Los nuevos mecanismos que avalan la Formación
Médica Continuada en España
ESPAÑA SE DECIDE A DAR EL PRIMER PASO HACIA UNA ORDENACIÓN GLOBAL DE UN SISTEMA
DE ACREDITACIÓN QUE VIGILE Y GARANTICE LA CALIDAD DE LA FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Natalia Barrientos
El último documento presentado en el Consejo Interterritorial, sobre la acreditación
de la formación continuada, denominado "Sistema Acreditador", contiene
criterios generales, comunes y mínimos para la acreditación de actividades e
instituciones de Formación Continuada, bajo los principios de voluntariedad y validez
para todo el Sistema Nacional de Salud. Según se establece en el referido documento, la
acreditación de cursos deberá reunir los criterios y requisitos establecidos por la
Comisión Permanente para superar la calidad establecida con el procedimiento de
adjudicación de créditos a la actividad formativa solicitada.
Las pautas establecidas en el documento son el resultado de la decisión adquirida por
distintos estamentos del ámbito sanitario que perciben la necesidad de articular un
sistema de formación reglada, válido para todo el Sistema Nacional de Salud, con
criterios de calidad y oportunidad y que, al mismo tiempo, sea reconocido por todas las
Administraciones públicas.
El documento recoge las principales bases que regirán la acreditación de la
formación continuada en España, divididas por apartados: bases para el funcionamiento y
desarrollo de la comisión nacional y de las comisiones autonómicas de formación
continuada; bases para la acreditación de actividades; y bases para la
acreditación de instituciones proveedoras (ver documento).
También se incluye el "Convenio de Conferencia Sectorial del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud", suscrito el 15 de diciembre de 1997,
por todas las Comunidades Autónomas, el Ministerio de Sanidad y Consumo, y el Ministerio
de Educación y Cultura, y que constituye la primera piedra de todo el sistema puesto en
marcha.
Los elementos esenciales de aquel Convenio fueron: la creación de la Comisión de
Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud; el carácter voluntario y
descentralizado de la formación y acreditación con competencias de las CC.AA. y una
vigencia de seis años prorrogables automáticamente.
En sus cláusulas se establece que la Comisión de Formación Continuada del Sistema
Nacional de Salud la compongan un representante de cada una de las comunidades autónomas
y un representante de cada uno de los Ministerios firmantes, a la que se incorporará con
voz y voto, cuando ejerza funciones de carácter general o desarrolle específicamente el
Programa de Formación Médica Continuada, el presidente del Consejo de Colegios Médicos.
Asimismo, podrán asistir a las reuniones de la citada Comisión, con voz pero sin voto,
los expertos que la propia Comisión acuerden convocar y, en todo caso, representantes del
Consejo Nacional de Especialidades Médicas, de las Sociedades Científicas y de las
Universidades.
Entre las principales funciones que se otorgan a dicha Comisión figuran: el
establecimiento de los criterios generales, comunes y mínimos para que los centros o
unidades docentes, sanitarios o administrativos, a solicitud de la Entidad titular de los
mismos puedan recibir una acreditación válida en todo el SNS para desarrollar
actividades de formación sanitaria continuada; el establecimiento de los criterios
generales, comunes y mínimos para que actividades concretas de formación puedan recibir
una acreditación y una valoración en horas-crédito, válida en todo el SNS, de tales
actividades; la definición de las áreas y contenidos materiales de desarrollo y
acreditación preferente para la formación continuada de cada una de las distintas
especialidades y profesiones sanitarias, y de las materias troncales que abarquen a
distintas especialidades de una misma profesión o a varias profesiones, así como la
proporción de las mismas que, en cada período ha de reunir el profesional sanitario; y
la posibilidad de que los profesionales que lo soliciten y que reúnan los requisitos de
horas-créditos y demás que se determinen, puedan recibir un certificado de
actualización profesional cuya validez temporal será determinada en cada caso.
La Comisión, presidida por el representante del Ministerio de Sanidad Jesús Ramírez
Díaz-Bernardo, subdirector general de Relaciones Profesionales, era presentada
oficialmente durante el transcurso de una Jornada patrocinada por la Fundación Ciencias
de la Salud, celebrada recientemente. El doctor Ramírez manifestó durante la misma que
"la iniciativa ha sido muy bien recibida en todo el ámbito sanitario español, ya
que se trata de un sistema acreditador, en el que se han incluido Farmacia y Enfermería,
que va a ser ejemplar en el mundo entero".
La Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud celebró su sesión
constitutiva el 22 de enero de 1998 en Sevilla, en la que se acuerda la creación de un
Grupo de Trabajo para el estudio, análisis y elaboración de los criterios generales de
acreditación, así como del borrador de Régimen Interior de la Comisión. En la misma
era designado presidente, Jesús Ramírez Díaz-Bernardo, subdirector general de
Relaciones Profesionales del Ministerio de Sanidad.
Algunos de los intervinientes en esta sesión, como es el caso del doctor Sánchez
Nicolay quien resalta la importancia y trascendencia del acuerdo adoptado, formula
algunas observaciones a ciertas cláusulas del acuerdo alcanzado. Concretamente realiza
una propuesta de modificación del párrafo 4º de la Cláusula Segunda, que dice:
"Formará parte de la Comisión con voz y voto en sus reuniones el presidente del
Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos o la persona en quien delegue. Se
incorporará a la Comisión con voz y voto, una personalidad de reconocido prestigio en
materia de formación perteneciente al colectivo profesional que en cada caso se trate. La
designación de dicha persona se hará a propuesta de la organización colegial
correspondiente (...)". La modificación defendida por Sánchez Nicolay dice así:
"El presidente del Consejo General deberá figurar en la Comisión de Formación
Continuada en igualdad de condiciones que los representantes de las Comunidades Autónomas
y los representantes de los Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Cultura. Así
deberá incluirse en el primer párrafo, con la posibilidad de delegación en la persona
que éste estime oportuno. Estimamos que su presencia en la Comisión debe ser permanente
y no supeditarse su asistencia a cuando la Comisión ejerza funciones de carácter general
o para el desarrollo específico del Programa de Formación Médica Continuada.
Igualmente, y en relación al redactado del párrafo 4º de la cláusula consideramos que
la persona de reconocido prestigio profesional en materia de formación perteneciente al
colectivo profesional que en cada caso se trate, cuando sea médico, deberá ser designado
a propuesta de la OMC".
Respecto a la cláusula 4ª que se refiere a que: "Las Comunidades Autónomas a
través de los órganos procedentes y en cualquier caso a los equivalentes previstos en el
párrafo 4º de la cláusula segunda, ejercerán todas las funciones en materia de
formación continuada de las profesiones sanitarias, que no se encomiendan expresamente en
este Convenio a la Comisión de Formación Continuada del SNS, y, especialmente:
1-La organización y gestión de la acreditación de Centros, actividades y profesionales,
así como de los sistemas de información y registro. El registro de las actividades de
Formación Continuada que realicen los médicos se gestionará por sus Colegios
Oficiales."
A lo que Sánchez Nicolay propone modificar por: "El registro de las actividades de
Formación Continuada que realicen los médicos se gestionará por los Colegios Oficiales
de Médicos".
Meses más tarde, una vez elaborado el Reglamento de Régimen interior de la Comisión
de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, Sánchez Nicolay sigue reclamando
el que la Organización Médica Colegial esté representada en la Comisión de Formación
Continuada, del Sistema Nacional de Salud de forma permanente. Finalmente, a
propuesta del presidente de la Comisión, Sánchez Nicolay es nombrado
vicepresidente de la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de
Salud.
Sólo acreditación
"Formación continuada es un instrumento para el trabajo que surge del trabajo, y
cuya finalidad es ofrecer la mejor calidad de la atención de salud a los usuarios".
Esta frase, extraída de un documento elaborado por el Consejo de Diplomados de
Enfermería, la trae a colación el doctor Albert Oriol y Bosch, director del Instituto de
Estudios de la Salud de la Generalitat de Cataluña, para explicar que lo que se busca con
la implantación de este sistema en nuestro país es "promover la oferta educativa
para los profesionales y reconocer el esfuerzo individual que éstos realizan. El sistema
es voluntario, abierto, cuantificado, complementario, descentralizado y coordinado,
económico y sencillo".
Pero la formación continuada ha sido definida más exactamente como "El conjunto
de actividades formativas destinadas a mantener o mejorar la competencia profesional
(conocimientos, habilidades y actitudes), una vez obtenida la titulación básica o de
especialidad correspondiente".
A la vista de esta definición, el doctor Helios Pardell, secretario ejecutivo del
Consejo Coordinador de la Formación Médica Continuada de la Generalitat de Cataluña,
puntualiza que "lo que estamos intentando implantar no es un sistema de
formación médica continuada, ni de evaluación de la competencia individual, ni una
herramienta para resolver problemas pasados, presentes y futuros de la profesión médica,
ni tampoco es un sistema que "deba" utilizar una institución". Se trata
-aclara- de "un sistema de acreditación que pretende ser un instrumento de
medida uniforme, consensuado y válido, al estilo del sistema métrico, para que las
instituciones lo utilicen". Advierte que "si no somos capaces de conseguir que
las diversas instituciones que tienen algo que ver en la formación continuada se
involucren activamente en este instrumento de medida, no habremos avanzado ni un solo
paso".
En líneas generales, el sistema en cuestión está hecho a imagen y semejanza del
implantado en Estados Unidos, según reconocen los propios integrantes de la Comisión
española.
Objetivos y elementos
Para los expertos, los objetivos atribuidos a la formación continuada son, básicamente:
mantenimiento y mejora, tanto de la competencia profesional, como de la capacidad de
actuación del médico y del nivel de salud del paciente y de la Comunidad. Si hablamos de
un "sistema" de formación continuada, los objetivos se amplían a otros tres
elementos: una mejora de la calidad de las actividades formativas, establecimiento de un
marco común de acreditación y, finalmente, conexión de la formación continuada con el
sistema de salud.
Al referirse a los elementos que justifican un "sistema" de formación
continuada, los propios expertos citan los siguientes:
-Incremento del número de personal que no está actualizado.
-Aparición de nuevos conocimientos y tecnología.
-Cambios de las necesidades sanitarias de la población. Formación básica
inadecuada.
-Cambio de las funciones del personal sanitario.
-Deterioro de los estándares individuales.
-Promoción y cambio de lugar de trabajo.
-Necesidad de formación.
El doctor Oriol destaca en especial los apartados que hablan de mantener la competencia
profesional y el que hace referencia al cambio. "Para poder atender las necesidades
asistenciales de los ciudadanos -dice- la competencia profesional es el objetivo directo,
pero ésta se ve sometida al reto del entorno y los deseos internos de mejora. A su vez,
estos dos elementos plantean la relación que existe entre los conceptos ‘cambiar y
aprender’. Partimos del supuesto de que aprender es la condición para el cambio,
pero nos olvidamos a menudo de la situación inversa, en la que el cambio nos coloca en la
situación de tener la percepción de necesidad de aprender".
En su opinión, está claro que las características de las profesiones van cambiando
en dos sentidos: uno es la tremenda explosión de los conocimientos y el desarrollo
tecnológico, y otro el fraccionamiento de las profesiones, su especialización, que es un
fenómeno derivado del anterior. A este contexto hay que sumar el revolucionario impacto
de la sinergia informática y las telecomunicaciones, "que nos cambiarán los
aspectos temporales, operativos y relacionales".
A juicio de Oriol, la formación continuada debe estar orientada hacia la
"experteza". "Hay que asumir -indica- que los libros académicos y de
investigación sólo reflejan el conocimiento ejercido en situaciones concretas, por
tanto, reivindica que el esfuerzo de formación tiene que saltar de la teoría a la
aplicación práctica.
Estructura organizativa
El doctor Helios Pardell, por su parte, al referirse a la estructura organizativa
propuesta para las comisiones tanto nacional como autonómicas, revela que se ha sugerido
que la misma esté sustentada en tres organismos: una Comisión de Formación Continuada,
otra de Acreditación y una Secretaría Técnica.
A una actividad concreta, la Comisión le asigna un número concreto de créditos que
son los que pueden aparecer en los materiales de divulgación y en las certificaciones
pertinentes. En Estados Unidos, la Comisión central no acredita actividades, sino
instituciones, a través de la acreditación para proveedores (Recognition).
En España, según el doctor Pardell, se optó porque la Comisión sea capaz también
de acreditar actividades, al menos, en una primera fase "pero sería deseable que la
acreditación de actividades estuviera cada vez más en manos de proveedores o entes
intermedios reconocidos. Hay algunas instituciones que ya lo tienen y otras deberían
tenerlo. Para eso se han establecido unas bases que perfilan de qué forma se puede
conceder acreditación a una institución y quién puede solicitarlo".
Actividades formativas
En países como EE.UU., Gran Bretaña, Suiza u organizaciones como la Unión Europea de
Médicos Especialistas se hace patente que la formación médica continuada recae sobre
los profesionales. "Nace de los profesionales para los profesionales", apunta el
profesor José Luis Balibrea, presidente de la Federación de Asociaciones
Científico-Médicas de España.
A su modo de ver, son los propios profesionales quienes deben marcar cómo completar su
formación. "No se trata de demostrar que se ha asistido a unos cursos más o menos
acreditados, sino de demostrar que han servido para algo".
Las actividades en España, de acuerdo con la programación que ha elaborado la
Comisión Nacional, estarán divididas en "presenciales" y "no
presenciales". Dentro de las no presenciales o autoformación, el doctor Balibrea
incluye la red de Internet, "para así abarcar todas las nuevas tecnologías de
transmisión de conocimientos". Las actividades presenciales requieren presencia
física, "hay que estar allí", como son los cursos, talleres de trabajo,
congresos, sesiones interhospitalarias, etc.
En este punto, Balibrea destaca la importancia que tiene la ayuda económica de la
industria, si bien, advierte, hay que distinguir entre lo que ésta invierte en promoción
y lo que invierte en programas de formación y aprendizaje.
Proveedores
¿Quienes pueden ser "proveedores"? (un término que, por cierto, no gusta a
nadie) o dicho de otro modo ¿quiénes pueden impartir o desarrollar programas de
formación continuada? Según Balibrea, podrán ser "proveedores" las Sociedades
Científicas, las organizaciones profesionales, las universidades, las instituciones
sanitarias públicas y las instituciones empleadoras. "La Comisión intenta que no
haya discrepancias ni valoraciones distintas en cada Comunidad".
Para este profesor, la Comisión velará porque las actividades a acreditar sean
adecuadas desde el punto de vista didáctico, útiles para mantener y mejorar el nivel de
la competencia profesional, y equitativas para evitar bolsas de privilegio...
Otras reflexiones del doctor Balibrea se refieren a la infraestructura, imaginándose,
en este sentido, la gran cantidad de actividades de formación médica continuada de todas
las especialidades, tratando de pasar por unos trámites burocráticos, de registro, etc.,
"merece la pena contemplar este tema con un poco más de calma", advierte.
Por su parte, el profesor Antonio Campos, presidente de la Confederación Española de
Decanos de Facultades de Medicina, es partidario de que cualquier "proveedor"
aporte, al menos, alguna de estas tres posibilidades: base científica, habilidades
técnicas, protocolos o guías de comportamiento. "Pero para ser proveedor
-añade- habrá, además, que cumplir el criterio de identificar quién tiene algo
que decir dentro de las tres posibilidades antes citadas y quién debe decirlo, "dos
actividades a veces de difícil identificación".
El profesor Campos plantea una serie de interrogantes, que a su juicio serán "el
gran reto del futuro", a saber: ¿cómo se va a realizar la acreditación en ese
Comité de Acreditación?, ¿cómo van a evaluar los evaluadores?, ¿quiénes van a ser
los expertos en evaluación?...
Respecto a las instituciones también plantea que el proceso que afecta a éstas es la
colaboración de las mismas antes y después de la acreditación, "porque unas
tendrán recursos materiales y otras, recursos humanos".
Acreditación de profesionales
Otro importante apartado a tener en cuenta en el campo de la formación continuada es la
acreditación de profesionales. Sobre este particular, el doctor Ignacio Sánchez Nicolay,
presidente de la OMC y vicepresidente de la Comisión de Formación Continuada del SNS,
sugiere que previamente se hable de "competencia profesional, cuya estimación es
más fácil de comprender si es comparado con la incompetencia".
El siguiente escalón sería evaluar esa competencia incluyendo la práctica, pero todo
ello pasando por la Carrera Profesional, "basada en un sistema de incentivación y
promoción en que se reconozcan las tareas globales realizadas por el profesional".
Sánchez Nicolay recuerda que la Administración central se ha comprometido a financiar
la formación del profesional obligado a acreditar su actualización, pero se pregunta
"¿y las autonomías? Podemos correr el riesgo, como sucedió con los cursos de
nivelación para médicos generales, de que en unas comunidades sí tengan formación
continuada financiada y en otras no".
En cualquier caso, el presidente de la OMC estima que para la realización de la
acreditación del profesional hay que partir básicamente de recoger las necesidades del
profesional, de la sociedad y del sistema sanitario.
La interconexión, dice, entre los niveles educativos y el propio ejercicio profesional
lleva a establecer tres fases en el sistema de acreditación de los profesionales: 1)
estudios universitarios (Sistema de acceso a la Universidad, curriculum de licenciatura,
orientación profesional e investigación en formación). 2) formación específica
(Acceso a la especialización, programas de especialización, orientación profesional).
3) formación continuada (Análisis y detección de necesidades, sistema de formación
continuada, programas por especialidades, acreditaciones, registro, transferencia de
credenciales).
Una vez establecidos estos preámbulos, el procedimiento para acreditar profesionales
dista poco del que se seguirá para acreditar actividades.
En este sentido, la Comisión Nacional ha elaborado el siguiente esquema:
1-Información previa para el profesional. Antes de formalizar la solicitud de
acreditación hay que informarse sobre la actividad a acreditar, los nombres del proveedor
y patrocinador, créditos asignados y registro.
2-Solicitud de acreditación. Se deberá consignar preferencias y necesidades de
formación.
3-Valoración de la propuesta. Hay que conocer la valoración que conceden el proveedor y
el sistema a la actividad.
4-Registro de la actividad. La acreditación del profesional constará en un documento
público
5-Duración del proceso de acreditación. Establecer de cuánto tiempo se dispone para
acreditarse
6-Asignación personalizada de créditos.
Baremos y formularios
Otra de las labores ineludibles que hubo de acometer la Comisión de Formación
Continuada fue el planteamiento de un baremo para medir la calidad de los distintos tipos
de actividades necesarias para la formación.
La variedad de los proveedores, de los ámbitos, del conocimiento que se transmite, de
las formas de docencia y del tiempo de duración de las actividades han obligado a la
Comisión a abordar el tema con suma cautela, según explica el profesor Alfonso Moreno,
presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas. "Por ello -indica- se
trabajó en pos de un baremo "claro, conciso, realista, aceptable, comparable y
medible". Añade que "un sistema que valore la formación continuada ha de
basarse en la equidad, en la sencillez de su aplicación, para que la comparación y la
equiparación sean fiables y eficientes".
Sobre la premisa de estos tres elementos, la Comisión propone un baremo que se basa en
dos aspectos: uno general o de concepto y otro concreto que ha de utilizarse para obtener
una puntuación o unos créditos.
El aspecto general, tal como explica el profesor Moreno, "se refiere al colectivo
al que se dirige la actividad de la formación continuada. En cuanto al aspecto concreto
implica obtener un número de créditos para la actividad a valorar".
Para ello la Comisión propone también la inclusión de dos conceptos: uno referente a la
duración de la actividad, denominado "factor de extensión", y otro que
evaluará la actividad propuesta, y que se le ha llamado "factor de
calidad".
Sobre el factor de extensión, parece lógico que la obtención de un mayor número de
créditos se corresponderá con actividades de mayor duración. "Sin embargo, -matiza
el profesor Moreno- se ha planteado que actividades de muy corta duración -menores de 10
ó 20 horas- pueden estar muy racionalizadas y ofrecer un alto contenido de
conocimientos o habilidades.
Por eso, en el baremo propuesto priman estas actividades. Y al revés. Por encima de
60-80 horas pueden ser de gran calidad, pero podrían estar destinadas no a mantener la
competencia profesional, sino a dar nuevas calificaciones como cursos de postgrado,
maestrías, etc. que no son en sí mismas actividades de formación continuada.
También se ha estudiado la duración que debe tener un crédito. Aunque hay varios
ejemplos, los casos más habituales son que una hora corresponda a un crédito, o que 10
horas de actividad también correspondan a uno, método éste similar al empleado en la
formación de pregrado en la Universidad española.
En cuanto al factor calidad, la valoración completa del perfil pedagógico de una
actividad, y siempre con el criterio general de a quien va dirigida, tiene que hacerse,
según este experto, en base a objetivos de metodología docente y de evaluación.
El primer objetivo, actividad formativa, ha de explicar lo que se intenta alcanzar, es
decir, cuál es la intención explicativa global y qué se pretende conseguir de los
alumnos.
El segundo, organización y logística, debe recoger el programa especificando la
cualificación del profesorado, la adecuación entre la duración y los objetivos, los
recursos humanos y materiales de que se disponen, y calendario y número de
participantes.
El tercer parámetro a evaluar, pertinencia de la actividad, debe explicitar bien a
qué necesidad responde el contenido del programa y qué mecanismos se han utilizado para
detectar las necesidades formativas.
El cuarto parámetro es la metodología docente utilizada que, obviamente, debe ser
conocida, pero siempre en relación con los objetivos de esa actividad. Para el profesor
Moreno, sería muy importante, además, poder conocer cuáles han sido las interacciones
de los participantes y cuáles, entre éstos y el profesorado con el material
educativo.
El quinto parámetro se refiere a quién financia la actividad, cuál es la cuota de la
matrícula, si hay o no patrocinadores o qué otra forma de financiación hay. así como
la fecha de cumplimentación.
