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Consecuencias psicológicas y psiquiátricas de la guerra

LAS GUERRAS CIVILES MODERNAS ESTÁN DISEÑADAS PARA DESINTEGRAR LA SOCIEDAD Y LA CULTURA DEL ENEMIGO Y SE DIRIGEN CONTRA PARTES DE LA POBLACIÓN CIVIL, CON EL OBJETO DE TRATAR DE ANIQUILAR SU IDENTIDAD Y DESPROVEERLA DE LOS RECURSOS SOCIOCOMUNITARIOS QUE ESTRUCTURAN ÉSTA. PARTE DE ESTA POBLACIÓN ACABA PADECIENDO UN TRAUMA PSICOSOCIAL QUE DESEMBOCA EN LA CRISTALIZACIÓN DE UNAS RELACIONES SOCIALES ABERRANTES, DANDO LUGAR A POBLACIONES VULNERABLES  

Vicente Ibáñez Rojo
Psiquiatra del Grupo de Salud Mental de Médicos del Mundo

guerra_1.jpg (38158 bytes)Desde el siglo pasado se estudia la relación de la guerra con la presentación de problemas neuropsiquiátricos o psicólogos. Hasta hace muy poco, el interés se centraba en lo militar, y apenas se investigaba la reacción de la población civil o se divulgaban los conocimientos de Psiquiatría y Psicología militar que se iban acumulando.Esto se debe, probablemente, al escaso interés desde los poderes en evidenciar los problemas que generaban las guerras en las que éstos se enzarzaban. También a que los soldados son considerados más importantes en época de guerra frente a otros sectores de la población, y a que son más accesibles que la población civil y, en las guerras "clásicas", habitualmente estaban más expuestos que éstas. De hecho, las guerras occidentales del siglo pasado y primera mitad de éste eran entre soldados, habiendo aumentado progresivamente la implicación civil.

Actualmente, en los más de 100 conflictos bélicos de los últimos diez años, más del 80 por ciento de las víctimas son civiles. Los estudios del ámbito militar han dado lugar a un gran desarrollo de la Psiquiatría y Psicología militar, que se han ocupado de la selección del personal, de la propaganda militar, de métodos de intervención psicológica sobre el enemigo (como el lavado de cerebro), y en menor medida del estudio del efecto psicológico de la guerra, y del tratamiento de los trastornos (Watson, 1978).

En el siglo pasado, las reacciones a la situación de combate se consideraban similares a las neurosis traumáticas, trastornos psiquiátricos variados que aparecían después de ocurrir un accidente (generalmente, con traumatismo craneal más o menos expuesto). Oppenheim (1889) lo consideraba un trastorno de causa exclusivamente somática, pero en el ámbito de la Neuropsiquiatría se puso más en boga la consideración de factores como una actitud pretenciosa o de reclamación (Strumpell, 1893) que mantienen la enfermedad. Se puede decir que se favorecía la hipótesis sociogenética que circulaba en aquel período.

Fue durante y después de la Primera Guerra Mundial cuando se generalizaron las observaciones de trastornos neuropsiquiátricos que se llamaron neurosis de guerra, que se presentaban tras vivencias de shock en la cercanía del frente, y se manifestaban con sintomatología conversiva (pérdida psicógena del habla, ceguera, parálisis,...) y de angustia y confusión. Si el estado persistía un tiempo se le suponían actitudes de reclamación y evitación de tareas en el frente, actitudes que se formaban sobre la base de una predisposición psicopática. Apoyaba esta concepción el hecho de que las neurosis de guerra mermaron de golpe cuando, con la influencia de Karl von Bonhoeffer, en 1925 se declararon estas alteraciones como reacciones a vivencias no sujetas a indeminzación.Se presuponía, pues, que la gente normal está en condiciones de salvar y superar un trauma, al guerratx_1.gif (4112 bytes)menos después de un cierto tiempo. Si aparecen limitaciones o trastornos permanentes se trata de fijaciones que remiten a una propensión psicopática, activadas por el trauma. 

Una orientación hacia el futuro desviada, condicionaba la búsqueda de ganancias secundarias (la mencionada búsqueda de pensión o alejamiento del frente). El psicoanálisis potenció esta visión al coincidir básicamente con estos postulados excepto en que la predisposición psicopática era sustituida por traumas infantiles reactivados.Estas ideas han influido muchos años en el abordaje de las alteraciones postraumáticas y, no hace tanto, muchos psicoanálisis interpretaban la prisión en un campo de concentración como reactivación del complejo de castración, o diagnosticaban de caracterópatas a exinternados que no superaban 20 años después, el asesinato y tortura de toda su familia.

Durante la Guerra Civil Española, la Psiquiatría militar experimentó un gran desarrollo en la República con la figura de Emilio Mira y López, quien creó un sistema de asistencia basado en presupuestos como la atención próxima al frente, inmediata y con retorno rápido a las tareas, que fueron copiados por los americanos y aún constituyen los pilares de la asistencia pisquiátrica militar. Por otro lado, los psiquiatras de ambos bandos se empeñaron en describir patologías específicas de la guerra con poco éxito. Los vencedores, por su parte, desarrollaron una lamentable visión moralista y punitiva de la Psiquiatría de guerra.

Tras la Segunda Guerra Mundial se ha producido un gran desarrollo de estudios sobre los traumas de guerra. Se describieron cuadros en supervivientes de campos de concentración y de torturas, que se denominaron transformación de la personalidad condicionada por vivencias, reestructuración de la personalisdad, síndrome del sobreviviente de campo de concentración, astenia crónica de los perseguidos,... y que consistían en una disminución de la confianza en sí mismo, de la estabilidad emocional, ansiedad crónica o pasajera, estados guerra_2.jpg (42239 bytes)depresivos prolongados, insomnio y pesadillas, insuficiencia del rendimiento funcional, y múltiples síntomas vegetativos-funcionales, entre otros.

Las guerras de Israel y del Vietnam supusieron un impulso a los trabajos sobre la traumatización que desembocaron finalmente en la descripción del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), que se incluyó en el DSMIII (clasificación americana de Psiquiatría), con el que se ha pretendido describir las reacciones que suceden tras un estrés extraordinario, consistentes en respuestas de reexperimentación (sueños, memorias intrusivas,...) evitación (de estímulos que recuerden al trauma), sobreexcitación (síntomas vegetativos y de ansiedad), y de embotamiento (de los afectos, expectativas,...). Este trastorno se describió en los soldados americanos a su vuelta a Estados Unidos, donde aparecieron multitud de problemas, y se ha continuado describiendo desde entonces en todos los conflictos bélicos investigados.

La aparición de este diagnóstico supuso un gran avance en la investigación y en el abordaje de las víctimas que, por fin, dejaban de ser culpadas y entendidas como sufridoras de una "predisposición psicopática, rentista, con fijaciones a traumas previos,..." y se entendían como sufridoras las consecuencias de sucesos traumáticos a los que se achacaba la génesis (la culpa) del problema. La terminología del trastorno del estrés postraumático en muchas ocasiones no agota la comprensión de las consecuencias psicológicas o psiquiátricas de algo tan complejo como la guerra.

Impacto general de la guerra y violencia política
En situaciones como las que aquí tratamos, bajo la denominación de traumas, los individuos se ven sometidos a multitud de estresores o dificultades extraordinarias, que requieren de un esfuerzo personal, familiar y social para ser superados o adaptarse a ellos. Estos estresores son de diferentes órdenes: dificultades económicas, disrupción social, separación de la familia, desapariciones, pérdida de estatus social, violencia física o psicológica, testimonios de muertes violentas, atrocidades, ..., persecuciones étnicas, religiosas, sexuales, pérdida del hogar, el ámbito, familiares, amigos, peligro, situaciones de abuso en la huida, recepción-acogida, adaptación tras la huida, colocación en centros colectivos sin intimidad, desconocimiento del futuro, inseguridad e inestabilidad y riesgo vital propio o de los seres queridos.

Frente a esto hay factores más o menos disponibles que permiten a los individuos enfrentarse con los estresores. Son los llamados factores protectivos: individuales; fuerza y unidad familiar; redes sociales de apoyo; conciencia ideológica/ política/ religiosa.Para la comprensión de las respuestas postraumáticas es, además, relevante tener en cuenta otros tres factores: la distancia del estresor, su frecuencia y su contexto.Según la distancia del estresor, la víctima puede ser objeto primario del trauma, afectarse a través de guerratx_2.gif (3871 bytes)la traumatización de una persona muy allegada, o de la traumatización de otros no allegados.El segundo factor sería la frecuencia del trauma. 

La frecuencia de situaciones traumáticas en condiciones de guerra civil se caracteriza por una repetitiva y sistemática exposición a los estresores, de los que la víctima no puede huir, generando un temor y una respuesta de supervivencia que se convierten en parte de la vida diaria. Para incluir estas características, Herman ha propuesto el concepto de estrés postraumático complejo, que abarca de manera más completa el abanico de respuestas psicológicas a un trauma de este tipo.El otro concepto es el del contexto. Con él nos referimos al contexto histórico, económico y cultural de la sociedad en la que se da la situación traumática. 

Sin la adecuada comprensión de estos factores no es posible comprender como los individuos integran y responden a las situaciones en las que se ven sometidos en la guerra.Así, según las características del conflicto bélico, y de la sociedad/cultura que se enfrenta a él, es decir, teniendo en cuenta todos los factores anteriores, se presentarán dificultades diferentes en la población. Así, por ejemplo, la guerra de las Malvinas y la primera del Golfo no fueron seguidas de importantes secuelas (para los vencedores, que son los que han hecho los estudios). Fueron breves, implicaron fundamenalmente a soldados profesionales, sin mucho peligro para los hogares y las familias, el enemigo era definido y los motivos, más o menos claros. 

La guerra del Vietnam para los americanos fue seguida de muchas complicaciones psiquiátricas. Sus motivos no eran claros, el enemigo estaba mal definido y se prolongó por mucho tiempo. Los estudios en las guerras israelíes y de la del Vietnam indican que los voluntarios idealistas tienen más problemas de salud mental que los soldados regulares, debido a la pérdida de ideales y al fracaso de las expectativas.La guerra de Bosnia fue seguida de muchas complicaciones psiquiátricas. Se trató de una guerra civil prolongada, con componentes étnicos y religiosos en la que se utilizaron la tortura como arma de guera, y donde la lucha se desarrolló entre vecinos, implicando las propiedades, las familias con peligro directo para toda la población civil, que, en su mayoría ha sido testigo de atrocidades o las ha sufrido directamente.Por otro lado, los estudios sobre el trauma muestran que éste puede extender sus consecuencias hasta dos generaciones posteriores más allá, favoreciendo, además de problemas psicosociales, el desencadenamiento de nuevos conflictos violentos.

Impacto de la guerra en la sociedad y sus individuos
Las guerras civiles modernas y la violencia política tienen unas características peculiares. Están diseñadas para desintegrar la sociedad, la cultura del enemigo. Se dirigen contra partes de la población civil, con el objeto de tratar de aniquilar su identidad y desproveerla de los recursos sociocomunitarios que estructuran ésta. Son guerras de destrucción de comunidades, de valores, donde la técnica como la limpieza étnica, es decir, la estrategia de hacer desaparecer cualquier rastro de identidad cultural del enemigo es lo más importante y utiliza todas las armas a su disposición: violación sistemática de mujeres, genocidio, hostigamiento y tortura a la guerra_3.jpg (40768 bytes)población civil,...Debido a esto, pensamos, siguiendo a Martín Baró, que en lo concerniente a los problemas psíquicos ligados a la situación de guerra, se deben hablar de trauma psicosocial. 

Con este concepto se pretende aludir a tres aspectos que parecen esenciales para una adecuada comprensión de la realidad del trauma psíquico:1-El trauma tiene un carácter dialéctico, debe explicarse desde la relación en la que se encuentra el individuo con su sociedad y su historia.2-Por tanto, su comprensión y solución no sólo requieren atender al problema del individuo, sino a sus raíces sociales, es decir, a las estructuras o condiciones sociales traumatógenas.3-Las relaciones sociales de los individuos no son sólo las causantes de los traumas, sino que su mantenimiento es el que alimenta y multiplica los casos de individuos traumatizados.

El trauma psicosocial constituye así la cristalización concreta en los individuos de unas relaciones sociales aberrantes y deshumanizadoras como las que prevalecen en situaciones de guerra civil, basadas en la relación violenta, la polarización social y la mentira institucionalizada. Esta cristalización afectará, principalmente, a las personas más directamente alcanzadas por el conflicto y la actividad bélica, y a los sectores sociales más desprotegidos, configurando poblaciones vulnerables:a) Personas expuestas a traumas directos de la guerra. Los estudios, como hemos mencionado, se refieren, principalmente a soldados, pero no es en sí mismo de más riesgo para la salud mental ser soldado en época de guerra. De hecho, ser soldado entrenado puede ser un factor protector. 

Algunos estudios de Vietnam indican que las secuelas se deben a la duración y la intensidad de la vivencia traumática. En la violencia política y guerras civiles es la población civil la que más tiempo y con más intensidad está expuesta a situaciones traumáticas. Dentro de la población civil, la mayoría de los estudios se han centrado en refugiados y desplazados, pero hay otras poblaciones de riesgo como los niños y adolescentes, que han quedado huérfanos, han estado en campos de concentración, sus familias están desintegradas, su socialización o educación ha quedado interumpida; mujeres torturadas, violadas, o con abusos de otros tipos, con familias desintegradas o "mixtas"; hombres, prisioneros de guerra o de campos de concentración, testigos, participantes o sufridores de atrocidades o de familias "mixtas"; y ancianos que han sufrido abusos, o que se guerratx_3.gif (4562 bytes)encuentran sin apoyo familiar/social.b) Personas expuestas a traumas de guerra indirectos. 

Parece razonable asumir que otro grupo vulnerable lo componen las personas que, en situaciones de paz, necesitan del sistema de apoyo que desaparecen o quedan muy dañados en la guerra tales como, población marginada económica o socialmente, entre ellas, madres sin empleo con hijos a su cargo, desempleados,...; personas con problemas médicos crónicos o deficiencias físicas, niños con necesidades especiales,...; pacientes psiquiátricos y deficientes mentales, cuyo estado empeora debido a la ruptura del sistema sociosanitario del que dependen y la falta de soporte familiar.El deterioro de la economía y la destrucción de las infraestructuras como escuelas, hospitales, otras instituciones, impide que éstas puedan hacerse cargo de la población necesitada. Por otro lado, el cuidado de esta población se ve afectado por la traumatización de los trabajadores (profesores, trabajadores sociales, terapeutas, doctores,...) que también son víctimas. Nadie queda fuera de la situación traumática, característica peculiar de las poblaciones en guerra.

Consecuencias psiquiátricas de la guerra
Los estudios durante la guerra son difíciles (sino imposibles) de hacer siguiendo una metodología científica. Salvando esta dificultad se puede afirmar que durante la guerra disminuye en general la patología psiquiátrica y se presentan pocos problemas psicológicos. Se produce una rápida adaptación para sobrevivir y lo psicológico es un lujo poco factible de mostrar. Quien no se adapta es apartado, probablemente, no resulte funcional y acabe muerto o huya. Hay menos suicidios, pero es tan fácil morir… (aumentan las conductas de riesgo, con una exposición a la muerte casi segura). La patología más frecuente se asocia a las reacciones y descompensaciones psicóticas y el estrés de combate o del frente, manifestándose como reacciones de ansiedad, de confusión, o cuadros disociativos y conversivos. Aumenta el consumo de tóxicos y las enfermedades psicosomáticas, que no son vividas como problemas psíquicos.

Tras la guerra vienen los problemas, y las poblaciones sobreadaptadas a la situación previa tienen que hacer un gran esfuerzo para enfrentarse a la normalidad superando el trauma. La mayoría de los estudios sobre consecuencias de la guerra se han realizado en estas situaciones de postguerra, centrándose en poblaciones determinadas.En soldados, además de la rea-cción de combate, el trastorno que se ha encontrado se asocia con más frecuencia al de estrés postraumático (prevalencias del 7 al 20 por ciento).Los refugiados y desplazados de guerra muestran en todos los estudios una amplia variedad de diagnósticos psiquiátricos.

En diferentes grupos culturales se han descrito reacciones diferenciales, específicamente, síntomas físicos. Se encuentran altos porcentajes de estrés postraumático, ansiedad, trastornos afectivos y disociativos (desde el 30 al 80 por ciento).No hay muchos estudios sobre población general en condiciones de guerra, pero los pocos que hay muestran datos similares a los de los refugiados y desplazados.Los exprisioneros de guerra y los torturados parecen ser la población más afectada. Tienen una tendencia a padecer depresión y, en general, trastornos psiquiátricos. 

Los datos sobre exprisioneros de campos de concentración (Eitinger, 1991) indican que: viven menos que la población normal; las enfermedades y causas de muerte son similares a la del resto de la población; hay más guerra_4.jpg (46448 bytes)suicidios y parasuicidios; hay mayor índice de psicosis. 

Estudios recientes indican prevalencias de TEPT muy altas.Para muchos no tiene sentido continuar viviendo en un mundo que les dejó sufrir de esa manera y que acepta la situación sin lamentos, sin reacción. Algunos presentan una reducción de la capacidad de sentir felicidad y alegría, que se manifiesta como un endurecimiento anímico aparejado a un pesimismo y anhedonia (capacidad para disfrutar): "El corazón de un sobreviviente es como una campaña de cristal con una pequeña grieta: Ya no resuena" (Fred Wander, 1985). Niderland definió en 1960 el síndrome del sobreviviente: "Se siente indefensión ante las vivencias de angustia y temor que se reiteran en los sueños y el recuerdo, sentimientos de culpa por sobrevivir, de fracaso vital, de desesperanza, de reticencia a las relaciones humanas, y una actitud básica de desconfianza"."Se puede afirmar que, en la tortura, en la violencia política, y en el ataque a la población civil, se pretende usurpar al otro su identidad como persona, su historia, quebrar sus valores, su capacidad de resistencia, rompiendo lo que le es más caro".

Limitaciones del modelo médico y del diagnóstico del TEPT
Los datos de trastornos psiquiátricos no nos dicen mucho de las experiencias de quien ha sufrido una guerra. Probablemente, estemos tratando de abordar científicamente un tema para evitar abordarlo de otra manera, para defendernos de una realidad de espanto.Victor Frankl, un psiquiatra sobreviviente de los campos de concentración en la II Guerra Mundial, nos dice: "no nos agrada hablar de nuestra vivencia; a quien estuvo en esa situación no necesitamos explicar nada; y quién no estuvo, a él no podríamos hacer comprensible que ocurría en nuestro interior, y que pasa todavía en nosotros". Otro sobreviviente famoso escribió: "quienes no lo han vivido no sabrán nunca cómo era; aquellos que lo saben no dirán nunca, no todo cómo fue en realidad" (Elie Wiesel).Jean Amery critica el abordaje médico y psiquiátrico de las víctimas "La cientificidad objetiva, derivada de la observación a las víctimas, en hermoso distanciamiento, elabora conceptos como el de síndrome de campo de concentración". Otros hablan de la voracidad profesional con que psiquiatras y psicólogos se lanzan sobre los confusos sobrevivientes para analizarles o ayudarles (Primo Levi).

Podemos preguntarnos si este tema puede ser un tema de la ciencia, en la medida que la metodología cientifica supone ideales de objetividad, neutralidad, e independencia de la moral. Si se eliminan los sentimientos, la moral y lo subjetivo, nos debemos preguntar si eso no tiene que ver con actitudes que permiten que sucedan cosas como de las que aquí hablamos. Esto no debe ser una actitud nihilista, más bien nos debe hacer reflexionar sobre cómo estudiar estas situaciones introduciendo la ética y la subjetividad.Relacionado con esta visión está nuestro enfoque médico de categorizar los problemas de la gente y considerarlos patología. 

La búsqueda de una neurosis de guerra no ha sido fructífera: la guerra, la violencia política, no produce patología específica. Las pérdidas, las situaciones traumáticas, etc., según los recursos personales, familiares y sociopolíticos, y la vivencia cultural del significado de la experiencia, configurarán unas respuestas particulares que, en todo caso, podríamos llamar patológicas si son desadaptadas a esas circunstancias. No parece muy razonable diagnosticar a poblaciones enteras de un trastorno pues perdería su utilidad como herramienta de guerratx_4.gif (3746 bytes)trabajo y favorecería la estigmatización de estas poblaciones que no se perciben como enfermas o con trastornos sino que sufriendo las consecuencias de la guerra.

El estrés postraumático y las aportaciones de todos los estudios de trauma son más útiles entendiéndolos como dimensión y no sólo como categoría. Esto se apoya en lo siguiente: el hecho de que el nivel de síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) se asocia al nivel de trauma; el tipo de síntomas al tipo de estrés; la gran comorbilidad que tiene este diagnóstico que indica que no es una respuesta específica; y los estudios en poblaciones con diagnóstico de TEPT donde el funcionamiento personal y social es bueno y no hay necesidad de tratamiento. En las situaciones postraumáticas esta dimensión nos puede ayudar a entender las respuestas más o menos patologías que se pueden presentar.

Por otro lado, utilizar de manera generalizada categorías como el trastorno de estrés postraumático nos aleja de la comprensión del trauma del sujeto. Individualiza (probablemente, por la tendencia occidental de entender todo de manera individualista con escasa interdependencia y comprensión grupal o social de los sucesos), medicaliza y psiquiatriza, una problemática que requiere una comprensión histórico-política y psicosocial.Si bien la introducción del TEPT supuso un giro en el entendimiento de los síntomas, conceptualizando el origen de éstos en el trauma, no en fallas del individuo (lo que ha supuesto un mejor y más justo abordaje de las víctimas), otro riesgo que corremos es convertir a los afectados sólo en víctimas, con el peligro de estigmatización y fomento de la dependencia.

A pesar de lo aquí descrito, muchas sociedades han superado las guerras y muchos individuos sometidos a terribles traumas han sido capaces de crear grandes cosas y ayudar a otros. El papel de los terapeutas no debe ser el de tutelar y "curar" sus experiencias a personas que viven con ellas para siempre. Eso se puede convertir en una forma de negación de una realidad que tiene nuestro mundo: hay guerras, se tortura y, sobre todo, puede seguir habiéndolas y nos puede pasar a nosotros.Jean Amery ha señalado, refiriéndose a las reacciones postraumáticas: "la conceptualización, aparentemente correcta, se transforma en errónea al omitir un agregado indispensable, que se leería así: ...porque él (el traumatizado) tiene buenas razones para esperar, como espera en cualquier momento, una nueva catástrofe...Yo no estoy traumatizado, sino que vivo espiritual y psíquicamente en correspondencia con la realidad. Es una realidad histórica de mi época que vivo e ilumino en mi existencia".
 

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