El Médico: Informe y Gestión

En 1979 se publicaba en el BOE el Real Decreto que regula la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria. Impulsado por la necesidad de aliviar el sistema hospitalario y apoyado por la conferencia de la OMS en Alma Ata, que apostaba por una Medicina cercana al ciudadano y orientada hacia la promoción de la salud, el médico de familia quedaba allí definido como "la figura fundamental del sistema sanitario". Veinte años después, lo que surgió como una nueva filosofía de la Sanidad se perfila como una necesidad económica para mejorar su eficiencia.

Corría el año de 1979, con Enrique Sánchez de León como Ministro de Sanidad, cuando apareció publicado en el Boletín Oficial del Estado el Real Decreto 3003/1978, aprobado en diciembre del año anterior, que regulaba la especialidad de Medicina de Familia Comunitaria. Se promulgó una ley específica para ella, aparte del resto de las especialidades, para resaltar su importancia, según su principal impulsor, José María Segovia de Arana, actual miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad y Consumo.

La razón de que se aprobara esta ley fue principalmente autóctona, según Segovia de Arana, aunque estuviera influida por toda una corriente de cómo debía estructurarse un sistema de salud, tal y como la Organización Mundial de la Salud sugirió en la conferencia de Alma Ata, en 1978. La Medicina hospitalaria ya estaba desarrollada: se había conseguido organizar los hospitales, jerarquizarlos, pero quedaba por reestructurar el sistema sanatorial. Este desequilibrio entre los hospitales y los sanatorios inclinó el peso del sistema sanitario hacia la Medicina hospitalaria y, para restablecer dicho equilibrio, se hizo necesaria una medida compensatoria, como fue el desarrollo de la Atención Primaria, cuya pieza clave son los médicos de familia. "Costó mucho trabajo que se impusiera la idea del médico de familia como especialista", recuerda el actual asesor del ministro y primer presidente de la comisión de la especialidad encargada de elaborar los programas de formación.

Una de las mayores reticencias partía de los propios médicos, ya que muchos especialistas pasaban consulta de Atención Primaria en el sistema de cupos y temían perder ese territorio en favor de los médicos de familia.

"Pero eso nos convirtió en un colectivo muy unido", estima el presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad, Tomás Gómez Gascón.

En el Real Decreto quedaban claras las atribuciones de la nueva especialidad, encargada de realizar una atención médica "integrada", que tuviera en cuenta al paciente dentro de su entorno social. Su misión no se ceñía a prestar atenciones médicas sino que incluía también la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y el desarrollo de la educación sanitaria a nivel individual, familiar y comunitario.

Para Amalia Velázquez, presidenta de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), fue un gran acierto el que se creara la especialidad, porque se estaba cayendo en el peligro de la hipertecnología. "Desde entonces, la Medicina de Familia ha ido evolucionando a mejor".

Ello no significa que no haya habido altibajos. Entre los años 1982 y1983, hubo un pequeño declive en la promoción de los centros de salud, según Segovia de Arana, pero en 1984 se retoma y, en la actualidad, el 90 por ciento de la Atención Primaria se practica en estos centros.

En 1982 se fundó la SEMFYC con el objetivo de fomentar y potenciar el perfil profesional y darse a conocer socialmente. Actualmente cuenta con cerca de 11.000 asociados, lo que la convierte en la especialidad más numerosa.

Carlos Blanco, médico de familia de la primera promoción, recuerda el entusiasmo con que los primeros médicos de familia afrontaron el reto que se les proponía. La lucha contra los numerosos obstáculos que se les planteaban, aún dentro de la misma profesión, no hizo más que unir los ánimos. "Teníamos muchas dudas de lo que iba a ser, recuerda". "Hasta ahora no se había hablado nunca de Medicina integral o de Medicina de la comunidad. Era un nuevo concepto de Sanidad, con más trato con el paciente, en el que el médico iba a tener más posibilidades de actuación".

Eran años muy ilusionantes, con la recién estrenada democracia y los médicos confiaban en que la participación demostrada por la población en cuestiones políticas se extendiera también al terreno sanitario. "Pensábamos, por ejemplo, que las asociaciones de vecinos colaborarían activamente con nosotros para mejorar la salud". Lo cierto es que, dos décadas después, Blanco se siente un poco decepcionado en este sentido. La población, en su experiencia personal, participa poco en cosas que tengan tenga que ver con la salud. "Cuando se han convocado actividades educativas dirigidas al público general, no ha acudido nadie".

Ello redunda en que las expectativas creadas para la Medicina preventiva y comunitaria que la especialidad implica no se han cumplido. "La calidad de la asistencia ha mejorado pero la Medicina preventiva ha quedado relegada. Tal vez se pudiera impulsar algo más desde el Ministerio", sugiere.

Una de las mayores preocupaciones actuales de la SEMFYC, según Amalia Velázquez, es desarrollar todo el perfil que se contempla en la ley, algo no exento de obstáculos por el recelo que genera en otras ramas que lo toman como una intromisión en su área. De esa forma, se está preparando una mayor intervención en la asistencia materno infantil o en la cirugía menor, por ejemplo. "Las fronteras a menudo no quedan claras, pero pasa en otros campos, por lo que habría que explicar mejor qué es un médico de familia".

La médico de familia del Área 7 de Madrid, Carmen Bel, refiere cómo existen enfrentamientos entre los médicos de familia con dermatólogos o cirujanos.

Una de las tareas fundamentales de la semFYC en estos momentos, según Amalia Velázquez, es mantener una relación estrecha con otras sociedades para aclarar estas fronteras y reiterar que lo importante es el paciente.

Una lacra que no ha cambiado es la consideración de los médicos de familia como médicos de categoría inferior a los del resto de las especialidades, tanto por parte de otros médicos como por parte de la sociedad, en general. "Nos hace falta un mejor "márketing"", explica el presidente de la Comisión Nacional de la especialidad, Tomás Gómez Gascón. Aparte de ellos, nadie conoce bien en qué consiste la especialidad. "Vende más un trasplante que la prevención para que no haya que hacer ese trasplante", se lamenta.

Íntimamente ligado con este problema esta el hecho de que la Medicina de Familia no existe como asignatura en la universidad, aunque, circunstancialmente haya algún profesor asociado de la especialidad en centros como en la Autónoma de Madrid o en la Universidad de Sevilla. "Eso hace que un recién licenciado sepa tratar un linfoma de Hodgkin y no sepa cómo enfrentarse a un catarro". Pero puede que tampoco hubiera que cambiar los planes de estudio para solventar esto. "¿Quién mejor que un médico de familia para impartir una asignatura como Patología General?", se pregunta Gómez Gascón.

Uno de los pasos para prestigiarse es ampliar los años de residencia. La Comisión Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria está estudiando la posibilidad de que sean cuatro en vez de tres los años necesarios para obtener el título. Existe consenso sobre esta necesidad y es probable que se haga efectivo dentro de dos años. Esta reforma sería la cuarta desde que se creó la especialidad.

Para el residente de tercer año del centro de salud de Mieres Sur (Asturias), Juan Santos, sería además necesario que el personal docente se revaluará continuamente, así como que la enseñanza fuera semejante en toda España, y no que según el lugar donde se hace la residencia se aprenda más o menos.

En cualquier caso, el médico de familia cada vez tiene mejor imagen. "Hasta los suecos nos piden médicos de familia españoles", refiere orgulloso Segovia de Arana. En parte se debe a que son los más numerosos

-representan al 50 por ciento de los médicos españoles- y ello hace que adquieran más importancia en todas las instituciones.

Otra traba que impide la consecución de las metas marcadas hace veinte años es la excesiva presión asistencial. "Es uno de nuestros retos", afirma Gómez Gascón. En su opinión, la solución pasa por distribuir mejor a los médicos de familia. La situación es la siguiente: por una parte, la media nacional ronda los 2.000 pacientes por médico, cifra que, sin ser dramática, se quiere reducir a 1.500; pero, el problema es que esta media no refleja las desigualdades según el medio sea urbano o rural. Habitualmente, en algunas zonas rurales existe un médico de familia para 200 o 300 habitantes, mientras que en determinadas áreas urbanas se alcanzan los 3.000 habitantes por médico.

Además del estrés que supone esta presión, ello repercute en que el profesional no cuente con tiempo suficiente para actividades que no sean las asistenciales, como investigación o campañas de prevención.

Son precisamente estos aspectos los que se quieren potenciar, como la investigación en los centros de salud. En un primer momento, se estimularán especialmente en los centros docentes, donde se piensa que existen mejores condiciones, ya que se les presupone una motivación o recursos extra por el hecho de formar a residentes.

Otra cuestión pendiente es la comunicación con Atención Especializada. En general, el seguimiento de los pacientes que pasan a ésta se realiza de forma dificultosa. Existe la idea general de que depende de la iniciativa personal del propio médico, o incluso de las relaciones personales, por ejemplo, si se conoce a los médicos de Atención Especializada por haber realizado con ellos la residencia. "Es un tema preocupante", opina Gómez Gascón. "Y más con la llegada de las fundaciones, porque, si ahora es difícil, cuando esté de por medio el componente económico, lo será más". Carmen Bel señala que deberían mantenerse reuniones más a menudo con atención especializada. "Vivimos en dos mundos aparte", se queja la doctora del Área 7.

La médico de familia del centro de salud de Almendralejo (Badajoz), Francisca Martínez Taiva, con amplia experiencia en centros rurales, expresa semejante desazón por la dificultad en el seguimiento de un paciente cuando se va a Atención Especialidad.

El otro gran peligro que se cierne sobre la Medicina de Familia, y sobre la Medicina española en general, es el paro generado por el excedente de médicos. En los primeros años de la especialidad salían alrededor de 300-400 plazas de residente cada año. Ahora salen 1.800, un 40 por ciento de las plazas totales. Actualmente hay 5.400 médicos de familia en formación mientras que en la siguiente especialidad más numerosa ronda los 200.

De esta forma, los médicos de familia representan el 50 por ciento de todos los médicos de España. Su número asciende a cerca de 20.000. contando los 11.000 que han accedido vía MIR, y los 9.000 que lo han hecho por otras vías.

En total, en España se estima que "sobran" 20.000 médicos, según Gómez Gascón. "A este ritmo, en dos o tres años se saturaría el mercado". La única forma de solucionarlo sería restringir el acceso a la carrera de Medicina, según Gómez Gascón, ya que sería inútil el esfuerzo de formar médicos durante 9 o 10 años para que luego engrosen irremediablemente las filas del paro.

Algunos perciben también cierto inmovilismo. Para Carlos Blanco, desde que salió de la primera promoción hasta ahora se han ido creando intereses que impiden el desarrollo. Por una parte, están los propios profesionales, acuciados por la falta de tiempo debido a la presión asistencial. Por otra, los ciudadanos y su desinterés.

Por otro lado, Blanco opina que los responsables de la Sanidad pública están tratando a todos los centros de una forma demasiado similar, cuando existen grandes divergencias. Sigue estando vigente la necesidad de conocer a fondo los problemas de la comunidad y abordarlos, pero "se ha muerto desde arriba".

Gómez Gascón también observa un menor dinamismo en las nuevas generaciones de médicos de familia, algo que deberán cambiar si el paro comienza a hacer empeorar la situación.

Como resultado, veinte años después de que se creara la especialidad, el fomento de la Atención Primaria sigue siendo un objetivo prioritario de la Sanidad española. Quedan aún muchos retos que afrontar y muchas expectativas que cumplir y la diferencia entre la situación de la Medicina de Familia en 1979 y en 1999, según Gómez Gascón, estriba en que antes su importancia se debía a razones filosóficas y ahora se ha convertido en una imperiosa necesidad económica cuya potenciación abarataría enormemente los costes de la Sanidad pública española.