Atención sanitaria basada en
la evidencia
| LA ATENCIÓN SANITARIA
BASADA EN LA EVIDENCIA NO ES UN LIBRO DE RECETAS DE MEDICINA, SINO QUE REQUIERE UN ENFOQUE
ASCENDENTE QUE CONJUGUE LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTÍFICAS CON LA MAESTRÍA CLÍNICA
INDIVIDUAL, ENTENDIDA ÉSTA COMO EL DOMINIO DEL CONOCIMIENTO Y DEL JUICIO QUE EL
FACULTATIVO ADQUIERE A TRAVÉS DE LA EXPERIENCIA. LA EVIDENCIA CIENTÍFICA PUEDE CONFORMAR
PERO NUNCA SUSTITUIR A LA MAESTRÍA CLÍNICA PORQUE ES ÉSTA LA QUE PUEDE DECIDIR SI LA
INFORMACIÓN, AUN CUANDO SEA DE EXTRAORDINARIO INTERÉS CIENTÍFICO, ES REALMENTE
APLICABLE AL PACIENTE INDIVIDUALMENTE. |
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AGUSTÍN GÓMEZ DE LA CÁMARA
Unidad de Investigación. Epidemiología Clínica.
Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid.
La práctica sanitaria es el proceso de la actuación
profesional en relación con la atención a la salud del paciente. Sus componentes son los
datos y la información clínica, las percepciones, razonamientos, juicios y decisiones de
los profesionales sanitarios, los procedimientos que utilizan y las intervenciones que
aplican (1).
Al intentar analizarla se observa que la práctica sanitaria
no es un fenómeno exacto y reproducible. Los mecanismos que rigen la toma de decisiones
son difíciles de entender. Sin duda hay decisiones correctas, pero también las hay
incorrectas y el mecanismo para saber cuál es la correcta es difícil y elusivo. La
resultante es que muchas decisiones sanitarias parecen arbitrarias, altamente variables y
sin explicación obvia. Existe una gran 
variabilidad
intra e intersanitarios respecto a las observaciones, percepciones, razonamientos,
intervenciones y estilos de práctica que trae como consecuencia un marco de trabajo con
un gran grado de incertidumbre (2,3).
Hay una variabilidad dependiente del entorno y condiciones de
trabajo y hay otra variabilidad difícilmente explicable que si fuera consecuencia directa
de la arbitrariedad tendería a deteriorar la calidad de los cuidados sanitarios, producir
un efecto lesivo sobre el crédito profesional y en definitiva, a cuestionar la eficiencia
del sistema (4).
Pérdida de actualización científica
Además, la información sanitaria se produce y renueva permanentemente de manera
inabarcable influyendo de manera errática o no validada en la práctica. Es difícil el
acceso y seguimiento a toda esta información.
El grado de actualización decae con el tiempo y la
formación sanitaria continuada clásica no funciona (5).
Todas estas cuestiones permanecen abiertas y lo más probable
es que el profesional sanitario tenga necesariamente que seguir tomando decisiones sin que
se contesten de manera explícita y contrastada. Sin embargo, la atención sanitaria no es
una práctica aleatoria o fraudulenta.
La variabilidad descrita ocurre porque los sanitarios nos
vemos obligados a tomar decisiones sobre situaciones muy complejas, bajo circunstancias
muy difíciles y con muy poco apoyo. Además, la práctica sanitaria no es ingeniería
blosanitaria.
El profesional sanitario debe enfrentarse en su trabajo
cotidiano con variables muy alejadas de la propia biología y que introducen componentes
clave en las decisiones. Tomar decisiones sin conocer a priori los resultados de las
distintas opciones y tener que hacerlo de manera obligada debe tener su margen de
confianza. Por otro lado no podemos negar que el conjunto de la práctica sanitaria es
eficaz. No en vano todos conocemos a personas que podrían estar peor o no estar si no
hubieran sido atendidas sanitariamente. La cuestión, por supuesto, seguiría siendo
dilucidar cuál hubiera sido la mejor de las atenciones sanitarias (4).
Sin embargo, es posible una reducción de la incertidumbre y
un mayor control de los mecanismos de toma de decisiones por parte del profesional
sanitario. En concreto la utilización óptima de información científica contrastada y
fiable, aquélla procedente de la mejor investigación sanitaria sería la clave de un
aumento en la 
eficacia de práctica sanitaria y
de la atención sanitaria, en general, reduciendo la incertidumbre y aumentado en estima y
aval ético (6).
Del modelo clínico tradicional al modelo de ejercicio
basado en la información procedente de la evidencia científica.El modelo clásico
sitúa en un lugar destacado la autoridad científica tradicional y la adhesión a los
procedimientos estandarizados. Las respuestas a los problemas generalmente se obtienen del
contacto directo con expertos locales o bien referidos a los escritos de expertos
internacionales. Sin embargo, las asunciones del nuevo modelo de atención sanitaria
basada en la evidencia son distintas (8):
1.- La experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico son cruciales y
necesarios para ser un profesional sanitario competente, pero no suficientes. En ausencia
de información recogida con orden, rigor y comprobación científica, uno debe ser muy
cauto en la interpretación de la información derivada de la sola experiencia clínica y
la intuición, dado que muchas veces pueden estar equivocadas.
2.- El estudio y el entendimiento de los mecanismos básicos de la enfermedad son
necesarios pero no suficientes para guiar la práctica clínica. El razonamiento para el
diagnóstico y el tratamiento derivados de mecanismos fisiopatológicos a menudo son
incorrectos, dando lugar a predicciones inexactas sobre funcionamiento de los test
diagnósticos y en la eficacia de los tratamientos.
3.- El entendimiento de ciertos principios, métodos y reglas de comprobación científica
y/o evidencia es necesario para interpretar correctamente la información y la literatura
sobre causalidad, pronostico, tests diagnósticos y estrategias de tratamiento.
Se deduce por ello que los sanitarios deben documentarse para
la toma de decisiones y por tanto regularmente consultar la literatura biosanitaria
original y además leer y ser capaces de valorar críticamente no sólo la introducción y
discusión, sino también la sección de métodos y resultados de los artículos a la hora
de resolver los problemas profesionales sanitarios e intentar proveer el mejor cuidado
posible a sus pacientes.
El mensaje fundamental es que el profesional sanitario debe
ganar en destrezas y habilidades para realizar valoraciones independientes de la
información científica circundante y por lo tanto poder evaluar la credibilidad de los
contenidos. Un claro entendimiento del conocimiento científico subyacente a los problemas
que trata proporcionará un cuidado mejor de los pacientes. En definitiva, la atención
sanitaria basada en la evidencia es la utilización consciente, explícita y juiciosa de
la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado
de los pacientes.
La práctica de la atención sanitaria basada en la evidencia
significa integrar en la maestría clínica individual la mejor evidencia científica
disponible procedente de investigación válida y fiable (5).
Por maestría clínica individual se entiende el dominio del
conocimiento y el juicio que los profesionales sanitarios individuales adquieren a través
de la experiencia en la práctica clínica. El aumento de la maestría se refleja de
muchas formas, pero especialmente en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, en
una identificación más completa y en una utilización más sensible de los problemas,
derechos y preferencias de los pacientes a la hora de tomar decisiones sobre su
asistencia.
Por la mejor evidencia clínica disponible se entiende aquella investigación adecuada
clínicamente, procedente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se
realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas, el poder de los
marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos
rehabilitadores y preventivos.
La práctica de la atención sanitaria basada en la evidencia
es un proceso de aprendizaje autodirigido que dura toda la vida, en el que el cuidado de
los propios pacientes crea la necesidad de información clínicamente importante sobre el
diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y otras cuestiones clínicas y de asistencia
sanitaria y sobre el cual se requiere las siguientes asunciones (9):
1) Las decisiones clínicas deben basarse en la mejor evidencia científica disponible.
2) El tipo de problema clínico es el que determina el tipo de evidencia que debe
buscarse.
3) Identificar la mejor evidencia necesita de una base metodológica epidemiológica y
bioestadística.
4) Las conclusiones obtenidas de la evidencia sólo son útiles si tienen aplicación para
la atención sanitaria de individuos o poblaciones.
5) La capacitación profesional debe ser evaluada permanentemente.
El proceso de la atención sanitaria clínica basada en la
evidencia consiste en (6 ):
1.- Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta.
2.- Localizar con la máxima eficiencia las mejores evidencias científicas con las que
responder (sean sobre exploración clínica, diagnóstico de laboratorio, o de otras
fuentes bibliográficas).
3.- Valorar críticamente la validez, fiabilidad y utilidad de las evidencias encontradas.
4.- Aplicar los resultados de esa valoración a la práctica sanitaria. S.-Evaluar su
rendirniento.
Bases para la práctica
Sin duda los orígenes de este nuevo paradigma empezaron hace ya casi 20 años a raíz de
la aparición de una serie de artículos proponiendo a los profesionales sanitarios
metodología renovada para acceder, evaluar e interpretar la literatura sanitaria (10).
Gracias a esta iniciativa se señalaron unas bases en torno a
la validez, precisión y pertinencia de la evidencia científica que subyacía a los
cuidados sanitarios que ha sido continuada y ampliada por la escuela de McMaster. La
valoración crítica de la literatura es por lo tanto el principal precedente del intento
de incorporar la información 
científica
más válida y fiable en la práctica clínica.
Fuentes de la evidencia. La evolución de la búsqueda
de métodos más exactos y fiables para tener información científicamente comprobada y
aplicable a la practica clínica produjo otra serie de acciones de recopilación y
síntesis de la información cuyo principal representante son las revisiones sistemáticas
con el denominado procedimiento de meta-análisis como herramienta primordial. La
creación de revisiones críticas sobre temas específicos de diagnóstico, pronóstico o
tratamiento dio lugar a revistas y publicaciones biosanitarias específicas como el ACP
Journal Club o el Journal of Evidence Based Medicine o a instituciones que promueven y
realizan bancos de revisiones sistemáticas como es la colaboración Cochrane.
Como David Sackett advierte la atención sanitaria basada en
la evidencia no es un libro de recetas de medicina. Requiere un enfoque ascendente que
integre las mejores evidencias científicas con la maestría clínica individual y las
preferencias de los pacientes, y por lo tanto no puede resultar en un enfoque
esclavizante. La evidencia científica puede conformar pero nunca sustituir a la maestría
clínica, porque es esta maestría clínica la que puede decidir si la información, aun
cuando sea de extraordinario interés científico, es realmente aplicable a nuestro
paciente individual.
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Ponencia presentada en la Mesa Redonda "Prescripción,
Dispensación y Evidencia Científica", organizada por la Fundación José Casares
Gil.
1) Pozo F, Ricoy JR, Lázaro
P. Una estrategia de investigación en el Sistema Nacional de Salud: 1. La epidermología
clínica. Med Clin (Bare) 1994; 102:664-669.
2) Bellas B, Gómez de la Cámara A. Variabilidad, incertidumbre y toma de decisiones en
la práctica sanitaria de la atención primaría. Libro de Ponencias XIV Congreso Nacional
de Atención Sanitaria de Familia y Comunitaria. Madrid 1994.
3) Wenberg J. Dealing with sanitarial practice varíation: a proposal for action. Health
Aff. 1984;3:6-3 1.
4) Eddy DM. Varlations in physician practice: the role of uncertainty. Health Aff.
1984;3:74-89.
5) Eddy DM.The Challenge. JAMA 1990;263:287-290.
6) Sackett D, Roseberg WM, Muir Gray JA, Haynes RB Richardson WS Evidence based medicine:
What it is and what it isn’t. [Editorial] BM.1 1996;312:7 1-72.
7) Sackett d Richardson WS Rosenberg, W Haynes RB. Evidence-based Medicine. How to
practice and teach EBM. Churchill Livingstone. London 1997.
8) Evidence-based Medicine Working-Group. Evidence-based Medicine. A New Approach to
Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992;268:2420-2425.
9) Sackett D. Applying overviews and meta-analyses at the bedside. J Clin Epidemiol
1995;48:61-66.
10) Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Asmith R. Evidence based medicine: a new journal to
help doctors identify the information they need. BMJ 1995;310:1085-1086.
12)Haynes RB, Mckibbon KA, Fitzgerald D et al. How to keep up with the sanitarial
literature: I. Why try to keep up and how to get started. Ann. Intern. Med. 1986;
105:149-153.
13) Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem
solving. BMJ 1995;310:1122-6. |
