El gasto sanitario en España:
Evolución reciente y perspectivas

EN TODAS LAS ECONOMÍAS DESARROLLADAS EL GASTO SANITARIO REPRESENTA UN PORCENTAJE ELEVADO DEL PIB. SE ESPERA QUE DICHO GASTO NO DEJE DE CRECER HASTA EL AÑO 2040, AUNQUE SE ESTABLECE UN PERIODO DE INCREMENTO MENOS INTENSO ALREDEDOR DEL 2015.

Javier Alonso*/José A. Herce** 

*FEDEA. **FEDEA y U. Complutense de Madrid. 

En este artículo se pasa revista a la evolución del gasto sanitario en España en los últimos años, comparando la situación actual con la de varios países industrializados y se realiza una proyección del mismo al horizonte 2051 para el caso español. Se parte de los indicadores de gasto sanitario total (público y privado) de la OCDE aunque las limitaciones de datos obligan a concentrarse en el gasto del Insalud cuando se desciende a las diferentes partidas funcionales, lo que es necesario para ilustrar los profundos cambios que se han dado en la estructura del gasto sanitario a partir de que se iniciara el proceso de transferencias sanitarias a las CC.AA. Este mismo concepto de gasto es el que se utiliza en la proyección mencionada, que se basa en los datos de incidencia hospitalaria publicados por el INE. Con esta información se construye un indicador sintético de gasto por persona de edad determinada que permite, bajo ciertos supuestos, realizar la proyección del gasto total reflejando el efecto del envejecimiento sobre el curso previsible de la macromagnitud que nos ocupa. Las diferentes secciones desarrollan el esquema recién descrito, estando la última destinada a resumir el ejercicio realizado y las principales conclusiones que se desprenden del mismo. 

Evolución del gasto sanitario  

El gasto sanitario total en España se situaba en 1995, según estimaciones de la OCDE, en el 7,6 por ciento del PIB de ese mismo año. En este dato se engloba tanto la Sanidad pública como el gasto sanitario privado. Este ultimo equivalía al 1,6 por ciento del PIB. Dentro del gasto sanitario público, el 6,0 por ciento restante, destaca el gasto efectuado por el Insalud que, en ese mismo año, ascendió a 3,5 billones de pesetas, es decir, un 5,12 por ciento del PIB. En 1985, el gasto sanitario total representaba el 5,7 por ciento del PIB, el gasto privado el 1,1 por ciento, el gasto público el 4,6 por ciento y el gasto del Insalud el 4 por ciento. La diferencia entre el gasto público total y el gasto del Insalud se debe al gasto de otras administraciones públicas centrales o territoriales. Estos datos y su diferencia entre 1985 y 1995 se reflejan en el cuadro1. 

De los datos anteriores surge un panorama que pueda caracterizarse como de crecimiento moderado, en el que destaca el avance relativamente más rápido del gasto privado y del gasto de las administraciones públicas no Insalud. Este ultimo refleja el desarrollo de los sistemas territoriales de salud a partir de 1988, aunque modestamente, ya que el proceso de transferencias sanitarias tiene un fuerte reflejo económico en el gasto del Insalud. 

Hay que decir, que las cifras del cuadro 1 proceden de dos fuentes diferentes, la OCDE, para el desglose del gasto total en privado y público, y el Insalud, para su propia cifra. El dato para las restantes administraciones públicas se obtiene por simple diferencia entre los dos últimos mencionados, en la confianza de que haya homogeneidad en las dos fuentes. Esta es una primera impresión que conviene retener, sobre la que nos extenderemos más adelante también, es decir, no existe una estadística homogénea y regular en nuestro país disponible para el analista sobre el gasto sanitario total y su desglose detallado, a pesar de apreciables esfuerzos recientes en esta materia que no tienen garantizada su continuidad (1). 

Cuadro 1. Clasificación por sectores institucionales del gasto sanitario en España: 1985-1995(en porcentaje del PIB de cada año, Ptas. corrientes)
	1985	1995	Diferencia
Gasto sanitario total	5,7	7,6	+1,9
Gasto sanitario privado	1,1	1,6	+0,5
Gasto sanitario público	4,6	6	+1,4
Insalud	4	5,1	+1,1
Otras administraciones sanitarias	0,6	0,9	+0,3
Fuentes: OCDE (1993), OCDE-On line y Seguridad Social (1996)

La importancia de tales elaboraciones no debe despreciarse, pues tras el comienzo del proceso de devolución de transferencias sanitarias a las CC.AA. el denominado territorio Insalud ha quedado considerablemente disminuido, aunque a través de esta institución sigue fluyendo la mayor parte del gasto sanitario español, en primera instancia. Sin embargo, en la actualidad, más de la mitad de su gasto total se destina a transferencias a las CC.AA. con competencias sanitarias, cuyo importe se destina por parte de éstas a financiar el grueso de los servicios sanitarios que prestan. A la hora de trazar la aplicación final de los fondos, a unas u otras partidas funcionales, la falta de información asequible para el analista es muy patente y no es posible por lo tanto efectuar una distribución detallada del gasto final total. 

En el cuadro 2 se muestra la evolución del gasto total y por partidas funcionales del Insalud entre 1981 y 1996. El gasto total reflejado para 1996, 3,5 billones de pesetas, representa el 83 por ciento del gasto sanitario público español y, a pesar de que no ha dejado de crecer en niveles, durante largos períodos de tiempo ha permanecido estabilizado como porcentaje del PIB. Su distribución funcional muestra muy nítidamente el rasgo anteriormente mencionado relativo al proceso de transferencias sanitarias a las CC.AA. En efecto, en 1988 se inicia, desde el punto de vista económico, este proceso. Rápidamente, las transferencias del Insalud crecen por este concepto a la vez que disminuyen los gastos de farmacia por reembolso de recetas, los gastos de personal y los gastos en bienes y servicios, especialmente los debidos a conciertos hospitalarios. 

Este proceso de transferencias aglutina en la partida de transferencias corrientes a CC.AA., lo que sin duda son gastos correspondientes a las partidas funcionales recién mencionadas en el párrafo anterior, pero desconocemos su desglose y la impresión que se recibe al analizar el cuadro 2, especialmente en los años recientes, es inexacta en lo que se refiere a una plena distribución funcional del gasto sanitario canalizado por el Insalud en nuestro país. El crecimiento nominal de las distintas partidas, reflejado en las dos últimas columnas del cuadro 2, dada la estabilidad de la proporción de gastos totales sobre el PIB, no es excesivo y, sin embargo, se aprecia cómo el fuerte descenso en el crecimiento de los gastos de personal del Insalud, y, en menor medida, de los gastos corrientes y de farmacia por recetas, queda compensado en buena medida por el fuerte crecimiento de las transferencias, destinadas por lo tanto a financiar gastos similares a los recién mencionados en las CC.AA. destinatarias de las mismas. 

Cuadro 4. Gasto sanitario en paÌses seleccionados(en porcentaje del PIB)
	1980		1985		1990		1995
	Público	Total	Público	Total	Público	Total	Público	Total
Alemania	6,3	8,4	6,4	8,7	5,9	8,3	8,2	10,4
España	4,5	5,7	4,6	5,7	5,3	6,6	6,0	7,6
Francia	6,0	7,6	6,5	8,5	6,6	8,8	7,7	9,8
Italia	5,6	6,9	5,4	7,0	6,3	--	5,4	7,7
Reino Unido	5,2	5,2	5,8	5,2	6,0	6,2	5,9	6,9
Estados Unidos	3,9	9,2	4,4	10,5	5,2	12,4	6,6	14,2
Japón	4,6	6,6	4,7	7,0	4,7	7,0	5,7	7,2
Fuente: OCDE (1993). OCDE-On line.

El cuadro 3 ofrece la misma información anterior pero organizada de forma que, ahora, junto al gasto sanitario neto (de transferencias a las CC.AA.) del Insalud, hacemos aparecer el gasto de las administraciones sanitarias autonómicas equivalente a las transferencias mencionadas. Se aprecia claramente cómo el Insalud ha reducido considerablemente su papel como agente de gasto sanitario final, canalizando hacia las CC.AA. con competencias sanitarias un volumen de recursos financieros muy superior a su propio gasto neto. 

Una perspectiva internacional  

En materia de gasto sanitario, todos los países avanzados presentan un perfil muy similar con la excepción de los Estados Unidos, en donde el gasto privado es más elevado que el gasto público sanitario. En el cuadro 4 puede apreciarse cómo el gasto público sanitario oscila entre el 5,5 y el 8,5 por ciento del PIB en los diferentes países considerados. A pesar de cierta estabilidad, en algunos países, hasta finales de los años ochenta, este indicador ha aumentado recientemente en todos ellos, excepto en Italia. Los aumentos han sido especialmente elevados en Estados Unidos y en Alemania y más moderados en España y en el Reino Unido. 

El gasto sanitario privado, con la notable excepción de los Estados Unidos, se mantiene en la actualidad entre el 1 y el 2,5 por ciento del PIB en los países considerados en el cuadro 4, menos de la tercera parte, en términos medios, de lo que representa el gasto sanitario público. Este indicador presenta una evolución variada en los diferentes países, aumentando en Italia y en España y conteniéndose en los restantes o, incluso, descendiendo apreciablemente como en Japón. 

Cuadro 5. Un ejemplo de simulación de los efectos del envejecimiento de la población sobre el gasto sanitario
SS11	100	100
SS12	300	300
SS21	150	150
SS22	100	100
POB1	1000	889
POB2	1000	1111
Tasa de dependenciaa	100,00	125,00
gasto sanitario Totalb	100,00	102,56
Notas: a Es el cociente en tanto por ciento de POB1/POB2. b Expresado como Ìndice de base 100 en el escenario I. c Solamente cambian los efectivos de las dos generaciones para reflejar elenvejecimiento de la poblaciÛn cifrado por un aumento de la tasa dedependencia.

En los Estados Unidos, el gasto sanitario privado se sitúa en la actualidad cerca del 8 por ciento del PIB, muy por encima del gasto sanitario público que es similar al de los restantes países occidentales. 

Nuestro país, por lo tanto, no presenta rasgos muy diferentes, en lo que se refiere al indicador considerado, a los de otros países desarrollados. Naturalmente, dado el nivel relativo de su Producto Interior Bruto per capita, las prestaciones sanitarias por persona son más bajas que en aquellos países con mayor PIB per capita. En todos los países se produce un aumento del gasto sanitario público y, en España, aumenta también el gasto sanitario privado, ambos en relación al PIB. Este indicador tiene la ventaja global de presentar un balance inmediato de recursos disponibles, un indicador del esfuerzo financiero realizado o del grado de sostenibilidad del gasto sanitario, entre muchas otras interpretaciones. 

Las causas del aumento referido son variadas y entre las más importantes pueden destacarse las siguientes: 
i) La extensión de la cobertura y de los servicios sanitarios. 
ii) Un aumento de los precios relativos de los servicios y productos sanitarios. 
iii) Una intensificación o encarecimiento de las tecnologías sanitarias. 
iv) Un aumento de la incidencia de las diversas patologías. 
v) Un aumento de la proporción de población que utiliza más intensivamente los servicios sanitarios. 

En la sección siguiente nos centraremos en la última de las causas citadas para realizar un ejercicio de proyección del gasto público sanitario en España, al horizonte 2051. Su validez estará limitada a este único aspecto del problema ya que estaremos tomando como datos la cobertura y extensión de los servicios sanitarios, los precios relativos, el grado de aplicación de las tecnologías sanitarias y la incidencia de las patologías existentes. Cada uno de estos aspectos merece un tratamiento específico que desborda los límites de este informe. 

Gasto público sanitario y envejecimiento de la población  

Empezaremos expresando el gasto sanitario total, de cada año t, en función del número de beneficiarios de cada edad, las prestaciones físicas (patologías) de cada tipo i (i=1, 2, ... N) para cada persona representativa de cada edad j (j=0, 1, 2, ..., J) y el precio (o coste) de cada tipo de prestación física sanitaria según una simple expresión algebraica: 

N J Gasto Sanitario Total (t)=

Pi (t).SSij (t).POBj(t)

[1]

 

en la que Pi (t) es el precio (coste) de cada unidad de servicio sanitario del tipo (patología) i, SSij (t) es el número de unidades físicas del servicio sanitario de tipo i consumidas por el individuo representativo de edad j y POBj (t) es el número de individuos de edad j. Todas las variables están definidas para un año t cualquiera. 

La expresión [1] aparenta una simplicidad engañosa ya que la información requerida para su aplicación no se encuentra sistematizada. Podemos presumir que el consumo de servicios sanitarios según la edad (o el sexo) de los individuos tenga un perfil, por ejemplo, en forma de J o de U, pero para establecerlo con precisión necesitaríamos una exhaustiva investigación a partir de los datos detallados de procedencia hospitalaria, entre otros. 

En dicha expresión es inmediato comprobar que un cambio en la composición por edades de la población tendrá· efectos sobre el gasto sanitario total si la distribución por edades del consumo sanitario se encuentra sesgada hacia determinadas edades, digamos, los más jóvenes y las personas de edad más avanzada. Considérese el ejemplo siguiente. Sólo existen dos tipos de servicios sanitarios y dos generaciones que consumen dichos servicios en cantidades nominales (cantidades físicas multiplicadas por sus precios respectivos) según se expresa en el cuadro 5. En dos escenarios alternativos el balance de generaciones es distinto sin que cambien los Índices de consumo por edad y persona ni los precios de los servicios sanitarios. 

Un "envejecimiento" de la población, permaneciendo ésta constante, trae consigo un aumento del gasto sanitario total. El envejecimiento, reflejado en la tasa de dependencia, ha consistido en un aumento del 25 por ciento de la tasa de dependencia, mientras que el aumento del gasto sanitario ha sido del 2,6 por ciento. 

Con esta metodología se ha desarrollado un indicador sintético de gasto sanitario por persona para diversos grupos de edad, en base a los datos publicados por el INE sobre incidencia de una amplia serie de patologías (altas hospitalarias por cada patología). En el gráfico 1 se recoge dicha información para el indicador sintético y para patologías seleccionadas (2). En el caso del primero se trata de la incidencia de todas las patologías por 100.000 individuos de cada grupo de edad, midiéndose ésta como el porcentaje del total de altas hospitalarias por todas las patologías en cada grupo de edad. 

La evolución en forma de U que el indicador medio presenta a lo largo de los grupos de edad ha de matizarse teniendo en cuenta que entre los grupos de edad se consideran la edad puntual menos de 1 año y el grupo de edad de 1 a 4 años, siendo los restantes grupos de diez años, excepto la última que se refiere a las personas de 75 y más años. La consolidación en grupos de edades homogéneas permitiría apreciar nítidamente un perfil en forma de J, indicativo de coeficientes de gasto sanitario por persona de edad determinada, crecientes a partir de una edad reducida. 

A partir del indicador sintético propuesto anteriormente, corregimos la incidencia (altas hospitalarias) por la estancia hospitalaria media de cada grupo de edad, supondremos que los precios se mantienen constantes y no discriminaremos por tipo de enfermedad, suponiendo adicionalmente que el gasto hospitalario es representativo del conjunto del sistema sanitario (Insalud). De esta forma, la distribución de incidencias por grupos de edad se convierte en una aproximación de la distribución del gasto sanitario real por grupo de edad que puede aplicarse al dato del gasto sanitario total de un año determinado. Posteriormente obtenemos el gasto real por persona para el año base de 1996 y, teniendo en cuenta la evolución de la población, proyectamos la evolución del mismo hasta el horizonte 2051. Dados los supuestos establecidos, de forma aproximada, se obtiene pues una distribución del gasto sanitario por persona de edad determinada y, teniendo en cuenta la evolución de la población por grupos de edad, se obtiene la evolución del gasto total debida exclusivamente al envejecimiento de la población, manteniendo constantes todos los demás factores que intervienen en el gasto sanitario mencionados en la sección anterior. 

 

El gráfico 2 presenta la distribución del gasto por persona en cada grupo de edad. De nuevo, al igual que sucedía con el indicador físico (estancias hospitalarias) se encuentra un perfil claro en forma de J. De hecho, la transposición del indicador físico al indicador económico se ha hecho suponiendo que el precio de cada unidad física es un precio teórico dado por el cociente del gasto total sobre el total de estancias hospitalarias que suponemos idéntico para todas unidades físicas independientemente de la edad de los individuos que las consumen. 

La proyección realizada a partir de las pirámides de población disponibles hasta el año 2053 se refleja en el gráfico 3, en el que se aprecia, en primer lugar, el aumento del gasto sanitario real a una tasa acumulativa anual del 0,89 por ciento entre 1996 y 2010. Posteriormente a este ultimo año, se produce una apreciable caída del ritmo de crecimiento que se reanuda posteriormente hasta el año 2040, siendo la tasa acumulativa anual del período 1996-2040 del 0,58 por ciento. después de 2040, el gasto sanitario real desciende fundamentalmente debido al fuerte descenso de la población previsto, a lo que se suma un descenso de la tasa de envejecimiento debido a la progresiva desaparición de las generaciones del baby-boom español, nacidas entre 1965 y 1975. 

 

La evolución conjunta del gasto real y de las tasas de dependencia (3), que se aprecia en el gráfico 3, ilustra, por una parte, la correlación entre ambos desarrollos, pero oculta, a la vez, los cambios más finos en la composición por edades de la población. Téngase en cuenta la curva de gasto por edades del gráfico 2. 

Junto al aumento del gasto hay que hacer notar que la población disminuye, como se mencionaba anteriormente, lo que permite apreciar el descenso del gasto a partir de 2040. Sin embargo, el gasto real por persona no deja de crecer en todo el período de proyección, como puede apreciarse en el gráfico 4. En efecto, este nuevo indicador recoge con mayor fuerza el efecto del envejecimiento al estar corregido por tamaño de la población. El gasto por persona crece a una tasa acumulativa anual del 0,68 por ciento entre 1996 y 2040 y del 0,59 por ciento en todo el periodo de proyección. 

Conclusiones  

Una de las cuestiones más recurrentes de la economía política contemporánea es la de la reforma del estado del bienestar y de cada uno de sus grandes programas de gasto. Entre estos, el gasto sanitario presenta dificultades debido a los muchos factores que concurren en su aumento secular. En todas las economías desarrolladas, el gasto sanitario representa un porcentaje elevado del PIB, siendo mayoritariamente público, excepto en el caso notable de los Estados Unidos, donde el componente privado es más importante que el público, mientras que este ultimo es de magnitud similar a la de los demás países industrializados. 

La tendencia secular al aumento de los gastos sanitarios preocupa pues no son sencillas las fórmulas para su contención. Esta preocupación tiende a verse agudizada por las perspectivas demográficas que pondrán seriamente en dificultades a los sistemas de pensiones públicas de los diferentes países. En lo que respecta al gasto sanitario, aunque hay argumentos para temer una escalada del mismo debido al envejecimiento de la población, nuestras estimaciones sugieren que este efecto será moderado. Por lo que el énfasis, sin abandonar el análisis de esta causa, deberá concentrarse también en las otras posibles causas del aumento del gasto, especialmente, en el aumento de los precios relativos de los servicios y productos sanitarios, el aumento de la incidencia de determinadas patologías o la intensificación de la tecnología médica, entre otras. 

La proyección realizada muestra cómo el gasto sanitario real (en pesetas de 1996) no dejar· de crecer hasta el año 2040 a pesar de un período de crecimiento menos intenso alrededor de 2015. Entre 1996 y 2010 su tasa de crecimiento acumulativo anual rozar· el 0,9 por ciento muy inferior a la que verosímilmente mantendrá· el PIB real español en el período. En el período 1996-2040, la tasa correspondiente sería del 0,6 por ciento al año, debido al menor crecimiento del gasto real a partir de 2010. De nuevo, el crecimiento tendencial del PIB permitiría acomodar sin dificultades este ritmo de crecimiento. No debe olvidarse, sin embargo, que el envejecimiento es sólo uno de los factores que intervienen en el crecimiento del gasto y que al ritmo de crecimiento estimado en este estudio, se añadirían los demás factores, pudiendo muy bien, en su conjunto, superar el ritmo de crecimiento del PIB. 

Nuestra conclusión ha de matizarse debido a las limitaciones de los datos que hemos utilizado (estancias hospitalarias de las principales patologías) para representar al conjunto de los inputs sanitarios que en realidad reciben los individuos según su edad, sexo y otras circunstancias personales. Adicionalmente, no hemos dispuesto de una valoración relativa de cada uno de los utilizados. Por ello es difícil saber si nuestras estimaciones indicando un crecimiento contenido del gasto sanitario se verían modificadas sensiblemente si dispusiéramos de información más detallada. Aún así, detectamos que el riesgo de aumento rápido del gasto sanitario real, debido al factor demográfico, puede darse especialmente a lo largo de la próxima década. 

 

Bibliografía:  - Alonso, Javier y José A. Herce (1998): "Un Índice de consumo sanitario por edades de la población española". Mimeo, FEDEA, 1998.  - Barea, José (1993) (Director): "Análisis económico de los Gastos Públicos en Sanidad y previsión de los Recursos Necesarios a Medio Plazo". Estudios de Hacienda Pública. Institutos de Estudios Fiscales. Madrid.  - Blanco, Angela y De Bustos, Andrés (1996): "El Gasto Sanitario Público en España: Diez Años de Sistema Nacional de Salud. Un Método de Análisis Basado en la Contabilidad Nacional de España y Previsiones Hasta el Año 2000". Documento de Trabajo, Abril 96003. Secretaría de Estado de Hacienda. Dirección General de Planificación.  - Gömemann, Isolde y María Victoria Zunzunegui (1997): Patrones de utilización de servicios hospitalarios y envejecimiento poblacional en España. 1985-1992. Mimeo, Escuela Andaluza de Salud Publica. Granada.  - INE: "Estadísticas de Morbilidad Hospitalaria". Varios años.  - OCDE (1993): "Les Systémes de Santé des Pays de L'OCDE" Vols. I y II. París.  - Seguridad Social (1996): "Cuentas y Balances de la Seguridad Social: ejercicio 1996". Intervención General de la Seguridad Social, 1996.  (1) Ver Blanco y de Bustos (1996) y Barea (1992).  (2) La metodología para la obtención del indicador mencionado se encuentra en Alonso y Herce (1998). En esta nota se ofrece un breve resumen de la misma.  (3) En el gráfico 3 se define la Tasa de Dependencia Demográfica como la población de entre 0 y 14, y 65 y más años en porcentaje de la población de entre 15 y 64 años. La Tasa de Dependencia de la Población de Edad es el porcentaje de población de entre 65 y más años sobre la población de entre 15 y 64 años.  (4) Ver Gömemann y Zunzunegui (1997). Los autores estiman, en base a los mismos datos que hemos manejado nosotros, que el factor demográfico ha influido moderadamente en la evolución de las estancias hospitalarias en el período 1985-1992.

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Ponencia presentada en las XIX Jornadas de Economíade la Salud, celebradas en Zaragoza del 2 al 4 de junio de 1999.  
 
   

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