Consecuencias psicológicas y psiquiátricas de la
guerra
LAS GUERRAS CIVILES MODERNAS ESTÁN DISEÑADAS PARA DESINTEGRAR LA SOCIEDAD Y LA
CULTURA DEL ENEMIGO Y SE DIRIGEN CONTRA PARTES DE LA POBLACIÓN CIVIL, CON EL OBJETO DE
TRATAR DE ANIQUILAR SU IDENTIDAD Y DESPROVEERLA DE LOS RECURSOS SOCIOCOMUNITARIOS QUE
ESTRUCTURAN ÉSTA. PARTE DE ESTA POBLACIÓN ACABA PADECIENDO UN TRAUMA PSICOSOCIAL QUE
DESEMBOCA EN LA CRISTALIZACIÓN DE UNAS RELACIONES SOCIALES ABERRANTES, DANDO LUGAR A
POBLACIONES VULNERABLES
Vicente Ibáñez Rojo
Psiquiatra del Grupo de Salud Mental de Médicos del Mundo
Desde el siglo pasado se estudia la relación de la guerra con la
presentación de problemas neuropsiquiátricos o psicólogos. Hasta hace muy poco, el
interés se centraba en lo militar, y apenas se investigaba la reacción de la población
civil o se divulgaban los conocimientos de Psiquiatría y Psicología militar que se iban
acumulando.Esto se debe, probablemente, al escaso interés desde los poderes en evidenciar
los problemas que generaban las guerras en las que éstos se enzarzaban. También a que
los soldados son considerados más importantes en época de guerra frente a otros sectores
de la población, y a que son más accesibles que la población civil y, en las guerras
"clásicas", habitualmente estaban más expuestos que éstas. De hecho, las
guerras occidentales del siglo pasado y primera mitad de éste eran entre soldados,
habiendo aumentado progresivamente la implicación civil.
Actualmente, en los más de 100 conflictos bélicos de los últimos diez años, más
del 80 por ciento de las víctimas son civiles. Los estudios del ámbito militar han dado
lugar a un gran desarrollo de la Psiquiatría y Psicología militar, que se han ocupado de
la selección del personal, de la propaganda militar, de métodos de intervención
psicológica sobre el enemigo (como el lavado de cerebro), y en menor medida del estudio
del efecto psicológico de la guerra, y del tratamiento de los trastornos (Watson, 1978).
En el siglo pasado, las reacciones a la situación de combate se consideraban similares
a las neurosis traumáticas, trastornos psiquiátricos variados que aparecían después de
ocurrir un accidente (generalmente, con traumatismo craneal más o menos expuesto).
Oppenheim (1889) lo consideraba un trastorno de causa exclusivamente somática, pero en el
ámbito de la Neuropsiquiatría se puso más en boga la consideración de factores como
una actitud pretenciosa o de reclamación (Strumpell, 1893) que mantienen la enfermedad.
Se puede decir que se favorecía la hipótesis sociogenética que circulaba en aquel
período.
Fue durante y después de la Primera Guerra Mundial cuando se generalizaron las
observaciones de trastornos neuropsiquiátricos que se llamaron neurosis de guerra, que se
presentaban tras vivencias de shock en la cercanía del frente, y se manifestaban con
sintomatología conversiva (pérdida psicógena del habla, ceguera, parálisis,...) y de
angustia y confusión. Si el estado persistía un tiempo se le suponían actitudes de
reclamación y evitación de tareas en el frente, actitudes que se formaban sobre la base
de una predisposición psicopática. Apoyaba esta concepción el hecho de que las neurosis
de guerra mermaron de golpe cuando, con la influencia de Karl von Bonhoeffer, en 1925 se
declararon estas alteraciones como reacciones a vivencias no sujetas a indeminzación.Se
presuponía, pues, que la gente normal está en condiciones de salvar y superar un trauma,
al 
menos después de un cierto tiempo. Si aparecen
limitaciones o trastornos permanentes se trata de fijaciones que remiten a una propensión
psicopática, activadas por el trauma.
Una orientación hacia el futuro desviada, condicionaba la búsqueda de ganancias
secundarias (la mencionada búsqueda de pensión o alejamiento del frente). El
psicoanálisis potenció esta visión al coincidir básicamente con estos postulados
excepto en que la predisposición psicopática era sustituida por traumas infantiles
reactivados.Estas ideas han influido muchos años en el abordaje de las alteraciones
postraumáticas y, no hace tanto, muchos psicoanálisis interpretaban la prisión en un
campo de concentración como reactivación del complejo de castración, o diagnosticaban
de caracterópatas a exinternados que no superaban 20 años después, el asesinato y
tortura de toda su familia.
Durante la Guerra Civil Española, la Psiquiatría militar experimentó un gran
desarrollo en la República con la figura de Emilio Mira y López, quien creó un sistema
de asistencia basado en presupuestos como la atención próxima al frente, inmediata y con
retorno rápido a las tareas, que fueron copiados por los americanos y aún constituyen
los pilares de la asistencia pisquiátrica militar. Por otro lado, los psiquiatras de
ambos bandos se empeñaron en describir patologías específicas de la guerra con poco
éxito. Los vencedores, por su parte, desarrollaron una lamentable visión moralista y
punitiva de la Psiquiatría de guerra.
Tras la Segunda Guerra Mundial se ha producido un gran desarrollo de estudios sobre los
traumas de guerra. Se describieron cuadros en supervivientes de campos de concentración y
de torturas, que se denominaron transformación de la personalidad condicionada por
vivencias, reestructuración de la personalisdad, síndrome del sobreviviente de campo de
concentración, astenia crónica de los perseguidos,... y que consistían en una
disminución de la confianza en sí mismo, de la estabilidad emocional, ansiedad crónica
o pasajera, estados 
depresivos prolongados, insomnio y
pesadillas, insuficiencia del rendimiento funcional, y múltiples síntomas
vegetativos-funcionales, entre otros.
Las guerras de Israel y del Vietnam supusieron un impulso a los trabajos sobre la
traumatización que desembocaron finalmente en la descripción del Trastorno de Estrés
Postraumático (TEPT), que se incluyó en el DSMIII (clasificación americana de
Psiquiatría), con el que se ha pretendido describir las reacciones que suceden tras un
estrés extraordinario, consistentes en respuestas de reexperimentación (sueños,
memorias intrusivas,...) evitación (de estímulos que recuerden al trauma),
sobreexcitación (síntomas vegetativos y de ansiedad), y de embotamiento (de los afectos,
expectativas,...). Este trastorno se describió en los soldados americanos a su vuelta a
Estados Unidos, donde aparecieron multitud de problemas, y se ha continuado describiendo
desde entonces en todos los conflictos bélicos investigados.
La aparición de este diagnóstico supuso un gran avance en la investigación y en el
abordaje de las víctimas que, por fin, dejaban de ser culpadas y entendidas como
sufridoras de una "predisposición psicopática, rentista, con fijaciones a traumas
previos,..." y se entendían como sufridoras las consecuencias de sucesos
traumáticos a los que se achacaba la génesis (la culpa) del problema. La terminología
del trastorno del estrés postraumático en muchas ocasiones no agota la comprensión de
las consecuencias psicológicas o psiquiátricas de algo tan complejo como la guerra.
Impacto general de la guerra y violencia política
En situaciones como las que aquí tratamos, bajo la denominación de traumas, los
individuos se ven sometidos a multitud de estresores o dificultades extraordinarias, que
requieren de un esfuerzo personal, familiar y social para ser superados o adaptarse a
ellos. Estos estresores son de diferentes órdenes: dificultades económicas, disrupción
social, separación de la familia, desapariciones, pérdida de estatus social, violencia
física o psicológica, testimonios de muertes violentas, atrocidades, ..., persecuciones
étnicas, religiosas, sexuales, pérdida del hogar, el ámbito, familiares, amigos,
peligro, situaciones de abuso en la huida, recepción-acogida, adaptación tras la huida,
colocación en centros colectivos sin intimidad, desconocimiento del futuro, inseguridad e
inestabilidad y riesgo vital propio o de los seres queridos.
Frente a esto hay factores más o menos disponibles que permiten a los individuos
enfrentarse con los estresores. Son los llamados factores protectivos: individuales;
fuerza y unidad familiar; redes sociales de apoyo; conciencia ideológica/ política/
religiosa.Para la comprensión de las respuestas postraumáticas es, además, relevante
tener en cuenta otros tres factores: la distancia del estresor, su frecuencia y su
contexto.Según la distancia del estresor, la víctima puede ser objeto primario del
trauma, afectarse a través de 
la
traumatización de una persona muy allegada, o de la traumatización de otros no
allegados.El segundo factor sería la frecuencia del trauma.
La frecuencia de situaciones traumáticas en condiciones de guerra civil se caracteriza
por una repetitiva y sistemática exposición a los estresores, de los que la víctima no
puede huir, generando un temor y una respuesta de supervivencia que se convierten en parte
de la vida diaria. Para incluir estas características, Herman ha propuesto el concepto de
estrés postraumático complejo, que abarca de manera más completa el abanico de
respuestas psicológicas a un trauma de este tipo.El otro concepto es el del contexto. Con
él nos referimos al contexto histórico, económico y cultural de la sociedad en la que
se da la situación traumática.
Sin la adecuada comprensión de estos factores no es posible comprender como los
individuos integran y responden a las situaciones en las que se ven sometidos en la
guerra.Así, según las características del conflicto bélico, y de la sociedad/cultura
que se enfrenta a él, es decir, teniendo en cuenta todos los factores anteriores, se
presentarán dificultades diferentes en la población. Así, por ejemplo, la guerra de las
Malvinas y la primera del Golfo no fueron seguidas de importantes secuelas (para los
vencedores, que son los que han hecho los estudios). Fueron breves, implicaron
fundamenalmente a soldados profesionales, sin mucho peligro para los hogares y las
familias, el enemigo era definido y los motivos, más o menos claros.
La guerra del Vietnam para los americanos fue seguida de muchas complicaciones
psiquiátricas. Sus motivos no eran claros, el enemigo estaba mal definido y se prolongó
por mucho tiempo. Los estudios en las guerras israelíes y de la del Vietnam indican que
los voluntarios idealistas tienen más problemas de salud mental que los soldados
regulares, debido a la pérdida de ideales y al fracaso de las expectativas.La guerra de
Bosnia fue seguida de muchas complicaciones psiquiátricas. Se trató de una guerra civil
prolongada, con componentes étnicos y religiosos en la que se utilizaron la tortura como
arma de guera, y donde la lucha se desarrolló entre vecinos, implicando las propiedades,
las familias con peligro directo para toda la población civil, que, en su mayoría ha
sido testigo de atrocidades o las ha sufrido directamente.Por otro lado, los estudios
sobre el trauma muestran que éste puede extender sus consecuencias hasta dos generaciones
posteriores más allá, favoreciendo, además de problemas psicosociales, el
desencadenamiento de nuevos conflictos violentos.
Impacto de la guerra en la sociedad y sus individuos
Las guerras civiles modernas y la violencia política tienen unas características
peculiares. Están diseñadas para desintegrar la sociedad, la cultura del enemigo. Se
dirigen contra partes de la población civil, con el objeto de tratar de aniquilar su
identidad y desproveerla de los recursos sociocomunitarios que estructuran ésta. Son
guerras de destrucción de comunidades, de valores, donde la técnica como la limpieza
étnica, es decir, la estrategia de hacer desaparecer cualquier rastro de identidad
cultural del enemigo es lo más importante y utiliza todas las armas a su disposición:
violación sistemática de mujeres, genocidio, hostigamiento y tortura a la 
población civil,...Debido a esto, pensamos, siguiendo a Martín
Baró, que en lo concerniente a los problemas psíquicos ligados a la situación de
guerra, se deben hablar de trauma psicosocial.
Con este concepto se pretende aludir a tres aspectos que parecen esenciales para una
adecuada comprensión de la realidad del trauma psíquico:1-El trauma tiene un carácter
dialéctico, debe explicarse desde la relación en la que se encuentra el individuo con su
sociedad y su historia.2-Por tanto, su comprensión y solución no sólo requieren atender
al problema del individuo, sino a sus raíces sociales, es decir, a las estructuras o
condiciones sociales traumatógenas.3-Las relaciones sociales de los individuos no son
sólo las causantes de los traumas, sino que su mantenimiento es el que alimenta y
multiplica los casos de individuos traumatizados.
El trauma psicosocial constituye así la cristalización concreta en los individuos de
unas relaciones sociales aberrantes y deshumanizadoras como las que prevalecen en
situaciones de guerra civil, basadas en la relación violenta, la polarización social y
la mentira institucionalizada. Esta cristalización afectará, principalmente, a las
personas más directamente alcanzadas por el conflicto y la actividad bélica, y a los
sectores sociales más desprotegidos, configurando poblaciones vulnerables:a) Personas
expuestas a traumas directos de la guerra. Los estudios, como hemos mencionado, se
refieren, principalmente a soldados, pero no es en sí mismo de más riesgo para la salud
mental ser soldado en época de guerra. De hecho, ser soldado entrenado puede ser un
factor protector.
Algunos estudios de Vietnam indican que las secuelas se deben a la duración y la
intensidad de la vivencia traumática. En la violencia política y guerras civiles es la
población civil la que más tiempo y con más intensidad está expuesta a situaciones
traumáticas. Dentro de la población civil, la mayoría de los estudios se han centrado
en refugiados y desplazados, pero hay otras poblaciones de riesgo como los niños y
adolescentes, que han quedado huérfanos, han estado en campos de concentración, sus
familias están desintegradas, su socialización o educación ha quedado interumpida;
mujeres torturadas, violadas, o con abusos de otros tipos, con familias desintegradas o
"mixtas"; hombres, prisioneros de guerra o de campos de concentración,
testigos, participantes o sufridores de atrocidades o de familias "mixtas"; y
ancianos que han sufrido abusos, o que se 
encuentran
sin apoyo familiar/social.b) Personas expuestas a traumas de guerra indirectos.
Parece razonable asumir que otro grupo vulnerable lo componen las personas que, en
situaciones de paz, necesitan del sistema de apoyo que desaparecen o quedan muy dañados
en la guerra tales como, población marginada económica o socialmente, entre ellas,
madres sin empleo con hijos a su cargo, desempleados,...; personas con problemas médicos
crónicos o deficiencias físicas, niños con necesidades especiales,...; pacientes
psiquiátricos y deficientes mentales, cuyo estado empeora debido a la ruptura del sistema
sociosanitario del que dependen y la falta de soporte familiar.El deterioro de la
economía y la destrucción de las infraestructuras como escuelas, hospitales, otras
instituciones, impide que éstas puedan hacerse cargo de la población necesitada. Por
otro lado, el cuidado de esta población se ve afectado por la traumatización de los
trabajadores (profesores, trabajadores sociales, terapeutas, doctores,...) que también
son víctimas. Nadie queda fuera de la situación traumática, característica peculiar de
las poblaciones en guerra.
Consecuencias psiquiátricas de la guerra
Los estudios durante la guerra son difíciles (sino imposibles) de hacer siguiendo una
metodología científica. Salvando esta dificultad se puede afirmar que durante la guerra
disminuye en general la patología psiquiátrica y se presentan pocos problemas
psicológicos. Se produce una rápida adaptación para sobrevivir y lo psicológico es un
lujo poco factible de mostrar. Quien no se adapta es apartado, probablemente, no resulte
funcional y acabe muerto o huya. Hay menos suicidios, pero es tan fácil morir…
(aumentan las conductas de riesgo, con una exposición a la muerte casi segura). La
patología más frecuente se asocia a las reacciones y descompensaciones psicóticas y el
estrés de combate o del frente, manifestándose como reacciones de ansiedad, de
confusión, o cuadros disociativos y conversivos. Aumenta el consumo de tóxicos y las
enfermedades psicosomáticas, que no son vividas como problemas psíquicos.
Tras la guerra vienen los problemas, y las poblaciones sobreadaptadas a la situación
previa tienen que hacer un gran esfuerzo para enfrentarse a la normalidad superando el
trauma. La mayoría de los estudios sobre consecuencias de la guerra se han realizado en
estas situaciones de postguerra, centrándose en poblaciones determinadas.En soldados,
además de la rea-cción de combate, el trastorno que se ha encontrado se asocia con más
frecuencia al de estrés postraumático (prevalencias del 7 al 20 por ciento).Los
refugiados y desplazados de guerra muestran en todos los estudios una amplia variedad de
diagnósticos psiquiátricos.
En diferentes grupos culturales se han descrito reacciones diferenciales,
específicamente, síntomas físicos. Se encuentran altos porcentajes de estrés
postraumático, ansiedad, trastornos afectivos y disociativos (desde el 30 al 80 por
ciento).No hay muchos estudios sobre población general en condiciones de guerra, pero los
pocos que hay muestran datos similares a los de los refugiados y desplazados.Los
exprisioneros de guerra y los torturados parecen ser la población más afectada. Tienen
una tendencia a padecer depresión y, en general, trastornos psiquiátricos.
Los datos sobre exprisioneros de campos de concentración (Eitinger, 1991) indican que:
viven menos que la población normal; las enfermedades y causas de muerte son similares a
la del resto de la población; hay más 
suicidios
y parasuicidios; hay mayor índice de psicosis.
Estudios recientes indican prevalencias de TEPT muy altas.Para muchos no tiene sentido
continuar viviendo en un mundo que les dejó sufrir de esa manera y que acepta la
situación sin lamentos, sin reacción. Algunos presentan una reducción de la capacidad
de sentir felicidad y alegría, que se manifiesta como un endurecimiento anímico
aparejado a un pesimismo y anhedonia (capacidad para disfrutar): "El corazón de un
sobreviviente es como una campaña de cristal con una pequeña grieta: Ya no resuena"
(Fred Wander, 1985). Niderland definió en 1960 el síndrome del sobreviviente: "Se
siente indefensión ante las vivencias de angustia y temor que se reiteran en los sueños
y el recuerdo, sentimientos de culpa por sobrevivir, de fracaso vital, de desesperanza, de
reticencia a las relaciones humanas, y una actitud básica de desconfianza"."Se
puede afirmar que, en la tortura, en la violencia política, y en el ataque a la
población civil, se pretende usurpar al otro su identidad como persona, su historia,
quebrar sus valores, su capacidad de resistencia, rompiendo lo que le es más caro".
Limitaciones del modelo médico y del diagnóstico del TEPT
Los datos de trastornos psiquiátricos no nos dicen mucho de las experiencias de quien ha
sufrido una guerra. Probablemente, estemos tratando de abordar científicamente un tema
para evitar abordarlo de otra manera, para defendernos de una realidad de espanto.Victor
Frankl, un psiquiatra sobreviviente de los campos de concentración en la II Guerra
Mundial, nos dice: "no nos agrada hablar de nuestra vivencia; a quien estuvo en esa
situación no necesitamos explicar nada; y quién no estuvo, a él no podríamos hacer
comprensible que ocurría en nuestro interior, y que pasa todavía en nosotros". Otro
sobreviviente famoso escribió: "quienes no lo han vivido no sabrán nunca cómo era;
aquellos que lo saben no dirán nunca, no todo cómo fue en realidad" (Elie
Wiesel).Jean Amery critica el abordaje médico y psiquiátrico de las víctimas "La
cientificidad objetiva, derivada de la observación a las víctimas, en hermoso
distanciamiento, elabora conceptos como el de síndrome de campo de concentración".
Otros hablan de la voracidad profesional con que psiquiatras y psicólogos se lanzan sobre
los confusos sobrevivientes para analizarles o ayudarles (Primo Levi).
Podemos preguntarnos si este tema puede ser un tema de la ciencia, en la medida que la
metodología cientifica supone ideales de objetividad, neutralidad, e independencia de la
moral. Si se eliminan los sentimientos, la moral y lo subjetivo, nos debemos preguntar si
eso no tiene que ver con actitudes que permiten que sucedan cosas como de las que aquí
hablamos. Esto no debe ser una actitud nihilista, más bien nos debe hacer reflexionar
sobre cómo estudiar estas situaciones introduciendo la ética y la
subjetividad.Relacionado con esta visión está nuestro enfoque médico de categorizar los
problemas de la gente y considerarlos patología.
La búsqueda de una neurosis de guerra no ha sido fructífera: la guerra, la violencia
política, no produce patología específica. Las pérdidas, las situaciones traumáticas,
etc., según los recursos personales, familiares y sociopolíticos, y la vivencia cultural
del significado de la experiencia, configurarán unas respuestas particulares que, en todo
caso, podríamos llamar patológicas si son desadaptadas a esas circunstancias. No parece
muy razonable diagnosticar a poblaciones enteras de un trastorno pues perdería su
utilidad como herramienta de 
trabajo
y favorecería la estigmatización de estas poblaciones que no se perciben como enfermas o
con trastornos sino que sufriendo las consecuencias de la guerra.
El estrés postraumático y las aportaciones de todos los estudios de trauma son más
útiles entendiéndolos como dimensión y no sólo como categoría. Esto se apoya en lo
siguiente: el hecho de que el nivel de síntomas de trastorno de estrés postraumático
(TEPT) se asocia al nivel de trauma; el tipo de síntomas al tipo de estrés; la gran
comorbilidad que tiene este diagnóstico que indica que no es una respuesta específica; y
los estudios en poblaciones con diagnóstico de TEPT donde el funcionamiento personal y
social es bueno y no hay necesidad de tratamiento. En las situaciones postraumáticas esta
dimensión nos puede ayudar a entender las respuestas más o menos patologías que se
pueden presentar.
Por otro lado, utilizar de manera generalizada categorías como el trastorno de estrés
postraumático nos aleja de la comprensión del trauma del sujeto. Individualiza
(probablemente, por la tendencia occidental de entender todo de manera individualista con
escasa interdependencia y comprensión grupal o social de los sucesos), medicaliza y
psiquiatriza, una problemática que requiere una comprensión histórico-política y
psicosocial.Si bien la introducción del TEPT supuso un giro en el entendimiento de los
síntomas, conceptualizando el origen de éstos en el trauma, no en fallas del individuo
(lo que ha supuesto un mejor y más justo abordaje de las víctimas), otro riesgo que
corremos es convertir a los afectados sólo en víctimas, con el peligro de
estigmatización y fomento de la dependencia.
A pesar de lo aquí descrito, muchas sociedades han superado las guerras y muchos
individuos sometidos a terribles traumas han sido capaces de crear grandes cosas y ayudar
a otros. El papel de los terapeutas no debe ser el de tutelar y "curar" sus
experiencias a personas que viven con ellas para siempre. Eso se puede convertir en una
forma de negación de una realidad que tiene nuestro mundo: hay guerras, se tortura y,
sobre todo, puede seguir habiéndolas y nos puede pasar a nosotros.Jean Amery ha
señalado, refiriéndose a las reacciones postraumáticas: "la conceptualización,
aparentemente correcta, se transforma en errónea al omitir un agregado indispensable, que
se leería así: ...porque él (el traumatizado) tiene buenas razones para esperar, como
espera en cualquier momento, una nueva catástrofe...Yo no estoy traumatizado, sino que
vivo espiritual y psíquicamente en correspondencia con la realidad. Es una realidad
histórica de mi época que vivo e ilumino en mi existencia".
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