagüe, de Burgos
El papel del tabaco en la etiología de la EPOC ha sido
claramente demostrado tanto epidemiológica como experimentalmente. Datos recientes
demuestran que en los pacientes fumadores la supresión del tabaco puede retardar
significativamente la velocidad con que se pierde función pulmonar en la EPOC leve o
moderada, lo que, sin embargo, no se consigue con broncodilatadores o corticosteroides si
se sigue con el hábito tabáquico.
Esto confirma lo que ya es conocido desde los estudios de
Fletcher y Peto en 1976 tras estudios a carteros londinenses, que dejar el tabaco es la
solución más eficaz para frenar la EPOC y es la medida terapéutica más importante en
todos los estadios y grados de la enfermedad.
Definimos la EPOC como un estado de enfermedad caracterizado
por la presencia de obstrucción al flujo aéreo debido a bronquitis crónica o enfisema.
Esta obstrucción al flujo aéreo es, generalmente, progresiva, puede acompañarse de
hiperreactividad de la vía aérea y puede ser parcialmente reversible.
Esta enfermedad representa en España la cuarta causa de
mortalidad con una tasa global de 33 por 100.000 habitantes, que se eleva a 176 por
100.000 habitantes en los sujetos mayores de 75 años. Es, por otra parte, la causante del
35 por ciento de las consultas externas del neumólogo, una importante ocupación para el
médico de Atención Primaria y supone más de 39.000 hospitalizaciones al año.
La EPOC tiene un coste aproximado en nuestro país de unos
140.000 millones de pesetas al año, un 2 por ciento del total del presupuesto de la
Sanidad pública, con 31.000 millones de costes ambulatorios, 17.000 hospitalarios 
y 91.000
millones de costes indirectos.
Debido a la persistencia del hábito tabáquico en nuestra
población, que se mantiene en un 35 por ciento de españoles mayores de 16 años y el
hábito creciente entre las mujeres, las más fumadores de los paises de la Comunidad
Europea (41 por ciento entre los 20 y 40 años), es de esperar un mantenimiento de la
prevalencia de la EPOC y una progresiva variación en la presentación por sexos, ocupando
las mujeres un espacio antes casi exclusivo para los varones. El reciente estudio IBERPOC
realizado en 7 diversas zonas geográficas de España a través de una muestra censal de
4.035 individuos entre 40 y 69 años mostró una prevalencia global de la EPOC de 9,1 por
ciento para estos grupos de edad. Esta prevalencia se eleva a 16 por ciento para pacientes
mayores de 70 años.
La iniciativa más valiosa para disminuir sustancialmente la
EPOC sería que la población abandonase, y sobre todo no adquiriese, el hábito
tabáquico. Igualmente, el diagnóstico temprano de la EPOC que demuestra la obstrucción
no reversible en estadios poco avanzados y no invalidantes, ayudaría de forma decisiva en
el tratamiento. De aquí la importancia de la práctica de espirometría como técnica
básica de diagnóstico.
Diagnóstico y clasificación
El término EPOC tiene el gran inconveniente de poder ser utilizado para incluir cualquier
enfermedad crónica de origen poco claro. Para evitarlo la evaluación del paciente debe
plantearse en dos etapas: sospecha clínica y confirmación diagnóstica.
La disnea, la tos y la expectoración son los síntomas que
suelen llevar al paciente a la consulta del médico. Ninguno de estos síntomas son por
sí solos diagnósticos de EPOC. Pero en pacientes fumadores su presencia sugiere el
diagnóstico, que requiere la objetivación de obstrucción crónica al flujo aéreo y,
por tanto, la inexcusable práctica de una espirometría forzada. La presencia de tos y
expectoración durante 3 meses al año, más de 2 años consecutivos configura, de por
sí, el diagnóstico de bronquitis crónica, pero no de EPOC.
El paciente con EPOC ha sido habitualmente fumador de 20
cigarrillos al día durante 20 años o más y comienza sus síntomas a los 45-50 años.
Debe siempre reseñarse al estudiar estos pacientes la historia de tabaquismo, reflejada
en el número de paquetes-año, que se obtiene fácilmente en el interrogatorio del
paciente TABLA 1
| TABLA
1. HISTORIA DE TABAQUISMO. DEBE INCLUIR EL NÚMERO DE CIGARRILLOS FUMADOS, EL TIEMPO
DURANTE EL QUE SE HA FUMADO Y EL TOTAL DE PAQUETES-AÑO ESTIMADO |
TOTAL de paquetes-año
= |
nº de
cigarrillos fumados/día
20 |
x nº años fumando |
| 1 paquete de 20
cigarrillos fumado cada día durante 1 año = 1 paquete año. |
No existen, por otra parte, signos
radiológicos patognomónicos de EPOC. Aunque determinados hallazgos sugieren la
obstrucción al flujo aéreo (ver Figura 1), como hiperinsuflación pulmonar, falta de
vascularización o aplanamiento diafragmático. En general, el grado de afectación
radiológica no se correlaciona con el deterioro anatomopatológico ni tiene, por tanto,
valor pronóstico en ninguna fase de la enfermedad. La utilidad de la Radiografía de
Tórax en el paciente con EPOC radica en el diagnóstico de otras enfermedades asociadas
como neumonía, neoplasia, neumotórax o tromboembolismo pulmonar.
La espirometría, exploración sencilla, incruenta y de bajo
coste, nos permite cuando está correctamente realizada confirmar el diagnóstico y
evaluar la gravedad de la enfermedad. Además, es la técnica fundamental en el
seguimiento del paciente con EPOC y sirve también para valorar la eficacia del
tratamiento instaurado.
Los parámetros espirométricos más útiles para la
evaluación de la EPOC son:
FEV1: flujo espiratorio máximo en el primer segundo.
Imprescindible para valorar la gravedad de la obstrucción. Debe compararse con el valor
de referencia. Tiene además valor pronóstico
( Tabla 2).
| TABLA
2. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC EN FUNCIÓN DE LA DISMINUCIÓN DEL FEV1
EXPRESADO EN PORCENTAJE DE SU VALOR TEÓRICO |
| GRAVEDAD de la
EPOC |
FEV1
(porcentaje del valor teórico) |
| Leve |
80 a 65% |
| Moderada |
64 a 50% |
| Grave |
49 a 35% |
| Muy grave |
< 35% |
FEV1/FVC: cociente entre el FEV1 y la
capacidad vital forzada. Informa del tipo de alteración ventilatoria existente. Por
definición, la EPOC es un proceso obstructivo y este cociente debe ser inferior al 70 por
ciento del valor de referencia.
Conceptualmente, se precisa para el diagnóstico de EPOC, un FEV1 < 80 por ciento del
valor de referencia y un cociente.
-FEV1/FVC < 70 por ciento. Por tanto, siempre se
precisará practicar una espirometría para confirmar el diagnóstico.
El papel del médico de Atención Primaria es básico en el
diagnóstico. Todo paciente fumador de más de 35 a 40 paquetes-año que acude al médico
con algún síntoma respiratorio, debe ser sometido a la práctica de una espirometría
para conocer la existencia de una posible obstrucción crónica al flujo aéreo. En caso
de no existir esta alteración, debe aconsejarse al paciente el abandono del tabaco y
proponerle nuevo control espirométrico en un año para valorar los posibles cambios en su
función pulmonar.
Si existe la obstrucción no reversible será imperativo
conseguir el abandono del tabaco para modificar de forma significativa la evolución y el
pronóstico de la EPOC.
Manejo terapéutico
Existen diversos planteamientos asociados en el manejo del
paciente con EPOC. Las acciones fundamentales quedan reflejadas en la Tabla 3 donde se
valoran los aspectos generales del tratamiento.
TABLa
3. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS FUNDAMENTALES EN LA EPOC |
1. Educación
del paciente
Explicar en qué consiste la enfermedad
Instrucción sobre medidas terapéuticas
Información sobre desencadenantes y cómo evitarlos
2. Inmunización
Vacuna antigripal anual
Vacuna antineumocócica cada 6 años
3. Interrupción del tabaquismo
Motivar al paciente
Aguda farmacológica disponible
Posibilidad de recidivas
Nuevos intentos
4. Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
Corticosteroides
5. Rehabilitación pulmonar
6. Otros tratamientos
Oxigenoterapia
Tratamiento de exacerbaciones
Posibles tratamiento quirúrgicos
|
El enfoque actual del tratamiento de la EPOC,
debe intentar cubrir los siguientes objetivos: 1) frenar la progresión de la enfermedad;
2) aliviar los síntomas, sobre todo la disnea; y 3) prevenir o corregir las posibles
complicaciones.
Frenar la progresión de la enfermedad
Abandonar el tabaco es la medida más eficaz para frenar la
evolución de la enfermedad. Un reciente estudio ha demostrado siguiendo a los pacientes
durante 5 años que si abandonaban el tabaco el descenso del FEV1 era de 72 ml/año, pero
si continuaban fumando esta pérdida era de 301 ml/año. Este mismo estudio demuestra que
aunque el beneficio es superior en el primer año, la mejoría continúa en los años
siguientes.
Por otra parte, se ha podido demostrar que en la EPOC grave
con insuficiencia respiratoria, la administración de oxígeno de forma prolongada aumenta
la supervivencia de los enfermos, es decir, frena la evolución de la enfermedad. Esto
justifica la administración de oxígeno en domicilio de pacientes con una hipoxemia (Pa02
< 55 mmHg) en situación estable y recibiendo al menos oxígeno durante 16 horas al
día, incluyendo toda la noche.
Otros tratamientos con broncodilatadores no han demostrado su
eficacia en cuanto a la detención del progresivo deterioro funcional. Los últimos
trabajos con corticosteroides inhalados a altas dosis han creado alguna expectativa que
precisa de más estudios para ser aceptada como práctica habitual y justificar su uso
continuado, ya que sólo establecen mejorías en los pacientes más graves y con mayor
rapidez en su deterioro.
Tratamiento sintomático
Este tratamiento debe organizarse de acuerdo con la gravedad de
la enfermedad, la tolerancia del paciente a los fármacos y la respuesta obtenida en cada
caso. El objetivo claro es inducir broncodilatación, reducir la reacción inflamatoria y
facilitar la expectoración.
El tratamiento integrado de la EPOC va más lejos del simple
tratamiento sintomático. La pauta general de actuación, queda reflejada en la Figura
2.
Figura 2. Aspectos generales del tratamiento
de la EPOC
Broncodilatadores
Los fármacos broncodilatadores reducen la obstrucción de las
vías aéreas al relajar la musculatura lisa bronquial. Atendiendo a su mecanismo de
acción pueden distinguirse tres tipos diferentes: ß-agonistas, anticolinérgicos y
xantinas, cuyo efecto broncodilatador es a distinto nivel y por mecanismo de acción
diverso por lo que podrían utilizarse conjuntamente y establecer pautas aditivas según
la intensidad de la enfermedad y la respuesta farmacológica.
Los broncodilatadores pueden conseguir mejoría sintomática
por efectos como incremento en la contracción diafragmática o la mejor eliminación de
las secreciones, aunque no modifican el FEV1 del paciente. Debemos recordar el hecho
frecuente de que el paciente refiera mejoría de sus síntomas al inhalar medicación
broncodilatadora sin que se modifique su FEV1.
Se deben utilizar broncodilatadores que sean efectivos,
seguros, bien tolerados y que mantengan su eficacia a pesar de su uso crónico. En
cualquier caso, la elección del agente broncodilatador se determina mejor en cada
paciente de forma individual. En general, la vía de administración más eficaz es la
inhalatoria, ya que consigue una broncodilatación más rápida y superior a otras vías
con una dosis más baja y, por tanto, con menos efectos secundarios. Debe instruirse al
paciente en el uso correcto de la medicación inhalada y comprobar en cada visita cómo se
realiza. La técnica correcta de inhalación para un cartucho presurizado se explica en la
Tabla 4.
TABLA
5. TÉCNICA ADECUADA PARA EL USO DEL CARTUCHO PRESURIZADO |
1. Agitar el envase y
destapar.
2. Sujetarlo entre el índice y pulgar de la mano.
3. Ajustar los labios a la boquilla y espirar lenta y profundamente.
4. Inspirar lenta y profundamente y accionar el pulsador una vez iniciada la inspiración.
5. Retirar el cartucho y retener el aire consiguiendo una apnea de 7-10 segundos.
6. Espirar el aire lentamente.
7. Esperar 30 segundos si debe hacerse otra inhalación. |
El empleo de las cámaras espaciadoras
facilita a muchos pacientes una toma más correcta. Igualmente, la alternativa de
medicación en polvo seco con dispositivos dispensadores de fácil manejo mejora la
adecuada administración. En la Figura 3 se muestran las características
de los broncodilatadores disponibles para ser administrados por vía inhalatoria.
FIGURA 3. Características de los
broncodilatadores disponibles por vía inhalatoria.
| FÁRMACO |
DOSIS POR INHALACIÓN
(Mgs) |
TIEMPO DEL EFECTO
(Minutos) |
| |
Cartucho Presurizado |
Polvo Seco |
Comienzo |
Pico |
Duración |
| Salbutamol |
0,1 |
- |
3-5 |
60-90 |
180-360 |
| Terbutalina |
0,25 |
0,5 |
3-5 |
60-90 |
180-360 |
| Fenotarol |
0,05 |
0,2 |
3-5 |
60-90 |
180-360 |
| Procaterol |
0,1 |
- |
3-5 |
60-90 |
180-360 |
| Formoterol |
0,012 |
- |
3-5 |
60-90 |
660-720 |
| Salmeterol |
0,025 |
0,050 |
45-60 |
120-240 |
660-720 |
| Bromuro de Ipratropio |
0,02 |
0,042 |
5-15 |
60-120 |
240-480 |
| El intervalo de administración es
de 4-6 horas, excepto Salmeterol y Formoterol que es de 12 horas. Fenoterol en cartucho
presurizado se comercializa en España asociado a Bromuro de Ipratropio. |
Los ß-adrenérgicos son fármacos de primera
elección para el tratamiento del broncoespasmo agudo, por su eficacia y escasos efectos
secundarios a las dosis habituales. La acción de salbutamol, terbutalina, procaterol y
fenoterol es similar y casi inmediata. Los ß-adrenérgicos de larga duración, salmeterol
y formoterol facilitan una administración más prolongada. La vía oral queda reservada
para pacientes incapaces de utilizar correctamente la vía inhalatoria, que es la vía de
elección.
Si bien el uso de ß-agonistas no parece alterar la
progresión de la EPOC, su uso ha demostrado ser útil en el 
manejo sintomático de la enfermedad, siendo
fármacos de primera línea en las exacerbaciones y seguros cuando se utilizan a las dosis
adecuadas.
Entre los agentes anticolinergicos, el bromuro de ipratropio
está prácticamente exento de efectos secundarios. Es un broncodilatador de primera
línea en el tratamiento de la EPOC. Su efecto se establece más lentamente que en los
ß-adrenergicos pero se mantiene hasta 6 horas. Su respuesta broncodilatadora se encuentra
aumentada en pacientes mayores de 55 años y su efecto se mantiene en el tiempo a pesar de
su administración continuada.
Los pocos efectos secundarios, la acción más prolongada que
los ß-adrenérgicos y la posibilidad de utilizarlo de forma continuada sin pérdida de
eficacia, hacen del bromuro de ipratropio una buena acción terapéutica en el tratamiento
de la EPOC estable.
La teofilina ha sido durante muchos años utilizada tanto en
el tratamiento del asma como de la EPOC, sobre todo a raíz de la aparición de su
formulación de liberación retardada. Basándose en la información actualmente
disponible es difícil promover el empleo de teofilina como monoterapia a largo plazo en
el tratamiento de la EPOC, teniendo, sin embargo, un papel en el tratamiento asociado a
otros broncodilatadores. Sus efectos secundarios principalmente gastro-intestinales,
cardiovasculares y del sistema nervioso central, añadido a las alteraciones de su
metabolismo en pacientes con enfermedades hepáticas o cardiacas, así como sus conocidas
interacciones con otros fármacos han hecho que actualmente sea una medicación de segunda
línea aunque mantiene su utilidad en el control de los síntomas nocturnos de algunos
pacientes. Debe pues considerarse en cada caso el riesgo-beneficio de la teofilina y puede
ser reazonablemente añadida al tratamiento de la EPOC cuando el uso de otros
broncodilatadores no controlen suficientemente los síntomas.
Antiinflamatorios
La evidencia histológica de inflamación de la vía aérea en
la EPOC ha sido cuidadosa y extensamente estudiada. Los clásicos hechos que acompañan a
la inflamación: hiperemia, edema e infiltración de células inflamatorias, están a
menudo presentes en la EPOC, pero no de forma continua. En ocasiones, la mejor evidencia
de la existencia de inflamación es comprobar los efectos de agentes antiinflamatorios,
siendo los corticosteroides los fármacos más efectivos. Algunos estudios demuestran
mejoría en hasta un 25 por ciento de los pacientes usando estos fármacos. Por tanto,
existen algunas justificaciones para el empleo de tratamiento con corticosteroides.
( Tabla 5).
TABLA
5. BASES PARA EL EMPLEO DE CORTICOSTEROIDES EN LA epoc ESTABLE |
1. En la EPOC existe
inflamación de la vía aérea.
2. Presencia de hiperreactividad bronquial en algunos pacientes.
3. Mejoría con su uso en un 15-20% de los pacientes con EPOC estable.
4. Se utilizan ampliamente en las exacerbaciones.
5. Podrían conseguir un retraso en la evolución de la enfermedad. |
Los corticoides inhalados ofrecen claras
ventajas al provocar con menores dosis menores efectos secundarios. Con dosis de hasta 800
microgramos/día la absorción sistémica es poco significativa. Con dosis superiores
mantenidas comienza a existir riesgo de efectos sistémicos. Además, pueden producir dos
efectos secundarios locales: candidiasis orofaríngea (5 por ciento) y disfonía por
miopatía de las cuerdas vocales (25 por ciento), ambos pueden ser paliados usando las
cámaras de inhalación y enjuagándose la boca tras la inhalación.
Para justificar el empleo continuado de corticosteroides en
la EPOC estable se realiza una prueba terapéutica, con 40 mgs de prednisona/día durante
2 semanas y se valora la respuesta obtenida. Se considera positiva si el FEV1 se
incrementa un 15 por ciento con respecto al valor previo y el incremento es al menos de
200 ml en valor absoluto. Si la prueba fue positiva debe rebajarse la dosis hasta la
mínima que mantenga al paciente estable o usando como alternativa corticosteroides
inhalados a altas dosis con menores efectos secundarios. Si la prueba fue negativa no
estaría justificado su empleo en la situación estable.
Tratamiento integrado
La supresión del tabaco es el objetivo principal del
tratamiento de la EPOC. Una vez conseguido este objetivo el programa terapéutico a seguir
dependerá de la gravedad del proceso y del momento evolutivo en que se encuentre el
paciente. El algoritmo de tratamiento se basa en la respuesta variable de los pacientes a
los diversos broncodilatadores disponibles y a los corticosteroides. Proponemos a
continuación un algoritmo basado en los ya publicados y que coloca en primera línea
broncodilatadora al bromuro de ipratropio, debido a su potencia broncodilatadora en
pacientes con EPOC y su escasa incidencia de efectos secundarios (ver Figura 4).
Figura 4. Tratamiento integrado de la EPOC
